Những hiểu biết cần thiết cho điều dưỡng trước khi thực hiện rituximab tiêm dưới da ở bệnh nhân u lymphô không Hodgkin điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày những hiểu biết cần thiết cho điều dưỡng trước khi thực hiện rituximab tiêm dưới da ở bệnh nhân u lymphô không Hodgkin điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Những hiểu biết cần thiết cho điều dưỡng trước khi thực hiện rituximab tiêm dưới da ở bệnh nhân u lymphô không Hodgkin điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

DINH DƯỠNG- ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - - NHỮNG HIỂU BIẾT CẦN THIẾT CHO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỚC KHI THỰC HIỆN RITUXIMAB TIÊM DƯỚI DA Ở BỆNH NHÂN U LYMPHÔ KHÔNG HODGKIN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MAI THANH LOAN1, HUỲNH THỊ HOÀNG DUNG2, LƯU HÙNG VŨ3, PHẠM XUÂN DŨNG4 TÓM TẮT Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 được sử dụng trong điều trị u lymphô không Hodgkin (ULKH) từ năm 1997 cho đến nay. Ước tính trong hai năm 2017 - 2018. có trên 700 bệnh nhân ULKH đã được tiếp nhận rituximab truyền tĩnh mạch đơn thuần hay phối hợp với hóa trị tại BVUB TP. HCM. Gần đây, rituximab dạng tiêm dưới da đã được Bộ Y tế VN chấp thuận sử dụng đồng thời với rituximab dạng truyền tĩnh mạch. Chúng tôi xem lại y văn và cung cấp những hiểu biết cần thiết cho điều dưỡng trước khi thực hiện rituximab đường tiêm dưới da ở bệnh nhân ULKH điều trị tại BVUB TP. HCM. ABSTRACT Essential knowledge for nurses before performing rituximab by subcutaneous injection route in the patients with non-hodgkin’s lymphomas treated at HCM City Oncology Hospital Rituximab is an anti - CD20 monoclonal antibody that is used in treatment of non-Hodgkin’s lymphomas (NHL), from 1997 till now. Estimated for two years 2017 - 2018, there were over 700 NHL patients who received rituximab alone or combined chemotherapy by perfusion intravenous (PIV) route at HCM City Oncology Hospital. Recently, rituximab in subcutaneous injection form was approved by Vietnam Ministry of Health for simultaneous use with rituximab in PIV form. We review medical literature and provide the necessary knowledge for nurses before performing rituximab by subcutaneous injection route in the patients with NHL treated at HCM City Oncology Hospital. MỞ ĐẦU Rituximab dạng pha truyền tĩnh mạch (TTM) chính thức có mặt và lưu hành ở thị trường Việt Nam vào Trong khoảng hai thập niên gần đây, rituximab - năm 2005 và được các bác sĩ sử dụng cho bệnh một loại thuốc mới trong điều trị u lymphô không nhân ULKH từ đó đến nay. Nhằm tạo điều kiện thoải Hodgkin (ULKH) thường được đề cập đến. mái cho bệnh nhân (BN), tiết kiệm thời gian tiêm Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 truyền cho BN và điều dưỡng, một dạng mới của và là kháng thể đơn dòng đầu tiên được Cục Quản rituximab ra đời: đó là rituximab tiêm dưới da. Thuốc lý Dược và Thực phẩm Mỹ chấp thuận sử dụng chỉ có một liều cố định duy nhất cho tất cả BN mà trong điều trị ung thư ở người (năm 1997). 1 CNĐD. Xử lý nhiệm vụ Điều dưỡng Trưởng Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 CNĐD. Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Trưởng Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 TS.BS. Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, Trưởng Bộ môn Ung Bướu - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 289
