Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHIỄM TRÙNG NẶNG VÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LONGO<br /> Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Phú Hữu*, Hoàng Danh Tấn**, Nguyễn Cao Cương*,<br /> Lê Châu Hoàng Quốc Chương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo.<br /> Phẫu thuật Longo hiện là phẫu thuật được phổ biên khắp thế giới để điều trị trĩ độ III và độ IV cho mọi lứa<br /> tuổi. Tuy nhiên, thỉnh thoảng phẫu thuật có thể gây biến chứng rất trầm trọng có thể gây tử vong. Báo cáo này<br /> nêu lên một trường hợp nhiễm trung vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo.<br /> Chúng tôi cũng điểm lại các tài liệu trong y văn mô tả các phương pháp điều trị biến chứng này.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng nặng vùng chậu, phẫu thuật Longo<br /> SUMMARY<br /> PELVIC SEPSIS AFTER LONGO’S PROCEDURE<br /> Le Quang Nghia, Nguyen Phu Huu, Hoang Danh Tan, Nguyen Cao Cuong,<br /> Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 421 - 427<br /> <br /> Stapled hemorrhoidectomy is a surgical procedure used worldwide for the treatment of grade III and IV<br /> hemorrhoids in all age groups. However, life-threatening complications occur occasionally. The following case<br /> report describes the development of pelvic sepsis or septic complications after stapled hemorrhoidectomy.<br /> A literature review of techniques used to manage major septic complications after stapled hemorrhoidectomy<br /> was performed.<br /> Keywords: pelvic sepsis, Longo’s procedure<br /> MỞ ĐẦU Địa chỉ: Thôn Tân Hòa, Xã Vĩnh Long,<br /> Huyện Gò Công Tây, Tỉnh Tiền Giang.<br /> Phẫu thuật Longo được áp dụng khắp thế<br /> giới để điều trị trĩ độ III và độ IV vì đây là phẫu Nhập viện lần đầu vào Khoa Tổng Quát 4<br /> thuật an toàn, hữu hiệu cho mọi đối tượng. Tuy ngày 5/8/2011 vì trĩ sa đã 3 năm, điều trị nội khoa<br /> nhiên một đôi khi xảy ra biến chứng chết người. tại địa phương.<br /> <br /> Chúng tôi tìm lại trong y văn tìm cách chọn Tiền sử: không có gì bất thường trừ viêm gan<br /> cách giải quyết tai biến nhiễm trùng nặng sau B trên 10 năm không có điều trị.<br /> phẫu thuật Longo. Vì không có hướng dẫn Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường<br /> chúng tôi đề nghị cách định bệnh và điều trị tai trừ ECG: Block nhánh phải không hoàn toàn.<br /> biến này. Nội soi: khung đại tràng bình thường. Trĩ nội<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG độ III.<br /> <br /> Bệnh nhân Dương Văn Phúc (DVPh...), sinh<br /> năm 1956, số hồ sơ: 211/14349.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân ** Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: GS. TS. Lê Quang Nghĩa. ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 421<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Trĩ sa. Hình 2: Nội soi đại tràng bình thường.<br /> Được mổ theo kỹ thuật Longo (BS.Nguyễn Tiến hành cắt trọn khoanh niêm mạc trực<br /> Phú Hữu) ngày 6/8/2011. tràng cách đường lược 3 cm bằng máy PPH33.<br /> Phúc trình phẫu thuật. Khâu cầm máu vị trí 5 giờ.<br /> Bệnh nhân nằm thế sản khoa. Băng gạc.<br /> Tê tũy sống. Mổ ngày 5/8/2011 lúc 13 giờ 30 và chấm dứt<br /> Nong hậu môn. lúc 14 giờ.<br /> Trĩ nội sa niêm. Bệnh nhân nằm lại bệnh viện 2 ngày, diễn<br /> biến hậu phẫu bình thường và xuất viện ngày<br /> 8/8/2011.