Nồng độ FeNO trong thực hành lâm sàng hen phế quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo FeNO, ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm FeNO, đề xuất sử dụng FeNO trong thực hành lâm sàng, hướng nghiên cứu và triển vọng trong tương lai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nồng độ FeNO trong thực hành lâm sàng hen phế quản

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH NỒNG ĐỘ FeNO TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN PGS.TS.BS VŨ VĂN GIÁP Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp - BV Bạch Mai 1. GIỚI THIỆU giá đáp ứng viêm loại Th2. Nghiên cứu cũng Enzyme Nitric oxide synthase (NOS) là men chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân có viêm xúc tác quá trình chuyển hóa của Arginine đường thở liên quan đến Th2, phương pháp thành citrulline để tạo thành NO. NO tồn tại đo FeNO sẽ cung cấp thông tin về khả năng ở 3 dạng riêng biệt: nội mô (eNOS), cảm ứng đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid. (iNOS) và nơron (nNOS) (1). Nghiên cứu gần FeNO có thể giúp xác định những bệnh đây chỉ ra rằng ở những bệnh nhân có hen cơ nhân viêm đường thở có đáp ứng với các địa dị ứng, sự tổng hợp quá mức iNOS trong liệu pháp chống viêm, đặc biệt corticosteroid biểu mô hệ hô hấp thông qua STAT-6 và chất dạng hít (ICS) (3-5), và để quản lí điều trị và đáp ứng viêm Th2-cytokines interleukin(IL) theo dõi bệnh nhân có viêm đường thở. và IL-13 (2) làm tăng nồng độ NO trong khí 2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN thở ra (FeNO). Nồng độ NO trong khí thở KẾT QUẢ ĐO FeNO ra đó có thể được xem như một dấu ấn sinh học trực tiếp của cơ chế đáp ứng viêm qua Nên cân nhắc, xem xét kỹ càng trong quá trung gian Th2 trong niêm mạc phế quản, và trình phiên giải những thông số FeNO bởi nó có thể xem như một chỉ định trực tiếp đánh bị tác động bởi rất nhiều yếu tố. Bảng 1. Các yếu tố quan trọng trên lâm sàng ảnh hưởng tới FeNO, ảnh hưởng tới nồng độ FeNO và làm thế nào để đo FeNO trong mỗi trường hợp Yếu tố Ảnh hưởng Cách đo Hút thuốc lá Giảm từ 30-60%, phụ thuộc Sử dụng những thông tin về sự thay đổi của vào số lượng thuốc hút mỗi bệnh nhân gần đây như có sử dụng liệu pháp ngày chống viêm? Nhiễm Rhinovirus Tăng từ 50-150% Đo lại sau ít nhất là 14 ngày Sử dụng thức ăn chứa Tăng từ 40-60%, tăng lớn nhất Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn, không sử dụng nitrate là từ 1-2 giờ sau ăn thực phẩm nhiều lá xanh trong ngày đo hoặc là nếu đã sử dụng thì nói rõ số lượng Cần lưu ý rằng giá trị tuyệt đối của FeNO hai nhà sản xuất khác nhau không thể hoán là khác nhau tùy vào các thiết bị sử dụng. Một đổi cho nhau do thiết bị phát quang hóa học nghiên cứu của Boot và cộng sự cho thấy thiết tạo ra giá trị thấp hơn một chút (6). Để duy trì bị phát quang hóa học và thiết bị điện hóa từ sự chính xác trong việc giải thích và so sánh 62 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH các giá trị FeNO, điều quan trọng là trong quá độ nhạy của đo chức năng hô hấp thấp hơn trình nghiên cứu và thực hành lâm sàng phải (47%) so với cả FeNO (88%) và đếm bạch dùng cùng một thiết bị vì các quy trình phân cầu ái toan trong đờm (86%). FeNO và đếm loại giữa các thiết bị có thể khác nhau. bạch cầu ái toan trong đờm thể hiện độ đặc Phương pháp đo NO trong khí thở ra: hiệu đến 92% so với 73% trong đo chức năng Đây là phương pháp đo được thực hiện rộng hô hấp (13). rãi nhất và giúp cung cấp thông tin trả lời cho FeNO từ lâu được coi là một dấu ấn các vấn đề của các BS lâm sàng. Các hội nghị gián tiếp của viêm đường thở có bạch cầu đồng thuận đã mô tả rõ các phương thức đo ái toan. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra này, và nhấn mạnh chủ yếu vào việc tránh FeNO điển hình hơn với kiểu viêm tại chỗ nhiễm NO từ vùng mũi xoang, và sự phụ loại Th2, đặc biệt ở niêm mạc phế quản thay thuộc của nồng độ NO trong khí thở ra tuỳ vì kiểu viêm có bạch cầu ái toan nói chung theo lưu lượng thở ra. được đo trong máu hoặc đờm. Ví dụ, nồng độ FeNO tương quan tốt hơn ở bạch cầu ái toan trong phế quản so với bạch cầu ái toan trong đờm (2,14,15). Sự mất liên kết giữa FeNO và kiểu viêm có bạch cầu ái toan được nhấn mạnh qua các nghiên cứu kháng thể đơn dòng (mAb) kháng IL-5 and IL-13, cho thấy việc điều trị với mepolizumab, anti-IL-5 mAb làm Hình 1. Đo FeNO tại TTHH BV Bạch Mai (hình trái) giảm đáng kể bạch cầu ái toan trong máu và và hiển thị kết quả đo (38ppb) trên máy NIOX (USA) đờm nhưng không ảnh hưởng tới nồng độ (hình phải) FeNO (15), trong khi điều trị với lebrikizumab, 3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA XÉT anti-IL-13 mAb lại làm giảm đáng kể nồng NGHIỆM FeNO độ FeNO mà không giảm bạch cầu ái toan