DINH DƯỠNG- ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ không cần chỉnh liều theo diện tích da của cơ thể, tế bào B bắt đầu phục hồi và trở về bình thường sau được Hiệp Hội Thuốc Châu Âu chấp thuận năm 12 tháng. 2014, sau đó là Cục Quản lý Dược và Thực phẩm Độ an toàn của rituximab Mỹ, và gần đây được Bộ Y tế VN chấp thuận. Rituximab có thể đi kèm với phản ứng chết NHẮC LẠI VỀ RITUXIMAB TRUYỀN TĨNH MẠCH người, hội chứng ly giải bướu, phản ứng da - cơ Cấu tạo rituximab trầm trọng, tái kích hoạt viêm gan siêu vi B gây viêm gan tối cấp, bệnh lý tim mạch, độc tính thận, tắc hay Rituximab là kháng thể đơn dòng kháng CD20, thủng ruột. được lấy từ những thành phần của chuột và kháng thể người, sau đó được tạo bằng công nghệ tái tổ Một vài trường hợp ít gặp của phản ứng truyền hợp DNA. Những kháng thể đơn dòng giống như gây tử vong đã được báo cáo, bao gồm: thiếu oxi, rituximab thường chỉ gắn kết với một kháng nguyên thâm nhiễm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp, nhồm duy nhất. máu cơ tim hay sốc phản vệ. Khoảng 80% phản ứng truyền gây tử vong gặp ở lần truyền đầu tiên. Tên biệt dược của rituximab Tuy nhiên, trên thực tế các phản ứng truyền gây tử Ở Mỹ: Tên gọi là Rituxan, công ty Genentech vong hiếm khi xảy ra nhờ việc chuẩn bị kỹ lưỡng và Biogen - Idec sản xuất. nguyên tắc an toàn trước khi truyền. Dữ liệu an toàn của rituximab được lấy từ 1.606 bệnh nhân ULKH Ở Châu Âu và châu Á: Tên gọi là Mabthera, được sử dụng đơn độc hay phối hợp cho thấy rằng: công ty Roche sản xuất. nhờ vào sự giám sát chặt chẽ, tác dụng phụ thường Gần đây ở nước ta có rituximab dạng biosimilar gặp nhất là phản ứng trong khi truyền (sốt, đau họng (sinh học tương tự): Reditux®, công ty Dr Reddy và từ mức độ nhẹ đến vừa). Giảm tế bào B chiếm Acellbia®, công ty Biocad. 70 - 80%; giảm tế bào độ 3 - 4 chiếm 48% bao gồm giảm tế bào lymphô (40%), giảm bạch cầu đa nhân Chỉ định rituximab trung tính (6%), giảm bạch cầu (4%), thiếu máu Điều trị u lymphô tế bào B, CD20 (+), bao gồm (3%), giảm tiểu cầu (2%). Bệnh nhân có biến cố về hô hấp chiếm 38%: ho, viêm mũi, co thắt phế quản, Điều trị đơn thuần hay phối hợp với hóa trị đối khó thở và viêm xoang. Ít gặp hơn (1 - 5%) là kích với các thể của ULKH. động, phù, bệnh lý thần kinh, dị cảm. Điều trị duy trì trong 2 năm đối với u lymphô thể Rituximab được xếp vào nhóm C đối với phụ nữ nang có đáp ứng với điều trị. mang thai. Ở trẻ em thì độ an toàn và tính hiệu quả Cơ chế hoạt động của rituximab chưa được chứng minh. Rituximab gắn kết đặc hiệu với CD20, một Liều lượng protein có trên bề mặt của tế bào u lymphô B ác tính Rituximab điều trị: 375 mg/m 2 TTM mỗi tuần x 4 và tế bào lymphô B bình thường. Trên 90% tế bào u tuần khi sử dụng đơn thuần hoặc 375mg/m2 TTM lymphô B ác tính ULKH có biểu hiện CD20 (+). ngày 1 (trước các thuốc hóa trị khác) khi phối hợp. Vì vậy, việc sử dụng rituximab được gọi là liệu pháp nhắm đích (targeted therapy) hay miễn dịch liệu Rituximab duy trì: 375mg/m2 TTM mỗi 8 tuần pháp/ miễn dịch trị (immunotherapy). hoặc 12 tuần x 2 năm. Khi gắn kết với CD20, rituximab dẫn đến diệt tế An toàn trước khi truyền: Chuẩn bị kỹ các thuốc bào bướu theo ba cơ chế: hạ sốt và kháng dị ứng (1) lôi kéo hệ miễn dịch cơ thể diệt TB u qua cơ Rituximab nên truyền tĩnh mạch trước các hóa chế trung