Nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> NHIỄM SIÊU VI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG<br /> Trần Quang Bính*.<br /> <br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> Nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung ương thể<br /> hiện trên lâm sàng có thể là viêm màng não,<br /> viêm não (viêm của nhu mô não) và viêm tủy<br /> (viêm của tủy sống). Tỉ lệ bệnh mới thực sự của<br /> loại nhiễm trùng này khó xác định vì chẩn đoán<br /> chưa được quan tâm đúng mức, nhiều trường<br /> hợp không được báo cáo, mặt khác do căn<br /> nguyên gây bệnh là các virus đặc hiệu chưa được<br /> xác định(6). Nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung<br /> ương ít gặp và kết quả tương đối lành tính vì<br /> bệnh có thể tự giới hạn. Tuy vậy, nhiễm siêu vi<br /> hệ thần kinh trung ương vẫn có khả năng gây tử<br /> vong và tổn thương hệ thần kinh do mô não rất<br /> nhạy cảm với tình trạng rối loạn chuyển hóa và<br /> tổn thương thường hồi phục rất chậm và không<br /> hoàn toàn.<br /> Viêm màng não vô trùng (Aseptic<br /> meningitis) là một sự gọi tên nhầm lẫn thường<br /> gặp của viêm màng não siêu vi phản ánh tình<br /> trạng nhiễm virus gây ra viêm của các màng não<br /> thường lành tính tự giới hạn(3). Viêm não phản<br /> ánh tình trạng viêm của nhu mô não thường đi<br /> kèm với tình trạng giảm ý thức hoặc thay đổi về<br /> nhận thức và thường có những dấu hiệu thần<br /> kinh khu trú. Bệnh nhân thường được chẩn đoán<br /> viêm màng não hoặc viêm não trên cơ sở những<br /> đặc điểm nào chiếm ưu thế mặc dù viêm não<br /> màng não thường được dùng chung cho những<br /> trường hợp có triệu chứng trùng lắp. Những<br /> bệnh nhân viêm màng não có thể có cảm giác<br /> không thoải mái, li bì, nhức đầu dữ dội, nhưng<br /> chức năng não bộ bình thường. Trong viêm não,<br /> bất thường của chức năng não bộ thường gặp,<br /> gồm cả thay đổi tình trạng tâm thần, khiếm<br /> khuyết về chức năng vận động, cảm giác, rối<br /> loạn giọng nói và cử động. Động kinh và tình<br /> trạng sau cơn co giật có thể gặp trong viêm<br /> * Khoa Bệnh nhiệt đới – BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính<br /> <br /> màng não đơn thuần, vì vậy không nên xem đây<br /> là chứng cứ xác định viêm não(6).<br /> Viêm não siêu vi có thể là viêm não tiên phát<br /> hoặc viêm não hậu nhiễm. Viêm não tiên phát có<br /> đặc trưng bằng sự xâm nhập của virus vào hệ<br /> thần kinh trung ương. Tổn thương của tế bào<br /> thần kinh có thể được xác định bằng xét nghiệm<br /> mô học, cho thấy gồm những thể dưới kính hiển<br /> vi quang học hoặc những tiểu thể virus dưới<br /> kính hiển vi điện tử. Virus thường được cấy từ<br /> mô não. Ngược lại, trong viêm não hậu nhiễm,<br /> virus có thể không được phát hiện và các tế bào<br /> thần kinh được nguyên vẹn. Tuy nhiên viêm<br /> quanh mạch và thoái hóa myelin là đặc điểm nổi<br /> bật trong bệnh cảnh này(3,6). Việc không có khả<br /> năng tìm lại virus và những bất thường về mô<br /> học quan sát được gợi ý viêm não hậu nhiễm là<br /> một bệnh qua trung gian miễn dịch. Mặc dù có<br /> sự khác biệt trong bệnh sinh và trên mô học, cả<br /> hai rối loạn này