máu (16). Chẩn đoán và đánh giá viêm đường thở: Một thuộc tính quan trọng của FeNO là Hen là một bệnh viêm đường thở mạn tính khả năng có thể dự đoán đáp ứng với ICS liên quan tới đáp ứng quá mức của đường hô trong điều trị hen và các bệnh viêm đường hấp (AHR) (7,8). Mặc dù kiểu hình chủ yếu thở khác (5,17,18). Nghiên cứu cho thấy các đối của viêm trong hen có tăng bạch cầu ái toan, tượng (đặc biệt bệnh nhân hen) có nồng độ nhưng không phải tất cả các bệnh nhân đều FeNO ban đầu cao thường có xu hướng đáp biểu hiện kiểu hình này. Một số nghiên cứu ứng với ICS (5), và trong hầu hết các trường khác nhau cho thấy ở bệnh nhân hen, nồng đồ hợp, nồng độ FeNO giảm nhanh khi bắt đầu FeNO tăng liên quan tới tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong máu, đờm, dịch rửa phế điều trị với ICS (19). Ngược lại, những người quản và niêm mạc đường hô hấp (9-12). FeNO có nồng độ FeNO cơ sở trong mức bình có thể có giá trị trợ giúp trong chẩn đoán hen. thường thì thường ít đáp ứng với ICS hơn (5). Một nghiên cứu so sánh giữa FeNO, đếm số Smith và cs đã nghiên cứu tỉ mỉ lợi ích của lượng bạch cầu ái toan trong đờm và đo chức FeNO trong việc dự đoán đáp ứng với ICS ở năng hô hấp ở cả trẻ em và người lớn cho thấy các bệnh nhân có tuổi từ 12 tới 75 với các 63 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH triệu chứng ở đường hô hấp chưa được chẩn ICS có thể khác nhau trong bệnh hen, một số đoán trước đây (5). Bất kể chẩn đoán cuối cùng bệnh nhân có thể cần ICS liều cao để đạt được là gì, những bệnh nhân có nồng độ FeNO ở mức độ kiểm soát bệnh chấp nhận được. Tuy mức cao nhất (>47ppb) đáp ứng tốt hơn đáng nhiên, ICS liều cao làm tăng nguy cơ gặp các kể so với flucasone dạng hít (tăng FEV1, tăng tác dụng không mong muốn như nấm candida lưu lượng đỉnh trung bình buổi sáng, cải thiện ở miệng, rối loạn giọng nói, khàn giọng, đục triệu chứng và giảm AHR trong adenosine thủy tinh thể và chậm phát triển ở trẻ em (24). monophophate [AMP] hơn những người có Tối ưu liều ICS là việc quan trọng để tăng nồng độ FeNO ở mức trung bình (15- 47 ppb) cường sự an toàn với bệnh nhân, trong khi hoặc thấp (35ppb) có xu hướng chuẩn liều và đánh giá việc tuân thủ ICS. Các đáp ứng tích cực với ICS hơn những người có nghiên cứu chuẩn liều không nhất quán, một nồng độ FeNO thấp ( 29 ppb và giảm khi < 16 ppb. Liều do khả năng làm giảm nền viêm đường thở ICS trung bình duy trì hằng ngày và tỉ lệ đợt và làm giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp (7,22,23). cấp thấp hơn đáng kể ở nhóm đo FeNO so Mối liên hệ giữa mục tiêu lâm sàng và liều với nhóm nhóm kiểm chứng (liều ICS: p Z 64 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 0.043; tỷ lệ đợt cấp 0.288 vs 0.616, p Z 0.001) tiếp cận đều chỉ ra kiểm soát bệnh hen được (26) . Gần đây hơn, một nghiên cứu đa trung cải thiện và việc sử dụng liều ICS thấp hơn tâm được thực hiện tại các cơ sở chăm sóc mà không có sự khác biệt thống kê giữa các sức khoẻ ban đầu bởi Syk và cs cho thấy kết nhóm nghiên cứu. Liều ICS chỉ được điều quả hen được cải thiện mà không tăng việc sử chỉnh mỗi 3 tuần và các tác giả công nhận dụng ICS (27). Bệnh nhân hen được chọn ngẫu việc điều chỉnh liều thường xuyên hơn dựa nhiên để điều trị với ICS và một thuốc đối vào FeNO có thể đã đưa đến những kết quả kháng thụ thể leukotriene dựa vào hoặc giá tốt hơn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, trị FeNO (nhóm hoạt động) hoặc chăm sóc mù đơn của Shaw và cs, dựa trên các chỉ dẫn theo tiêu chuẩn (nhóm đối chứng) và theo dõi của FeNO hoặc hướng dẫn của Hiệp hội Lồng trong 1 năm. Trong nhóm hoạt động, điều trị ngực Anh (BTS) ở 118 người mắc bệnh hen được cải thiện ở mức FeNO 25 ppb và bị giảm (30) , cho thấy sự giảm không đáng kể đợt cấp xuống ở mức
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH không tính đến các đối tượng với nhiều cơn Dựa trên những dữ liệu này, các nghiên cứu hen (3,33). Các phân tích tiếp theo có thể bao khác đã điều tra những ảnh hưởng của việc gồm tỉ lệ đợt cấp hàng năm hoặc thời gian chuẩn độ corticosteroid dựa trên FeNO ở trẻ đến lần cấp đầu tiên, đã được nhóm chuyên em với các kết quả mâu thuẫn nhau (28,29,42,43). trách ATS/ERS đề xuất vào kết quả trong các Một số giải thích về sự không nhất quán trong thử nghiệm lâm sàng bệnh hen (34). Hai phân các phát hiện đã được đề xuất trong báo cáo tích tổng hợp gần đây dựa trên tỉ lệ đợt cấp, nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị hen, nhấn đã báo cáo rằng quản lý hen dựa vào FeNO có mạnh các vấn đề thiết kế và phương pháp lợi hơn các phương pháp thông thường (3,33). nghiên cứu, điều mà có thể đưa đến các kết Đo nồng độ FeNO ở trẻ em: luận khác nhau giữa các nghiên cứu như đã thảo luận ở trên (44). Trong một nghiên cứu FeNO được quan tâm đặc biệt trong chẩn đoán ngẫu nhiên mù đôi, và có kiểm soát ở 99 bệnh và hình thái bệnh hen ở những trẻ nghi ngờ bị nhân nhi bị hen dị ứng kéo dài, chiến lược đo hen, nhằm đạt được điều trị và kiểm soát hen lường dựa trên FeNO không cải thiện được tỷ tối ưu. Chẩn đoán hen ở trẻ em, đặc biệt là trẻ lệ những ngày không xuất hiện triệu chứng, trước tuổi đi học, có thể là một thách thức. nhưng có liên quan đến giảm cơn hen, tăng sử Moeller và cs báo cáo rằng ở những trẻ 3 đến dụng LTRA và tăng liều ICS (83). 