Phẫu thuật cắt xương chỉnh gù trong bệnh lý viêm cột sống dính khớp bằng đường mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày biến dạng trục trong bệnh lý viêm cột sống dính khớp và chiến lược phẫu thuật chỉnh hình cột sống vẫn luôn luôn là một thách thức lớn với các phẫu thuật viên. Phẫu thuật mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu cắt thân đốt sống qua cuống kết hợp cấu hình nẹp vít qua cuống qua da chỉnh hình cột sống với rất nhiều ưu điểm so với các phẫu thuật mổ mở kinh điển như rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế mất máu nhưng vẫn đạt được mức độ nắn chỉnh tuyệt đối.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật cắt xương chỉnh gù trong bệnh lý viêm cột sống dính khớp bằng đường mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG CHỈNH GÙ TRONG BỆNH LÝ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP BẰNG ĐƯỜNG MỔ NHỎ XÂM LẤN TỐI THIỂU Trần Trung Kiên1, Kiều Đình Hùng1,2, Dương Đại Hà1,2, Bùi Văn Sơn1 TÓM TẮT 15 C7-S1 theo mặt phẳng đứng dọc (C7-S1 SVA) Biến dạng trục trong bệnh lý viêm cột sống giảm từ 13,5cm trước mổ xuống 4,2cm sau mổ. dính khớp và chiến lược phẫu thuật chỉnh hình Lượng máu mất trung bình: 350 ± 168ml, thời cột sống vẫn luôn luôn là một thách thức lớn với gian trung bình phẫu thuật: 233,5 ± 9,46 phút, các phẫu thuật viên. Phẫu thuật mổ nhỏ xâm lấn chiều dài đường mổ 8,5 cm. Thời gian đứng dậy tối thiểu cắt thân đốt sống qua cuống kết hợp cấu sau mổ trung bình 1,5 ngày; thời gian nằm viện hình nẹp vít qua cuống qua da chỉnh hình cột trung bình 7,5 ngày. Không ghi nhận biến chứng sống với rất nhiều ưu điểm so với các phẫu thuật trong và sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật chỉnh gù mổ mở kinh điển như rút ngắn thời gian phẫu cho bệnh nhân viêm cột sống dịnh khớp có thể sử thuật, hạn chế mất máu nhưng vẫn đạt được mức dụng đường mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu (chưa đến độ nắn chỉnh tuyệt đối. Đối tượng và phương 10cm) kết vợi với cấu hình nẹp vít qua cuống qua pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trên 10 bệnh nhân da cho mức nắn chỉnh tốt, giảm thời gian phẫu biến dạng gù cột sống do viêm cột sống dính thuật cũng như lượng máu mất và không ghi khớp. Kết quả được đánh giá dựa trên: mức nắn nhân biến chứng. chỉnh trên hình ảnh, tổng lượng máu mất, thời Từ khóa: phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, cắt gian trung bình phẫu thuật, biến chứng, chiều dài thân đốt sống hình chêm qua cuống, gù cột sống, đường mổ, thời gian đứng dậy đi lại sau mổ và viêm cột sống dính khớp. thời gian nằm viện. Kết quả: Độ tuổi trung bình phẫu thuật: 32 ± 5,2 tuổi (nam 9 và nữ 1). Góc gù SUMMARY toàn trục trung bình cải thiện trước mổ từ 46,40 MINI-OPEN OSTEOTOMY FOR xuống 15,20 sau mổ. Góc ưỡn cột sống thắt lưng: KYPHOTIC CORRECTION IN từ - 1,20 lên – 36,50. Góc xoay xương chậu: 39,50 PATIENTS WITH ANKYLOSING về 24,60. Góc cằm – cung mày: cải thiện 100% SPONDYLITIS về nhóm C (dao động từ 10 – 200). Khoảng cách Deformity in ankylosing spondylitis and surgery strategies are always a big challenge for surgeons. Correction using minimally invasive 1 Khoa ngoại Thần kinh cột sống, Bệnh viện Đại surgery of pedicle subtraction osteotomy học Y Hà Nội combined with percutaneous pedicle screws 2 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội provides many advantages compared to Chịu trách nhiệm chính: Trần Trung Kiên traditional surgery such as shortening surgery ĐT: 0989699369 time, and less blood loss but still achieving Email: dr.trantrungkien@gmail.com correction. Methods: 10 kyphotic patients with Ngày nhận bài: 10.9.2024 ankylosing spondylitis. Results were evaluated Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024 based on: correction on images, total blood loss, Ngày duyệt bài: 2.11.2024 87