điển hình khó phân biệt trên lâm<br /> sàng. Một số lớn loại virus, ví dụ sởi, cũng có thể<br /> tạo ra những bệnh cảnh này. Diễn tiến bệnh và<br /> những triệu chứng phối hợp cung cấp những<br /> điểm mấu chốt chính về lâm sàng. Viêm não hậu<br /> nhiễm, ngược lại với viêm não siêu vi tiên phát,<br /> điển hình có thể xảy ra ngay khi nhiễm trùng<br /> ban đầu thuyên giảm hoặc có thể xuất hiện theo<br /> sau tình trạng dưới ngưỡng lâm sàng không thể<br /> đánh giá được trên bệnh nhân trước đó.<br /> <br /> DỊCH TỄ HỌC<br /> Viêm màng não siêu vi và viêm não màng<br /> não cấp đại diện cho hầu hết các nhiễm siêu vi<br /> hệ thần kinh trung ương và thường xảy ra ở<br /> những vùng dịch tễ và phân bố theo mùa. Căn<br /> nguyên và tần xuất xảy ra khác nhau theo phân<br /> bố địa lý và việc thực hành tiêm phòng(3).<br /> Các virus gây viêm màng não có thể là:<br /> <br /> ĐT: 0903841479<br /> <br /> <br /> <br /> Enteroviruses<br /> <br /> –<br /> <br /> coxsackie<br /> <br /> virus,<br /> <br /> Email: binhtq@hcm.vnn.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> echovirus, poliovirus<br /> <br /> <br /> Herpes simplex virus (HSV) types 1<br /> và 2 (HSV-1, HSV-2)<br /> <br /> <br /> <br /> Varicella-zoster virus<br /> <br /> <br /> <br /> Arboviruses<br /> <br /> <br /> <br /> Epstein-Barr virus<br /> <br /> <br /> <br /> HIV<br /> <br /> <br /> <br /> Influenza virus types A và B<br /> <br /> <br /> <br /> Virus quai bị (Mumps virus)<br /> <br /> <br /> <br /> Colorado tick fever virus<br /> <br /> <br /> <br /> Lymphocytic choriomeningitis virus<br /> (LCMV)<br /> <br /> <br /> <br /> Virus dại<br /> <br /> Tại Mỹ vào thập niên 1980, xuất độ hàng<br /> năm của viêm màng não siêu vi khoảng<br /> 10,9/100.000 dân(3). Do sự hạn chế về kỹ thuật<br /> chẩn đoán và tỉ lệ phân lập virus thấp, nên tỉ lệ<br /> này ước lượng ít nhất gấp 4 lần báo cáo thụ động<br /> của Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ<br /> (CDC) trong giai đoạn này. Kết quả của việc tiêm<br /> chủng mở rộng kháng lại virus quai bị và virus<br /> bại liệt đã làm giảm xuất độ nhiễm virus hệ thần<br /> kinh trung ương là kết quả của việc tiêm chủng<br /> mở rộng. Với sự tiến bộ rất nhanh của những kỹ<br /> thuật chẩn đoán sinh học phân tử, tỉ lệ phân lập<br /> hiện nay khoảng 50-86% và cung cấp những số<br /> liệu về dịch tễ học tin cậy hơn. Tương tự như<br /> viêm màng não siêu vi, số liệu báo cáo thụ động<br /> của viêm não siêu vi cũng dưới ngưỡng ước<br /> lượng. Ví dụ, ước lượng khoảng 20.000 trường<br /> hợp viêm não xảy ra mỗi năm tại Mỹ; nhưng<br /> CDC chỉ nhận từ 740 – 1340 (0,3/100.000 0,54/100.000) các trường hợp theo báo cáo hàng<br /> năm từ năm 1990 – 1994. Một nghiên cứu tiền<br /> cứu đa trung tâm ở Phần Lan, một vùng có tần<br /> xuất thấp của viêm não do Arbovirus, đã cho<br /> thấy xuất độ bệnh mới của viêm não khoảng<br /> 10,5/100.000(3).<br /> Ở Việt Nam, viêm não siêu vi gia tăng mạnh<br /> nhất trong mùa hè ở cả miền Bắc lẫn miền Nam<br /> khoảng từ tháng 5 đến 8. Thống kê năm 2008 cho<br /> thấy các tỉnh phía Bắc có tỉ lệ mắc viêm não virus<br /> <br /> 2<br /> <br /> cao nhất cả nước là 2,21/100.000 dân, và ở miền<br /> Nam là 1,25/100.000 dân. Tại miền Nam viêm<br /> não siêu vi xảy ra rải rác quanh năm, số mắc cao<br /> nhất vào năm 1980 với tỷ lệ 4,95/100.000 dân và<br /> tỷ lệ tử vong 27,46%, thưòng tập trung nhiều ở<br /> đồng bằng sông Cửu Long.