Phẫu thuật bướu thể cảnh sau khi bơm tắc mạch tại bệnh viện nhân dân gia định nhân ba trường hợp

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bướu thể cảnh (ở cổ) là loại bệnh hiếm gặp. Đặc trưng của bướu là phát triển ở lớp áo ngoài động mạch, vị trí phía trong chỗ chia đôi của động mạch cảnh và có tăng sinh nhiều mạch máu. Máu nuôi chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài và các nhánh khác, điển hình từ động mạch hầu lên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật bướu thể cảnh sau khi bơm tắc mạch tại bệnh viện nhân dân gia định nhân ba trường hợp

ĐẦU VÀ CỔ PHẪU THUẬT BƯỚU THỂ CẢNH SAU KHI BƠM TẮC MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NHÂN BA TRƯỜNG HỢP. TRỊNH MINH TRANH1, VŨ QUANG VIỆT2, PHẠM THỌ TUẤN ANH3, TIÊU CHÍ ĐỨC4, TRẦN HỮU PHƯỚC5 TÓM TẮT Bướu thể cảnh (ở cổ) là loại bệnh hiếm gặp. Đặc trưng của bướu là phát triển ở lớp áo ngoài động mạch, vị trí phía trong chỗ chia đôi của động mạch cảnh và có tăng sinh nhiều mạch máu. Máu nuôi chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài và các nhánh khác, điển hình từ động mạch hầu lên. Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp bướu thể cảnh, tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, được điều trị bằng phẫu thuật sau khi đã bơm tắc mạch để giảm tưới máu bướu. Kết quả, cả 3 trường hợp đều tốt, không có biến chứng. Tắc mạch trước mổ, bóc tách cẩn trọng và dùng dao siêu âm là yếu tố quan trọng để thành công. ABSTRACT Carotid body tumors (CBTs) are rare. These tumors develop within the adventitia of the medial aspect of the carotid bifurcation. The blood supply of CBT is abundant, which is mainly from external carotid artery and branches, typically the ascending pharyngeal artery. We report three cases of CBT who were diagnosed and operated on at our hospital with preoperatively arterial embolization. Three of them received excellent outcome. Prepoperative embolization and dissection skills with harmonic scalpel is secret to success. ĐẶT VẤN ĐỀ nào? Chúng tôi xin báo cáo 3 trường hợp bướu thể cảnh điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Bướu thể cảnh ở cổ, là bướu cận hạch thần kinh-nội tiết xuất phát từ tế bào cận hạch của thể BỆNH ÁN cảnh. Đây là loại bướu phát triển chậm, có tăng sinh Bệnh nhân thứ nhất là nam, sinh năm 1969, số nhiều mạch máu, thường nằm ở thành sau-trong ở nhập viện 29337, vào viện ngày 22/06/2015 vì khối u chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung. Bướu thể ở góc hàm bên trái kích thước khoảng 5cm và đập cảnh là bướu thường gặp nhất trong số các bướu theo mạch, sinh hiệu bình thường. BN được siêu cận hạch vùng đầu cổ. Phẫu thuật là tiêu chuẩn âm, chụp động mạch cản quang, và cắt lớp điện vàng để điều trị khỏi bệnh. toán vùng cổ. Kết quả cho thấy khối choán chỗ ở Albert là người đầu tiên cắt bỏ bướu thể cảnh khoang cảnh bên trái, ngay vị trí chia đôi động mạch thành công vào năm 1889, và Gordon-Taylor đã mô cảnh chung