Phẫu thuật một thì trong miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng: Kinh nghiệm qua 50 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT MỘT THÌ TRONG MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP<br /> THỂ NẶNG: KINH NGHIỆM QUA 50 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Nguyễn Yên*, Ngô Xuân Thái*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng phẫu thuật<br /> một thì theo Koyanagi cải biên.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 2 năm 2019, có tất cả 50 bệnh<br /> nhi được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng và phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì theo kỹ thuật<br /> Koyanagi cải biên theo Hayashi. Thời gian theo dõi từ 2 – 11 tháng. Kết quả thu thập tập trung vào các biến số: rò<br /> niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều dài dương vật trước và sau<br /> mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông tiểu.<br /> Kết quả: Trong 50 trường hợp được phẫu thuật, có 31 trường hợp hoàn thiện trong một lần mổ với thời<br /> gian theo dõi trên 6 tháng, 10 trường hợp tụt miệng niệu đạo trong đó 6 trường hợp phải mổ lần hai, 9 trường<br /> hợp rò niệu đạo. Không ghi nhận hẹp niệu đạo, chiều dài dương vật tăng hơn 40% so với chiều dài dương vật<br /> trước mổ trong hầu hết trường hợp.<br /> Kết luận: Áp dụng kỹ thuật Koyanagi cải biên trong phẫu thuật điều trị những trường hợp miệng niệu đạo<br /> đóng thấp thể nặng có thể giảm đáng kể số lần phẫu thuật cho bệnh nhi với tỷ lệ biến chứng chấp nhận được.<br /> Từ khóa: miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng, kỹ thuật Koyanagi cải biên<br /> ABSTRACT<br /> HAYASHI – MODIFIED KOYANAGI REPAIR FOR SEVERE HYPOSPADIAS:<br /> EXPERIENCE IN 50 CASES<br /> Le Nguyen Yen, Ngo Xuan Thai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 199 – 204<br /> Objective: Evaluate the result of 50 cases of severe Hypospadias underwent Hayashi – modified Koyanagi<br /> procedures with a lot of variable.<br /> Methods: From Sept 2017 until Feb 2019, a total of 50 patients with proximal hypospadias who underwent<br /> Hayashi – modified Koyanagi repaired in a single stage. The follow – up ranged from 2 months to 11 months.<br /> Result of series of patients were focus on the complications after operation which include urethral fistule, meatal<br /> stenosis, urethral stenosis, urethral or glans breakdown, the length of penis pre – post operation, the time of<br /> retaining the uretheral tube.<br /> Results: In 50 cases of surgery, there were 31 cases completed in one stage surgery with a follow up time of 6<br /> months, 10 cases of urethral and glans breakdown in which 6 cases had to be operated in second times, 9 cases of<br /> urethral fistule, no case of urethral stenosis. The penis length increased by 40% over the length of penis before<br /> surgery in most cases.<br /> Conclusions: Applying Hayashi - modified Koyanagi technique in case of severe hypospadias repair can<br /> reduce the number of operations, with the complication rate can be acceptable.<br /> Keywords: hypospadias repaired, Hayashi - modified Koyanagi<br /> *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyễn Yên ĐT: 0908824867 Email: bsnguyenyen@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 199<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ Y Yăn thế giới và hiện tại ở Việt Nam. Chấp<br /> nhận kí đồng thuận tham gia nghiên cứu. Đây<br /> Miệng niệu đạo đóng thấp là một trong<br /> cũng là một kỹ thuật được áp dụng trên thế giới<br /> những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục<br /> và có trong sách giáo khoa Tiết Niệu nhi, được<br /> ngoài thường gặp ở bé trai với tỷ lệ khoảng<br /> đưa vào phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi đồng<br /> 1:300. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau.<br /> 1. Trên cơ sở đó khẳng định phương pháp này<br /> Trong đó, miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng<br /> không vi phạm vấn đề y đức.<br /> chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 20%. Mục đích chính của<br /> phẫu thuật là sửa tật cong, tạo hình niệu đạo Tiến hành phẫu thuật tạo hình niệu đạo một<br /> đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu, sửa thì theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi<br /> tật chuyển vị dương vật bìu, tật bìu chẻ đôi kèm với các bước:<br /> theo. Để đạt được mục đích phẫu thuật, các kỹ Vẽ đánh dấu đường rạch da (Hình 1)<br /> thuật tạo hình hai thì đến thời điểm hiện tại vẫn<br /> là lựa chọn phổ biến của các phẫu thuật viên tiết<br /> niệu nhi trên thế giới bởi tính an toàn và hiệu<br /> quả. Bên cạnh đó, phẫu thuật một thì bằng kỹ<br /> thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2000) cho<br /> tỷ lệ thành công đến 70%, không ghi nhận có<br /> biến chứng nặng như hẹp niệu đạo, tính ưu thế<br /> vượt trội về số lần phẫu thuật và tính thẩm<br /> mỹ(5,6,9,10). Ở Việt Nam, tại bệnh viện Nhi đồng 1<br /> chúng tôi áp dụng kỹ thuật này từ năm 2015 với<br /> Hình 1: Vẽ đánh dấu đường rạch da<br /> kết quả bước đầu rất khả quan, tỷ lệ biến chứng<br /> ghi nhận trong 12 trường hợp là 33,3%(8). Nhằm Rạch da theo đường ngoài cùng vòng<br /> đánh giá kết quả ngắn hạn toàn diện hơn, chúng quanh miệng niệu đạo, tách da dương vật và<br /> tôi mở rộng áp dụng kỹ thuật này trên 30 trường mô dưới da sao cho hạn chế tổn thương mạch<br /> hợp khác, được chẩn đoán miệng niệu đóng máu ở cân Dartos.<br /> thấp thể nặng từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 9 Rạch da theo đường vòng quanh rãnh quy<br /> năm 2018 tại bệnh viện Nhi đồng 2. đầu, bóc tách vạt da niêm quanh miệng niệu đạo<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU cùng với Dartos ra khỏi cân Buck đồng thời cắt<br /> Đối tượng sàn niệu đạo chỉnh cong dương vật (Hình 2).<br /> Bé trai được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng Chuyển vạt da niêm xuống mặt bụng dương<br /> thấp thể nặng được phẫu thuật theo kỹ thuật vật theo kiểu chui lỗ.<br /> Koyanagi cải biên theo Hayashi tại bệnh viện Tạo hình ống niệu đạo với hai đường khâu<br /> Nhi đồng 2 từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2019. liên tục bằng chỉ PDS 7.0 vị trí 6h và 12h trên ống<br /> Thể nặng bao gồm những trường hợp miệng<br /> nuôi ăn dạ dày số 8Fr hoặc 10Fr (Hình 3).<br /> niệu đạo đóng thấp ở gốc dương vật, bìu, đáy<br /> Xẻ dọc quy đầu, khâu đính miệng niệu đạo<br /> chậu, có cong dương vật nặng phải cắt sàn niệu<br /> đạo để chỉnh cong. tân tạo vào đỉnh quy đầu, khép lại hai cánh<br /> quy đầu.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả loạt trường hợp. Phủ niệu đạo tân tạo bằng Dartos tại chỗ.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu Chỉnh hình da dương vật, khâu da bằng PDS<br /> 7.0 (Hình 4).<br /> Thân nhân bệnh nhi được giải thích rõ ràng<br /> về mục đích phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng theo Băng ép, lưu ống thông tiểu ở vị trí phù hợp.