gian tế bào; chất khác. (2) diệt tế bào u qua cơ chế bổ thể; Rút thể tích rituximab cần truyền và pha vào 250ml NaCl 0,9% hay Glucose 5%, chú ý nghiêng và (3) thúc đẩy tế bào chế theo lập trình. chai và bơm để pha nhẹ nhàng vì nếu không sẽ có Dược động học của rituximab bọt. Nồng độ trong huyết thanh và thời gian bán hủy Chú ý bệnh nhân cần được dặn dò trước đó của rituximab tỉ lệ với liều lượng đưa vào. Ở liều phải uống acetaminophen (Paracetamol) và anti - 375mg/m2 mỗi tuần x 4 tuần, thời gian bán hủy trung histamin (Diphenhydramin). Do các phản ứng quá bình là 76 giờ sau lần truyền đầu tiên và 205 giờ mẫn có thể xảy ra 2 ngày sau khi truyền nên BN tối sau lần truyền thứ 4. Sau khi chấm dứt điều trị, 290 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
DINH DƯỠNG- ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ thiểu phải uống các thuốc này trong 3 ngày Tiết kiệm thời gian cho BN và nhân viên y tế: (ngày truyền và 2 ngày sau đó) giảm thời gian tiêm truyền, tiêm dưới da hoàn thành chỉ hết 5 phút. An toàn trong khi truyền: chỉnh tốc độ và theo dõi (quan trọng ở lần truyền đầu tiên) Hiệu quả và độ an toàn tương tự như rituximab i.v. Lần truyền đầu tiên: 50mg/giờ, tăng tốc độ lên Sự giống nhau và khác nhau giữa rituximab i.v 50mg/giờ mỗi 30 phút tối đa 400mg/giờ nếu không và rituximab s.c có biến cố xảy ra. Nếu tác dụng ngoại ý xảy ra, tạm Giống nhau: Cả hai giống về cơ chế hoạt động thời truyền chậm hoặc ngưng truyền. Khi các triệu và tiêu diệt bướu, hiệu quả, độ an toàn và tác dụng chứng cải thiện tiếp tục truyền với tốc độ phân nữa. phụ của thuốc. Ở lần truyền thứ hai trở đi: truyền 100mg/giờ, tăng 100mg/giờ mỗi 30 phút tối đa 400mg/giờ. Theo một Khác nhau số tác giả, ở những lần truyền sau khá an toàn với Bảng 1. So sánh những điểm khác nhau giữa thời gian truyền là 90 phút. rituximab i.v và rituximab s.c Theo dõi trong khi truyền và sau khi ngưng truyền 2 giờ. Cần có sẵn thuốc điều trị các phản ứng Đặc điểm Rituximab i.v Rituximab s.c quá mẫn như Adrenaline, Hydrocortione, Diaphylline, Liều lượng 375mg/m2 x BSA Liều cố định Diphenhydramin… Ngưng truyền nếu tăng hay loạn 1400mg nhịp tim. Thận trọng ở những người có bệnh tim Thể tích Pha trong 250ml trước đó hay bạch cầu hạt < 1.500/mm3 hay tiểu cầu tiêm/truyền, đường NaCl 0,9%, TTM 11,7ml, TDD < 75.000/mm3. Chú ý hạ huyết áp có thể xảy ra sử dụng thoáng qua nên dặn bệnh nhân ngưng uống thuốc Thời gian 90 - 180 phút 5 phút hạ áp 12 giờ trước và trong khi truyền. tiêm/truyền Tại BVUB, theo kinh nghiệm của chúng tôi quan Chu kỳ được phép Từ chu kỳ 2 Chu kỳ 1 - 6 sử dụng trở đi trọng ở lần truyền đầu tiên: trong một giờ đầu chỉ truyền 10 giọt/ phút, giờ thứ hai truyền 20 giọt/phút và giờ thứ ba trở đi truyền 30 - 40 giọt/phút. Chỉ định (theo thông tin kê toa của rituximab s.c, ĐẠI CƯƠNG VỀ RITUXIMAB TIÊM DƯỚI DA trang 1) Công thức ULKH tế bào B lớn lan tỏa, CD20(+), dùng kết hợp với hóa trị liệu CHOP. Về cơ bản, rituximab tiêm dưới da (gọi tắt là rituximab s.c) giống như rituximab truyền tĩnh mạch ULKH thể nang, CD20(+), giai đoạn III - IV, (gọi tắt là rituximab i.v), nhưng có nồng độ đậm đặc chưa điều trị trước đó, dùng đơn thuần hay kết hợp hơn và công thức kết hợp với men hyaluronidase với hóa trị liệu. tái tổ hợp người (viết tắt là rHuPH20). ULKH thể nang, CD20(+), sau đáp ứng với điều Men hyaluronidase có tác dụng làm phá hủy cấu trúc trị tấn công, dùng điều trị duy trì. phức tạp của mô kẽ dưới da, giảm độ nhớt, tăng sự phân tán và hấp thu thuốc. Tuy nhiên, hiệu quả Chống chỉ định tác dụng của men này chỉ tạm thời và mô sẽ phục BN có tiền sử mẫn cảm với rituximab hay với hồi trong 24 giờ. Nồng độ đậm đặc của rituximab s.c bất cứ thành phần tá dược nào của thuốc. giúp giảm thể tích thuốc tiêm. Do tính thấm nhanh nên thuốc chỉ được sử dụng từ chu kỳ 2 trở đi. Nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Mặt khác, rituximab s.c được nghiên cứu và sử dụng Suy giảm miễn dịch nặng. liều cố định duy nhất 1400mg cho tất cả các BN. Dạng đóng gói và bảo quản Lợi ích của rituximab s.c Hộp chứa lọ 1400mg/11,7ml. Tiện lợi Nắp thuốc màu hồng (phân biệt với Rituximab Đối với BN: thể tích tiêm ít chỉ có 11,7ml. i.v). Đối với nhân viên y tế: không cần tính liều dựa Dòng chữ màu đỏ “Solution for subcutaneous trên diện tích da của cơ thể BN, không cần chuẩn bị injection” và “For subcutaneous only”. dịch pha truyền, chỉ cần rút thuốc vào ống tiêm loại 15cc. Bảo quản: 2 - 8oC. Hạn dùng: 30 tháng. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 291
DINH DƯỠNG- ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Chuẩn bị trước tiêm Vị trí tiêm: Rituximab s.c chỉ được khuyến cáo tiêm vào dưới da thành bụng (tốt nhất là hai bên rốn, Rút 11,7ml vào ống chích 15cc. cách rốn khoảng 2 - 3cm). Thay kim 25G để tiêm cho BN. Lưu ý: Không tiêm vào vùng da đỏ, bầm, cứng hay mềm, có nốt ruồi hay sẹo, vùng da bị nhiễm trùng; các thuốc TDD khác nếu có sử dụng đồng thời nên tiêm vào vùng da cánh tay hoặc đùi. Thực hiện tiêm: Dùng một tay nhéo da bụng BN lên, tay còn lại (tay thuận) tiêm mũi kim vào dưới da tạo một góc 45 - 70o với đường thẳng nằm ngang. Rút ống tiêm xem có máu ra theo hay không. Sau đó, bơm thuốc chậm trong vòng 5 phút cho đến hết thuốc trong ống tiêm. Rút kim. Dùng gòn có cồn vắt khô ép cầm máu. Sau đó, băng lại bằng miếng dán. Cách tiêm Cách nhận biết thực hiện tiêm dưới da đúng Sát trùng da vị trí tiêm. Sau tiêm 6 giờ, vùng da bụng bình thường, không gồ cao. Pre- Post- 6 hours injecti injecti post- on on injection KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Với rituximab s.c được chỉ định sử dụng từ chu 1. Corey P., Go R., Schaper A. et al (2007). A kỳ 2 trở đi, BN ULKH tế bào B, CD20(+) có thêm một nurse can safety deliver rituximab over 90 lựa chọn. So với rituximab i.v, rituximab s.c với chi minutes, Oncology Nursing Forum, 34 (2), phí không đắt hơn nhiều nhưng mang lại những lợi 1210 - 1210. ích lớn cho BN và cả nhân viên y tế như tiện lợi hơn, 2. Douglas D. (2007). Rapid Rituximab Infusion tiết kiệm thời gian, hiệu quả và độ an toàn giống như Practical in Lymphoma Patiens, Blood, 109, rituximab i.v. Như vậy, việc nắm vững lý thuyết và 4171 - 4173. thực hành rituximab s.c cho BN ULKH là hết sức cần thiết. Qua đó, chúng ta nhận thấy vai trò của người 3. Genentech and Biogen –Idec. Question and Điều dưỡng chuyên về hóa trị ung thư ngày được đề anwer about rituxan, www. Rituxan.com/ cao trong kỷ nguyên hiện tại. lymphoma. 4. Kimby E. (2006), Cancer Treatment Review, July 27, (Epub ahead of print). 5. Salles et al (2017). Rituximab in B-cell Haematologic Malignancies: A Review of 20 Years of Clinical Experience. Adv Ther, July 14. 292 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM