PETCT trong chẩn đoán và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ MÔ PHỎNG<br /> LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƢ VÒM MŨI HỌNG<br /> Trần Hải Bình*; Nguyễn Danh Thanh**; Mai Trọng Khoa*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: bƣớc đầu đánh giá vai trò của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và lập kế hoạch<br /> xạ trị trên bệnh nhân (BN) ung thƣ (UT) vòm mũi họng. Đối tượng và phương pháp: 20 BN UT<br /> vòm mũi họng đƣợc chẩn đoán xác định, có giải phẫu bệnh, chụp PET/CT chẩn đoán, xác định<br /> giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu,<br /> Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả:<br /> - SUV của khối u 1,8 ± 3,5 (2,9 - 19,2); hạch di căn 8,4 ± 4,2 (2,6 - 19,9). Phát hiện khối u<br /> nguyên phát tại vòm ở 2 BN di căn hạch cổ chƣa rõ nguyên phát. Thay đổi giai đoạn bệnh ở<br /> 35% BN.<br /> - Thay đổi GTV-PET (> 25% thể tích) ở 16/20 BN (80%): tăng thể tích ở 20% BN và giảm<br /> 3<br /> 3<br /> thể tích 60% BN. GTV-PET nhỏ hơn GTV-CT: 92,3 ± 12,5 cm vs 128,4 ± 18,7 cm .<br /> Kết luận: PET/CT giúp xác định chính xác hơn giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng. PET/CT<br /> ứng dụng mô phỏng lập kế hoạch xạ trị, cho phép xác định chính xác thể tích xạ trị, tập trung tia<br /> xạ vào khối u, giảm biến chứng, hiệu quả điều trị cao và an toàn cho ngƣời bệnh.<br /> * Từ khóa: Ung thƣ vòm mũi họng; PET/CT; Xạ trị.<br /> <br /> The Value of PET/CT in Diagnosis and Simulation for Radiation<br /> Therapy in Nasopharyngeal Cancer Patients<br /> Summary<br /> Aims: To evaluate the value of PET/CT in diagnostic and staging of nasopharyngeal cancer<br /> (NPC). To study the value of PET/CT simulation in treatment planning for radiotherapy.<br /> Subjects: 20 patients with NPC (histophathology confirm) have been performed PET/CT for<br /> staging, simulation and then being treated with linear accelerator at the Nuclear Medicine and<br /> Oncology Center, Bachmai Hospital. Methods: Description, prospective. End-point study:<br /> Diagnostic value of PET/CT: diagnostic of primary tumor, staging, level of FDG intake (standard<br /> uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes. Value of PET/CT in radiation<br /> therapy planning: biology target volume (BTV) vs gross tumor volume (GTV).<br /> Result:<br /> - SUV of tumor was 11.8 ± 3.5 (2.9 - 19.2); lymph node was 8.4 ± 4.2 (2.6 -19.9). Detecting<br /> primary tumor in 2 patients firstly diagnosed with unknown primary carcinoma metastases in the<br /> neck. Changing stage in 35% of patients.<br /> * Bệnh viện Bạch Mai<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 05/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015<br /> <br /> 122<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> - Chang of GTV-PET (threshold is changing > 25% volume) in 16/20 patients (80%): an<br /> increase in 20% of patients and decrease in 60% of patients. Average GTV-PET volume was<br /> 3<br /> 3<br /> smaller than GTV-CT: 92.3 ± 12.5 cm vs 128.4 ± 18.7 cm .<br /> Conclusions: PET/CT scan helps diagnostic stage of diseases accurately, then giving the<br /> most appropriate treatment. PET/CT simulation for treatment planning of radiotherapy has some<br /> significant advantages: define accurate radiation volume, high dose focus in tumor while<br /> separate the normal surrounding tissue, limit the side effects of treatment and improve outcomes.