<br /> <br /> <br /> 200 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Tiến hành chỉnh dương vật<br /> Biến số thu thập<br /> Tỷ lệ rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp<br /> niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều<br /> dài dương vật trước và sau mổ, thời gian phẫu<br /> thuật, thời gian lưu ống thông tiểu.<br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số 50 bệnh nhi được phẫu thuật tại<br /> khoa niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2, độ tuổi trung<br /> bình được phẫu thuật 28,4 tháng, tuổi nhỏ nhất<br /> là 11 tháng, lớn nhất là 12 tuổi.<br /> Thời gian theo dõi hậu phẫu từ 2 – 11 tháng,<br /> 42 trường hợp theo dõi trên 6 tháng, 8 trường<br /> hợp theo dõi trong 2 tháng.<br /> <br /> Hình 3: Tạo hình ống niệu đạo Có 5 trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp<br /> thân dương vật nhưng dương vật cong nặng, 31<br /> trường hợp thể gốc dương vật - bìu, 14 trường<br /> hợp thể bìu. Chuyển vị dương vật bìu và tật bìu<br /> chẻ đôi kèm theo trong 22 trường hợp.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 115 phút<br /> (dài nhất 165 phút, ngắn nhất 95 phút).<br /> Chiều dài trung bình của dương vật trước<br /> mổ là 3,2 cm (ngắn nhất 2,5 cm, dài nhất 5,5 cm).<br /> Chiều dài trung bình của dương vật sau mổ 4,5<br /> cm (ngắn nhất 3,5 cm, dài nhất 7,2 cm). Chiều<br /> dài dương vật tăng lên được tính bằng chiều dài<br /> thay đổi từ miệng niệu đạo ban đầu đến miệng<br /> niệu đạo mới sau khi cắt sàn để chỉnh cong<br /> dương vật. Động tác cắt sàn niệu đạo chỉnh cong<br /> làm tăng chiều dài dương vật lên hơn 40% so với<br /> Hình 4: Chỉnh hình da dương vật chiều dài dương vật trước khi cắt sàn.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 201<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và quy số xảy ra sau mổ 2 - 4 tuần. Trong đó có 6 trường<br /> đầu dùng tạo hình niệu đạo đủ để cuộn ống từ hợp tụt xuống dưới rãnh quy đầu khoảng 3mm<br /> miệng niệu đạo sau cắt sàn đến đỉnh quy đầu được phẫu thuật tạo hình niệu đạo thêm một<br /> trong tất cả trường hợp. đoạn ngắn lên đỉnh quy đầu. 4 bệnh nhi còn lại<br /> Không có biến chứng trong mổ. miệng niệu đạo tụt đến rãnh quy đầu nhưng<br /> Biến chứng trong thời gian hậu phẫu gần (thời bệnh nhi vẫn tự tiểu tia thẳng không ướt chân và<br /> gian nằm viện – 2 tuần sau mổ) kích thước quy đầu nhỏ nên chúng tôi quyết<br /> định theo dõi tiếp mà không vội vàng tạo hình<br /> Thời gian lưu ống thông tiểu từ 10 – 14 ngày,<br /> lại niệu đạo (Bảng 1).<br /> trung bình 12,7 ngày.<br /> 31 trường hợp dương vật thẳng, miệng<br /> Có 9 trường hợp băng vết mổ thấm máu<br /> cũ, bẩn phải thay sớm sau 3 ngày. 41 trường niệu đạo trên rãnh quy đầu, tự tiểu tia lớn, dễ<br /> hợp duy trì băng ép và thay băng lần đầu sau dàng, không ướt chân. Trong đó có 2 trường<br /> mổ 5 ngày. hợp trước đó có rò nhưng tự lành sau thời gian<br /> Có 21 trường hợp loét bong thượng bì da theo dõi 6 tháng.<br /> dương vật sau tháo băng đáp ứng với chăm sóc Không ghi nhận biến chứng hẹp miệng niệu<br /> tại chỗ, xảy ra chủ yếu da mặt bụng dương vật, đạo, hẹp niệu đạo, cong dương vật tái phát.