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: X quang bụng: liềm hơi dưới cơ hoành. Hình 4: Bìu sưng đỏ, đau.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Tần sinh môn sưng đỏ, đau. Hình 6: Mở bụng dưới đường giữa, dẫn lưu<br /> các ổ mủ, hậu môn nhân tạo.<br /> <br /> <br /> 422 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7: Mở bụng dưới đường giữa, hậu môn nhân Hình 8: Vết mổ tầng sinh môn.<br /> tạo.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 9: X quang đường rò (nhìn thẳng). Hình 10: X quang đường rò (nhìn nghiêng).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 11: MRI vùng chậu cho thấy đường rò. Hình 12: Hoại thư Fournier. Cắt lọc mô hoại tử<br /> để lại vết thương rộng.<br /> Nhập viện lần hai ngày 11/8/2011 lúc 16 giờ Bạch cầu 27,93 K/uL (bình thường: 4.6-10).<br /> 30 vì sốt 38,5 độ liên tục từ vài ngày nay, hậu Neutro: 79,7% (bình thường: 37-66).<br /> môn đau nhiều, tiểu khó, sưng đỏ vùng bìu 2 Từ ngày 11/8/2011 đến 12/8/2011: bệnh nhân<br /> bên và trên xương mu sau mổ 5 ngày. được điều trị kháng sinh Cefoperazol 1g và<br /> Khám bụng đau vùng bụng bên trái. Amikacin 0.5g.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 423<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Lúc 7 giờ 55 ngày 13/8/2011: hội chẩn với niêm nằm trên vùng bị trĩ. Sau đó hai đầu được<br /> tham vấn Ngoại (GS.Lê Quang Nghĩa) và được nối băng máy khâu-nối (stapler) trên đường lược<br /> khuyến cáo mổ lại. 4 cm.<br /> Lúc 8 giờ 45 ngày 13/8/2011: kết quả X Quang Các biến chứng hiếm. Điểm lại y văn.<br /> bụng không dự bị cho thấy liềm hơi dưới cơ Biến chứng rất hiếm gặp sau phẫu thuật<br /> hoành. Longo gồm có tràn khí sau phúc mạc<br /> Ngày 13/8/2011 lúc 9 giờ 45 bệnh nhân được (pneumoretroperitoneum), nhiễm trùng vùng<br /> mổ lại. chậu nặng và hoại thư Fournier(5,2,3,4,1). Hoại thư<br /> Kíp mổ: TS. BS. Nguyễn Cao Cương, BS. cũng thấy sau mổ trĩ kiểu cổ điển (phương pháp<br /> Hoàng Danh Tấn. Milligan-Morgan(2).<br /> Định bệnh trước mổ: Viêm phúc mạc do Năm 2004, Brusciano và cộng sự đánh giá<br /> thủng tạng rỗng, viêm tấy tầng sinh môn. các trường hợp phải mổ lại. Tỷ lệ mổ lại là 5,1%,<br /> Mổ bụng theo đường giữa vào bụng thấy trong đó nhiễm trùng nặng chiếm 16,9% tức là<br /> trong ổ bụng có ít dịch phản ứng vùng túi cùng 0,9% cho các trường hợp, trong đó có 1,5% bị tụ<br /> Douglas. máu (hematoma) sau trực tràng (retrorectal<br /> hematoma).<br /> Có một khối áp xe lớn căng mọng sau phúc<br /> mạc vùng hố chậu trái lan rộng lên lưng và lan Một khảo sát 224 khoa ngoại tại Đức với 4635<br /> xuống tiểu khung. bệnh nhân mổ Longo cho thấy 3 trường hợp bị<br /> thủng trực tràng, 1 ca tụ máu lớn sau trực tràng<br /> Phá ổ áp xe hút gọn, không để lan vào xoang<br /> và 1 bệnh nhân tử vong do hoại tử Fournier.<br /> phúc mạc, mủ hôi thối.<br /> Nguyên nhân gây nhiễm trùng sau phúc<br /> Kết quả cấy mủ E.Coli và Aerococcus viridans.<br /> mạc nặng vẫn chưa được biết rõ. Có giả thuyết<br /> Đổi kháng sinh Meropenem và Dalacin C. cho rằng đinh kim (staple) giúp vi trùng xâm<br /> Diễn biến: dùng kháng sinh 1 tuần và bơm nhập vùng quanh trực tràng. Cũng có thể là đinh<br /> rửa tích cực, bệnh nhân dần ổn định, hết sốt, kim xuyên hết thành trực tràng. Điều cần nhớ là<br /> tầng sinh môn bớt phù nề và xuất viện sau 2 khoanh niêm sau khi nối máy thường có sự hiện<br /> tuần. diện của lớp cơ. Nhiều báo cáo còn cho thấy<br /> Sau đó bệnh nhân còn phải trở lại, chịu 3 100% các trường hợp đều có lớp cơ.