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM average surgery time, complications, length of biến chứng có thể gặp ở 1/3 số bệnh nhân[8]. incision, time to stand up and walk post-op and Sử dụng kĩ thuật mổ nhỏ cắt xương cũng như hospital stay. Results: Means age: 32 ± 5.2 (9 bắt vít có thể làm giảm biến chứng trong khi males and 1 female). Means axial kyphosis angle vẫn giữ được mục tiêu cuộc mổ[7]. Một số improved from 46.40 pre-op to 15.20 post-op. nghiên cứu kết hợp hàn xương liên thân đốt Lumbar lordosis angle: from -1.20 to -36.50. lối bên và bắt vít qua da cho thấy hiệu quả Pelvic incidence angle: 39.50 to 24.60. Chin- cao trong việc chỉnh gù theo trục dứng ngang eyebrow angle: improved 100% in group C (coronal). Tuy nhiên để chỉnh gù theo trục (ranging from 10 – 200). The C7-S1-SVA đứng dọc (sagittal) hiệu quả thì cần cắt decreased from 13.5cm pre-op to 4.2cm post-op. xương cung sau và thân đốt sống. Wang và Means blood loss: 350 ± 168ml, surgery time: Madhavan[9] đã mô tả kĩ thuật mổ nhỏ cắt 233.5 ± 9.46 minutes, incision length 8.5cm. The xương hình chêm qua cuống đường sau. average time to stand up post-op: 1.5 days; Trong năm 2023, chúng tôi đã đã cải tiến, kết hospital stay: 7.5 days. No complications were hợp mổ nhỏ cắt xương hình chêm và bắt vít recorded peri- and post-op. Conclusion: qua da cho 10 bệnh nhân gù cột sống do Kyphotic correction surgery for patients with viêm cột sống dính khớp. Vì vậy chúng tôi ankylosing spondylitis can use a mini-open (less làm nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả đặc than 10cm) combined with percutaneous pedicle điểm lâm sàng và kết quả chỉnh gù ở bệnh screws for good result, reducing surgery time as nhân viêm cột sống dính khớp bằng đường well as blood loss and no complications mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu. recorded. Keywords: minimally invasive surgery, II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU pedicle subtraction osteotomy, kyphosis, 2.1. Đối tượng nghiên cứu ankylosing spondylitis. 10 bệnh nhân biến dạng gù do viêm cột sống dính khớp được phẫu thuật bằng đường I. ĐẶT VẤN ĐỀ mổ nhỏ: cắt thân đốt sống hình chêm qua Viêm cột sống dính khớp là bệnh lý viêm cuống kết hợp nẹp vít qua da. mạn tính dẫn tới cốt hóa các khớp và dây 2.2. Phương pháp nghiên cứu chằng của cột sống, gây ra sự đau và cứng ❖ Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng cột sống tiến triển. Khoảng 30% bệnh nhân ❖ Xử lý số liệu bằng phần mềm SpSS bị bệnh lý viêm cột sống có gù cột sống ngực 20. lưng, gây ảnh hưởng xấu tới thẩm mĩ, dáng Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đi, sinh hoạt của người bệnh, nặng hơn có thể • Hạn chế tầm nhìn. ảnh hưởng tới cơ quan hô hấp, tim mạch[4]. • Đau lưng do mất cân bằng cột sống. Kĩ thuật đục xương chỉnh gù thường có hai • Mất vững cột sống do gù tiến triển. loại chính: đục xương kiểu Smith- Petersen Tiêu chuẩn loại trừ và phẫu thuật cắt xương hình chêm qua • Bệnh nhân già yếu, loãng xương nặng cuống[2]. Phẫu thuật chỉnh gù cho bệnh lý hoặc có bệnh toàn thân không đủ điều kiện viêm cột sống dính khớp thường đòi hỏi gây mê. đường mổ dài, tàn phá cấu trúc cân cơ phần 2.3. Phương pháp phẫu thuật mềm rộng, thời gian mổ dài và mất máu, Chuẩn bị bệnh nhân: 88