<br /> * Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT; Radiation therapy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thƣ vòm mũi họng là một trong<br /> những bệnh lý ác tính thƣờng gặp nhất<br /> trong số các UT vùng đầu mặt cổ. Bệnh<br /> gặp phổ biến ở các nƣớc vùng Nam và<br /> Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Chẩn<br /> đoán UT vòm dựa trên các triệu chứng<br /> lâm sàng, giải phẫu bệnh, CT, MRI và<br /> PET/CT. Kỹ thuật chụp PET/CT có độ<br /> nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao,<br /> cho phép chẩn đoán giai đoạn chính xác<br /> trƣớc khi điều trị, giúp tiên lƣợng bệnh<br /> cũng nhƣ quyết định phƣơng thức điều trị<br /> phù hợp. Phƣơng pháp điều trị cơ bản và<br /> có hiệu quả nhất trong UT vòm mũi họng<br /> là xạ trị. Sử dụng hình ảnh PET/CT mô<br /> phỏng để lập kế hoạch xạ trị giúp xác<br /> định thể tích xạ trị chính xác hơn CT mô<br /> phỏng, hƣớng các chùm tia vào vị trí khối<br /> u, hạn chế liều hấp thụ cho các cơ quan<br /> lành xung quanh, mang lại hiệu quả cao<br /> hơn trong điều trị. Tại các nƣớc phát triển<br /> trên thế giới nhƣ Mỹ, Nhật đã ứng dụng<br /> chụp PET/CT xác định giai đoạn bệnh<br /> trƣớc điều trị, sử dụng hình ảnh PET/CT<br /> để lập kế hoạch xạ trị. Nhiều nghiên cứu<br /> chứng minh tính hiệu quả cao của kỹ<br /> thuật này. Tại Việt Nam, cho đến nay<br /> Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu,<br /> Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên<br /> ứng dụng kỹ thuật PET/CT chẩn đoán và<br /> mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho BN UT<br /> vòm mũi họng. Chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này với mục tiêu:<br /> <br /> - Đánh giá giá trị của PET/CT trong<br /> chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh UT<br /> vòm mũi họng.<br /> - Đánh giá giá trị của PET/CT mô phỏng<br /> lập kế hoạch xạ trị UT vòm mũi họng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 20 BN đƣợc chẩn đoán xác định UT<br /> vòm mũi họng, có kết quả giải phẫu bệnh,<br /> đƣợc chụp PET/CT chẩn đoán, xác định<br /> giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị<br /> tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung<br /> bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu dịch tễ học mô tả tiến cứu.<br /> * Quy trình nghiên cứu: BN vào viện:<br /> chẩn đoán xác định (sinh thiết chẩn đoán<br /> mô bệnh học)  Đánh giá giai đoạn (lâm<br /> sàng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt<br /> nhân)  Lựa chọn phƣơng pháp điều trị:<br /> xạ trị, có thể kết hợp hóa chất)  Chụp<br /> PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn và<br /> mô phỏng  Lập kế hoạch xạ trị trên hình<br /> PET/CT mô phỏng  Tiến hành điều trị<br />  Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị (lâm<br /> sàng, chẩn đoán hình ảnh, PET/CT).<br /> * Thiết bị kỹ thuật:<br /> - Máy PET/CT Biographe 6 của Siemens,<br /> thiết bị laser định vị mô phỏng.<br /> - Phần mềm lập kế hoạch xạ trị Prowess<br /> Panther.<br /> 123<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> - Máy gia tốc tuyến tính LINAC Primus<br /> Siemens.<br /> * Quy trình chụp PET/CT:<br /> - Dƣợc chất phóng xạ: dung dịch 18FDG<br /> (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) với liều dùng<br /> 0,15 - 0,20 mCi/kg cân nặng (7 - 12 mCi).<br /> - BN nhịn ăn trƣớc khi chụp PET/CT ít<br /> nhất 4 giờ.<br /> - BN đƣợc khám lâm sàng, đo cân<br /> nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt<br /> độ, đo đƣờng máu mao mạch.<br /> - Chụp PET/CT sau tiêm 45 - 60 phút:<br /> cố định đầu BN bằng mặt nạ mô phỏng.<br /> - Xử lý hình ảnh và phân tích kết quả:<br /> trên hình ảnh PET/CT xác định tổn<br /> thƣơng: số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, mức<br /> độ hấp thu FDG (thông qua giá trị hấp thu<br /> FDG chuẩn - SUV: standard uptake<br /> value); thể tích khối u BTV trên hình<br /> PET/CT và thể tích GTV trên hình CT.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 15.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> ?<br /> <br /> CT<br /> <br /> PET<br /> <br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Nam 14 (70%), nữ 6 (30%), nam gặp<br /> nhiều hơn nữ (2,3:1). Tuổi trung bình của<br /> nam 44,8 ± 13,5; của nữ 49,3 ± 14,9; trung<br /> bình của 2 giới: 46,1 ± 14,1. BN nhỏ tuổi<br /> nhất 15 và BN lớn nhất 79 tuổi, trong đó nhóm<br /> tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (55%).<br /> Kết quả này phù hợp với các tài liệu khác.<br /> 2. Giá trị của PET/CT trong chẩn<br /> đoán và xác định giai đoạn bệnh.<br /> * Vị trí tổn thương u vòm nguyên phát:<br /> Trần vòm: 3 BN (15%); thành phải: 9<br /> BN (45%); thành trái: 7 BN (35%); tổn<br /> thƣơng lan rộng: 1 BN (5%).<br /> Thể mô bệnh học hay gặp là UT biểu<br /> mô không biệt hóa (85%), 15% là UT biểu<br /> mô vảy.<br /> 124<br /> <br /> PET/CT<br /> Hình 1: PET/CT phát hiện u nguyên phát<br /> trên BN UT di căn hạch cổ chƣa rõ<br /> nguyên phát: trên hình ảnh PET/CT tổn<br /> thƣơng thành vòm trái nằm dƣới niêm<br /> mạc tăng hấp thu FDG mạnh.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> Bảng 1: Giá trị SUV của tổn thƣơng u vòm nguyên phát và hạch di căn.<br /> TỔN THƢƠNG<br /> <br /> SUV TRUNG BÌNH<br /> <br /> SUV min<br /> <br /> SUV max<br /> <br /> U<br /> <br /> 11,8 ± 3,5<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> Hạch di căn<br /> <br /> 8,4 ± 4,2<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> 19,9<br /> <br /> Mức độ hấp thu FDG (SUV trung bình) của u vòm là 11,8 ± 3,5; của hạch di căn là<br /> 8,4 ± 4,2; giúp dễ dàng phát hiện các tổn thƣơng, tránh bỏ sót. Độ chênh lệch cao giữa<br /> u và tổ chức lành cho phép xác định rõ ranh giới giữa chúng, giúp ích cho việc vẽ các<br /> thể tích xạ trị trong điều trị.<br /> Bảng 2: Phân loại giai đoạn sau chụp PET/CT.<br /> GIAI ĐOẠN<br /> <br /> I<br /> <br /> IIA<br /> <br /> IIB<br /> <br /> III<br /> <br /> IVA<br /> <br /> Trƣớc PET/CT<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 4 (20%)<br /> <br /> 6 (30%)<br /> <br /> 6 (30%)<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Sau PET/CT<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 3 (15%)<br /> <br /> 4 (20%)<br /> <br /> 5 (25%)<br /> <br /> 3 (15%)<br /> <br /> Sau chụp PET/CT: 7/20 BN (35%) có<br /> thay đổi giai đoạn bệnh; cụ thể: 1 BN giai<br /> đoạn IIA phát hiện thêm hạch di căn<br /> cùng bên chuyển giai đoạn IIB, 2 BN giai<br /> đoạn IIB phát hiện hạch di căn đối bên<br /> chuyển sang giai đoạn III, 1 BN giai đoạn<br /> III phát hiện tổn thƣơng lan rộng chuyển<br /> giai