<br /> Enterovirus gây ra khoảng 90% các trường<br /> hợp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (tại<br /> Mỹ và các nước có tiêm phòng quai bị), trong khi<br /> nhóm Arbovirus chiếm đa số các trường hợp còn<br /> lại. Enterovirus thuộc họ picornavirus, là các<br /> virus RNA không có vỏ bọc, nhỏ, với nhiều type<br /> huyết thanh khác nhau. Hơn 50 phân nhóm có<br /> liên quan đến viêm màng não. Coxsackie virus<br /> và echovirus là các virus thuộc nhóm<br /> enteroviruses, gây ra khoảng một nửa số trường<br /> hợp viêm màng não siêu vi. Một vài enterovirus<br /> (ví dụ: coxsackie virus B5, echovirus 6, 9, và 30)<br /> là các virus có thể gây bùng phát dịch viêm<br /> màng não, trong khi các virus khác (coxsackie<br /> A9, B3, và B4) phần lớn thường gây dịch. Ở một<br /> số nước trong vùng Tây Thái Bình Dương như<br /> Hàn Quốc, Đài Loan, Trung Quốc, Malaysia, Việt<br /> Nam, Enterovirus type 71 (EV71) gây bệnh tay<br /> chân miệng (hand-food-mouth disease) có thể<br /> gây biến chứng thần kinh nghiêm trọng như<br /> viêm não - màng não, viêm tủy giống bại liệt,<br /> viêm não có khả năng gây tử vong và di chứng<br /> nặng cho trẻ em (4). Tần xuất nhiễm enterovirus<br /> tăng vào mùa hè và đầu mùa thu. Sự lây truyền<br /> xảy ra do tiếp xúc tay- miệng, và ít hơn lây qua<br /> đường hô hấp và phân.<br /> Nhiễm virus Herpes simplex hệ thần kinh<br /> trung ương xảy ra không theo mùa, ảnh hưởng<br /> đến mọi tuổi và gây ra phần lớn các trường hợp<br /> tử vong do viêm não ở Mỹ. Cả hai loại virus<br /> Herpes, herpes môi (HSV-1) và herpes sinh dục<br /> (HSV-2), có thể gây ra viêm màng não ở trẻ em,<br /> đặc biệt là trẻ nhỏ. Những người trẻ hoạt động<br /> tình dục thường có nguy cơ nhiễm virus Herpes<br /> simplex type 2 hoặc nhiễm HIV, gây viêm màng<br /> não siêu vi(6). Virus Varicella-zoster, một loại<br /> virus Herpes khác có thể gây ra viêm não nhưng<br /> thường chỉ ở những người suy giảm miễn dịch.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Virus quai bị là một nguyên nhân quan trọng<br /> gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương ở những<br /> nước không được tiêm phòng kháng lại bệnh<br /> này(3). Hiện nay ở nhiều nước virus quai bị vẫn<br /> còn là một nguyên nhân thường gặp gây viêm<br /> màng não siêu vi. Virus lây lan qua dịch tiết<br /> đường hô hấp và xuất độ tăng vào mùa xuân.<br /> Trong một nghiên cứu gần đây tại Nhật Bản,<br /> nhiễm virus quai bị là nguyên nhân đứng hàng<br /> thứ hai gây ra viêm màng não siêu vi, chiếm<br /> khoảng 30% các trường hợp.<br /> Nhóm Arbovirus, là một nhóm hơn 500 RNA<br /> virus, là nguyên nhân gây viêm não hàng đầu<br /> trên thế giới. Viêm não xảy ra trên một số ít<br /> người nhiễm Arbovirus, nhưng tỉ lệ tử vong thay<br /> đổi cực lớn từ 5 – 70%, phụ thuộc vào căn<br /> nguyên virus và tuổi của bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh<br /> mới của những virus truyền bệnh qua loài chân<br /> đốt thay đổi có ý nghĩa theo vùng địa lý.<br /> Arbovirus truyền bệnh theo mùa, viêm não có<br /> thể phát triển trong mùa hè và mùa thu thường<br /> do Arbovirus (virus gây viêm não St Louis, viêm<br /> não do virus Eastern equine hoặc Western<br /> equine). West Nile virus hoặc West Nile like<br /> virus, một flavivirus trước kia không gây nhiễm<br /> ở Mỹ, đã được tìm thấy và là nguyên nhân gây ra<br /> bùng phát dịch hơn 50 trường hợp liên quan đến<br /> muỗi ở thành phố New York vào cuối mùa hè<br /> năm 1999. Phân tích di truyền của virus này cho<br /> thấy có liên quan đến dòng của West Nile virus<br /> gần với những chủng virus phân lập trước đó ở<br /> Trung Đông. Những trường hợp nhiễm West<br /> Nile virus ở người đã được báo cáo ở 28 bang và<br /> quận Columbia ở Mỹ, với 737 trường hợp xảy ra<br /> vào đầu tháng 9 năm 2002. Bùng phát nhiễm<br /> West Nile virus cũng được báo cáo ở Âu Châu.<br /> Viêm não xảy ra vào mùa đông hoặc mùa xuân<br /> thường gây ra do những tác nhân sởi, quai bị,<br /> VZV.<br /> Virus viêm não Nhật Bản, thuộc dòng<br /> Flavivirus, xảy ra ở Châu Á và gây ra những vụ<br /> dịch ở Trung Quốc dù đã được tiêm chủng<br /> thường xuyên. Bệnh điển hình xảy ra ở trẻ em,<br /> mặc dù người trưởng thành không có tiền sử<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> phơi nhiễm với virus cũng có thể mắc bệnh.<br /> Bệnh có tỉ lệ tử vong cao và một nửa số người<br /> còn sống để lại những tổn thương thần kinh có ý<br /> nghĩa. Ở Việt Nam, viêm não Nhật Bản là bệnh<br /> thường gặp nhất, bệnh thường rất nặng, chủ yếu<br /> gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi, tỉ lệ tử vong có thể lên<br /> tới 30% nếu không được điều trị kịp thời. Di<br /> chứng của viêm não Nhật Bản rất nghiêm trọng:<br /> có thể gây liệt, rối loạn tâm thần, thiểu năng trí<br /> tuệ, động kinh, điếc, mù... Thống kê ghi nhận có<br /> tới 50% bệnh nhân sau khi mắc viêm não Nhật<br /> Bản có di chứng từ nhẹ đến nặng. Tại TP. HCM,<br /> từ 64% - 69% hội chứng não cấp nhập viện có tác<br /> nhân gây bệnh là virus viêm não Nhật Bản, với<br /> tỷ lệ tử vong vào khoảng 16%.<br /> Virus dại vẫn còn ở một số vùng dịch tễ trên<br /> thế giới. Người nhiễm virus dại giảm nhiều<br /> trong cuối thập niên vừa qua tại Mỹ, từ 1-3<br /> trường hợp mỗi năm do việc chủng ngừa cho các<br /> gia súc trong nhà. Phơi nhiễm với dơi được biết<br /> nhiều hơn như một nguồn lây nhiễm: trong một<br /> nghiên cứu ghi nhận 15% (685/4470) dơi được<br /> xét nghiệm có mang virus dại. Từ 1990, những<br /> biến chủng của virus liên quan đến dơi chiếm<br /> khoảng 24 -32 trường hợp được ghi nhận. Trong<br /> phần lớn các trường hợp (22/24) không có bằng<br /> chứng của vết cắn, tuy nhiên có khoảng một nửa<br /> số trường hợp có tiếp xúc với dơi. Ở những nơi<br /> khác trên thế giới, những trường hợp viêm não<br /> do virus dại ở người được ghi nhận đến hàng<br /> ngàn và gây ra do những vết cắn của gia súc<br /> (chó, mèo) không được tiêm chủng và người<br /> bệnh có tiếp xúc với súc vật bị nhiễm.<br /> <br /> BỆNH SINH<br /> Virus tiếp cận hệ thần kinh trung ương bằng<br /> 2 đường chính là đường máu và thần kinh (8;3).<br /> Phần lớn các trường hợp viêm màng não virus<br /> xảy ra theo sau hiệu giá của virus trong máu cao<br /> thứ phát. Sự kết hợp những yếu tố của vật chủ<br /> và virus với những liên quan về dịch tễ học, địa<br /> lý và mùa tác động đến khuynh hướng tiến triển<br /> của nhiễm virus hệ thần kinh trung ương. Viêm<br /> màng não do enterovirus thường xảy ra trong<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> mùa hè và những tháng đầu mùa thu phản ánh<br /> tình trạng nhiễm enterovirus tăng theo mùa.<br /> Nhiễm virus như trên là một ví dụ cho thấy sự<br /> khác biệt tình trạng sinh lý của vật chủ có vai trò<br /> xác định trong việc lan rộng bệnh do virus. Ở trẻ<br /> con < 2 tuần tuổi, nhiễm enterovirus có thể gây<br /> ra nhiễm trùng toàn thân nghiêm trọng, gồm<br /> viêm màng não, viêm não màng não, khoảng<br /> 10% trẻ sơ sinh nhiễm enterovirus toàn thân tử<br /> vong và hơn 75% trẻ để lại di chứng. Ở trẻ > 2<br /> tuần tuổi, nhiễm enterovirus hiếm khi liên quan<br /> đến bệnh nặng và bệnh tật có ý nghĩa.<br /> Lan tỏa virus theo đường máu vào hệ thần<br /> kinh trung ương liên quan đến nơi thâm nhập<br /> đầu tiên, lan rộng tại chỗ và việc nhân lên của<br /> virus, thường trong các hạch lympho khu vực<br /> (vd sởi, influenza …), sau đó virus vào hệ tuần<br /> hoàn (nhiễm virus máu) và cư trú tại những nơi<br /> xa hơn trong cơ thể. Một số trường hợp hiếm<br /> hơn, như nhiễm virus Herpes simplex sơ sinh<br /> lan tỏa, nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung ương<br /> xảy ra trong giai đoạn nhiễm virus máu ban đầu,<br /> tuy nhiên phần lớn virus nhiễm vào mô trung<br /> gian như gan, lách, nhân lên tại đây và sau đó<br /> nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung ương trong giai<br /> đoạn nhiễm virus máu thứ phát với hiệu giá cao<br /> kéo dài. Về khía cạnh sinh lý bệnh, sự chuyển<br /> vận virus từ máu vào não, virus hướng đến tế<br /> bào nội mô chưa được hiểu biết đầy đủ. Virus<br /> thâm nhập tế bào nội mô, thoát ra qua tổn<br /> thương nội mô, các kênh thụ động ngang qua<br /> nội mô (sự ẩm bào hoặc chuyển vận chất keo)<br /> hoặc cầu nối nội mô cùng với sự di chuyển của<br /> bạch cầu(3).<br /> Xâm nhập qua thần kinh ngoại biên trước<br /> đây được xem là đường duy nhất của nhiễm siêu<br /> vi hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, những số<br /> liệu hiện nay xác định đường máu cũng là<br /> đường chính gây phần lớn những trường hợp<br /> nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở người.<br /> Virus Herpes simplex và virus dại thâm nhập hệ<br /> thần kinh trung ương bằng lan rộng theo dây<br /> thần kinh. Virus dại kinh điển nhiễm bằng<br /> đường thần kinh cơ và là kiểu đầu tiên cho thấy<br /> <br /> 4<br /> <br /> virus lan tỏa bằng đường thần kinh ngoại biên.<br /> Virus dại nhân lên trong mô mềm tại chỗ sau khi<br /> súc vật nhiễm dại cắn. Sau sự nhân lên của virus<br /> ban đầu, virus xâm nhập vào thần kinh ngoại<br /> biên qua gắn kết với các thụ thể acetylcholine.<br /> Một khi virus phát triển trong cơ, ngang qua trục<br /> thần kinh cơ hoặc xâm nhập ngang qua tận cùng<br /> tấm động (motor end plate). Virus chuyển vận<br /> ngang qua phía trước và sau của sợi trục xâm<br /> nhập vào tế bào thần kinh ở vùng thân não và hệ<br /> viền lymbic. Sau cùng virus lan tỏa đến não<br /> trung gian và cấu trúc hồi hải mã đến phần còn<br /> lại của não bộ gây tử vong cho con vật.<br /> Ở những bệnh nhân viêm não cấp, nhu mô<br /> não biểu hiện sự thực bào neuron và những tế<br /> bào chứa acid nucleic của virus hoặc các kháng<br /> nguyên. Những tổn thương giải phẫu bệnh<br /> thường đơn độc cho mỗi virus và phản ánh sự<br /> khác biệt trong bệnh sinh và độc lực. Ví dụ trong<br /> những trường hợp viêm não do virus Herpes<br /> simplex điển hình, hoại tử xuất huyết ở vùng<br /> giữa, dưới của thùy thái dương với những<br /> chứng cứ của các dải quanh mao mạch, thâm<br /> nhiễm tế bào lympho và có sự thực bào các<br /> neuron. Những mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh<br /> ở động vật bị viêm não do virus dại cho thấy có<br /> sự tăng sinh các tế bào đệm, thâm nhiễm quanh<br /> mao mạch và phá hủy neuron.<br /> Một số virus không nhiễm trực tiếp vào hệ<br /> thần kinh trung ương nhưng làm thay đổi hệ<br /> thống miễn dịch và kết quả là tổn thương nhu<br /> mô não. Những bệnh nhân viêm não thường<br /> biểu hiện khiếm khuyết thần kinh khu trú và<br /> thay đổi tình trạng ý thức tạm thời với nhiễm<br /> virus gần đây (khoảng 1-2 tuần) hoặc sau tiêm<br /> chủng(3;6). Những mẫu bệnh phẩm giải phẫu<br /> bệnh trong khi có những chứng cứ hủy myelin<br /> về mô học hoặc phân tích X quang, không có<br /> bằng chứng xác định nhiễm virus hệ thần kinh<br /> trung ương bằng cấy hoặc các xét nghiệm kháng<br /> nguyên. Những bệnh nhân bị viêm não hậu<br /> nhiễm có sự khác biệt tinh tế trong hệ thống<br /> miễn dịch của họ. Một vài tác giả đề nghị phản<br /> ứng tự miễn là cơ chế bệnh sinh của bệnh. Viêm<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> não hậu nhiễm xảy ra thường nhất với các virus<br /> sởi, varicella zoster, quai bị, influenza hoặc para<br /> influenza(3).<br /> <br /> LÂM SÀNG<br /> Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não siêu<br /> vi không đặc hiệu, với sốt, nhức đầu, buồn nôn,<br /> nôn, đôi khi đi kèm theo sợ ánh sáng và cứng cổ.<br /> Khám thực thể điển hình có thể phát hiện những<br /> dấu hiệu cứng gáy. Thường thì không tìm thấy<br /> những dấu chẩn đoán nào trừ khi có những bất<br /> thường rõ ràng gợi ý một virus đặc hiệu (ví dụ:<br /> sưng tuyến mang tai do virus quai bị).<br /> Viêm não siêu vi có thể có biểu hiện tương<br /> tự, thường kết hợp với những biểu hiện thay đổi<br /> tình trạng tinh thần được phân độ từ những<br /> khiếm khuyết tinh tế đến hoàn toàn không đáp<br /> ứng. Những triệu chứng và dấu hiệu của kích<br /> thích màng não (sợ ánh sáng, cứng gáy) thường<br /> không có với viêm não đơn thuần, nhưng<br /> thường hiện diện trong viêm não màng não. Co<br /> giật thường gặp trong viêm não, những bất<br /> thường thần kinh khu trú có thể xảy ra, gồm cả<br /> yếu nửa người, liệt các dây thần kinh sọ, tăng<br /> phản xạ gân xương và các phản xạ bệnh lý khác.<br /> Vài đặc điểm lâm sàng đặc biệt thường gặp<br /> trong nhiễm virus West Nile, kiểu liệt lan tỏa,<br /> yếu và sự hiện diện của bệnh lý thần kinh ngoại<br /> biên không thường gặp trong những dạng khác<br /> của viêm não siêu vi, gợi ý nhiễm virus West<br /> Nile. Trong một nghiên cứu, ghi nhận tỉ lệ 27%<br /> có yếu cơ, 12% giảm các phản xạ, và 10% liệt<br /> mềm lan tỏa giống hội chứng Guillain Barre.<br /> HSV1 có ái tính đặc biệt với mô não ở vùng phía<br /> trong thùy thái dương và vùng dưới của thùy<br /> trán. Những tổn thương khu trú này tạo ra<br /> những đặc trưng tìm thấy trên lâm sàng là các<br /> hành vi bất thường, ảo khướu, và mất vận ngôn.<br /> <br /> Xét nghiệm dịch não tủy<br /> Kết quả dịch não tủy trong viêm màng não<br /> siêu vi và viêm não màng não nói chung không<br /> phân biệt được (mặc dù nếu có, rất ít, những bất<br /> thường trong dịch não tủy của viêm não đơn<br /> thuần). Đặc trưng sau đây có thể gặp trong dịch<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> não tủy của nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung<br /> ương: tăng bạch cầu, nhưng thường dưới<br /> 250/mm3; lymphô bào chiếm ưu thế, mặc dù<br /> nhiễm virus ở giai đoạn sớm có thể có neutrophil<br /> ưu thế nhưng chọc dò dịch não tủy 8 giờ sau đó<br /> thường cho thấy có sự chuyển đổi từ neutrophil<br /> sang lymphocyte; tăng nồng độ proteine nhưng<br /> thường dưới 150mg/dL; nồng độ glucose thường<br /> lớn hơn 50% giá trị glucose máu, giá trị này giảm<br /> vừa phải thỉnh thoảng gặp trong nhiễm HSV,<br /> quai bị, một số Enterovirus và LCM; tế bào hồng<br /> cầu thường không có, sự hiện diện của hồng cầu<br /> trong dịch não tủy gợi ý tình trạng nhiễm HSV1<br /> hoặc một vài loại virus viêm não khác. Những<br /> kết quả này thường khác biệt với kết quả dịch<br /> não tủy trong viêm màng não do vi trùng, với<br /> bạch cầu trong dịch não tủy tăng cao<br /> (>2000/mm3) và neutrophil chiếm ưu thế, nồng<br /> độ proteine tăng cao (>200mg/dL), và thường có<br /> đường trong dịch não tủy thấp.<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN<br /> Về lâm sàng cần nhớ những điểm sau:<br /> những biểu hiện lâm sàng và kết quả của dịch<br /> não tủy tìm thấy trong nhiều bệnh trị liệu được<br /> tương đối không đặc hiệu và có thể tương tự với<br /> bệnh cảnh do nhiễm virus; vì vậy những nguyên<br /> nhân không phải do nhiễm virus phải luôn luôn<br /> được xét đến như lao, giang mai, những thuốc<br /> gây ra viêm màng não cảm ứng. Trường hợp<br /> lâm sàng không thể giải thích các triệu chứng<br /> thần kinh do các nguyên nhân không phải virus,<br /> tiếp cận chẩn đoán và trị liệu nhiễm virus hệ<br /> thần kinh trung ương nên được xét đến theo<br /> những cách sau: xem xét các hội chứng lâm sàng<br /> (viêm màng não vô trùng với viêm não), tuổi của<br /> bệnh nhân và mùa. Khai thác các chi tiết về tiền<br /> căn đi du lịch và bệnh sử có phơi nhiễm với các<br /> tác nhân gây bệnh. Ví dụ đi bộ vào những vùng<br /> đầm lầy hoặc rừng có nhiều quần thể mạt (tick)<br /> có thể gợi ý bệnh Lyme hoặc sốt đốm Rocky<br /> mountain. Tiếp xúc gần với những cá nhân đặc<br /> biệt trẻ em với bệnh lý màng phổi, viêm dạ dày<br /> ruột, viêm tuyến mang tai, hoặc sốt phát ban có<br /> thể gợi ý nhiễm enterovirus(6). Tìm kiếm các mấu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 5<br /> <br />