Nôn ói ở người lớn: Tiếp cận chẩn đoán

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tìm hiểu về nguyên nhân, đánh giá ban đầu, thăm khám, xét nghiệm thăm dò nôn ói cấp tính và nôn ói mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nôn ói ở người lớn: Tiếp cận chẩn đoán

Y HỌC THỰC HÀNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Chỉ khoảng một phần tư số người bị nôn ói cấp Bảng 1. Nguyên nhân buồn nôn và ói mửa cấp tính tính đi khám bệnh. Trong số này, hai phần ba đến Thường gặp khám vì độ nặng của triệu chứng, số còn lại sợ có • Viêm dạ dày-ruột bệnh trầm trọng và muốn tìm sự trấn an của bác sĩ • Nhiễm khuẩn ngoài tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu trên (Quigley EM và cs, 2001). Gánh nặng kinh tế đối người già) với cộng đồng cũng có ý nghĩa, ví dụ như một • Dùng thuốc Không được bỏ sót nghiên cứu ở Anh đã cho thấy mỗi năm nôn ói gây • Các nguyên nhân ngoại khoa mất 8,5 triệu ngày công lao động (Hasler WL & – viêm tụy Chey WD, 2003). – viêm túi mật Thân não là nơi kiểm soát ói mửa, nó điều phối – viêm ruột thừa một loạt tác động liên quan đến cơ trơn đường ruột – tắc ruột non • Nhiễm toan-keton tiểu đường và cơ vân để tống mạnh chất chứa trong dạ dày ra • Bệnh Addison ngoài. Về cơ bản, ói mửa là một phản xạ để loại bỏ • Tăng áp lực trong sọ (thường có các triệu chứng thần kinh những chất có tiềm năng có hại ra khỏi cơ thể. khác) Cần phân biệt những triệu chứng khác nhau có • Viêm gan • Ăn những thức ăn gây kích ứng/dị nguyên thể được mô tả bằng từ ‘nôn ói’. Buồn nôn là cảm giác khó chịu muốn ói và thường đi kèm với tăng không có dấu hiệu bụng nhạy đau khi khám. Ói tiết nước dải trong miệng. Ói mửa là sự tống tháo mửa do độc tố thường xảy ra 1–6 giờ sau khi ăn thức ăn trong dạ dày qua đường miệng. Ợ là co thắt thức ăn bị vấy nhiễm. Các nhiễm khuẩn khác như cơ bụng nhưng không tống tháo thức ăn khỏi dạ viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não và dày. Trái lại, trớ là sự trào ngược thức ăn trong dạ viêm gan cũng có thể gây ói mửa như là một triệu dày lên miệng mà không có sự gắng sức nào, chứng trong bệnh cảnh chung, nhưng hiếm khi xảy thường không có cảm giác buồn nôn, và có thể là ra đơn độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi. một triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày-thực Tác dụng phụ của thuốc thường có tính chất cấp quản hoặc hội chứng nhai lại. tính, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng Tùy theo triệu chứng là cấp hay mạn tính mà xác cũng có thể xuất hiện muộn hoặc không được nhận định nguyên nhân buồn nôn/ói mửa và đề ra kề biết và có tính chất bán cấp. Nên hỏi kỹ bệnh nhân hoạch thăm khám thích hợp. Các triệu chứng mạn về việc dùng thuốc, kể các các vitamin, dược thảo, tính được định nghĩa là triệu chứng kéo dài từ một và thuốc mua không cần toa bác sĩ, cũng như bệnh tháng trở lên. sử uống rượu và dùng chất gây nghiện. Những thay Nôn ói cấp tính đổi gần đây trong việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa. Mọi