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 • Gây mê nội khí quản • Hệ thống nẹp vít cột sống • Nằm sấp, được kê độn dưới ngực và • Hệ thống Carm và cảnh báo thần kinh vùng đùi, cẳng chân ưỡn tối đa. trong mổ • Dự trù máu Các bước phẫu thuật Các dụng cụ phẫu thuật: • Rạch da đường giữa, đặt vít lên 1 đốt • Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản và đục và dưới 1 đốt so với đốt dự kiến cắt xương các kích cỡ • Cắt thân đốt sống hình chêm: Hình 1: Minh họa hai kỹ thuật cắt thân đốt sống qua cuống hình chêm o Sử dụng đục, xác định góc cần cắt qua o Lưu ý: khi thao tác bên trái thì có thể cuống tại thân đốt sống tương ứng, dùng đặt nẹp tạm thời ở bên phải để tránh di lệch Kerrison cắt toàn bộ cung sau, kèm một phần cột sống và ngược lại. mỏm gai của đốt trên và đốt dưới. Tiêu • Đặt nẹp nắn chỉnh thì 1 chuẩn là phải lấy toàn bộ cấu trúc xương cho o Uốn nẹp theo đúng dự kiến và đặt vào đến màng cứng và bộ lộ được cuống sống hai từng bên nắn chỉnh bên cũng như rễ thần kinh tương ứng. o Để đạt hiệu quả cao thì có thể tiến hành o Xác định bờ trên, bờ dưới cuống đốt co nẹp dọc giữa hai vít cùng bên, hoặc sử sống, cắt mỏm ngang và bộc lộ đến bờ trước dụng điều khiển bàn, chỉnh bệnh nhân lên tư ngoài của thân đốt sống. Dùng khoan mài thế nằm ưỡn tối đa theo góc dự kiến cắt từ mài bỏ xương trong cuống đến khi còn vỏ trước xương hai bên. Tiến hành dùng Kerrison cắt o Lặp lại với bên đối diện và đặt ốc khóa toàn bộ cấu trúc vỏ xương cứng hai bên bờ trong tạm thời. ngoài thân đốt sống cho đến tận bờ trước. • Đặt vít qua da kèm nắn chỉnh thì 2: Đối với bờ sau thân đốt sống (mặt trước của o Đặt vít qua cuống qua da hai bên ở đốt bao màng cứng) có thể vén rễ sang hai bên trên cùng và dưới cùng có sử dụng Carm hai để cắt nốt vỏ xương cứng từ hai phía. Kiểm bình diện trong mổ. Tháo rod 1 bên, thay tra thấy toàn bộ cấu trúc vỏ xương đã được bằng rod đủ dài với chiều uốn cong như cắt rời và xuất hiện sự di động ở từng đơn vị mong muốn. Tiến hành đặt rod, siết ốc và co cột sống thì dừng lại. nẹp 89
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM o Lặp lại các thao tác tương tự với bên • Rút sond tiểu sau 24h, rút dẫn lưu sau còn lại 48h o Khi co nẹp có thể ghép thêm xương tại • Kháng sinh toàn thân, giảm đau, dinh chỗ hoặc xương tổng hợp giữa hai mặt cắt dưỡng thân đốt, giải ép nếu thấy bao màng cứng bị • Truyền máu nếu có biểu hiện thiếu máu kẹt. Ra viện và theo dõi định kỳ o Siết hệ thống ốc khóa trong • Ra viện sau tầm 7 ngày • Ghép xương và đóng vết mổ: • Khám định kỳ sau 1, 3, 6 tháng; các o Mài vỏ xương cung sau thân đốt sống năm sau khám định kỳ 2 lần/năm còn lại, tiến hành ghép xương sử dụng xương 2.4. Đánh giá kết quả tại chỗ và xương đồng loại hoặc xương tổng ❖ Đánh giá chỉ số ODI (Owestry hợp. Disability Index) o Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ. ❖ Kết quả nắn chỉnh gù trên phim X- Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức quang toàn bộ cột sống ở tư thế đứng1 năng: ❖ Đánh giá mức độ liền xương sau 6 • Tập thụ động ngay khi bệnh nhân tỉnh tháng táo ❖ Các tai biến, biến chứng liên quan • Sau 6 – 8h có thể nằm đầu cao, ngồi đến phẫu thuật và gây mê hồi sức. dậy đi lại sau 24h Hình 2: Các chỉ số trong nghiên cứu 90
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 A: Góc gù toàn trục (Cobb T1 – S1) (góc giữa trục thẳng và đường thẳng nối B: Góc ưỡn cột sống thắt lưng (L1- S1) giữa cằm-bờ trước cung mày dựa trên phim C: Khoảng cách C7-S1 (C7–S1 – SVA) xquang nghiêng) D: Góc nghiêng xương cùng F: Góc nghiêng khung chậu (bờ trên S1 với mặt phẳng nằm ngang) (nối điểm giữa S1 với đường thẳng dọc E: Góc cằm – cung mày (chin-eyebrow: đi qua trung điểm hai chỏm xương đùi CBVA) A:
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM C7-S1 – SVA (cm) 13,5 4,2 5,1 Góc xoay xương chậu 39,5 ± 9,20 24,6 ± 8,5 0 25,1 ± 9,5 Góc cằm – cung mày Nhóm D, E Nhóm C Nhóm C Nhận xét: Các chỉ số về cải thiện góc gù, nghiên cứu[5, 6]. Phương pháp phẫu thuật phục hồi độ ưỡn cột sống thắt lưng, góc cằm chỉnh hình kinh điển được coi là một trong – cung mày cũng như cải thiện di lệch C7-S1 những phẫu thuật tàn phá cấu trúc cột sống có sự khác biệt rõ rệt ngay sau mổ và sau mổ nặng nề nhất, và các cải tiến về kỹ thuật đã 6 tháng. mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Tác giả Chow và Wang[3] đã mô tả kĩ thuật sử IV. BÀN LUẬN dụng đường mở cân nhỏ để cắt xương hình Phẫu thuật cắt xương hình chêm thân đốt chêm và bắt vít qua da. Tác giả Chow[3] báo sống đã được sử dụng rộng rãi kể từ lần đầu cáo hai ca chỉnh hình cột sống do hội chứng mô tả bởi Thomasen năm 1985[2]. Phẫu lưng phẳng, sử dụng kĩ thuật tương tự. thuật này cắt bỏ các thành phần của cột trụ Charles và cộng sự[1] cũng báo cáo case lâm phía sau, một phần thân đốt sống qua cuống sàng sử dụng đường mổ nhỏ và bắt vít qua sống hai bên. Vị trí cắt càng thấp thì khả da. Trên cơ sở đó, chúng tôi lựa chọn phẫu năng nắn chỉnh được càng nhiều, đồng thời thuật với đường mở nhỏ cắt xương hình nên cắt xương ở đốt sống gần với đỉnh gù chêm và bắt vít qua da, hạn chế tối đa bộc lộ nhất. Không nên cắt xương ở vị trí quá cao từ cân cơ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, D12 trở lên do nguy cơ tổn thương tủy và đường mở nhỏ trung bình chỉ khoảng 10 cm, khả năng nắn chỉnh hạn chế do khung xương cũng phù hợp với các báo cáo của các tác giả sườn. Khả năng chỉnh gù của phẫu thuật cắt khác. một tầng thân đốt sống từ 30 tới 45o theo các A. B. Hình 3: A: Sau cắt thân hình chêm và đặt rod tạm thời hai bên, B: Sau khi uốn rod, co nẹp và chỉnh hình bằng chỉnh tư thế bàn 92
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 A. B. Hình 4: A: Sự thay đổi các chỉ số trên phim xquang trên mặt phẳng đứng dọc, B: và trên mặt phẳng trước – sau Trong một số báo cáo gần đây, các tác là kỹ thuật nâng cao chân và khung chậu để giả đề cập đến việc duy trì sự cân bằng của tạo góc xoay khung chậu phù hợp, có thể đo trục thẳng đứng ngang. Schwab và cs[2] cho được ngay trong phẫu thuật. Để làm được rằng, mức nắn chỉnh cho hiệu quả tốt nhất như vậy, chúng tôi tiến hành gập bàn hình khi chỉ số C7 – SVA < 50mm và góc xoay chữ V ngược và đặt tư thế bệnh nhân, sau khi xương chậu < 250, trong nghiên cứu của cắt thân hình chêm và đặt tạm rod 1 bên, chúng tôi cho kết quả khá tương đồng. Nhận chúng tôi tiến hành chỉnh bàn về tư thế bình thấy trong quá trình nắn chỉnh, ngoài việc thường với độ ép hai mặt cắt xương tối đa, uốn, co nẹp để đóng góc sau cắt thân đốt đặc biệt lưu ý chỉnh hình sao cho bệnh nhân sống hình chêm, chúng ta có thể chỉnh bàn như đang ở tư thế đứng thẳng. để đạt được mức nắn chỉnh tốt hơn, đặc biệt A. B. Hình 5: A: Hình ảnh trước mổ, B: Hình ảnh liền xương sau mổ 6 tháng 93
