Oncology Case

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân chắc là phụ nữ tuy người hỏi cố tình “quên” không cho biết phái tính. Ta biết rằng bệnh nhân 65 tuổi, không tuân theo các hướng dẫn về khám định kỳ, bề ngoài khỏe mạnh cho đến khi tình cờ tìm thấy bị ly giải xương hàm dưới do ung thư tuyến. Có rất nhiều loại ung thư tuyến gây di căn xương. Vấn đề là đánh giá tình hình, tìm nguyên nhân và xử trí. -1. Đánh giá tình hình. Cần bắt đầu bằng bệnh sử tỉ mỉ và thăm khám lâm sàng đầy đủ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Oncology Case

Oncology Case Bệnh nhân chắc là phụ nữ tuy người hỏi cố tình “quên” không cho biết phái tính. Ta biết rằng bệnh nhân 65 tuổi, không tuân theo các hướng dẫn về khám định kỳ, bề ngoài khỏe mạnh cho đến khi tình cờ tìm thấy bị ly giải xương hàm dưới do ung thư tuyến. Có rất nhiều loại ung thư tuyến gây di căn xương. Vấn đề là đánh giá tình hình, tìm nguyên nhân và xử trí. -1. Đánh giá tình hình. Cần bắt đầu bằng bệnh sử tỉ mỉ và thăm khám lâm sàng đầy đủ gồm cả khám phụ khoa và tìm máu ẩn trong phân, (khám tiền liệt tuyến nếu là đàn ông). Xét nghiệm bổ túc gồm công thức máu, chức năng gan, thận, phân tích nước tiểu, chụp X quang phổi, (PSA nếu là đàn ông).
- 2. Ta sẽ muốn có bone scan để biết tình trạng di căn ở xương. Ta chỉ được biết bệnh nhân có ly giải xương hàm dưới do ung thư tuyến, không nói có hạch hay dấu chỉ nào khác. Chi tiết ly giải xương là một chỉ dẫn không đặc hiệu. Ung thư tuyến nhũ (nếu là đàn bà), tuyến tiền liệt (tuyến tiền liệt nếu là đàn ông) hay gây ly giải xương. Không thấy nói bệnh nhân có hạch ở nách, chụp nhũ ảnh (mammogram) bình thường tuy nhiên điều đó không lọai bỏ ung thư tuyến nhũ, bệnh nhân này cần phải chụp MRI (cộng hưởng từ) tuyến nhũ. Ngay cả MRI cũng không có giá trị tuyệt đối, có trường hợp mổ cắt tuyến nhũ mới tìm thấy ung thư. - 3. Ung thư tế bào tuyến có thể phát xuất từ gan mật, tụy tạng, ống tiêu hóa, hệ sinh dục, phổi… do đó ta sẽ phải làm CT ổ bụng, CT vùng chậu PET scan cũng là một phương pháp định hình tốt có thể giúp tăng khả năng tìm kiếm. - 4. Nếu lâm sàng và các phương pháp định hình không cho kết quả, các chỉ dẫn sinh học như nhuộm mẫu mô tìm các dấu chỉ hóa học miễn dịch (immunohistochemical staining) như thụ thể estrogen (ER),thụ thể progesterone (PR), kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), kháng nguyên ung thư vú (BCA) 225, CA 19-9, CA 125... có thể giúp. Các bộ xét nghiệm
(marker panels) CEA+ BCA225- CA125- chỉ dẫn ung thư đại tràng; BCA225+ CEA-CA125- chỉ dẫn ung thư vú; BCA225+CEA+CA19-9- chỉ dẫn ung thư phổi; CA125+CEA - chỉ dẫn ung thư buồng trứng; CEA+CA19- 9+CA125+ chỉ dẫn ung thư ống tiêu hóa trên. Nói chung các xét nghiệm kết hợp này có thể giúp tìm nguyên nhân trong 66% trường hợp. - 5. Ta sẽ quy các chỉ dẫn lâm sàng và cận lâm sàng tìm được vào thành hội chứng để khảo sát sâu hơn và điều trị thích hợp: thí dụ phụ nữ với hội chứng ổ bụng thường do ung thư buồng trứng, phụ nữ có hạch ở nách thường bị ung thư vú, nếu người này là đàn ông mà có di căn xương cần nghĩ đến ung thư tuyến tiền liệt, gan, thận, tuyến giáp, đại tràng và phổi (d ù không hút thuốc lá). - 6. Vẫn có khả năng không tìm thấy ung thư nguyên phát, trong trường hợp này nếu PET scan tỏ ra chỉ có một sang thương đơn độc ở xương hàm, cắt bỏ sang thương nếu có thể được hoặc xạ trị, và cuối cùng hóa trị theo thực nghiệm (empiric chemotherapy). Đến đây bác sĩ nội khoa tổng quát hay bác sĩ gia đình cần có sự trợ giúp của bác sĩ chuyên môn ung thư huyết học. (Tài liệu tham khảo: UpToDate, 14.3, 2006).
Bs Nguyễn Văn Đích Oncology case Bs Nguyễn Tài Mai viết Bnhân 65 tuổi caucasian, do khu giải phẫu hàm miệng gửi đến hỏi ý kiến: Bnhân đau ở răng hàm dưới bên phải, đến khám với một nha sĩ: XR cho thấy vết tán xương hàm dưới (lytic lesion at the mandible). Bnhân được gửi sang khu hàm mặt : Sinh thiết xương hàm này cho thấy ung thư tuyến (adeno -carcinoma). Bnhân chưa từng hút thuốc, không uống rượu, không có bệnh tật gì cả, không có bệnh sử về giải phẫu gì cả. Thật ra, bnhân chưa từng đi khám BS nào trong 30 năm qua, vì "không cần khám". Bnhân chưa từng chụp vú mammogram; và dù trên 50 tuổi, cũng chưa từng soi ruột già (colonoscopy). Note: bạn vừa nhận đuợc telephone từ khu XR: một BS khác vừa chỉ thị làm mammogram, và BS radiologist bảo: a negative study. (1) Bạn nghĩ ung thư này từ đâu tới ?