<br /> không có trường hợp nào cần cắt lọc hay ghép Bảng 1: Các biến chứng sau mổ<br /> da sau đó. Biến chứng Số bệnh Tỷ lệ Ghi chú<br /> nhi (n=50) (%)<br /> Ghi nhận có 4 trường hợp gập ống thông<br /> Có 2/11 trường hợp rò<br /> tiểu trong lòng niệu đạo tân tạo. Biểu hiện bằng Rò niệu đạo 9 18<br /> tự lành<br /> tình trạng tiểu rặn ngoài ống thông nhiều hơn Tụt miệng<br /> 6 trường hợp tụt miệng<br /> ngày hậu phẫu trước đó, khi bơm rữa ông thông 10 20 niệu đạo dưới rãnh quy<br /> niệu đạo<br /> đầu phải mổ lần 2<br /> thấy nước trào ra rất nhanh ở miệng niệu đạo. Tuy nhiên chỉ có 15/50<br /> Trong lô nghiên cứu này, 1 trường hợp xảy ra Tổng số 19 38 trường hợp (30%) phải<br /> mổ lần 2<br /> hậu phẫu ngày 10, trường hợp còn lại xảy ra<br /> ngày 11, 1 trường hợp đủ 14 ngày và 1 trường BÀN LUẬN<br /> hợp hậu phẫu ngày 5 buộc chúng tôi quyết định Kỹ thuật Koyanagi cải biên<br /> rút ống thông tiểu sớm hơn và đặt lại bằng ống<br /> So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983)<br /> thông Foley 8Fr.<br /> với tỷ lệ biến chứng 47% các cải biên của các tác<br /> Rò niệu đạo ngay sau rút ống thông tiểu gặp<br /> giả Snow và Cartwright (1994), Emir (2000), Catti<br /> trong 6 trường hợp, 3 trường hợp còn lại xảy ra<br /> (2009), Hayashi (với 2 lần cải biên năm 2000 và<br /> ở tuần thứ 2 sau xuất viện.<br /> 2006), Lei Kang (2016) tỷ lệ biến chứng giảm<br /> 1 trường hợp có tụt miệng niệu đạo đến rãnh<br /> đáng kể(2,3,4,5,7,12). Chúng tôi chọn kỹ thuật<br /> quy đầu ngay sau rút ống thông tiểu.<br /> Koyanagi cải biên theo Hayashi (năm 2000) vì<br /> Tái khám sau 6 tháng<br /> hiện tại được nhiều trung tâm phẫu thuật tiết<br /> 1 trường hợp rò niệu đạo sau 1 tháng xuất<br /> niệu nhi trên thế giới áp dụng hơn so với kỹ<br /> viện, trong thời gian 6 tháng sau xuất viện có<br /> thuật cải biên lần thứ 2 của chính tác giả. Với ưu<br /> tổng cộng 11 trường hợp rò niệu đạo. Trong đó,<br /> 2 trường hợp tự lành, 8 trên 9 trường hợp rò đã thế của kỹ thuật Koyanagi là dùng vạt da niêm<br /> được phẫu thuật vá rò, đến hiện tại chưa thấy rò có cuống để tạo hình niệu đạo và kỹ thuật khâu<br /> tái phát trong thời gian theo dõi 4 - 6 tháng. Một tạo ống niệu đạo với hai đường khâu dọc, tránh<br /> trường hợp còn lại đang chờ mổ. được biến chứng hẹp miệng nối giữa miệng niệu<br /> 10 bệnh nhi xuất hiện tụt miệng niệu đạo, đa đạo gốc và niệu đạo tân tạo(1,11).<br /> <br /> <br /> 202 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến chứng phẫu thuật ống thông tiểu (được sử dụng là ống thông dùng<br /> Trong các biến chứng sớm gồm rò niệu đạo, nuôi ăn kích thước 8Fr) đã bị cuộn do được đặt<br /> tụt miệng niệu đạo có thể xảy ra ngay khi rút quá sâu, đoạn ống thông trong bàng quang quá<br /> ống thông tiểu hoặc trong 2 tuần đầu sau mổ còn dài có thể là điều kiện dễ làm ống cuộn ngược<br /> biến chứng mới ghi nhận trong lô nghiên cứu trở ra niệu đạo khi bàng quang co bóp. Để tránh<br /> này là gập ống thông tiểu. Chúng tôi khẳng định biến chứng này, chúng tôi lưu ý đặt ống thông<br /> ống thông tiểu hoàn toàn không bị gập trong mổ vào sâu không quá 20 cm tính từ đỉnh quy đầu<br /> vì trong mổ kiểm tra ống thông tiểu hoạt động là và hạn chế cho bệnh nhi rặn tiểu bằng chế độ<br /> động tác bắt buộc ngay trước khi cuộn ống niệu dinh dưỡng kết hợp thuốc nhuận trường nhằm<br /> đạo và ống thông vẫn hoạt động trong những tránh tình trạng táo bón sau mổ (Bảng 2).<br /> ngày sau đó. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng<br /> Bảng 2: Biến chứng muộn<br /> Năm Tác giả Số bệnh Biến chứng<br /> nhi<br /> Rò niệu đạo (n - %) Hẹp miệng niệu đạo Hẹp niệu đạo Tụt miệng niệu đạo<br /> (7)<br /> 1994 Koyanagi 70 15 (21,4) 12 (17,1) 6 (8,6) 0<br /> (12)<br /> 1994 Snow và Cartwright 4 2 (50) 0 0 0<br /> (3)<br /> 2000 Emir 20 4 (20) 0 0 0<br /> (5)<br /> 2001 Hayashi 20 3 (15) 3 (15) 0 0<br /> (4)<br /> 2007 Hayashi 12 1 (8,3) 0 0 0<br /> (2)<br /> 2009 Catti 31 12 (38,7) 4 (12,9) 1 (3,2) 6 (19,4)<br /> (10)<br /> 2010 Nerli 14 3 (21,4) 1 (7,1) 0 1 (7,1)<br /> (1)<br /> 2011 Arnaud 21 12 (57,1) 0 0 9 (42,9)<br /> (6)<br /> 2013 Vepakomma 24 5 (20,8) 2 (8,3) 1 (4,2) 2 (8,3)<br /> (8)<br /> 2017 Lê Nguyễn Yên & cs 12 1 (8,3) 2 (16,7) 0 1 (8,3)<br /> 2019 Chúng tôi 50 9 (18) 0 0 10 (20)<br /> Tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu cho phẫu thuật viên trong trường hợp phẫu<br /> của chúng tôi là 38%. Tuy nhiên không ghi nhận thuật một thì chỉnh sửa tật miệng niệu đạo đóng<br /> biến chứng nặng và đáng sợ nhất là hẹp niệu thấp thể nặng.