trái. Khối này đậm độ mô mềm, bắt tả bóc bướu an toàn dưới áo ngoài động mạch vào thuốc tương phản mạnh khá đồng nhất, giới hạn rõ, năm 1940. Từ thập niên 1980, cột triệt mạch động kích thước 28x32x50mm; đẩy động mạch cảnh mạch nuôi bướu trong lúc mổ đã được sử dụng rộng ngoài ra trước-trong, và đẩy động mạch cảnh trong rãi. Mặc dù những tiến bộ về kỹ thuật mổ và sự hỗ ra sau-ngoài. Đo nồng độ catecholamines trong máu trợ của chẩn đoán hình ảnh đã làm giảm đáng kể tỉ và nước tiểu, kết quả đều bình thường. Kết luận: lệ tử vong. Tuy nhiên, các biến chứng thần kinh- bướu thể cảnh cổ trái. mạch máu chu phẫu vẫn còn phải quan tâm, nhất là BN được thực hiện bơm tắc động mạch nuôi vấn đề chảy máu trong mổ và tổn thương thần kinh bướu một ngày trước đó để làm giảm lượng máu sọ. Việc bơm tắc mạch nuôi bướu trước mổ và sử trong mổ. dụng dao siêu âm trong mổ có hiệu quả như thế 1 TS.BS. Trưởng Đơn vị Ung Bướu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2 BSCKII. Trưởng Khoa Lồng ngực mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 3 PGS.TS. Đại học Y dược TP.HCM 4 ThS.BS. Phó Trưởng Khoa Lồng ngực Mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 5 BS. Khoa Lồng ngực Mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 63
ĐẦU VÀ CỔ Tường trình bơm tắc mạch ngày 30/07/2015: chụp MRI vùng cổ (18/10/2015): Ở vị trí chia đôi tổn thương dạng u, kích thước 30x30x50mm, ngang động mạch cảnh phải có khối choán chỗ, giới hạn rõ, chỗ chia đôi động mạch cảnh chung trái, rất giàu hình bầu dục, kích thước 60x45x44mm, làm rộng mạch máu, cấp máu chủ yếu bởi các nhánh sau của chỗ chia đôi và đẩy động mạch cảnh trong và cảnh động mạch hầu lên và một phần cực dưới từ nhánh ngoài ra trước ngoài, bao quanh đoạn động mạch của động mạch mặt kèm hồi lưu tĩnh mạch sớm. cảnh trong và cảnh ngoài. Đo catecholamines trong Bơm tắc hoàn toàn nhánh nuôi bướu từ động mạch máu và nước tiểu thấy bình thường. BN được chẩn hầu lên. Còn vùng cấp máu rất ít cực dưới u từ đoán u cuộn cảnh. nhánh động mạch mặt. BN được bơm tắc mạch (27/10/2015) với khối u BN được mổ ngày 31/07/2015 cắt bỏ bướu thể tăng sinh mạch được cấp máu bởi động mạch hầu cảnh với dao siêu âm. Khi tiếp cận, khối bướu thấy lên, thông nối với động mạch chẩm. Vào động mạch sưng nề nhẹ, bóc tách thấy nhiều mạch máu tăng cảnh ngoài phải, chọn bơm tắc chọn lọc và kiểm tra sinh quanh bướu nhưng bóc tách được do đã bơm thấy lượng máu giảm hơn 90% ở khối u. tắc mạch trước đó, máu rỉ rả ít. Bướu ở chỗ chạc ba BN được phẫu thuật (ngày 28/10/2015), động mạch cảnh có kích thước 50x30mm, viêm dính tương tự như lần mổ trước, thời gian mổ là 2 giờ 30 mô xung quanh. Kiểm soát động mạch cảnh chung, phút. Hậu phẫu ổn định và BN xuất viện không cảnh trong và ngoài rồi bóc tách tiếp khối bướu ra biến chứng. khỏi vùng chạc ba và động mạch cảnh trong và ngoài. Bảo tồn thần kinh XI. Thời gian mổ 1 giờ 30 phút và máu mất khoảng 50ml. Chẩn đoán sau mổ là bướu thể cảnh ở cổ trái, độ II Shamblin. Hậu phẫu, BN tốt và xuất viện ngày 04/8/2015. Chụp mạch máu cản quang: Trước tắc mạch Chụp mạch máu máu cản quang: Sau tắc mạch Bướu thể cảnh cổ trái Bệnh nhân thứ ba sinh năm 1999, nữ, số nhập Bệnh nhân thứ hai, sinh năm 1949, nam,số viện 62833/16. BN chậm phát triển tâm thần, thể nhập viện 50187, vào viện 08/10/2015 vì khối u ở trạng như trẻ em, cao 1,3m và nặng 35kg, có khối u vùng cổ phải kích thước 40x50mm, di động kém và vùng cổ phải kích thước 50mm. Chụp CT scan đập theo mạch. BN được chụp MSCT cổ trước khi (08/12/2016) thấykhối choáng chỗ ở khoang cảnh nhập viện (07/10/2015) cho thấy khối tổn thương phải, kích thước 37x40x35mm, xuất phát từ hành choán chỗ với đậm độ hỗn hợp trong khoang cảnh cảnh ôm quanh động mạch cảnh trong và cảnh phải, kích thước 35x50mm, bờ dạng đa cung, bắt ngoài phải tính chất phù hợp u cuộn cảnh. Đo thuốc cản quang mạnh không đồng nhất ở ngoại vi, catecholamines trong máu và nước tiểu,kết quả bình kém ở trung tâm, rộng nhẹ chỗ chia đôi động mạch thường. BN được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ bướu cảnh chung phải. Kết luận là u trong khoang cảnh, với bơm tắc mạch 1 ngày trước mổ. nghĩ u cuộn cảnh, phân biệt Schwannoma. BN được 64 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ BN được làm tắc mạch u ngày 27/12/2016. Khối làm chọc hút tế bào hoặc sinh thiết bướu, có thể gây u có nhiều máu nuôi và chỉ bơm tắc được khoảng xuất huyết nguy hiểm cho bệnh nhân. 60% lượng máu tưới u. Chúng tôi không chụp mạch máu để chẩn đoán BN được mổ ngày 28/12/2016. Thời gian mổ là bướu thể cảnh, nhưng dùng để bơm tắc mạch, giảm 3 giờ 50 phút, ca này, BN được cột động mạch cảnh tưới máu bướu khi mổ. Tuy nhiên, trước khi làm tắc ngoài phải để thuận lợi cắt bỏ bướu. mạch, bệnh nhân được xét nghiệm adrenaline, noradrenaline, và dopamine trong máu và nước tiểu thường qui dù không có triệu chứng cao huyết áp, mạch nhanh. Nếu chỉ số xét nghiệm cao thì phải dùng thuốc chẹn alpha trước thủ thuật hoặc phẫu thuật để ngăn chặn cao huyết áp nguy hiểm. Tỉ lệ bướu có hoạt động nội tiết rất ít, khoảng 1%-3%[4]. (2Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, Mader I, Rische HC, Glasker S, Schmid KW, Wiech T, Preuss SF, Suarez C, Kopec T, Patocs A, WohllkN, Malekpour M, Boedeker CC, Neumann HP. Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classifi cation. Clinics (Sao Paulo) 2012; 67 (Supp 1): 19-28). Hình kết thúc mổ với động mạch cảnh trong và ngoài May mắn là cả ba trường hợp của chúng tôi tách như cái ná đều có xét nghiệm cathecholamine bình thường nên diễn tiến bơm tắc mạch sau đó thuận lợi. BÀN LUẬN Bướu thể cảnh đã được phân độ theo Shamblin Bướu thể cảnh là bệnh hiếm và phức tạp. Cần từ năm 1971, dựa vào liên quan của bướu với động nghĩ đến nó trong lúc tiếp nhận để chẩn đoán và mạch cảnh trong và ngoài, để đánh giá độ khó của điều trị thích hợp. Lâm sàng thường là bướu ở cổ bệnh theo ba mức. Shamblin nhóm I gồm bướu khu đập theo mạch (do nằm cạnh động mạch cảnh) và trú ở chỗ chia động mạch cảnh và không dính, hoặc không triệu chứng. Đa số bướu tiến triển chậm, dính ít với mạch máu xung quanh, dễ cắt bỏ; nhóm II nhưng nếu không điều trị thì bướu sẽ phát triển bướu dính vừa hoặc bao quanh một phần mạch thành khối lớn ở cổ, chèn ép thần kinh làm ảnh máu; nhóm III bướu lớn và bao quanh mạch máu, hưởng chức năng tương ứng. Phẫu thuật cắt bỏ là thường phải cắt bỏ bướu với động mạch cảnh. Tuy điều trị chọn lựa bất cứ khi nào bướu có thể cắt bỏ nhiên, ông không đề cập đến kích thước bướu. Nói được[11]. Cắt bỏ bướu có thể khó khăn do bướu nằm chung, bướu càng lớn thì càng khó do dính và bao sát các thần kinh sọ, các động mạch cảnh, và các quanh mạch máu nhiều hơn nhưng không luôn nhất cấu trúc cơ thể học phức tạp vùng đầu cổ[11]. thiết như vậy. Luna-Ortiz đã bổ sung phân độ Về chẩn đoán bướu thể cảnh, bước đầu Shamblin với nhóm I nhỏ hơn 4cm, không dính mô thường là chỉ định siêu âm Doppler cho một bướu hoặc mạch máu xung quanh, cắt bỏ không khó; vùng cổ. Kết quả siêu âm sẽ gợi ý chẩn đoán rồi mới nhóm II lớn hơn 4cm, dính thâm nhiễm một phần chụp cắt lớp điện toán cản quang hoặc chụp cộng vào động mạch cảnh, cắt bỏ khó khăn; nhóm III cần hưởng từ để chẩn đoán xác định[3]; và còn giúp đánh phải can thiệp vào mạch máu khi cắt bỏ. giá kích thước bướu, mức độ xâm lấn, và tương Chúng tôi dựa vào hình ảnh cắt lớp điện toán quan bướu với các cấu trúc xung quanh. Hình ảnh để phân loại Shamblin. Có 2 bướu Shamblin loại II điển hình là bướu echo kém, tăng sinh mạch, nằm ở kích thước 50mm và bướu còn lại Shamblin III kích chỗ chia của động mạch cảnh. Cần biết là không thước 40mm. được chọc hút kim làm tế bào học vì có thể phạm động mạch cảnh hoặc chảy máu nhiều ở bướu thể Tắc mạch là một bước quan trọng trước mổ. cảnh tăng sinh mạch, còn sinh thiết là chống chỉ định Tắc mạch một bướu lớn, tăng sinh mạch nhiều, sẽ vì có thể gây chảy máu nguy hiểm tính mạng. Do đó, tạo thuận lợi cho phẫu thuật vì làm giảm tưới máu đánh giá siêu âm ban đầu rất quan trọng. bướu và làm bướu nhỏ lại[10,11]. Trường hợp điển hình, làm tắc động mạch hầu lên có thể làm giảm Cả ba trường hợp của chúng tôi đều bắt đầu đến 75% lượng máu đến bướu. Thời điểm tối ưu để bằng siêu âm và chụp cắt lớp điện toán cản quang làm tắc mạch là 1 đến 2 ngày trước mổ[5,12]. Nếu tiên hoặc chụp cộng hưởng từ sau đó, để cho chẩn đoán lượng lúc mổ có thể phải kẹp hoặc tái tạo động xác định. Siêu âm khởi đầu rất quan trọng để tránh mạch cảnh trong thì có thể làm thử nghiệm tắc nghẽn động mạch bằng cách luồn và bơm bóng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 65
ĐẦU VÀ CỔ chẹn trong lòng động mạch. Khám ngay bệnh nhân Cả 3 bệnh nhân của chúng tôi đều không có có dấu thần kinh định vị thì xả bóng để dòng máu biến chứng. Dẫn lưu cổ rút bỏ 1-2 ngày sau mổ và thông trở lại. Nếu bệnh nhân vẫn bình thường thì xuất viện sau đó. cho giảm nhẹ huyết áp (tâm thu khoảng 90-100) mà Về điều trị, phẫu thuật cắt bỏ bướu vẫn là tiêu vẫn không có dấu thần kinh thì bệnh nhân sẽ chịu chuẩn vàng để điều trị khỏi bệnh với tỉ lệ gần 100% được cột động mạch cảnh trong mà không cần tái đối với bướu lành. Tuy nhiên, do bướu tiến triển tạo. Ba bệnh nhân của chúng tôi đều không có kế chậm, nên có những ý kiến khác nhau. Một số cho hoạch làm thử nghiệm này. rằng bướu nhỏ hơn 3cm và có tiết catecholamine thì Biến chứng có thể của làm tắc mạch (0-13%) nên theo dõi. Số khác cho rằng bướu nhỏ thì mổ dễ như hoại tử da, mù mắt, tổn thương thần kinh sọ hơn và ít hoặc không có biến chứng[9]. Chúng tôi nhũn não và tử vong nên một số trung tâm không theo ý kiến sau, chẩn đoán xong là mổ. Tuy nhiên, làm thường qui[1,2,10]. Nói chung, nếu bướu Shamblin bệnh nhân của chúng tôi bướu to vì hoàn cảnh khó I thì không cần làm, nên dành cho bướu Shamblin II khăn nên khi bướu làm biến dạng mặt và không cúi và III. Cả ba trường hợp của chúng tôi đều được làm đầu được thì mới đi khám bệnh, tắc mạch ngày trước mổ và cắt bỏ bướu vào ngày KẾT LUẬN hôm sau. Chúng tôi nghĩ cắt bỏ thuận lợi nhờ có tắc mạch trước đó, giúp thời gian mổ khoảng 2g30 Xử trí bướu thể cảnh vẫn còn phức tạp và khó và máu mất ít hơn 50ml. khăn về kỹ thuật. Với ba trường hợp bướu thể cảnh, chúng tôi xin lưu ý: Bướu vùng cổ dưới hàm khi siêu Phẫu thuật cắt bỏ bướu bắt đầu bằng đường âm cần chú ý bướu thể cảnh để không chọc kim rạch dọc bờ trước cơ ức-đòn-chủm, bóc tách và chẩn đoán tế bào học hoặc sinh thiết;xác định chẩn kiểm soát động mạch cảnh chung, cảnh trong và đoán bằng chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng cảnh ngoài. Dùng dao siêu âm để cắt bỏ bướu dọc từ. Sau đó, cần xét nghiệm catecholamine và làm theo lớp dưới vỏ động mạch. Trường hợp cần cắt tắc mạch trước mổ. Thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sau đoạn động mạch khi lấy bướu thì dùng tĩnh mạch tự 24-48 giờ tắc mạch. Làm tắc mạch và dùng dao siêu thân để ghép nối động mạch và dùng aspirin ít nhất âm, theo chúng tôi là bước đột phá giúp xử trí bướu 1 năm tùy tình trạng bệnh đi kèm. Nếu dùng ống thể cảnh tốt hơn so với mổ thường qui trước đây./. ghép nhân tạo thì dùng chống kết tập tiểu cầu kép liên tục, không giới hạn thời gian. Hiện có ít dữ liệu TÀI LIỆU THAM KHẢO về thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu ở bệnh 1. Persky MS, Setton A, Niimi Y, et al. Combined nhân ghép nối bằng ống nhân tạo[11]. endovascular and surgical treatment of head and Ba trường hợp của chúng tôi không cần ghép neck paragangliomas-a team approach. Head nối. Hai trường hợp đầu bảo vệ mạch máu và các Neck 2002; 24: 423. cơ quan xung quanh tốt. Trường hợp thứ ba thì cần 2. Wang SJ, Wang MB, Barauskas TM, Calcaterra hy sinh động mạch cảnh ngoài vì bướu bao quanh TC. Surgical management of carotid body động mạch và mạch máu còn tăng sinh nhiều dù đã tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: làm tắc mạch. Có thể chẹn động mạch cảnh ngoài tạm thời để giảm tưới máu trong lúc bóc tách[5], 202. nhưng chúng tôi thấy không cần thiết vì bơm tắc 3. Dematte S, DiSarra D, Schiavi F, Casadei A, mạch đã giúp phẫu thuật thuận lợi. Khi cắt bỏ bướu Opocher G. Role of ultrasound and color Doppler xong thì chỗ phân chia động mạch cảnh trong và imaging in detection of carotid paragangliomas. J ngoài vẫn còn banh ra như cái ná. Ultrasound 2012; 15 (3): 158-163). Biến chứng thần kinh do phẫu thuật thay đổi từ 4. Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, Mader I, 11% đến 50% tùy báo cáo[5,6]. Bướu có độ Shamblin Rische HC, Glasker S, Schmid KW, Wiech T, càng cao thì càng dễ biến chứng[7], nhất là bướu lớn Preuss SF, Suarez C, Kopec T, Patocs A, cần những thủ thuật phức tạp trong mổ. Các tổn Wohllk N, Malekpour M, Boedeker CC, thương gồm liệt vĩnh viễn hoặc thoáng qua các thần Neumann HP. Head and neck paragangliomas: kinh X, thần kinh hạ thiệt, chuỗi giao cảm cổ, nhánh clinical and molecular genetic classifi cation. hàm của thần kinh mặt[6,8]. Ngoài ra, còn biến chứng Clinics (Sao Paulo) 2012; 67(Supp 1): 19-28). chảy máu sau mổ và nhũn não chu phẫu với tỉ lệ từ 0% ở người có kinh nghiệm và đến 11% ở vài báo 5. O’Neill S, O’Donnell M, Harkin D, Loughrey M, cáo do thao tác kém trên động mạch[6]. Lee B, Blair P. A 22-year northern Irish experience of carotid body tumours. Ulster Med Giải phẫu bệnh của ba trường hợp đọc là bướu J 2011; 80 (3): 133-140. cận hạch (paraganglioma) không xâm lấn vỏ bao kèm mô hạch tăng sinh phản ứng. 66 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ 6. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio- complicationsaccording to Shamblin classifi Valencia V, Granados-Garcia M, Herrera-Gomez cation. Clin Exp Otorhinolaryg 2010; 3 (2): 91-95. A. Carotid body tumors: review of a 20-year 10. Power AH, Bower TC, Kasperbauer J, et al. experience. Oral Oncol 2005; 41 (1): 56-61. Impact of preoperative embolization on 7. Obholzer RJ, Hornigold R, Connor S, Gleeson outcomes of carotid body tumor resections. J MJ. Classificationand management of cervical Vasc Surg 2012; 56:979. paragangliomas. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93 11. Jennifer L. Dixon, Marvin D. Atkins, William T. (8): 596-602. Bohannon, Clifford J. Buckley, and Terry C. 8. Neskey DM, Hatoum G, Modh R, Civantos F, Lairmore. Surgical management of carotid body Telischi FF, Angeli SI, Weed D, Sargi Z. tumors: a 15-yearsingle institution experience Outcomes after surgical resection of head and employing an interdisciplinaryapproach. Proc neck paragangliomas: a review of 61 patients. (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29 (1): 16-20. Skull Base 2011; 21(3): 171-176). 12. White JB, Link MJ, Cloft HJ. Endovascular 9. Lim JY, Kim J, Kim SH, Lee S, Lim YC, Kim JW, embolization of paragangliomas:a safe adjuvant Choi EC. Surgicaltreatment of carotid body to treatment. J Vac Interv Neurol 2008; 1 (2): 37- paragangliomas: outcomes and 41. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 67