47 tháng tuổi thở khò khè, mức FeNO cao hơn đáng kể ở trẻ bị hen thở khò khè tái phát Hiện tại, FeNO có thể được xem như một thường xuyên và là chỉ số tốt để dự đoán bệnh công cụ hỗ trợ hữu ích trong thực hành lâm hen so với trẻ khò khè dai dẳng sớm nhưng sàng cho trẻ em, đặc biệt là trong các môi có giá trị thấp ở trẻ không thở khò khè do đó trường chuyên khoa, nhằm nhận biết tốt hơn FeNO giúp dự đoán sự tiến triển của bệnh (35). tình trạng viêm đường thở ở trẻ có thở khò Thông tin này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng khè, cũng như một hướng dẫn sử dụng ICS xác định trẻ có tiềm năng đáp ứng với ICS (36). và để có đánh giá toàn diện hơn việc kiểm soát bệnh. Mặc dù việc theo dõi kiểm soát hen trong chăm sóc ban đầu hiện đang tập trung chủ Tuân thủ điều trị: yếu vào việc đánh giá các triệu chứng lâm Nồng độ NO trong khí thở ra có thể giữ vai sàng và các thông số chức năng của phổi, trò trong việc đánh giá tuân thủ theo liệu pháp hướng dẫn của GINA và hướng dẫn ATS về ICS, vì FENO đáp ứng nhanh và phụ thuộc FeNO cho rằng viêm đường thở có thể được vào liều lượng của việc điều trị bằng ICS (46). đánh giá cho các chiến lược điều trị tối ưu Điều này có lợi vì việc tuân thủ theo liệu pháp (8,37) . Tuy nhiên, ở những bệnh nhân trong mọi ICS là một điều kiện tiên quyết trong việc lứa tuổi, sự phân ly giữa các công cụ đánh giá kiểm soát hen. Beck – Ripp và cs đánh giá sự kiểm soát hen, như các bộ câu hỏi đã được tuân thủ của trẻ em với việc hít budesonide kiểm chứng, và mức độ viêm phế quản đường bằng cách kiểm tra hàm lượng FeNO sau thở đã được chứng minh (38). Trong khi việc những thay đổi liên tục trong điều trị. Ngược giảm mức FeNO có thể là dấu hiệu cho thấy lại với các xét nghiệm chức năng phổi tiêu đáp ứng với điều trị bằng ICS (39), nhưng mức chuẩn, có một sự tương quan đáng kể giữa FeNO cao cho thấy khả năng tái phát cao FeNO và sự tuân thủ điều trị (47). Koster và hơn khi giảm hoặc ngừng sử dụng ICS (39-40) . cs sự cho biết việc gia tăng hàm lượng FeNO 66 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH (>25 ppb) trong ICS ở trẻ em có liên quan nhiều nghiên cứu để khám phá giá trị của đến giảm sự tuân thủ điều trị (OR Z 0.25, FeNO, nghiên cứu này chứng minh mạnh mẽ 95%CI Z 0.15 - 0.41). Các tác giả gợi ý giá trị tiên đoán của FeNO trong đáp ứng với việc nâng cao kiến thức của phụ huynh về điều trị bằng omalizumab (51). Corren và cs đã đặc điểm của thuốc và đọc các phản hồi nghiên cứu việc điều trị lebrosizumab ở bệnh về FeNO tạo nên ảnh hưởng tích cực đến nhân bị hen không kiểm soát. Sự cải thiện việc tuân thủ điều trị, từ đó tăng khả năng chức năng phổi tăng lên, được đo bằng % kiểm soát hen (48). Cuối cùng, McNicholl và thay đổi của FEV1 tuần thứ 12, được quan sát cs cho thấy khi bệnh nhân hen khó chữa được thấy ở những bệnh nhân trước điều trị có hàm điều trị bằng budesonide và theo dõi dựa trên lượng cao huyết thanh periostin (protein biểu hàm lượng FeNO, sự tuân thủ của bệnh nhân mô kích thích- IL-13) và FeNO (theo thứ tự làm giảm mạnh nồng độ FeNO. lần lượt 14,0% và 14,2%) so với những bệnh Hướng dẫn điều trị cho các loại thuốc chống nhân có hàm lượng thấp periostin và FeNO viêm: (lần lượt là 5,1% và 4,8%) (16). Trong bệnh hen, corticosteroid chủ yếu hoạt Dự báo nguy cơ đợt cấp: động trên sự giải phóng cytokine qua trung Zeiger và cs nhận thấy nồng độ FeNO ở trẻ gian Th2 và đáp ứng viêm kế tiếp. Vì ICS em và người lớn bị hen ở mức >300% dự là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh kiến thông thường (khoảng 35 đến 50 ppb tùy nhân viêm đường thở dị ứng nên hầu hết các thuộc vào các yếu tố riêng biệt) tiên đoán sự nghiên cứu đều tập trung vào việc sử dụng suy giảm chức năng phổi (sử dụng quá nhiều FeNO trong việc điều trị ICS. Tuy nhiên, dữ thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn) và nguy liệu về giá trị của nó trong việc xác định đáp cơ (các đợt cấp với prednisolone) vào năm tới ứng đối với các phương pháp điều trị khác (52) . Ở những người trưởng thành, việc kết hợp bao gồm thuốc đối kháng thụ thể leukotriene FeNO và FEV1 tiên đoán nguy cơ của các đợt (LTRAs) và các thuốc sinh học bao gồm cấp. Nghiên cứu này được tiến hành trong hơn omalizumab (kháng-IgE), lebrikizumab 18 tháng trên bệnh nhân hen ổn định về lâm (kháng-IL-13) và mepolizumab (kháng IL- sàng đã cho thấy 85% khả năng mắc các đợt 5), các thuốc đặc hiệu cho loại Th2 đang cấp trong tương lai ở mức FeNO 28 ppb và được gia tăng. Ví dụ, các nghiên cứu đã chỉ ra FEV1 76%, trong khi ở mức FeNO của ≤ 28 rằng FeNO có thể hữu ích trong việc dự đoán ppb và FEV1> 76% không có nguy cơ bùng đáp ứng với LTRA ở bệnh nhân hen (49,50). phát các đợt cấp. F e NO cũng được chứng Omalizumab được chỉ định để điều trị bệnh minh là có ích tron g việc tiên đoán sự mất nhân bị hen dị ứng nặng liên tục không kiểm kiểm soát bệnh hen khi điều trị corticosteroid. soát mặc dù điều trị tối đa. Hanania và cs đã Jones và cs (53) đã loại bỏ ICS trong điều trị đánh giá giá trị của FeNO trong việc dự đoán với 78 bệnh nhân hen nhẹ và trung bình từ tần suất đợt cấp ở những bệnh nhân đó và cho 18 đến 74 tuổi trong tối đa 6 tuần hoặc cho thấy những người trong nhóm FeNO nồng độ đến khi họ mất kiểm soát hen. Ở những bệnh cao giảm đợt cấp nhiều hơn khi điều trị bằng nhân bị mất kiểm soát, mức FeNO nền tăng omalizumab so với những người trong nhóm lên đáng kể so với những bệnh nhân duy trì FeNO nồng độ thấp (53% so với 16%) (51) . kiểm soát (lần lượt là 2,16 lần so với 1,44 lần, Trong khi các tác giả cho rằng cần có thêm p Z 0,004). Thêm và o đó, FeNO được tính 67 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH đến như một giá trị tiên đoán tích cực từ 80% 4. ĐỀ XUẤT SỬ DỤNG FeNO TRONG đến 90% để dự đoán và chẩn đoán sự mất THỰC HÀNH LÂM SÀNG kiểm soát (53). Trong một nghiên cứu khác ở Phạm vi ứng dụng lâm sàng: trẻ em, tại giá trị cut-off 49 ppb, FeNO có độ nhạy 71% và đặc hiệu 93% đối với dự đoán Nền tảng của chẩn đoán hen là đánh giá rối hen tái phát (được định nghĩa là nhiều hơn 1 loạn chức năng của đường thở và viêm đường đợt cấp mỗi tháng, hoặc cần điều trị với beta thở, trong khi, theo hướng dẫn của GINA/BTS – agonist 4 ngày/tuần trong tối thiểu 2 tuần, mục đích của việc kiểm soát hen là đạt được hoặc dao động đỉnh hàng ngày > 20% sau khi sự kiểm soát bao gồm phòng ngừa các triệu ngừng dùng corticosteroid) (40). chứng, triệu chứng thức dậy vào ban đêm, nhu cầu sử dụng thuốc cứu trợ, các đợt cấp, hạn Dự báo nguy cơ suy giảm chức năng phổi: chế vận động và đạt được chức năng phổi bình FeNO cũng có thể dự đoán suy giảm chức thường (FEV1 và/hoặc PEF >80%) (7,8). năng phổi trong tương lai (3). Sonnappa và Các bằng chứng hiện tại cho thấy rằng cs nghiên cứu sự tương quan giữa bệnh lý FeNO rất hữu ích trong: (i) phát hiện yếu đường hô hấp đối với 2 tuổi và chức năng tố Th2 liên quan đến viêm đường thở dưới phổi đối với 5 tuổi (trung bình) ở trẻ em bị trong điều kiện như hen, ho mạn tính, viêm hen nặng bằng cách thực hiện sinh thiết, xét phế quản tăng bạch cầu ái toan, và đôi khi nghiệm chức năng phổi và đo FeNO. Độ cả COPD; (ii) dự đoán đáp ứng với ICS và dày lớp màng tế bào Retina (RBM) và tăng các liệu pháp chống viêm; (iii) tiếp tục theo bạch cầu ái toan niêm mạc (nhưng không dõi bệnh và theo dõi bệnh nhân hen sau chẩn ảnh hưởng đến chức năng phổi) đo được ở đoán ban đầu sử dụng các quy trình tiêu bệnh nhân 2 tuổi tương quan đáng kể với các chuẩn. Xem xét các yếu tố đã được thảo luận phép đo FeNO ở bệnh nhân 5 tuổi (54). Tiếng trước đây ảnh hưởng đến các giá trị FeNO khò khè nhiều cơn ở trẻ em có liên quan đến (tuổi, chiều cao, giới tính, hút thuốc lá, tiếp chức năng phổi bất thường, trong khi đó tiếng xúc với chất gây dị ứng, nhiễm rhinovirus và thở khò khè ngắt đoạn (virus) thì không (55). hấp thu nitrate) chúng tôi đề xuất một khuôn Sonnappa và cs trước đó đã chứng minh mặc khổ hướng dẫn kết hợp các phép đo FeNO dù hai nhóm có chức năng phổi tương tự, bệnh vào hướng dẫn kiểm soát hen của GINA/ nhân hen thở khò khè nhiều cơn biểu lộ mức BTS. Tuy nhiên, trong các thử nghiệm lâm FeNO cao hơn đáng kể so với những người sàng tiếp, tốt nhất là các nghiên cứu thực tế, thở khò khè ngắt quãng (55). Van Veen và cs sẽ được yêu cầu để nghiên cứu và xác nhận cho thấy FeNO có thể dự đoán sự suy giảm mỗi đề xuất. nhanh chức năng phổi ở những bệnh nhân hen với liệu pháp ICS. FeNO ở mức 20 ppb Ngưỡng giá trị của FeNO: (đo được ở tốc độ thở ra 100 mL / s) đi cùng Do hiệu quả trên mỗi tác nhân viêm là khác với sự suy giảm FEV1 so với mức FeNO20 ppb có nguy cơ 57% bị suy giảm FEV1 FeNO
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH có đáp ứng với ICS. FeNO từ 25-50 ppb (ở trẻ với mức bình nguyên FeNO >21ppb có đáp em từ 20-35 ppb) nên được lý giải thận trọng ứng tốt hơn những bệnh nhân có mức bình tùy theo trường hợp lâm sàng. Báo cáo về sự nguyên FeNO dưới 21ppb (16). Tất cả những phơi nhiễm liên tục hoặc tiếp xúc cao với các kết quả trên được hỗ trợ bởi nghiên cứu của dị nguyên như là một tác nhân có liên quan Sverrild và cs, nghiên cứu đã chỉ ra rằng mức đến mức độ FeNO cao hơn theo như hướng FeNO dưới 20ppb đã loại bỏ khả năng phản dẫn trên (37). Tuy nhiên, với bằng chứng gần ứng của mannitol với độ nhạy là 100% và đây từ một nghiên cứu trên 154 người lớn bị mức steroid đơn thuần (58). Hơn nữa, những kinh 50ppb), ngược lại những bệnh nhân có mức nghiệm lâm sàng của họ chỉ ra rằng nhiều bình nguyên FeNO thấp (
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán hen và đang điều trị Kiểm tra tuân thủ điều trị, kỹ thuật hít và phơi nhiễm dị Đáp ứng viêm loại Kiểm tra tuân thủ điều nguyên. Dự báo: tăng nguy cơ Hướng điều trị Th2 đang được kiểm trị, kỹ thuật hít và phơi bị đợt cấp hoặc triệu chứng soát nhiễm dị nguyên xấu đi bất chấp tiền căn trước đó. Tăng liều ICS, đặc biệt nếu kèm với tăng bạch cầu ái toan Xem xét giảm liều ICS Hướng thay đổi điều Nếu có đợt cấp trước trong máu, hoặc xem xét 1 loại nếu hen đã được kiểm trị đó, tăng liều ICS ICS khác. Có thể gợi ý hen soát ít nhất 3-6 tháng kháng ICS và cần thêm liệu pháp kháng viêm toàn thân. * Chú thích: Ngưỡng chính xác tùy thuộc vào tuổi, chiều cao và giới. Hướng dẫn lâm sàng dựa vào nồng độ FeNO: máu toan tăng cao (59). FeNO trên ngưỡng này - Hỗ trợ các quyết định chẩn đoán/điều trị cho thấy việc kiểm tra tuân thủ điều trị bao gồm kỹ thuật hít vào và sự phơi nhiễm với ban đầu ở những bệnh nhân không được điều môi trường cần được tiến hành hoặc thay đổi trị trước đó có chẩn đoán không chắc chắn sang một phương pháp điều trị chống viêm (bảng 2). khác. Giá trị FeNO thấp hơn ngưỡng (15-25 - Quản lý/theo dõi các quyết định điều trị, ppb) có thể được hiểu là có khả năng gây sự thay đổi FeNO trong phương pháp điều viêm do Th2 thấp và phản ứng không đáp ứng trị chống viêm sau có thể áp dụng được và dễ được với liệu pháp điều trị ICS/chống viêm dàng diễn giải hơn so với giá trị FeNO tuyệt ở những bệnh nhân không hút thuốc. Giá trị đối. FeNO dưới ngưỡng này ở một bệnh nhân chưa được chẩn đoán trước đây có thể chỉ ra Giảm FeNO từ ngưỡng cao xuống phản viêm không qua Th2 và chẩn đoán khác ngưỡng thấp hơn (bảng 2) có thể được hiểu với hen hay viêm phế quản tăng bạch cầu ái là có khả năng phản ứng tích cực đối với việc toan. Cần xem xét lại chẩn đoán và có chiến giới thiệu hoặc tăng cường ICS hoặc các liệu lược điều trị bằng các thuốc chống viêm khác. pháp chống viêm khác. - Hướng dẫn các quyết định điều trị ở 5. HƯỚNG NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN những bệnh nhân được chẩn đoán đang điều VỌNG TRONG TƯƠNG LAI trị chống viêm. Vẫn còn một số lĩnh vực cần được nghiên cứu Giá trị FeNO cao hơn ngưỡng (35-50 thêm để tăng cường hiệu quả lâm sàng và lợi ppb) có thể được hiểu là mức độ cao của viêm ích về chi phí của đo lường FeNO trong chẩn do Th2 và khả năng chẩn đoán hen cao, tăng đoán và quản lý các bệnh về đường hô hấp. nguy cơ nặng thêm các triệu chứng và các đợt Một số câu hỏi nghiên cứu cần phải trả cấp ở các bệnh nhân hen được điều trị kéo lời nhằm làm rõ vài trò, hiệu quả lâm sàng và dài, đặc biệt khi có số lượng bạch cầu ái trong chi phí hiệu quả của FeNO, bao gồm: 70 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH - Giá trị FeNO thấp có thể loại trừ được khả năng tái tạo. Đo lường FeNO thậm chí nhu cầu điều trị lâu dài ICS ở những bệnh còn đơn giản hơn spiromery và do đó dễ dàng nhân không được điều trị? được thực hiện ngay cả trong chăm sóc ban đầu. Đến nay, không có xét nghiệm nào khác - FeNO có giúp kiểm soát bệnh hen tốt có được các thuộc tính này. Như vậy, FeNO hơn không? Tại sao một số nghiên cứu thất bại đã được cung cấp thêm thông tin hữu ích cho trong việc chỉ ra lợi ích lâm sàng và FeNO? thực hành lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán, dự - Nhóm bệnh nhân nào có thể có lợi nhất báo và đáp ứng nhu cầu của ICS và các liệu từ việc điều chỉnh liều ICS dựa trên FeNO. pháp sinh học, và để đánh giá sự tuân thủ điều - Vai trò FeNO trong thực hành lâm sàng, trị. Bằng cách này, FeNO trở nên hữu ích và cụ thể đối với nhóm bệnh nhân nào? có hiệu quả kinh tế trong y khoa. Sử dụng FeNO làm giảm tỉ lệ đợt cấp và có thể giúp - Khía cạnh chi phí - hiệu quả của đo xác định những bệnh nhân có các kiểu hình lường FeNO trong thực tế lâm sàng như là hen khác biệt, ví dụ: những người có nguy một công cụ để tạo điều kiện cho việc chẩn cơ suy giảm chức năng phổi trong tương lai đoán và điều trị các bệnh viêm đường thở? hoặc mất kiểm soát hen trong ICS hoặc liệu Cho đến nay, bằng chứng về giá trị của pháp sinh học. Mặc dù các nghiên cứu đang phương pháp đo FeNO để chẩn đoán và