thuốc mới bắt đầu dùng gân đây phải Nguyên nhân được xem như một nguyên nhân tiềm năng của Nguyên nhân thường gặp nhất của nôn/ói cấp nôn/ói, tuy rằng chỉ có một số thuốc là hay gây tác tính (Bảng 1) là viêm dạ dày-ruột do virus hoặc ngộ dụng phụ này (Bảng 2). độc thức ăn nhiễm khuẩn. Viêm nhiễm dạ dày-ruột Trong tắc nghẽn cơ học ở đường ruột, ói mửa thường hay gặp ở trẻ em và người lớn còn trẻ. Các thường là triệu chứng nổi bật, mà không kẻm cảm virus gây viêm dạ dày-ruột cấp gồm có rotavirus, giác buồn nôn, ít ra là trong giai đoạn dầu. Chất ói adenovirus và norovirus (đặc biệt là trong các vụ ra có thể là một manh mối về nơi tắc nghẽn: thức ăn dịch). Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm trong thức ăn có chưa tiêu hóa và nước bọt trong tắc nghẽn thực thể gây ói mửa đơn thuần, và thường do ăn những quản, thức ăn đã tiêu hóa một phần trong tắc nghẽn thức ăn chưa được nấu chín, bảo quản không đúng dạ dày (hẹp môn vị), và thức ăn lẫn mật hoặc hôi cách và bị nhiễm Staphylococcus aureus hoặc thối khi tắc nghẽn ở những vị trí thấp hơn. Tắc ruột Bacillus cereus. non thường có ói mửa cấp tính, dai dẳng và đi kèm Nguyên nhân nhiễm khuẩn được nghĩ đến khi có với các cơn đau quặn bụng; nhưng đôi khi có thể triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ, sốt, khó ở, một xảy ra cách hồi hoặc bán cấp. nguyên nhân/tiếp xúc tiềm năng (ví dụ đi xa, nhà có Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ người bệnh, ăn những thực phẩm ‘đáng ngờ’) và hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh và 8 THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60
Y HỌC THỰC HÀNH cần được khẩn trương thăm khám thích hợp. Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng quên chẩn đoán thai, nhất Bảng 2. Thuốc thường gây nôn ói là phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm. • Hóa trị ung thư Đánh giá ban đầu • Thuốc kháng viêm không-steroid Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám • Digoxin (buồn nôn có thể xảy ra ở liều điều trị) • Thuốc chống loạn nhịp thực thể và những xét nghiệm đơn giản thường có • Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt là metformin) thể giúp chẩn đoán. Triệu chứng ói mửa thường tự • Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole) hạn chế. Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc • Sulfasalazin nhận diện nguyên nhân (hoặc ít ra là loại trừ những • Miêng dán nicotin bệnh tiềm ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi hoặc • Thuốc ngủ điều trị đặc hiệu. • Thuốc chữa bệnh Parkinson • Thuốc chống động kinh (kể cả ở liều điều trị) Nên tìm cách phát hiện những biến chứng của • Vitamin liều cao nôn/ói và loại trừ những trường hợp cấp cứu. Phần lớn các trường hợp không nặng đến độ phải nhập có thể bình thường trên bệnh nhân bị tắc ruột không viện, nhưng điều trị đường tĩnh mạch có thể cần hoàn toàn/bán cấp và viêm dạ dày-ruột cấp có thể thiết đối với: gây dãn nở ruột non và có mức mước-hơi. • mất