Nội soi lấy thận phải để ghép tại Bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NỘI SOI LẤY THẬN PHẢI ĐỂ GHÉP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC<br /> Lê Nguyên Vũ*, Nguyễn Quang Nghĩa*, Đỗ Trường Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định các đặc điểm kỹ thuật và đánh giá hiệu quả các trường hợp lấy thận phải nội soi để ghép.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả các trường hợp lấy thận phải bằng phương pháp nội soi qua<br /> phúc mạc để ghép được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2017.<br /> Kết quả: 52 bệnh nhận được phẫu thuật lấy thận phải để ghép qua nội soi ổ bụng. Tuổi trung bình các bệnh<br /> nhân 35.7± 12.46 tuổi, cao nhất 58. 84.61% BN có 1 động mạch, 1 tĩnh mạch 15.39% các BN có từ 2 động mạch<br /> hoặc 2 tĩnh mạch. Thời gian mổ trung bình 110 ±25.4 phút, dài nhất 180 khi thận có nhiều động mạch. 1 BN phải<br /> mổ mở khi chảy máu từ 1 nhánh tĩnh mạch nhỏ. Chiều dài tĩnh mạch thận 1.6± 0.37cm. Không phải chuyển vị<br /> mạch máu. Thận ghép hoạt động ngay. Thời gian nằm viện 5.5 ± 2.5 ngày. Không có biến chứng và tử vong.<br /> Kết luận là một phương pháp an toàn và có nhiều ưu điểm đối với người cho, thận hoạt động ngay sau khi<br /> ghép.<br /> Từ khóa: nội soi lấy thận.<br /> ABSTRACT<br /> RIGHT LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY<br /> Le Nguyen Vu, Nguyen Quang Nghia, Đo Truong Thanh.<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 191 - 200<br /> <br /> Objective: The aim of this study was to describe the surgical technique and initial outcomes of right<br /> laparoscopic living donor<br /> Material and method: From Decembre 2015 to Decembre 2017, right laparoscopic donor nephrectomy was<br /> performed for 52 patients strong. The patient ages ranged from 21- 58 years. The operation was carried out using<br /> 4 trocars. Stapler vascular is used to cut off the kidney vein. Incision of 6cm uper inguinal used to be take out the<br /> kidney<br /> Results: right laparoscpic donor nephrectomy was sussessfully performed in all patients. Operative time<br /> range from 90 min from 180min (Mean, 110 ±25.4 minutes). The mean hospital stay: 5.5 ± 2.5 days. 1 patient<br /> who required reoperation for a hemorragie. The median length of vein range from 1.6± 0.37cm (1.5- 2). All<br /> transplanted kidneys showed immediate function.<br /> Conclusion: Right laparoscopic living donor nephrectomy is safe procedure, effective and less traumatic<br /> approach.<br /> Keyword: laparoscopic donor nephrectomy, right nephrectomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều nước, kể từ trường hợp đầu tiên do Ratner<br /> thực hiện năm 1995(5) Hầu hết các phẫu thuật nội<br /> Lấy thận bằng nội soi để ghép ngày nay đã soi lấy thận đều thực hiện đối với thận trái vì lý<br /> trở thành phổ biến và dần thay thế phẫu thuật do thận phải khi lấy qua nội soi thường khó<br /> mổ mở truyền thống. Phẫu thuật này đang trở khăn do vướng gan và tĩnh mạch thận phải<br /> thành một tiêu chuẩn mới về lấy thận để ghép ở ngắn. Do vậy chỉ định lấy thận phải thường cân<br /> <br /> * Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại Học Y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyên Vũ ĐT: 0972156996 Email: nguyenvu.urologue@gmail.com<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 191<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> nhắc. Gần đây các nghiên cứu đa trung tâm báo Qui trình kỹ thuật: gây mê nội khí quản,<br /> cáo trường hợp lấy thận bên phải để ghép với tỷ bệnh nhân nằm nghiêng 450, treo tay và độn<br /> lệ thành công cao không có biến chứng xảy ra đệm mềm các điểm tỳ đè.<br /> trong và sau mổ.(2,9). Tại bệnh viện Việt Đức Trocart đầu tiên 10mm được đặt ngay mép<br /> chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật lấy thận bên phải rốn, 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại<br /> nội soi qua ổ bụng để ghép từ tháng 12/2015. Với đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu phải. 1 trocart<br /> 52 trường hợp chúng tôi thực hiện bài báo này 5mm đặt đường trắng giữa trên rốn. 1 trocart 5m<br /> đánh giá kết quả trong và sau mổ với mong đặt dọc theo bờ dưới sườn phải nâng gan. Quá<br /> muốn đóng góp thêm kinh nghiệm với loại hình trình phẫu thuật thực hiện hoàn toàn bằng<br /> phẫu thuật này phương pháp nội soi. Phẫu tích mở dọc mạc<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Told phải, giải phóng và hạ đại tràng phải, niệu<br /> quản phẫu tích xuống dưới mức mào chậu. Phẫu<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> tích hạ tá tràng bộc lộ mặt trước tĩnh mạch(TM)<br /> Các bệnh nhân (BN) không có tiền sử bệnh chủ dưới. Phẫu tích cực trên thận từ bờ phải TM<br /> tật, tự nguyện hiến thận. BN được tiến hành chủ dưới giải phóng hoàn toàn cực trên thận.<br /> làm các xét nghiệm nhóm máu và hoà hợp Phẫu tích cuống thận. Bộc lộ cân Gerota từ đó<br /> miễn dịch (ABO, crossmatch âm tính, hoà hợp giải phóng hoàn toàn thận.<br /> HLA). Các cặp người cho- nhận được thông<br /> Phương pháp lấy thận ra khỏi ổ bụng: Rạch<br /> qua bởi hội đồng khoa học và hội đồng pháp<br /> da 1 đường dài 6-8 cm tại theo đường nếp lằn<br /> lý của bệnh viện.<br /> bẹn phải, phẫu tích đến lớp phúc mạc. Tiến hành<br /> Phương pháp nghiên cứu cắt thận phải, kiểm tra và phẫu tích tách riêng<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu từ 12/2015- biệt các thành phần cuống thận. Thứ tự xử lý<br /> 12/2017 cuống mạch thận như sau: Động mạch (ĐM)<br /> Qui trình kỹ thuật thận cặp cắt bằng 2 hemolock. TM thận được cặp<br /> và cắt bằng stapler mạch máu Roticulator 45/2.<br /> Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết trong quá<br /> Thận đặt trong túi kéo xuống hố chậu phải, mở<br /> trình mổ<br /> phúc mạc đưa thận ra ngoài, cắm đường truyền<br /> Các loại trocart tiêu chuẩn Storz thế hệ mới:<br /> dịch rửa liên tục. Sau đó đóng phúc mạc để kiểm<br /> số lượng 3-4 trocart: 1 trocart 10 mm đặt máy<br /> tra cầm máu và đặt dẫn lưu. Trườn hợp thận có 3<br /> camera, 1 trocart 12 mm để sử dụng các dụng cụ<br /> ĐM, > 2 TM thì dùng Handport để nhanh chóng<br /> khi mổ, 2 trocart 5mm sử dụng các dụng cụ hỗ<br /> đưa thận ra ngoài.<br /> trợ phẫu thuật.<br /> Phân tích thông kê: ghi nhận các thông tin<br /> Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu<br /> trước mổ như tuổi, giới, mức lọc cầu thận, BMI,<br /> tích nội soi, dao siêu âm Harmonic, dụng cụ<br /> nhóm máu hòa hợp tổ chúc, các chi tiết trong<br /> ghim cắt tự động Endo GIA cho cặp cắt TM thận,<br /> cuộc mổ như thời gian mổ, thòi gian thiếu máu<br /> clip Hem-o-lock (Weck closure system) 400, clip<br /> nóng, chiều dài ĐM và TM khi lấy ra. Các thông<br /> titanium 300, 400, stapler mạch máu chuyên<br /> số sau mổ và theo dõi diễn biến của người hiến<br /> dùng cắt TM thận.<br /> và người nhận cho đến khi ra viện.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 192 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Dựng hình ĐM thận Hình 2: Rạch da đến phúc mạc chờ lấy thận<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> Hình 3: Thận (P): A) 2 ĐM B) 2 TM C)Mỏm ĐM- TM<br /> KẾT QUẢ Thận phải<br /> Số ngày dùng thuống giảm đau 3 ngày<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của 52 bệnh nhân nghiên<br /> Gaz (+) 2 ngày<br /> cứu Thời gian nằm viện 5.5 ± 2.5<br /> Các thông số Creatinin máu người hiến ngày 1 110 ± 22.47<br /> Tuổi trung bình 35.7± 12.46 (21 – 58) Creatinin máu thận ghép (µmol/l)<br /> Giới: Nam/ Nữ 28/24 ngày 1 410.4 ± 120.35<br /> BMI 22.3±2.52 ngày 5 227.4 ± 44.22<br /> Mức lọc cầu thận 110.2±13.60 (ml/ phút/ 1.73m2 Sau 1 tháng 110.6±25.46<br /> Thận phải 52 Sau 1 tháng:<br /> Nhóm máu O/A/B/AB 30/12/9/1<br /> **1 BN chảy máu từ TM nhỏ đổ vào TMCD theo<br /> Bảng 2. Các thông số trong quá trình phẫu thuật dõi dẫn lưu ra máu mổ mở cầm máu. *: 1 BN có 3<br /> Thận phải ĐM phải dùng 5 trocar<br /> Số trocart 4*<br /> Số lượng ĐM thận BÀN LUẬN<br /> 1 ĐM - 1 TM 44<br /> Phẫu thuật lấy thận ghép có thể thực hiện<br /> 1 ĐM - 2 TM 2<br /> 2 ĐM - 1 TM 5 qua nội soi ổ bụng, nội soi sau phúc mạc hay nội<br /> 3 ĐM - 1 TM 1 soi có hỗ trợ bằng tay. Thận trái có xu hướng<br /> Chiều dài ĐM thận sau khi lấy ra 2.06± 0.94(1.8-3.1) được chọn lựa lấy để ghép với lý do TM thận<br /> (cm)<br /> phải ngắn sẽ gây khó khăn đối với phẫu thuật<br /> Chiều dài TM thận sau khi lấy ra 1.6± 0.37 (1.5- 2)<br /> (cm) viên khi ghép thận. Nếu như mổ mở lấy thận, tỷ<br /> Thời gian mổ trung bình (phút) 110 ±25.4 (90-180) lệ thận phải được lựa chọn khoảng 24-35%, thì<br /> Thời gian thiếu máu nóng (phút) 3.5 ±1.42 (3 – 5.5) đối với phẫu thuật nội soi lấy thận phải tỷ lệ này<br /> Số lượng máu mất (ml) 109.5±86.4 (80- 200)<br /> tương đối thấp chiếm từ 3,5- 11,8% ở nhiều trung<br /> Tai biến trong mổ 0<br /> tâm trên thế giới (9,3). Năm 2003, theo báo cáo tại<br /> Tai biến sau mổ 1**<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 193<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> bệnh viện trường đại học Maryland chỉ có BN hiến thận nếu tuột hemolock khi đã ra viện.<br /> khoảng 4% trong số 738 trường hợp được thực Y văn đã đề cập không chính thức 2 BN tuột clip<br /> hiện đối với thận phải. Sau này ngày càng có mạch máu khi hiến thận(10,4). Để đạt được yếu tố<br /> nhiều báo cáo với số lượng lớn nội soi lấy thận vừa không làm ngắn TM thận và vừa không để<br /> phải để ghép được công bố với kết quả tốt trong chảy máu từ TM chủ dưới, tại bệnh viện Việt<br /> y văn với tỷ lệ tai biến 0-10%(2). Lind và cộng sự Đức chúng tôi phẫu tích bóc tách hết tổ chức xơ<br /> thực hiện 73/101 ca lấy thận nội soi là thận phải, dính tại vị trí TM thận đổ vào TM chủ dưới để<br /> kết quả thu được không có sự khác biệt về tỷ lệ khi cắt TM stapler sẽ lấn vào thành phải TM chủ<br /> huyết khối, mất thận ghép hay các biến chứng dưới. Dụng cụ Stapler làm ngắn chiều dài TM<br /> khác so với các trường hợp lấy thận trái. Hơn thận nếu so với mổ mở dùng clamp mạch máu<br /> nữa thời gian mổ lại ngắn hơn mặc dù tỷ lệ cắt lẹm vào TM chủ dưới khoảng 5mm. Tuy vậy<br /> chuyển mổ mở lại cao hơn 11% so với thận trái chiều dài TM trung bình của thận phải khi lấy ra<br /> 8%(8).Abraham thực hiện 300 trường hợp cắt thận là 1.6± 0.37 cm vẫn đảm bảo thuận lợi cho ghép<br /> nội soi với 44 trường hợp cắt thận bên phải kết thận. Chúng tôi không gặp trường hợp nào TM<br /> luận cắt thận phải an toàn với người cho, thận thận phải quá ngắn cần phải tạo hình TM hay<br /> phải hoạt động ngay và lâu dài, không có biến chuyển vị. Đối với ĐM thận, thường nằm bình<br /> chứng huyết khối TM(1). Một nghiên cứu đa diện phía sau TM, chúng tôi phẫu tích ĐM sau<br /> trung tâm công bố kết quả 722 trường hợp lấy khi lật toàn bộ thận tránh kéo cả ĐM và TM thận<br /> thận để ghép trong đó có 448 lấy thận trái và 274 gây hiện tượng co thắt ĐM thận trong mổ. Châu<br /> trường hợp lấy thận phải không có sự khác biệt Quí Thuận lấy thận nội soi sau phúc mạc TM<br /> về kết quả đối với người nhận(9,3).Tại bệnh viện thận phải trung bình là: 1.7 ± 0.34cm. Chúng tôi<br /> Việt Đức các BN được chọn lấy thận phải để lấy thận từ người cho chết não TM thận trung<br /> ghép theo nguyên tắc luôn để lại thận có chức bình là: 2.9 ± 0.89cm(4,7). Các trường hợp có 2<br /> năng tốt hơn cho người hiến. cho đến nay với TM chúng tôi dùng hemolock cặp cắt TM nhỏ<br /> hơn 140 trường hợp cắt nội soi lấy thận thì tỷ lệ trước sau đó dùng stapler mạch máu của hãng<br /> lấy thận (P) của chúng tôi là: 52/140 (37.1%). Convidien hoặc Johnson có độ an toàn rất cao để<br /> Tối ưu hóa chiều dài TM thận phải cắt TM chính. Chúng tôi nhận thấy ở một khía<br /> cạnh nào đó lấy thận phải dường như dễ dàng<br /> Các kỹ thuật được đưa ra trong nhiều báo<br /> hơn vì ít phải giải phóng ruột và không có các<br /> cáo để giải quyết được tình trạng ngắn TM thận<br /> tạng lân cận như lách, tụy cần phải phẫu tích<br /> phải. Trung tâm John Hopkin sử dụng Endo<br /> tránh che lấp thận. Thời gian thiếu máu nóng khi<br /> GIA Stapler qua 1 trocar đặt ở hố chậu phải khi<br /> lấy thận ra khỏi cơ thể trung bình với các trường<br /> cắt TM thận. Mục đích để đoạn ‘khâu mạch’ trên<br /> hợp có 1 ĐM – 1 TM là: 3.5 ±1.42 phút. Thời gian<br /> một bình diện song song với TM chủ dưới để lấy<br /> thiếu máu nóng tăng khi thận có nhiều TM vì<br /> được TM thận dài nhất có thể(9). Theo các tác giả<br /> mất thời gian thao tác dụng cụ nhưng không quá<br /> này nếu TM thận quá ngắn thì sau khi bộc lộ<br /> 5 phút.<br /> thận có thể rạch da đường dưới sường đặt 1<br /> dụng cụ kẹp mạch máu chuyên dụng kẹp Lựa chọn nội soi lấy thận qua ổ bụng hay sau<br /> TM(Satinsky clamp) trước khi cắt TM. Tác giả phúc mạc:<br /> Turk cũng mô tả việc sử dụng clamp Satinsky Phương pháp lấy thận để ghép trên người<br /> nội soi và sau khi đưa thận ra ngoài thì khâu TM cho sống sau phúc mạc được phát triển sau<br /> trên clamp này. Nếu sử dụng Hemolock đối với thành công của trường hợp nội soi sau phúc<br /> TM thận phải thì có nguy cơ bung hemolock mạc cắt thận bệnh lý của Guar với phát kiến<br /> chảy máu ngay trong mổ khi thận chưa được tạo khoang sau phúc mạc. Phương pháp này<br /> đưa ra ngòai và lâu dài không an toàn đối với được các phẫu thuật viên châu Á tiếp cận và<br /> <br /> <br /> 194 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sau đó là ứng dụng vào các dạng bệnh lý tiết lựa chọn hàng đầu đối với người cho, thận hoạt<br /> niệu. Gill và cộng sự tiến hành 28 trường hợp động ngay sau khi ghép.<br /> lấy thận sau phúc mạc để ghép nhận xét rằng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ưu điểm của phẫu thuật này là tiếp cận trực 1. Abrahams HM, Meng MV, Freise CE, et al(2004). Pure<br /> tiếp vào thận mà không phải bộc lộ các tạng laparoscopic right donor nephrectomy: step-by-step approach. J<br /> Endourol 18: 221–225<br /> xung quanh, phẫu trường quen thuộc với các<br /> 2. Brown W, Biehl T, Rawlings M, et al(2001): Laparoscopic live<br /> phẫu thuật viên tiết niệu, đối với thận phải dễ donor nephrectomy: a comparison of the conventional open<br /> tiếp cận với TM thận phải, có thể bộc lộ rõ ĐM approach. J Urol 165: 766–770.<br /> 3. Buell JF, Abreu SC, Hanaway MJ, et al(2004) Right donor<br /> thận phải, niệu quản được phẫu tích đủ dài, nephrectomy:a comparison of hand-assisted transperitoneal and<br /> không bị thiếu máu, mặc dù vậy phẫu thuật retroperitoneal laparoscopic approaches. Transplantation 77: 521–<br /> này tương đối khó khăn do các dụng cụ 5.<br /> 4. Châu Quí Thuận (2012). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt<br /> thường vướng víu vì làm trong phẫu trường thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận<br /> nhỏ nhất là các BN béo(6). Phẫu thuật nội soi án tiến sỹ y học<br /> 5. Eric K, Bartholomew R, Johnah DM et al (2006) Right<br /> qua ổ bụng để lấy thận ghép được thực hiện<br /> laparoscopic donor nephrectomy: The washington hospital<br /> thành công tại nhiều trung tâm ghép trên thế center experince. Urology, 68: 1175-1177<br /> giới được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn và thay 6. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG et al.(2000).Laparoscopic<br /> retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of<br /> thế hoàn toàn phẫu thuật mổ mở kinh điển vì allotransplantation and autotransplantation. J Urol 164: 1500–<br /> những ưu điểm như rõ ràng, ít xâm lấn, lượng 1504<br /> máu mất ít, thời gian sử dụng thuốc giảm đau 7. Lê Nguyên Vũ (2014). Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ<br /> người cho chết não. Luận án tiến sỹ y học.<br /> sau mổ ít, thời gian hồi phục nhanh, chức 8. Lind MY, Hazebroek EJ, Hop WC et a(2002): Right sided<br /> năng thận ghép hồi phục không có sự khác laparoscopic live-donor nephrectomy: is reluctance still justi-<br /> fied? Transplantation 74: 1045–1050..<br /> biệt so với các phương pháp khác, độ an toàn<br /> 9. Mandal A, Cohel C and Montgomery RA (2001). Should the<br /> cao. Vì vậy chúng tôi chọn đường mổ qua indications for laparoscopic live donor nephrectomy of the right<br /> phúc mạc do có nhiều ưu điểm là phẫu trường kidney be the same as for the open procedure? Anamalous left<br /> renal vasculature is not a contraindication to laparoscopic lefr<br /> rộng rãi, đảm bảo an toàn cho người bệnh, donor nephrectomy. Transplantation 71: 660 -665.<br /> đảm bảo thận được lấy ra vẫn nguyên vẹn để 10. Turk IA, Deger S, Davis JW, Giesing M et al (2002). Laparoscopic<br /> tiến hành ghép thận thuận lợi. live donor right nephrectomy: a new technique with<br /> preservation of vascular length. J Urol 167: 630-633.<br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày nhận bài báo: 10/05/2017<br /> Kết quả thu được từ 52 bệnh nhân lấy thận<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> phải để ghép bằng phương pháp nội soi qua<br /> phúc mạc cho thấy đây là một phương pháp an Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> toàn và có nhiều ưu điểm an toàn, thẩm mỹ, là<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 195<br />