(2) Các đề nghị truy tầm bệnh sẽ như thế nào (further work up?) (3) Các đề nghị cuả bạn về điều trị. Bs Nguyễn Tài Mai Bs Nguyễn Tài Mai dẫn giải: Oncology Case (January 22, 2007) Trường hợp này thì dễ nhưng mà khó: Ung thư hàm miệng thì thường phải là squamous cell (lưỡi, ống nói - laryngeal ca ...) trừ tuyến nước bọt thì dĩ nhiên phải là ung thư tuyến. Cũng có thể bảo là ung thư từ giáp trạng vì adenocarcinoma. Cũng phải tìm ung thư ở vùng dưới cổ... (BS Tai mũi họng đã soi rồi : không thấy có ung thư). Vậy thì phải đi tìm dưới cổ (từ cổ trở xuống - below the neck). Ung thư dưới cổ, mà là ung thư tuyến thì có: vú, phổi, đuờng tiêu hoá (và prostate nếu là đàn ông). Bà này mammogram negative sau đó, CAT scan của phổi, bụng và chậu đều negative. Vậy thì chỉ còn có gastrointestinal: tức là phải soi bao tử (EGD - esophagogastroduodenoscopy) và ruột già (colonoscopy). Nhưng khoan cái đã : có ai làm rectal examination chưa ... Thưa: chưa ai làm cả (đáng ngạc nhiên thời buổi này !!!), bnhân gửi đến oncology và BS nào cũng chỉ nghĩ đến đầu và cổ (head and neck).
Một physical exam mà không làm rectal examination thì sao gọi là một physical exam được... Khám hậu môn bằng ngón tay (digital examination) cho thấy ngay đầu ngón tay trỏ có một vết thương cứng, loét, chảy máu, như cải bắp su (cauliflower) rò ràng là ung thư ruột thẳng (trực tràng). Ung thư này chiếm một phần tư chu vi của ruột thẳng ...(a quarter of the circum -ference of the rectum). Vậy thì (1) ung thư ruột thẳng có chạy lên hàm được không. Về theory thì được (vì venous drainage không qua portal system) nhưng nếu thế thì case này quả là khá hiếm. (2) Có thể đây là HAI ung thư bắt đầu từ hai chỗ khác nhau, và ung thư rectal chỉ là một khám phá tình cờ (an incidental finding)? : thuyết này cũng có thể được - this theory is acceptable. Tuy nhiên về khía cạnh CHƯÃ TRỊ thì ra sao: đã là adenocarcinoma chuyển di đến xương rồi mà cũng có rectal cancer, thì cách tốt nhất là lựa những agents thật active trong gastro -intestinal cancers: tức là chắc chắn phải dùng 5-Fluouracil, Leucovorin, và cộng irinotecan, hay oxaliplatin cũng
được...Còn muốn "đánh một trận chết bỏ" thì cộng Avastin vào cũng chả ai bảo là sai... Tuy nhiên chữa thế nào thì chữa, bnhân này sống được sáu tháng (cùng lắm một năm) đã là may. Và dĩ nhiên là phải bắt đầu ngay radiotherapy vào chỗ hàm nói trên ... Tuy nhiên chả ai biết tương lai : tôi hiện chữa một bnhân ung thư (adenocarcinoma) chuyển đến xương (nay 68 tuổi) (không biết từ đâu đến - dù tôi NGHI là VÚ - cứ chữa như là vú (nghi là primary breast dù rằng mammograms 3 lần - cách nhau 6 tháng - đều negative - nhưng CA 27-29 hơn 250 (normal 38). Chữa bằng chemo, lúc chữa, lúc nghỉ... Bnhân này nay sống đuợc 3 năm...(Lúc đầu tiên -cách đây 3 năm- khi mới định ra bệnh trong xương, Bà này đã đến hai học viện khác (2nd and 3rd opinions), các oncologists khác đều đồng ý là chỉ sống đuợc 1 năm là cùng, cuối cùng bnhân trở về vùng này để chưã trị ở đây). Mới tái khám hôm thứ tư, tôi chả biết có nên cho chemo tiếp hay không - vì bnhân chả có triệu chứng gì - cho nên bảo bà ấy đi vacation 2 tháng rồi hãy trở lại (bây giờ chỉ cho Zoledronic để ngừa gẫy xương (mới dòm lại phim các xương sống, đùi, cánh tay: đầy là những vết ung thư blastic và lytic ở các xương). Nhưng chuyện đó tính sau, chờ bà ấy vacation về cái đã ...
Kỳ tới : một case từ các bạn pulmonary hỏi ý kiến, bnhân Sarcoidosis, calcium 14 mg/dL, sưng hạch ở bụng, háng ... hỏi oncologist nghĩ ra sao ...(bnhân ở intensive case unit). À hôm nọ có nói một case mà 3-4 hematologists đều bí, thì cho đến nay (4 tuần rồi) chưa ai biết là bệnh gì, lúc rảnh sẽ viết ra: hemolytic anemia (may mà bnhân vẫn còn sống) Bs Nguyễn Tài Mai