nước nặng (mà không thể bù nước bằng Xử trí đường uống) Khi đã loại trừ được nguyên nhân ngoại khoa và • có bất thường chuyển hóa quan trọng liên quan bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt nhất là bằng với ói mửa (bao gồm hạ kali-máu, nhiễm kiềm đường uống và dùng thuốc chống nôn ói dạng uống chuyển hóa hoặc tăng urê-máu) hoặc tiêm bắp. Có thể cho bệnh nhân về nhà kèm lợi • các cấp cứu ngoại khoa (ví dụ tắc cơ học, thủng dặn quay lại bệnh viện nếu triệu chứng xấu đi hoặc tạng hoặc viêm phúc mạc) không cải thiện. Nếu không thể điều trị ngoại trú, cần • các yếu tố y khoa và xã hội khác làm tăng khả truyền dịch tĩnh mạch và dùng thuốc tiêm chống nôn. năng biến chứng (ví dụ suy thận, suy tim hoặc suy Các thuốc chống nôn được chọn bao gồm: gan). metaclopramide (uống hoặc tiêm [nên thận trọng khi Thăm khám dùng ở phụ nữ trẻ vì nguy cơ có cơn trợn mắt]); Đánh giá mất nước lâm sàng qua các dấu hiệu prochlorrperazine (uống, tọa dược, hoặc tiêm); hay khô niêm mạc, giảm độ đàn hôi da, nhịp tim nhanh ondansetron (uống hoặc tiêm). Thường không cần và hạ huyết áp tư thế. theo dõi đối với một đợt nôn/ói tự hạn chế. Cần khám bụng để tìm dấu hiệu nhạy đau (đặc Nôn ói mạn tính biệt là nhạy đau khu trú), trướng bụng hoặc tiếng óc Nguyên nhân ách (dùng ống nghe đặt trên thành bụng để nghe Bảng 3 trình bày những nguyên nhân chính của tiếng óc ách khi lắc bụng) trong trường hợp tắc ruột buồn nôn và ói mửa mạn tính. Nhiều bệnh đường hoặc tắc môn vị. tiêu hóa có triệu chứng buồn nôn kèm theo những Nên đặc biệt chú ý những vùng thường có thoát vị. triệu chứng khác. Nôn/ói sau bữa ăn gợi ý nguyên Âm ruột có thể nghe vang trong tắc ruột cơ học hoặc nhân ở đường tiêu hóa trên, bao gồm trào ngược dạ không nghe được trong liệt ruột. Nếu có các dấu hiệu dày-thực quản, khó tiêu cơ năng, liệt dạ dày hoặc tắc khi khám bụng, nên hội chẩn ngoại khoa ngay. dạ dày-ruột. Ói mửa trong tắc nghẽn lối ra ở dạ dày Xét nghiệm thăm dò thường xảy ra khoảng một giờ sau khi ăn (mặc dù Nhiều trường hợp cần làm xét nghiệm thăm dò. giờ giấc có thể thay đổi khác nhau). Bệnh sprue, loét Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản gồm có (tùy trường dạ dày-tá tràng, bệnh ác tính đường tiêu hóa trên, hợp): viêm gan hoặc cung thư tụy có thể có triệu chứng • điện giải đồ và chức năng thận buồn nôn và ói mửa trong bệnh cảnh chung, nhưng • công thức máu đầy đủ đôi khi có thể là triệu chứng chính. Nhiễm • men tụy và men gan Helicobacter pylori không biến chứng không phải là • glucose. nguyên nhân của ói mửa mạn tính (Saad RJ 2006). Nếu nghi tắc ruột non, cần xem xét chụp X- Liệt dạ dày quang ở tư thế đứng và nằm ngửa. Tuy vậy, cần Liệt dạ dày là một bệnh trạng chưa được hiểu rõ, nhớ rằng X-quang thiếu độ đặc hiệu và độ nhạy trong đó dạ dày tháo rỗng chậm, được giả định là (Hasler WL, Chey WD, 2003). Hình ảnh của chúng do rối loạn vận động dạ dày hoặc tá tràng. Dạ dày THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 9
Y HỌC THỰC HÀNH không thể tống xuất hết thức ăn và chất tiết dẫn đến căng trướng, tức bụng, buồn nôn và ói mửa. Mối Bảng 3. Nguyên nhân buồn nôn và ói mửa mạn tính quan hệ giữa độ nặng của liệt dạ dày và các triệu Do thuốc gây ra chứng tương đối kém rõ ràng vì những lý do chưa • Thuốc được kê toa được biết rõ, và cần nhớ rằng bản thân buồn nôn • Rượu • Chất gây nghiện cũng có thể làm chậm tháo rỗng dạ dày. Liệt dạ dày – cần sa có thể xảy ra sau mổ dạ dày (một nguyên nhân ngày – á phiện càng hiếm thấy) hoặc do những bệnh như tiểu Bệnh đường tiêu hóa • Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản đường lâu ngày hoặc xơ cứng bì. Trên bệnh nhân • Khó tiêu cơ năng còn trẻ, liệt dạ dày thường là vô căn, đôi khi được • Liệt dạ dày • Loét dạ dày-tá tràng cho là do ‘virus’ vì xảy ra sau một đợt nhiễm virus. • Bệnh Crohn Bệnh nội khoa tiềm ẩn • Thoát vị ruột cách hồi Các bệnh lý thần kinh bao gồm tăng áp lực trong Bệnh lý nội khoa toàn thân • Tăng urê-máu sọ, đau đầu migrain, động kinh co giật và rối loạn mê • Cường giáp/nhược giáp đạo. Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ • Tăng calci-máu • Bệnh Addison hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh. Các • Suy tim nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci-máu, nhược Bệnh ác tính ẩn ở giáp và bệnh Addison. Suy tim nặng có thể gây buồn • Tụy • Phổi nôn do sung huyết gan và ruột. Sốt, đổ mồ hôi đêm • Hệ nội tiết và sút cân có thể xảy ra trong bệnh ác tính. • Dạ dày-ruột Nôn ói cơ năng Bệnh lý thần kinh • Tăng áp lực trong sọ Buồn nôn và ói mửa không rõ nguyên nhân có • Đau đầu migrain thể là nôn ói cơ năng. • Rối loạn mê đạo Đánh giá và chẩn đoán Nguyên nhân tâm thần/cơ năng/vô căn • Trầm cảm/loạn thần Bệnh nhân cần được hỏi bệnh sử và thăm khám • Lo âu toàn diện. • Buồn nôn cơ năng • Hội chứng ói mửa theo chu kỳ Bệnh sử Bệnh sử có thể gợi ý nguyên nhân nôn ói, nhưng lâu ngày có đặc điểm là được cải thiện khi tắm nước cần lưu ý rằng triệu chứng có thể là những dấu hiệu nóng (Wallace D và cs, 2007). dự báo kém cho bệnh lý thực thể so với rối loạn cơ Ói mửa buổi sáng thường kết hợp với thai năng, vì ngay cả sút cân nhiều cũng có thể xảy ra nghén, tăng urê-máu, uống rượu và tăng áp lực trong một bệnh cơ năng (Spiller RC, 2003), Về mặt trong sọ. Ói mửa do nguyên nhân thần kinh thường dịch tễ, những yếu tố tiên đoán tốt nhất cho bệnh ói thành vòi và phụ thuộc tư thế, trong khi các rối thực thể là giới nam và lớn tuổi (Spiller RC, 2003). loạn cơ năng thường gây ra các triệu chứng liên tục. Tình trạng kiệt sức, số lần đi khám bệnh, thời gian Thăm khám nghỉ việc, các triệu chứng ‘cơ năng’ đi kèm như đau Việc thăm khám nên tập trung chú ý đến các đầu và đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, và xét bệnh nội khoa toàn thân và các bệnh tiêu hóa được nghiệm H. pylori âm tính đều là những yếu tố tiên nêu trong Bảng 3, cùng với việc đánh giá tình trạng đoán cho rối loạn cơ năng. dinh dưỡng và thần kinh. Trên người lớn, hiếm khi Nên tìm sự liên quan với sự thay đổi trong việc bệnh trong sọ chỉ có triệu chứng ói mửa đơn thuần dùng thuốc, với bất kỳ thuốc nào được xem là (Quigley EM và cs, 2001). Nếu không có các triệu nguyên nhân tiềm năng, kể cả thuốc mua không cần chứng khác, chỉ xét đến nguyên nhân thần kinh khi toa, ‘thuốc tự nhiên’, vitamin hoặc dược thảo, cũng ói mửa kéo dài và nặng mà không có lý do giải như các loại thuốc bổ và thực phẩm chức năng. thích được. Những thuốc thường gây nôn ói gồm có thuốc họ á Xét nghiệm thăm dò phiện, thuốc kháng viêm không-steroid, thuốc Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ và thăm dò dopaminergic (ví dụ levodopa), digoxin, thuốc bước đầu, có thể tìm ra hoặc nghi ngờ một nguyên kháng sinh (ví dụ doxycyclin và sulphonamid), nhân nào đó gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, thuốc hạ đường huyết dạng uống và thuốc đường và có thể bắt đầu điều trị. Nếu nghi thuốc chống tiêu hóa (ví dụ sulfasalazin). Cần chú ý hỏi kỹ tình trầm cảm/lo âu gây ra triệu chứng nôn ói thì nên trạng nghiện rượu nặng. Buồn nôn do dùng cần sa sớm loại bỏ hoặc thay thế thuốc này, và nếu triệu 10 THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60
Y HỌC THỰC HÀNH chứng được cải thiện thì không cần xét nghiệm thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng. Ngôn ngữ thăm dò thêm. Nếu không tìm ra nguyên nhân khi thường ngày có rất nhiều cách diễn đạt cho thấy đánh giá ban đầu, cần quyết định xem nên xét mối quan hệ khăng khít giữa não và ruột trong tình nghiệm thăm dò thế nào cho thích hợp và việc này huống xúc động hoặc stress: ‘ruột gan rối bời’, cần phải dựa vào hoàn cảnh lâm sàng. Trong khi ‘lòng như lửa đốt’, ‘thấy muốn ói’, ‘tức cành hông’, chờ đợi, có thể thử điều trị với một thuốc chống nôn ‘rầu thối ruột’,… Có thể dùng những ví dụ ấy để nếu không có các triệu chứng báo động, tuy rằng chứng minh cho bệnh nhân thấy cảm xúc và stress hiệu quả kinh tế của việc điều trị thử này chưa được có thể kết hợp với cảm giác ở đường tiêu hóa. đánh giá. Thay đổi chế độ ăn cũng có thể có ích, với Xử trí việc chia nhỏ thành nhiều bữa ăn, giảm lượng mỡ Trên bệnh nhân bị buồn nôn và ói mửa mạn tính và thức ăn nhiều gia vị hoặc tránh dùng các thức ăn mà không tìm ra được nguyên nhân cụ thể thì điều được để ý là gây nôn. trị thuốc chống nôn là một việc làm đầy thách thức, Việc xét nghiệm thăm dò cần điều chỉnh phù đặc biệt khi có triệu chứng nặng. Dùng cốm hợp với tình huống lâm sàng, tập trung vào những ondansetron cách hồi (để được hấp thu nhanh nguyên nhân tiềm năng và các hậu quả chuyển không phụ thuộc vào sự tháo rỗng dạ dày), tuy đắt hóa/dinh dưỡng, và có thể bao gồm những xét tiền nhưng có thể dùng như một điều trị giải nguy nghiệm thăm dò được liệt kê trong Bảng 4. khi triệu chứng xảy ra từng đợt. Maxalon, Stemetil, Nội soi tiêu hóa trên là test chẩn đoán nhạy và hoặc domperidone cũng có thể hữu ích. Những đặc hiệu nhất đối với các tổn thương niêm mạc và thuốc này có thể dùng kéo dài nhưng làm tăng nguy nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, cơ tác dụng phụ ngoài tháp. Nôn ói mạn tính có thể nhiễm khuẩn hoặc viêm ruột bạch cầu ái toan. Có đáp ứng với một liều thấp thuốc chống trầm cảm ba thể nghi liệt dạ dày khi nội soi thấy còn thức ăn vòng (ví dụ amitrytalin 30 mg ban đêm, bắt đầu với trong dạ dày. Các xét nghiệm thăm dò thêm bằng liều 10 mg rồi từ từ tăng dần). chụp cắt lớp điện toán (CT) bụng để tìm tắc nghẽn, Tóm tắt các điểm quan trọng u bướu, bệnh gan-mật hoặc tuyến tụy. Chụp X- • Phần lớn các trường hợp nôn ói cấp tính đều tự hạn chế quang ruột non hàng loạt hiếm khi hữu ích, nhưng và mục đích của việc đánh giá là giảm biến chứng và tầm có thể có giá trị nếu được thực hiện khi có các triệu soát các nguyên nhân quan trọng có thể điều trị được (đặc chứng cấp tính để chẩn đoán thoát vị kín (CT có cản biệt là nguyên nhân ngoại khoa). Trong nhiều trường hợp, có thể chẩn đoán sau khi hỏi bệnh, đầy đủ, thăm khám quang có lẽ sẽ tốt hơn trong trường hợp này) ). và/hoặc làm những xét nghiệm thăm dò đơn giản. Có thể phải cần gửi xét nghiệm chuyên khoa tiêu • Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và ngộ độc thức ăn chiếm hóa hoặc thần kinh, bao gồm khảo sát sự tháo rỗng đa số các trường hợp nôn ói cấp tính. dạ dày (để chính thức đánh giá liệt dạ dày – nếu • Phải luôn luôn nghi ngờ các tác dụng phụ của thuốc nếu bệnh nhân là người tiểu đường cần đánh giá khi gần đây mới bắt đầu dùng hoặc thay đổi liều lượng. đường huyết bình thường, vì nồng độ glucose cao • Phải nghĩ đến thai nghén trên phụ nữ tuổi sinh đẻ. trong máu có thể làm chậm tháo rỗng dạ dày) và • Cần cho nhập viện những trường hợp có bất thường chuyển hóa nặng, mất nước hoặc nghi ngờ nguyên nhân chụp cộng hưởng từ (MRI) não nếu nghi có bệnh lý ngoại khoa. trong sọ. • Trong nôn ói mạn tính, với nhiều nguyên nhân tiềm năng, Đánh giá tâm lý hoặc tâm thần có thể có ích nếu cần hỏi bệnh sử và thăm khám toàn diện. vẫn không tìm được nguyên nhân gây ra triệu • Triệu chứng là những dấu hiệu dự báo kém cho bệnh thực chứng, nhưng việc này cần được giải thích cặn kẽ thể so với rối loạn cơ năng. • Hoàn cảnh xuất hiện nôn ói và bệnh cảnh lâm sàng là yếu và bàn bạc với bệnh nhân. Một số bệnh nhân bị nôn tố chính chi phối việc chọn lựa chủng loại và phạm vi xét ói mạn tính đã từng đi khám nhiều nơi và rất nhạy nghiệm thăm dò và việc thăm dò thêm phải thích ứng phải cảm với việc triệu chứng của họ được bác sĩ cho là từng bệnh nhân cụ thể. tầm thường hoặc do ‘bệnh tưởng’ mà ra. • Có thể điều trị thử bằng thuốc chống nôn ói hoặc thay đổi Khi nghi ngờ một nguyên nhân tâm thần hoặc cơ chế độ ăn trong khi chờ làm xét nghiệm thăm dò chuyên sâu. năng, nên giải thích cho bệnh nhân biết là ruột có Theo Andrew Metz & Geoff Hebbard, Australian Family Physician một hệ thần kinh hoàn chỉnh và được kết nối rộng 2007; 36(9):688-92 rãi với bộ não. Khi ấy, sẽ dễ dàng để giới thiệu khái niệm rằng những sự kết nối ấy ‘có vấn đề’ và đó có THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 11