quản tiến hành sẽ cung cấp thêm bằng chứng cho lý các bệnh đường hô hấp không được hỗ trợ thấy rằng việc sử dụng FeNO thường xuyên rõ ràng do một số yếu tố: sự khác biệt trong kết hợp với các biện pháp lâm sàng thông thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, phương pháp, thường và xét nghiệm chức năng phổi có thể các thông số lâm sàng, ứng dụng các thiết bị giúp chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đường đo FeNO khác nhau, và sự không nhất quán thở, đặc biệt là hen. trong các giai đoạn cuối nghiên cứu đã được Các phương pháp tiếp cận nhằm cải thiện xác định trước. Mặc dù các yếu tố này, khi chẩn đoán và điều trị hen có thể làm giảm được sử dụng để đánh giá bệnh đáp ứng ICS chi phí chăm sóc sức khoẻ cũng như cải thiện kết hợp với dữ liệu lâm sàng và các xét nghiệm chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân bị chức năng phổi chuẩn, bằng chứng hiện tại hen có kiểm soát kém và những bệnh nhân hỗ trợ thêm giá trị của các phép đo FeNO. không cần thiết điều trị với ICS (60). Một số FeNO có khả năng cung cấp thông tin phân nghiên cứu ở châu Âu cho thấy việc sử dụng biệt về sự viêm đường thở do Th2, một cách FeNO trong theo dõi điều trị hen kéo dài và đơn giản, nhanh chóng, không xâm lấn và có chẩn đoán hen sẽ giúp tiết kiệm chi phí (60,61). Tài liệu tham khảo 1. Hart CM. Nitric oxide in adult lung disease. Chest 4. Dweik RA, Sorkness RL, Wenzel S, Hammel J, 1999;115: 1407-17. Curran- Everett D, Comhair SA, et al. Use of exhaled nitric oxide measurement to identify a reactive, at- 2. Alving K, Malinovschi A. Basic aspects of exhaled risk phenotype among patients with asthma. Am J nitric oxide. Eur Respir Monogr 2010;49:1131. Respir Crit Care Med 2010; 181:1033-41. 3. Mahr TA, Malka J, Spahn JD. Inflammometry in 5. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Filsell S, pediatric asthma: a review of fractional exhaled McLachlan C, Monti-Sheehan G, et al. Exhaled nitric oxide in clinical practice. Allergy Asthma Proc nitric oxide: a predictor of steroid response. Am J 2013;34:210-9. Respir Crit Care Med 2005;172:453-9. 71 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 6. Boot JD, de Ridder L, de Kam ML, Calderon C, 18. Antus B. Role of exhaled nitric oxide in predicting Mascelli MA, Diamant Z. Comparison of exhaled steroid response in chronic obstructive pulmonary nitric oxide measure- ments between NIOX MINO disease. Orv Hetil 2010;151:2083-8. electrochemical and ecomedics chemiluminescence analyzer. Respir Med 2008;102:1667-71. 19. Silkoff PE, McClean P, Spino M, Erlich L, Slutsky AS, Zamel N. Dose-response relationship and 7. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate reproducibility of the fall in exhaled nitric oxide after Guidelines Network. British guideline on the inhaled beclomethasone dipropi- onate therapy in management of asthma. A national clinical guideline asthma patients. Chest 2001;119:1322-8. http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/101/ contents.html; 2012. 20. Klaassen EM, van Kant KD, Jobsis Q, Hovig ST, van Schayck CP, Rijkers GT, et al. Symptoms, but 8. Global strategy for asthma management and pre- not a biomarker response to inhaled corticosteroids, vention.www.ginasthma.org; 2012. predict asthma in pre- school children with recurrent wheeze. Mediat Inflamm 2012; 2012:162571. 9. Berlyne GS, Parameswaran K, Kamada D, Efthimiadis A, Hargreave FE. A comparison of 21. Prieto L, Ferrer A, Ponce S, Palop J, Marin J. Exhaled exhaled nitric oxide and induced sputum as nitric oxide measurement is not useful for predicting markers of airway inflammation. J Allergy Clin the response to inhaled corticosteroids in subjects Immunol 2000;106:638-44. with chronic cough. Chest 2009;136:816-22. 10. Payne DN, Adcock IM, Wilson NM, Oates T, 22. Amirav I, Zacharasiewicz A. Non-invasive Scallan M, Bush A. Relationship between exhaled monitoring of inflammation in asthma using exhaled nitric oxide and mucosal eosinophilic inflammation nitric oxide. Isr Med Assoc J 2008;10:146-8 in children with difficult asthma, after Treatment with Oral Prednisolone. Am J Respir Crit Care Med 23. National Heart, Lung and Blood Institute. National Vol 164. pp 1376–1381, 2001 asthma education and prevention program, expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and 11. Zietkowski Z, Bodzenta-Lukaszyk A, Tomasiak MM, management of asthma https://www.nhlbi.nih.gov/ Skiepko R, Szmitkowski M. Comparison of exhaled guidelines/asthma/; 2007. nitric oxide mea- surement with conventional tests in steroid-naive asthma patients. J Investig Allergol 24. Berge Mvd, Hacken NHTt, Kerstjens HAM, Postma Clin Immunol 2006;16:239-46. DS. Man- agement of asthma with ICS and LABAs: different treatment strategies. Clin Med Insights 12. Jatakanon A, Lim S, Kharitonov SA, Chung KF, Ther 2009;1:77-93. Barnes PJ. Thorax 1998;53:91-5. 25. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison 13. Smith AD, Cowan JO, Filsell S, McLachlan C, GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide Monti- Sheehan G, Jackson P, et al. Diagnosing measurements to guide treatment in chronic asthma: comparisons between exhaled nitric oxide asthma. N Engl J Med 2005;352:2163-73. measurements and conven- tional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-8. 26. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, Hensley MJ, McCaffery K, Giles W, et al. Management of asthma 14. Lemiere C, Ernst P, Olivenstein R, Yamauchi in pregnancy guided by measurement of fraction of Y, Govindaraju K, Ludwig MS, et al. Airway exhaled nitric oxide: a double- blind, randomised inflammation assessed by invasive and controlled trial. Lancet 2011;378:983-90. noninvasive means in severe asthma: eosinophilic and noneosinophilic phenotypes. J Allergy Clin 27. Syk J, Malinovschi A, Johansson G, Unde´n Immunol 2006;118:1033-9. A-L, Andreasson A, Lekander M, Alving K. Anti- inflammatory treatment of atopic asthma guided by 15. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, exhaled nitric oxide: a randomized, controlled trial. Monteiro W, Sousa A, et al. Mepolizumab and J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:639-48. exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009;360:973-84. 28. de Jongste JC, Carraro S, Hop WC, Baraldi E. Daily tele- monitoring of exhaled nitric oxide and 16. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat symptoms in the treatment of childhood asthma. PE, Parsey MV, Arron JR, et al. Lebrikizumab Am J Respir Crit Care Med 2009;179:93-7. treatment in adults with asthma. N Engl J Med 2011;365:1088-98. 29. Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, Gergen PJ, O’Connor GT, Morgan WJ, et al. Management 17. Hahn PY, Morgenthaler TY, Lim KG. Use of exhaled of asthma based on exhaled nitric oxide in nitric oxide in predicting response to inhaled addition to guideline-based treatment for inner- corticosteroids for chronic cough. Mayo Clin Proc city adolescents and young adults: a randomised 2007;82:1350-5. controlled trial. Lancet 2008;372:1065-72. 72 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 30. Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Green RH, 40. Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, De Jongste Brightling CE, Wardlaw AJ, et al. The use of JC. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse exhaled nitric oxide to guide asthma management: in children with clinical asthma remission. Thorax a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care 2005;60:215-8. Med 2007;176:231-7. 41. Zacharasiewicz A, Wilson N, Lex C, Erin EM, Li 31. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, Icitovic AM, Hansel T, et al. Clinical use of noninvasive N, Bleecker ER, Castro M, et al. Comparison measurements of airway inflammation in steroid of physician-, biomarker-, and symptom-based reduction in children. Am J Respir Crit Care Med strategies for adjustment of inhaled corti-costeroid 2005;171:1077-82. therapy in adults with asthma: the BASALT 42. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste randomized controlled trial. JAMA 2012;308:987-97. JC. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in 32. Petsky HL, Cates CJ, Li A, Kynaston JA, Turner C, children with asthma: a randomized controlled trial. Chang AB. Tailored interventions based on exhaled Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:831-6. nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in 43. Stern G, de Jongste J, van der Valk R, Baraldi children and adults. Cochrane Database Syst Rev; E, Carraro S, Thamrin C, et al. Fluctuation 2009:CD006340. phenotyping based on daily fraction of exhaled nitric oxide values in asthmatic children. J Allergy 33. Donohue JF, Jain N. Exhaled nitric oxide to predict Clin Immunol 2011;128:293-300. cortico- steroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates. Respir Med 2013;107:943-52. 44. Gibson PG. Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma therapy: design and methodological 34. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, issues for ASthma TReatment ALgorithm studies. Boushey HA, Busse WW, et al. An official American Clin Exp Allergy 2009; 39:478-90. Thoracic Society/Eur- opean Respiratory Society statement: asthma control and ex- acerbations: 45. Peirsman EJ, Carvelli TJ, Hage PY, Hanssens LS, standardizing endpoints for clinical asthma trials Pattyn L, Raes MM, et al. Exhaled nitric oxide in and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med childhood allergic asthma management a randomised 2009;180:59-99. controlled trial. Pediatr Pulmonol; 2013 [n/a-n/a]. 35. Moeller A, Diefenbacher C, Lehmann A, Rochat 46. Nolte H, Pavord I, Backer V, Spector S, Shekar T, M, Brooks- Wildhaber J, Hall GL, et al. Exhaled Gates D, et al. Dose-dependent anti-inflammatory nitric oxide distinguishes between subgroups of effect of inhaled mometasone furoate/formoterol in preschool children with respiratory symptoms. J subjects with asthma. Respir Med 2013;107:656-64. Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9. 47. Beck-Ripp J, Griese M, Arenz S, Koring C, 36. Zeiger RS, Szefler SJ, Phillips BR, Schatz M, Pasqualoni B, Bufler P. Changes of exhaled nitric Martinez FD, Chinchilli VM, et al. Response oxide during steroid treatment of childhood asthma. profiles to fluticasone and montelukast in mild-to- Eur Respir J 2002;19: 1015-9. moderate persistent childhood asthma. J Allergy 48. Koster ES, Raaijmakers JA, Vijverberg SJ, Clin Immunol 2006;117:45-52. Maitland-van der Zee AH. Inhaled corticosteroid 37. Zeiger RS, Szefler SJ, Phillips BR, Schatz M, adherence in paediatric pa- tients: the PACMAN Martinez FD, Chinchilli VM, et al. Response cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:1064-72. profiles to fluticasone and montelukast in mild-to- moderate persistent childhood asthma. J Allergy 49. Montuschi P, Mondino C, Koch P, Ciabattoni G, Clin Immunol 2006;117:45-52. Barnes PJ, Baviera G. Effects of montelukast treatment and withdrawal on fractional exhaled 38. Piacentini GL, Peroni DG, Bodini A, Bonafiglia nitric oxide and lung function in chil- dren with E, Rigotti E, Baraldi E, et al. Childhood Asthma asthma. Chest 2007;132:1876-81. Control Test and airway inflammation evaluation in asthmatic children. Allergy 2009; 64:1753-7. 50. Sandrini A, Ferreira IM, Gutierrez C, Jardim JR, Zamel N, Chapman KR. Effect of montelukast on exhaled 39. Paro-Heitor ML, Bussamra MH, Saraiva- nitric oxide and nonvolatile markers of inflammation Romanholo BM, Martins MA, Okay TS, Rodrigues in mild asthma. Chest 2003;124:1334-40. JC. Exhaled nitric oxide for monitoring childhood asthma inflammation compared to sputum analysis, 51. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, serum interleukins and pulmonary function. Pediatr Mosesova S, Choy DF, et al. Exploring the effects Pulmonol 2008;43:134-41. of omalizumab in allergic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:804-11. 73 Hô hấp số 14/2018
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 52. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, Crawford WW, 57. Malinovschi A. Both intermediate and high exhaled Kaplan MS, Roth RM, et al. Elevated exhaled nitric nitric oxide lecels predict improvement in asthma oxide is a clinical indicator of future uncontrolled control after new-onset of inhaled corticosteroids. asthma in asthmatic patients on inhaled In: EAACI-WAO Congress; 2013. corticosteroid. J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2):412-4 58. Sverrild A, Malinovschi A, Porsbjerg C, Backer V, Alving K. Predicting airway hyperreactivity to 53. Jones SL, Kittelson J, Cowan JO, Flannery EM, mannitol using exhaled nitric oxide in an unselected Hancox RJ, McLachlan CR, et al. The predictive sample of adolescents and young adults. Respir value of exhaled nitric oxide measurements in Med 2013;107:150-2. assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:738-43. 59. Malinovschi A, Fonseca JA, Jacinto T, Alving K, Janson C. Exhaled nitric oxide levels and blood 54. Sonnappa S, Bastardo CM, Saglani S, Bush A, eosinophil counts independently associate with Aurora P. Rela- tionship between past airway wheeze and asthma events in National Health and pathology and current lung function in preschool Nutrition Examination Survey subjects. J Allergy wheezers. Eur Respir J 2011;38: 1431-6. Clin Immunol 2013;132(4):821-7. 55. Sonnappa S, Bastardo CM, Bush A, Aurora P. 60. Price D, Berg J, Lindgren P. An economic evaluation Exhaled nitric oxide measurements from different of NIOX MINO airway inflammation monitor in the analyzers. Chest 2010; 138:1275-7. United Kingdom. Allergy 2009;64:431-8. 56. van Veen IH, Ten Brinke A, Sterk PJ, Sont JK, 61. Berg J, Lindgren P. Economic evaluation of Gauw SA, Rabe KF, et al. Exhaled nitric oxide FE(NO) mea- surement in diagnosis and 1-year predicts lung function decline in difficult-to-treat management of asthma in Germany. Respir Med asthma. Eur Respir J 2008;32:344-9. 2008;102:219-31. 74 Hô hấp số 14/2018