<br /> cuộc mổ tiếp vì áp xe tồn lưu và cuối cùng được Qua các tài liệu được báo cáo trong y văn<br /> đóng hậu môn nhân tạo. đều cho thấy triệu chứng báo động là sốt, đau<br /> Hiện tại, năm 2014, tức là 3 năm sau bệnh bụng duới, đau hậu môn và tiểu gắt. Phát hiện<br /> nhân không còn triệu chứng gì bất thường và trở sớm, dùng kháng sinh sớm là biện phát hữu hiệu<br /> lại sinh hoạt bình thường. tránh tử vong cho người bệnh.<br /> BÀNLUẬN Các xét nghiệm hữu ích gồm: X quang bụng<br /> không dự bị, X quang duờng rò nhất là CT bụng<br /> Nguyên tắc của phẫu thuật Longo. thẳng, nghiêng có cản quang hoặc nội soi hậu<br /> Trong thập niên vừa qua phẫu thuật Longo môn-trực tràng (hình 15) giúp việc định bệnh<br /> được áp dụng đại trà khắp thế giới để điều tri trĩ chính xác hơn (hình 3, 11, 12, 13, 14).<br /> độ III và độ IV. Nội dung phẫu thuật không cắt<br /> bỏ mô trĩ mà chỉ cắt một khoanh niêm và dưới<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 424 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 13: Tinh hoàn còn nguyên vẹn. Hình 14: CT cho thấy hơi tự do gần đường nối<br /> niêm mạc ruột.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 15: CT có cản quang trong trực tràng cho Hình 16: Tràn khí sau phúc mạc.<br /> thấy áp xe trước xương cùn cụt (sacrum).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 17: CT cũng cho thấy tràn khí sau phúc mạc. Hình 18: Đường staples bị hở phía bên phải bệnh<br /> Có bóng khí ở thành bụng trước. nhân.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 425<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> Nguyên tắc điều trị Tuy nhiên nếu có áp xe quanh trực tràng là<br /> phải mổ.<br /> Hiện chưa có phương pháp tối ưu để giải<br /> quyết các trường hợp nhiễm trùng sau phẫu Xử trí thủng trực tràng<br /> thuật Longo vì vậy hiện có nhiều phương pháp Với thủng trực tràng cũng có nhiều bàn cãi<br /> giải quyết. về việc xử trí vết thủng. Di Venere và cộng sự<br /> Molloy và Kingsmore (2000) báo cáo một (2002) cố gắng hệ thống hóa như sau: xem vết<br /> trường hợp nhiễm trùng sau phúc mạc cần mổ thủng trực tràng trong phúc nầy giống như<br /> bụng thám sát và làm hậu môn nhân tạo tận thủng đại tràng hay thủng đại tràng chậu-hông<br /> (end colostomy). Vùng trước xương cùng (xích ma). Xử trí phải dựa vào kích thước lổ<br /> (sarum) được dẫn lưu. Thăm khám thấy đường thủng, thời gian thủng, các bệnh kèm theo và<br /> nối (staple line) còn nguyên vẹn và không thấy kinh nghiệm của phẫu thuật viên.<br /> thủng trực tràng. Nếu hơn 50% chu vi ruột bị téc, ổ phúc<br /> Maw và cộng sự (2002) báo cáo một trường mạc nhiễm bẩn thì nên áp dụng phẫu thuật<br /> hợp nhiễm trùng sau phúc mạc chỉ dùng kháng Hartmann (khâu đầu dưới). Như vậy hợp lý<br /> sinh không phải mổ. Miệng nối còn nguyên vẹn nhất.<br /> khi thăm khám. Nếu kích thước thủng nhỏ có thể khâu lại<br /> Wong và cộng sự (2003) có bệnh nhân bị ngay và làm hậu môn nhân tạo trên dòng.<br /> thủng trực tràng trong phúc mạc gây viêm phúc Ở người nhiều tuổi, thể trạng kém, thủng<br /> mạc. Bệnh nhân này được mổ làm hậu môn trực tràng ngoài phúc mạc có thể chỉ mở hậu<br /> nhân tạo. môn nhân tạo trên đũa.<br /> Pesseaux và cộng sự (2004) ghi nhận một Các trường hợp khác thủng trực tràng ngoài<br /> trường hợp miệng nối không còn nguyên vẹn phúc mạc nên khâu ngay và làm hậu môn nhân<br /> gây nhiễm trùng vùng chậu phải mổ cắt lọc mô tạo.