<br /> đạo, 19 trường hợp có biến chứng hiện tại chỉ có TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 15 trường hợp phải mổ lần 2 (30%). Xét về khía 1. Arnaud A, Harper L, Aulagne MB, et al (2011). “Choosing a<br /> cạnh số lần phẫu thuật, có đến 70% trường hợp technique for severe hypospadias”. Afr J Pediatr Surg, 8:286–290.<br /> 2. Catti M (2009). “Original Koyanagi uretheroplasty versus<br /> không phải mổ lần 2.<br /> modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients”. J Pediatr<br /> Với kết quả bước đầu cho thấy Kỹ thuật Urol, 5:300–306.<br /> 3. Emir H, Jayanthi VR, Nitahara K, et al (2000). “Modification of<br /> Koyanagi cải biên theo Hayashi mở ra cho bệnh<br /> Koyanagi technique for the single stage repair of proximal<br /> nhi có tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng cơ hypospadias”. JUrol, 164:973–976.<br /> hội thành công với chỉ một lần phẫu thuật. 4. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, et al (2007). “neo-modified<br /> Koyanagi technique for the single stage repair of proximal<br /> Trong trường hợp biến chứng thì phẫu thuật lần<br /> hypospadias”. The Journal of Pediatric Urology, 3:239 – 242.<br /> 2 để vá rò hoặc thậm chí tạo hình lại một đoạn 5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al (2001). “The modified<br /> niệu đạo ngắn cũng nhẹ nhàng hơn phẫu thuật Koyanagi repair for severe proximal hypospadias”. BJU<br /> International, 87:235–238.<br /> tạo hình niệu đạo lần 2 trong phẫu thuật hai thì.<br /> 6. Jayanthi VR (2008). “The modified Koyanagi hypospadias<br /> KẾT LUẬN repair for the one-stage repair of proximal hypospadias”. Indian<br /> journal Urology, 24:206–209.<br /> Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi có<br /> thể trở thành một chọn lựa hiệu quả và an toàn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 203<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> 7. Kang L, Huang G, Zeng L (2016). “A new modification of the 11. de Mattos e Silva E, Gorduza DB, Catti M, et al (2009). “outcome<br /> Koyanagi technique for the one – stage repair of severe of severe hypospadias repair using three different techniques”.<br /> hypospadias”. Jpediatr Urol, pp.175-179. JPediatr Urol, 5:205–211.<br /> 8. Lê Nguyễn Yên và cs (2018). “Kết quả bước đầu trong điều trị 12. Snow B, Cartwright PC (2004). “The Yoke hypospadias repair”.<br /> miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật Koyanagi cải Hadidi.AZMY Hypospadias surgery, pp.203–208.<br /> biên”. Y học TP Hồ Chí Minh, 22(1):408–412.<br /> 9. Mouriquand PDE, Rink RC (2012). “Hypospadias”. Pediatric Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> Urology, 2thedition, Chapter 41, pp.526–543.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> 10. Nerli R, Santhoshi P, Guntaka A, et al (2010). “Modified<br /> Koyanagi’s procedure for proximal hypospadias: our Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> experience”. Int JUrol, 17:294 – 296.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 204 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />