Nhiễm toan ceton trên trẻ em mắc đái tháo đường típ 1 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHIỄM TOAN CETON TRÊN TRẺ EM MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Dương Tường Vy*, Hoàng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và yếu tố liên quan tử vong trên trẻ<br /> em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton do Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến<br /> 30/06/2016.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 33 trường hợp nhiễm toan ceton được khảo sát, 48,5% có độ tuổi từ 5-10 tuổi, 39,4% bị suy<br /> dinh dưỡng và 15,2% bị thừa cân hoặc béo phì. Yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất ở nhóm đã có tiền căn ĐTĐ là<br /> không tuân thủ điều trị (55,5%) và ở nhóm không có tiền căn ĐTĐ là nhiễm trùng (45,8%). Triệu chứng thực<br /> thể thường gặp là thở nhanh (97,0%), mất nước (63,6%), nhịp thở Kussmaul (48,5%). Biến chứng thường gặp<br /> nhất là hạ Kali máu (63,6%) và hạ đường huyết (39,4%). Có 33,3% được chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan<br /> ceton do ĐTĐ tại tuyến trước và 78,8% tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Có 76,7% tuân thủ theo phác đồ điều trị về<br /> mục tiêu phòng ngừa hạ đường huyết và 16,7% tuân thủ về mục tiêu phòng ngừa hạ Kali máu. Mục tiêu dùng<br /> Bicarbonate đúng chỉ định chiếm rất thấp (9,1%). Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Tử vong có liên quan đến tình trạng<br /> thừa cân béo phì, sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp<br /> lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa.<br /> Kết luận: Tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton còn cao, tình trạng thừa cân béo phì, và sự tăng cao của đường<br /> huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều<br /> insulin tối đa có liên quan đến tử vong.<br /> Từ khóa: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, yếu tố liên quan tử vong.<br /> ABSTRACT<br /> KETOACIDOSIS IN CHILDREN<br /> WITH DIABETES TYPE 1 ADMITTED TO CHILDREN HOSPITAL N02<br /> Duong Tuong Vy, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 51 - 59<br /> <br /> Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatment and factors related to<br /> the mortality in 1-15 year-old ketoacidosis children admitted to Children Hospital N02 from June 1st, 2008 to June<br /> 30th, 2016.<br /> Methods: A retrospective case series study.<br /> Results: In 33 ketoacidosis cases, 48.5% of children were between 5-10 years of age, 39.4% were<br /> malnourished and 15.2% overweight. The most frequent triggering factor in children in whom history of diabetes<br /> type 1 was present was treatment omission (55.5%) and in whom without history of diabetes type 1 was infection<br /> (45.8%). Common signs were tachypnea (97.0%), dehydration (63.6%), Kussmaul breathing (48.5%). Frequent<br /> complications were hypokalemia (63.6%) and hypoglycemia (39.4%). At admission, 33.3% of children were<br /> diagnosed as diabetes ketoacidosis at previous hospitals and 78.8% at Children hospital No2. Prevention of<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS Dương Tường Vy. ĐT: 0985406383 Email: duongvy0313@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> hypoglycemia and hypokalemia was conducted respectively in 76.7% and 16.7% of children. Using Bicarbonate<br /> properly accounted 9.1%.<br /> The mortality rate was 6.1%. High mortality was related to overweight condition and high level of glycaemia<br /> at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and maximum dose of insulin.<br /> Conclusions: The mortality rate in ketoacidosis children was high; factors related to mortality were<br /> overweight condition and high level of glycaemia at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and<br /> maximum dose of insulin.<br /> Key words: Diabetes type 1, ketoacidosis, factors related to mortality.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> Bệnh ĐTĐ típ 1 gây ra nhiều biến chứng cấp Thiết kế nghiên cứu<br /> tính, trong đó nhiễm toan ceton là biến chứng Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> thường gặp, nguy hiểm và là nguyên nhân gây Dân số nghiên cứu<br /> chết nhiều nhất của bệnh. Tiên lượng của bệnh Dân số mục tiêu<br /> nhân nhiễm toan ceton phụ thuộc vào nhiều yếu Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi mắc Đái tháo<br /> tố, trong đó chẩn đoán và điều trị không kịp thời đường típ 1 nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ<br /> sẽ làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh. 01/06/2008 đến 30/06/2016.<br /> Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào Dân số chọn mẫu<br /> ghi nhận tỉ lệ chẩn đoán bệnh muộn cũng như Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi nhập bệnh viện Nhi<br /> các yếu tố có liên quan đến tử vong do bệnh lý Đồng 2 vì nhiễm toan ceton do Đái tháo đường<br /> này. Vì thế đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời típ 1 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016.<br /> cho câu hỏi “Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng Cỡ mẫu<br /> nhiễm toan ceton tại tuyến trước và tại bệnh viện Lấy trọn.<br /> Nhi Đồng 2 là bao nhiêu và yếu tố nào có liên Tiêu chí chọn bệnh<br /> quan đến tử vong do nhiễm toan ceton trên bệnh Tất cả trẻ em từ 1-15 tuổi được chẩn đoán<br /> nhân mắc ĐTĐ típ 1?” nhiễm toan ceton tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong<br /> Mục tiêu nghiên cứu khoảng thời gian từ 01/06/2008 đến 30/06/2016,<br /> tức thỏa các tiêu chuẩn sau:<br /> Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và điều trị ban đầu. Tăng đường huyết (đường huyết ≥ 200mg/dl<br /> hay ≥ 11 mmol/L).<br /> Xác định tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng<br /> nhiễm toan ceton do Đái tháo đường típ 1 ở pH máu tĩnh mạch < 7,3 hoặc Bicarbonate <<br /> tuyến trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2. 15 mmol/L.<br /> <br /> Đánh giá sự tuân thủ điều trị theo phác đồ Ceton niệu (+) và ceton máu (+).<br /> điều trị nhiễm toan ceton do Đái Tháo đường Tiêu chí loại trừ<br /> của bệnh viện Nhi Đồng 2. Nhiễm toan ceton trên trẻ mắc Đái tháo<br /> Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong. đường típ 2.<br /> Các trường hợp nhiễm toan ceton do đái Tăng đường huyết cấp sau điều trị corticoid.<br /> tháo đường típ 1 từ 1 tuổi đến 15 tuổi nhập bệnh Xử lý dữ liệu<br /> viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh từ<br /> Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng<br /> tháng 01/06/2008 đến 30/06/2016.<br /> phần mềm STATA 12.1 for Windows.<br /> <br /> <br /> 52 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Định nghĩa một số biến số quan trọng Hạ đường huyết: được xác định khi ĐH <<br /> Tổn thương thận cấp: theo thang điểm 65 mg/dL. Có chỉ định điều trị khi đường<br /> pRIFLE, tổn thương thận cấp được xác định huyết < 70 mg/dL.<br /> khi GFR giảm >50% so với ngưỡng bình Chỉ có thể đánh giá tuân thủ điều trị trên 30<br /> thường theo tuổi hoặc lượng nước tiểu < 0,5 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu tại bệnh<br /> ml/kg/giờ trong 16 giờ. viện Nhi Đồng 2 do có 3 bệnh nhân được chuyển<br /> Suy thận cấp: theo thang điểm pRIFLE, suy từ tuyến trước nên không có đủ số liệu. Đánh giá<br /> thận cấp được xác định khi GFR giảm >75% so là tuân thủ điều trị khi:<br /> với ngưỡng bình thường theo tuổi hoặc lượng Thỏa mục tiêu điều trị chung<br /> nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hay vô Tốc độ hạ ĐH đúng: khi mức hạ ĐH < 100<br /> niệu trong 12 giờ. mg/dl/giờ.<br /> Bảng 1: Thang điểm RIFLE(4) Có phòng ngừa biến chứng hạ ĐH: có thêm<br /> Giai Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn nước tiểu dịch truyền có Glucose khi ĐH giảm nhanh >100<br /> đoạn creatinine máu<br /> R: Risk Giảm GFR > 25% 50% 75% 1 tuổi và trẻ gái vị thành ảnh hưởng tới hô hấp, có thể sử dụng nồng độ<br /> niên và k = 0,7 đối với trẻ trai vị thành niên.<br /> 40 mEq/L. Lưu ý chống chỉ định của truyền Kali:<br /> Bảng 2: Độ lọc cầu thận theo tuổi (GFR)(3) chưa có nước tiểu, hoặc Kali máu hiệu chỉnh ≥<br /> 2<br /> Tuổi GFR (ml/phút/1,73 m da) 5mmol/L.<br /> 2 - 8 ngày 39<br /> Sơ sinh đủ tháng<br /> 8 - 28 ngày 47<br /> Thêm Glucose khi ĐH giảm nhanh >100<br /> Trẻ 1 - 6 tháng 77 mg/dl/giờ hoặc khi Glucose máu < 250 mg/dL.<br /> Trẻ 6 - 12 tháng 103 Nồng độ Glucose thêm vào ban đầu từ 5 - 7,5%.<br /> Trẻ 12 - 19 tháng 127 Khi ĐH 100 mg/dL. Đường huyết<br /> Mạch nhẹ, khó bắt 2 6,1 trung bình tại thời điểm thêm Glucose là<br /> Phản ứng thành bụng 2 6,1 243,78 ± 1,58 mg/dL. 76,7 % có nồng độ<br /> Thiểu niệu, vô niệu 1 3,0 Glucose thêm vào là 5%. Đường huyết giảm<br /> Triệu chứng thường gặp nhất là thở nhanh trên 100 mg/dL/giờ trong 24 giờ đầu điều trị<br /> chiếm 97,0%, kế đến là có mất nước chiếm 63,6%. nhiễm toan ceton chiếm đến 63,6%.<br /> Xét 3 triệu chứng đặc hiệu của nhiễm toan ceton Bảng 7: Các biến chứng (n=33)<br /> máu bao gồm rối loạn tri giác, thở kiểu Biến chứng Tần suất Tỷ lệ %<br /> Kussmaul và dấu hiệu mất nước, tỉ lệ trẻ xuất Hạ kali máu 21 63,6<br /> hiện trên 2 triệu chứng kể trên ở nhóm có tiền Hạ đường huyết 13 39,4<br /> Viêm phổi hít 5 15,0<br /> căn ĐTĐ là 66,7% và ở nhóm không có tiền căn<br /> Sốc bất hồi phục 1 3,0<br /> mắc ĐTĐ là 41,7%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm Suy thận cấp 1 3,0<br /> không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Phù não 1 3,0<br /> Viêm tụy cấp 1 3,0<br /> <br /> <br /> <br /> 54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Biến chứng thường gặp Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton do<br /> nhất là hạ Kali máu (63,6%), kế đến là là hạ ĐTĐ của khoa tiếp nhận đầu tiên ở bệnh viện<br /> đường huyết (39,4%). Nhi Đồng 2 là 78,8%. Tỉ lệ chẩn đoán đúng đái<br /> Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu đúng tại tuyến tháo đường nhưng không chẩn đoán được tình<br /> trạng nhiễm toan của khoa đầu tiên tiếp nhận tại<br /> trước và tại bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2 là 22,2%.<br /> Bảng 8: Các chẩn đoán ban đầu tại tuyến trước (n=9)<br /> Chẩn đoán Tần suất Tỷ lệ % Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị tại<br /> Nhiễm toan ceton/ĐTĐ 3 33,3 bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Đái tháo đường típ 1 2 22,2 Bảng 10: Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị tại<br /> Nhiễm trùng tiêu hóa 2 22,2<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Viêm ruột thừa 1 11,1<br /> Số Số ca Tỉ lệ %<br /> Viêm phổi 1 11,1 Mục tiêu<br /> ca phù hợp phù hợp<br /> TỔNG CỘNG 9 100,0<br /> Tốc độ hạ ĐH đúng<br /> 30 10 33,3<br /> Tỉ lệ chẩn đoán đúng nhiễm toan ceton do (dưới 100 mg/dl/giờ)<br /> ĐTĐ của tuyến trước là 33,3%, bao gồm 1 ca có Có phòng ngừa hạ ĐH 30 23 76,7<br /> Có phòng ngừa hạ Kali máu 30 5 16,7<br /> sốc nhiễm trùng, 1 ca hôn mê và 1 ca nhiễm toan 2<br /> Dịch truyền < 2,5 Lít/m da/24 giờ 30 13 43,3<br /> ceton không kèm sốc và rối loạn tri giác. Tỉ lệ Nồng độ dịch Kali truyền phù hợp 30 18 63,3<br /> chẩn đoán đúng đái tháo đường nhưng không Dùng Bicarbonate đúng chỉ định 11 1 9,1<br /> chẩn đoán được tình trạng nhiễm toan của tuyến<br /> Sự tuân thủ điều trị theo mục tiêu tốc độ hạ<br /> trước là 22,2%.<br /> ĐH dưới 100 mg/dL/giờ chiếm tỉ lệ thấp (33,3%).<br /> Bảng 9: Các chẩn đoán ban đầu tại bệnh viện Nhi Sự tuân thủ điều trị trong phòng ngừa biến<br /> Đồng 2 (n=33) chứng hạ ĐH chiếm 76,7%. Biến chứng hạ Kali<br /> Chẩn đoán Tần suất (n=33) Tỷ lệ % máu chiếm 63,6%, trở thành biến chứng do quá<br /> Nhiễm toan ceton/ĐTĐ 26 78,8<br /> trình điều trị thường gặp nhất. Tổng dịch truyền<br /> Đái tháo đường 3 9,1<br /> trong 24 giờ đầu thỏa mục tiêu