<br /> hoại tử và làm hậu môn nhân tạo tận (end Wensen và cộng sự (2008) ngược lại không<br /> colostomy). khâu ngay các trường hợp thủng này. Wensen<br /> Wensen và cộng sự (2008) cho rằng nếu khuyên nếu thủng trong phúc mạc nên cắt bỏ<br /> đường nối còn nguyên vẹn chúng ta có thể điều đoạn ruột thủng, nối lại có hoặc không có làm<br /> trị bảo tồn nhưng nếu đường nối bị téc có nghĩa hậu môn nhân tạo trên đũa (lop colostomy) hoặc<br /> là có thủng trực tràng và nên mổ lại để cứu bệnh mở hỗng tràng ra da (ileostomy). Nếu có viêm<br /> nhân. phúc mạc nặng Wensen áp dụng kỹ thuật<br /> Tuy nhiên cũng có nhiều chọn lựa khi có Hartmann. Trường hợp thủng ngoài phúc mạc<br /> thủng trực tràng. xử trí phải tùy mức độ thủng. Thủng nhỏ chỉ cần<br /> Trong một báo cáo gần đây, Feiter và cộng dùng kháng sinh và nhịn ăn. Thủng rộng hoặc<br /> sự (2006) đưa ra quan điểm không phải mổ tất cả nhiễm trùng nặng cần phải làm hậu môn nhân<br /> các trường hợp thủng trực tràng. Nếu thủng còn tạo trên đũa hoặc mở hỗng tràng ra da. Không<br /> trong thành hay thủng nhỏ (qua X quang cản nên khâu lỗ thủng mà nên dẫn lưu vùng trước<br /> quang) có thể điều trị bảo tồn với nhịn ăn, truyền xương cùng (presacral drainage) vì đây là cách<br /> dịch, dùng kháng sinh. Nếu thủng chỉ giới hạn điều trị tốt nhất.<br /> trong vùng sau phúc mạc, thể trạng bệnh nhân KẾT LUẬN<br /> tốt, ruột sạch và vết thủng nhỏ chúng ta cũng có Phẫu thuật Longo điều trị trĩ là phẫu thuật<br /> thể điều trị bảo tồn. an toàn, hiệu quã. Tuy nhiên biến chứng chết<br /> Mổ chỉ áp dụng khi điều trị nội thất bại. người có thể xảy ra. Không có cách điều trị thống<br /> <br /> <br /> 426 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhất trong trường hợp nhiễm trùng nặng vùng 2. Cakmak GK et al (2009). Fournier’s Gangrene after Open<br /> Hemorrhoidectomy without a Predisposing Factor: Report of<br /> chậu sau mổ. a Case and Review of the Literature. Case Rep Gastroenterol 3:<br /> Triệu chứng báo động sớm biến chứng này pp. 147-155.<br /> 3. McCloud JM et al (2007). Delayed presentation of life-<br /> là sốt, đau bụng, đau hậu môn và tiểu khó. Có thratening perineal sepsis following stapled<br /> cảnh giác như thế và cho chụp CT bụng-chậu haemorrhoidectomy: a case repert. Ann R Coll Surg Engl 89:<br /> pp. 301-302.<br /> chúng ta mới phát hiện sớm được. Dùng kháng<br /> 4. Park YJ (2013). Case Report. Pneumoretroperitoneum After<br /> sinh sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong. Procedure for Prolaped Hemorrhoid. Ann Coloproct 29: pp.<br /> 256-258.<br /> Dù biến chứng này hiếm nhưng rất trầm 5. Wensen R JA - Leuken MHV- Bosscha (2008). Pelvic sepsis<br /> trọng vì vậy chúng tôi khuyến cáo chỉ các phẫu after stapled hemorrhoidopexy. World J Gastroenterol 14: pp.<br /> thuật viên có kinh nghiệm về mổ đại-trực tràng 5924-5926.<br /> <br /> mới được áp dụng phẫu thuật Longo trong điều<br /> trị trĩ. Ngày nhận bài báo: 30/11/2015<br /> Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu hơn Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2015<br /> nữa để có hướng dẫn điều trị chính xác. Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Agarwal A et al (2014). Life-threatening severe sepsis<br /> following stapled hemorrhoidectomy. J Anaesthesiol Clin<br /> Pharmacol 30: pp. 124-125.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 427<br />