đoạn IVA, 2 BN giai đoạn III phát<br /> hiện hạch di căn hố thƣợng đòn chuyển<br /> giai đoạn sang IVB, 1 BN giai đoạn IIB<br /> phát hiện tổn thƣơng di căn xa vào<br /> xƣơng chuyển giai đoạn IVC. 2 BN đƣợc<br /> chẩn đoán là UT di căn hạch cổ chƣa rõ<br /> nguyên phát, sau khi chụp PET/CT đã<br /> phát hiện đƣợc khối u nguyên phát ở<br /> vùng vòm, khối u nằm dƣới niêm mạc, vì<br /> thế khi nội soi vòm mũi họng không xác<br /> định đƣợc. Nhờ khả năng phát hiện<br /> đƣợc độ xâm lấn lan rộng của u, hạch di<br /> căn, các tổn thƣơng xa nên giúp phân<br /> loại giai đoạn bệnh chính xác hơn. Thay<br /> <br /> IVB<br /> <br /> IVC<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> đổi giai đoạn của 35% BN trƣớc và sau<br /> chụp PET/CT, trong đó PET/CT phát<br /> hiện đƣợc các hạch di căn có ý nghĩa<br /> làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 4 BN. Trên<br /> thế giới, có nhiều nghiên cứu chứng tỏ<br /> PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ<br /> chính xác cao hơn so với các kỹ thuật<br /> chẩn đoán hình ảnh đơn thuần khác.<br /> Lang O, Schneider K, Breuning A sử<br /> dụng FDG-PET cho UT đầu mặt cổ có độ<br /> nhạy 86% và độ đặc hiệu 87% trong<br /> chẩn đoán xác định khối u nguyên phát,<br /> di căn hạch vùng và di căn xa [4]. Nghiên<br /> cứu khác trên 48 BN, Hannah và CS đƣa<br /> ra kết luận: FDG PET có độ nhạy 82%<br /> và độ đặc hiệu 94% khi phát hiện di căn<br /> hạch cổ, so sánh với độ nhạy 81% và độ<br /> đặc hiệu 81% của CT. Tuy nhiên, trong<br /> nghiên cứu này chúng tôi chƣa đủ số<br /> lƣợng BN để xác định độ nhạy và độ đặc<br /> hiệu của PET/CT.<br /> 125<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> 3. Giá trị của PET/CT mô phỏng lập<br /> kế hoạch xạ trị.<br /> So sánh thể tích GTV-PET với GTVCT (ngƣỡng thay đổi ≥ 25% thể tích): sử<br /> dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng làm thay<br /> đổi 80% thể tích GTV (thể tích khối u thô),<br /> trong đó 20% làm tăng thể tích GTV và<br /> 60% giảm thể tích GTV.<br /> Thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ±<br /> 12,5 cm3, trong khi GTV-CT trung bình<br /> 128,4 ± 18,7 cm3. Paulino nghiên cứu<br /> trên 40 BN UT đầu mặt cổ, cho kết quả<br /> thay đổi thể tích GTV ở 93% số BN, trong<br /> đó GTV tăng ở 18% và giảm 75% [3], là<br /> vì PET/CT xác định chính xác rìa tổn<br /> thƣơng hơn CT. Thể tích GTV-CT trung<br /> bình 128,4 ± 18,7 cm3, trong khi thể tích<br /> <br /> GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3.<br /> Điều này có nghĩa là giảm thể tích xạ trị<br /> xuống, hạn chế liều xạ vào các tế bào<br /> lành xung quanh, giảm biến chứng.<br /> Z.Xiang nghiên cứu trên 17 BN lập kế<br /> hoạch xạ trị trên PET/CT cho kết quả:<br /> PET/CT đã thay đổi giai đoạn TNM ở 7<br /> BN (41%), thể tích BTV (PET/CT-GTV) và<br /> CT-GTV khác nhau (84,3 cm3 và 116,2<br /> cm3) có ý nghĩa thống kê [5]. Bên cạnh<br /> đó, PET/CT đặc biệt có giá trị trong việc<br /> phát hiện di căn hạch vùng mà trên CT<br /> khó phát hiện đƣợc hạch có kích thƣớc<br /> nhỏ. Điều này rất quan trọng làm thay đổi<br /> GTV, thay đổi liều xạ từ xạ dự phòng<br /> sang xạ điều trị, làm tăng khả năng kiểm<br /> soát tại vùng, nâng cao hiệu quả điều trị.<br /> <br /> Hình 2: PET/CT giúp xác định chính xác thể tích xạ trị BTV, từ đó xác định<br /> đƣợc thể tích CTV.<br /> 126<br /> <br />