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử versus pedicle subtraction osteotomy for the dụng cấu hình vít 2 thân đốt trên và 2 thân correction of fixed sagittal imbalance. 2005. đốt dưới. Huang và cộng sự[8] báo cáo phẫu 30(18): p. 2030-2037. thuật trên 64 bệnh nhận sử dụng cấu hình cố 3. Chou D. and D.J.O.N. Lau, The mini-open định dài và cố định tối thiểu 2 trên 2 dưới, pedicle subtraction osteotomy for flat-back ông cho thấy cả cấu hình dài lẫn cấu hình tối syndrome and kyphosis correction: operative thiểu đều cho kết quả nắn chỉnh rất tốt và technique. 2016. 12(4): p. 309-316. không quan sát thấy hiện tượng gù tiến triển 4. Debarge R., G. Demey, and P.J.E.S.J. cũng như gãy vit hay gãy rod. Chúng tôi đề Roussouly, Radiological analysis of ra việc duy trì áo nẹp cứng cột sống trong 4 – ankylosing spondylitis patients with severe 6 tháng sau phẫu thuật, kết hợp với các phác kyphosis before and after pedicle subtraction đồ điều trị canxi và kết hợp các thuốc chống osteotomy. 2010. 19(1): p. 65-70. hủy xương phù hợp từng đối tượng, sau 6 5. Hua W.-b., Y.-k. Zhang, Y. Gao, X.-z. Liu, tháng kết quả chụp cắt lớp vi tính quan sát et al., Analysis of sagittal parameters in thấy liền xương là tuyệt đối. Vì vậy, chúng patients undergoing one-or two-level closing tôi khẳng định cấu hình tối thiểu cho kỹ thuật wedge osteotomy for correcting cắt 1 thân cho hiệu quả tốt, an toàn, rút ngắn thoracolumbar kyphosis secondary to thời gian nằm viện, tiết kiệm thời gian phẫu ankylosing spondylitis. 2017. 42(14): p. thuật cũng như chi phí cho người bệnh. E848-E854. 6. Kim K.-T., K.-S. Suk, Y.-J. Cho, G.-P. V. KẾT LUẬN Hong, et al., Clinical outcome results of Sử dụng đường mổ nhỏ cắt xương hình pedicle subtraction osteotomy in ankylosing chêm kết hợp với bắt vít qua da trong phẫu spondylitis with kyphotic deformity. 2002. thuật chỉnh gù ở bệnh nhân viêm cột sống 27(6): p. 612-618. dính khớp cho kết quả vượt trội so với phẫu 7. Mummaneni P.V., T.-H. Tu, J.E. Ziewacz, thuật truyền thống. Không chỉ mang tính O.C. Akinbo, et al., The role of minimally thẩm mỹ cao mà còn có khả năng chỉnh gù invasive techniques in the treatment of adult tốt, và đảm bảo lợi ích của phẫu thuật ít xâm spinal deformity. 2013. 24(2): p. 231-248. lấn. 8. Qian B.-p., J.-c. Huang, Y. Qiu, B. Wang, et al., Complications of spinal osteotomy for TÀI LIỆU THAM KHẢO thoracolumbar kyphosis secondary to 1. Charles Y.P., Y. Ntilikina, A. Collinet, J.- ankylosing spondylitis in 342 patients: P.J.E.J.o.O.S. Steib, et al., Combined incidence and risk factors. 2018. 30(1): p. 91- percutaneous and open instrumentation for 98. thoracolumbar kyphosis correction by two- 9. Wang M.Y. and K.J.W.n. Madhavan, level pedicle subtraction osteotomy in Mini-open pedicle subtraction osteotomy: ankylosing spondylitis. 2020. 30: p. 939-947. surgical technique. 2014. 81(5-6): p. 843. 2. Cho K.-J., K.H. Bridwell, L.G. Lenke, A. e11-843. e14. Berra, et al., Comparison of Smith-Petersen 94