Phẫu thuật nội soi 3D áp dụng phương pháp Boari trong điều trị hẹp niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật nội soi 3D áp dụng phương pháp Boari trong điều trị hẹp niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh trình bày những kinh nghiệm về áp dụng nội soi ổ bụng 3D thực hiện phẫu thuật Boari điều trị hẹp niệu quản cho 3 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi 3D áp dụng phương pháp Boari trong điều trị hẹp niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP BOARI TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM Nguyễn Văn Ân1, Đoàn Vương Kiệt1, Phạm Huy Vũ1, Lê Trương Tuấn Đạt1 TÓM TẮT 62 máu. Thời gian nằm viện của bệnh nhân từ 5-6 Giới thiệu: Phẫu thuật Boari được áp dụng ngày. Kết quả phẫu thuật không ghi nhận trường điều trị hẹp niệu quản đoạn xa với đoạn hẹp dài hợp nào hẹp tái phát hay có tai biến liên quan đến từ 8-12 cm. Trước đây phương pháp này được phẫu thuật với thời gian theo dõi từ 8 đến 15 phẫu thuật mở có thể thực hiện trong hay ngoài tháng. phúc mạc. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật Kết luận: Áp dụng nội soi ổ bụng 3D phẫu nội soi, đặc biệt là phẫu thuật nội soi 3D giúp thuật Boari trong điều trị hẹp niệu quản có kết tăng hiệu quả phẫu thuật, giảm tai biến, giảm thời quả phẫu thuật tốt trong dài hạn. Tuy nhiên về gian nằm viện cũng như gia tăng tính thẩm mỹ. mặt kỹ thuật, phương pháp này cần được thực Bài viết này trình bày những kinh nghiệm về áp hiện bởi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm trong dụng nội soi ổ bụng 3D thực hiện phẫu thuật phẫu thuật nội soi, đặc biệt trong việc chọn vạt Boari điều trị hẹp niệu quản cho 3 bệnh nhân tại bàng quang tạo hình cuốn ống rồi và khâu nối Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí với niệu quản qua nội soi. Minh. Từ khóa: hẹp niệu quản, phẫu thuật Boari, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ phẫu thuật nội soi ổ bụng 3D tháng 01/2022 đến tháng 08/2022, chúng tôi áp dụng nội soi ổ bụng 3D để thực hiện phẫu thuật SUMMARY Boari cho 3 trường hợp (TH) bệnh nhân nữ hẹp APPLICATION OF LAPAROSCOPIC niệu quản có độ tuổi trong khoảng 45 đến 51 3D URETERAL REIMPLANTATION tuổi. Cả 3 TH hẹp niệu quản một bên, 2 TH do WITH BOARI FLAP FOR THE xơ hóa và 1 TH do u lạc nội mạc tử cung chèn ép MANAGEMENT OF URETERAL với chiều dài đoạn hẹp từ 6 - 8 cm. STRICTURE AT UNIVERSITY Kết quả thực hiện: Thời gian thực hiện MEDICAL CENTER OF HO CHI MINH phẫu thuật từ 170 đến 185 phút, không có bệnh CITY nhân nào mất máu do phẫu thuật phải truyền Introduction: The Boari flap sugery is indicated to repair stricture of distal ureter with length up to 8–12 cm. This procedure has 1 Khoa Niệu học Chức năng, BV Đại học Y Dược performed by classical open transperitoneal or TP.HCM retroperitoneal methods. The developing of Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Vương Kiệt laparoscopic sugery, especially 3D laparoscopy, SĐT: 0961134483 is effectively appealing, less morbid, shorter Email: kiet.dv@umc.edu.vn hospital stay and more comestic. In this Ngày nhận bài: 10/05/2023 presentation, we report our experiences of Ngày phản biện khoa học: 25/05/2023 Ngày duyệt bài: 21/06/2023 477
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 performing 3D laparoscopic ureteral phẫu thuật viên nhận biết được không gian 3 reimplantation with Boari flap at UMC. chiều của phẫu trường có thể khắc phục Materials and Methods: From 01/2022 to những hạn chế của phẫu thuật nội soi tiêu 08/2022, we performed this procedure in 3 chuẩn, từ đó cải thiện thời gian và kết quả females, ages from 45 to 51 years old. All of phẫu thuật. Nhằm chia sẻ một số kinh these have unilateral ureteral stricture, 2 cases of nghiệm trong ứng dụng phẫu thuật nội soi sclerosis ureter, and 1 case of adenomyosis 3D áp dụng phương pháp Boari trong điều trị tamponade ureter, length of stricture from 6 to 8 hẹp niệu quản đoạn xa, chúng tôi trình bày 3 cm. trường hợp được phẫu thuật theo phương Results: The operative time was from 170 to pháp này tại Bệnh viện Đại học Y Dược 185 minutes, none of patients has blood loss lead Thành phố Hồ Chí Minh. to blood transfusion. The hospital stay was range from 5 to 6 days. None of the patients II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU experienced ureteral stricture recurrent or any Đối tượng: những bệnh nhân hẹp niệu complication related to the procedure in period of quản đoạn xa một bên do nguyên nhân lành follow up from 8 to 15 months. tính, có chiều dài đoạn hẹp cách miệng niệu Conclusion: Laparoscopic ureteral quản > 5 cm và không có chống chỉ định reimplantation with Boari flap has excellent long phẫu thuật nội soi ổ bụng. term results. However, in technical aspect, this Khung thời gian chọn bệnh: từ tháng procedure requires experient laparoscopic 01/2022 đến tháng 08/2022 surgeons, especially in choosing bladder flap and Phương pháp phẫu thuật: suturing. Keywords: ureteral stricture, Boari flap Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thể surgery, 3D laparoscopic surgery… nằm nghiêng (hơi ngửa khoảng 30 độ về phía bên đối diện với bên có niệu quản hẹp). Bệnh I. ĐẶT VẤN ĐỀ nhân được đặt 4 trocar vào ổ bụng, 1 trocar Phẫu thuật cuốn vạt bàng quang tạo ống 10 mm ở rốn đặt ống kính nội soi, 1 trocar 10 nối với niệu quản trong điều trị hẹp niệu mm và 1 trocar 5 mm đặt cùng bên với niệu quản đoạn xa dài theo phương pháp của quản hẹp và 1 trocar 5 mm ở bên đối diện. Boari đã được thực hiện thành công vào năm Các bước phẫu thuật: 1936 1. Từ đó đến nay, phương pháp Boari đã Bước 1: Bộc lộ niệu quản hẹp được áp dụng rộng rãi trong điều trị hẹp niệu Mở phúc mạc thành sau vào khoang sau quản đoạn xa với chiều dài đoạn hẹp từ 8 – phúc mạc, bộc lộ niệu quản dựa vào các mốc 12 cm. Sự phát triển ứng dụng phẫu thuật nội giải phẫu bờ trong cơ psoas và vị trí niệu soi, giúp giảm thời gian nằm viện và tính quản bắt chéo động mạch chậu chung bên thẩm mỹ cao hơn so với mổ mở 2. Tuy vậy, phải và động mạch chậu trong bên trái. Bộc phẫu thuật nội soi cũng có những giới hạn về lộ niệu quản hướng về bàng quang đến vị trí mặt kỹ thuật đối với những phẫu thuật tạo hình, cụ thể trong phương pháp Boari là việc chuyển tiếp với đoạn niệu quản hẹp. Chú ý lấy vạt bàng quang và kỹ thuật khâu nối qua không di động niệu quản một đoạn quá dài nội soi. Hệ thống hình ảnh nội soi 3D giúp để tránh thiếu máu nuôi niệu quản (Hình 1). 478
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1: Bộc lộ niệu quản Hình 2: Bộc lộ bàng quang Bước 2: Bộc lộ bàng quang dựa vào chiều dài từ chỗ chuyển tiếp đoạn Mở phúc mạc từ vị trí dây chằng rốn niệu quản hẹp tới đỉnh của bàng quang. Cắt giữa, bộc lộ vùng đỉnh và mặt trước bàng một vạt bàng quang hình thang với đáy vạt là quang đến khi thấy lớp cơ bàng quang (Hình cạnh dài nằm ở vùng đỉnh bàng quang. 2). Ước đoán chiều dài từ vị trí chuyển tiếp Bước 4: Nối niệu quản vào vạt bàng niệu quản hẹp đến đỉnh bàng quang sau đó có quang Boari thể di động bàng quang thêm bằng cách giải Kẹp và cắt rời đoạn niệu quản trên chỗ phóng bên đối diện (có thể cắt động mạch hẹp, khâu nối niệu quản lành vào đỉnh vạt bàng quang trên bên đối diện) tạo thuận lợi bàng quang tận – tận bằng chỉ viryl 4.O cho việc lấy vạt bàng quang và tránh làm (Hình 3). Đặt thông Double J vào niệu quản căng miệng nối. lên đến bể thận. Sử dụng mũi khâu liên tục Bước 3: Cắt vạt bàng quang cuốn vạt bàng quang thành ống thông Double Bơm khoảng 300ml dung dịch NaCl J bằng chỉ viryl 3 ô (Hình 4). Đóng bàng 0,9% vào bàng quang để làm căng bàng quang bằng mũi khâu liên tục với chỉ viryl 2 quang. Đánh giá chiều dài vạt bàng quang ô (Hình 5). Hình 3: Nối niệu quản – vạt bàng quang 479
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 Hình 4: Cuốn vạt bàng quang thành ống Hình 5: Khâu đóng bàng quang Bước 5: Ngoại phúc mạc hóa niệu quản và bàng quang III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đóng phúc mạc che phủ niệu quản và bàng quang bằng mũi khâu liên tục với chỉ Chúng tôi ứng dụng phẫu thuật nội soi tan nhanh như chromic 4.O. Dẫn lưu có 3D áp dụng phương pháp Boari cho 3 bệnh đường kính từ 12 Fr được vào ổ bụng cạnh vị nhân nữ bị hẹp niệu quản 1 bên với các đặc trí tạo hình thông qua một lỗ trocar cùng bên. điểm lâm sàng được trình bày trong bảng 1: Đóng các lỗ trocar và kết thúc phẫu thuật. 480
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Tuổi (năm) 45 47 51 Giới tính Nữ Nữ Nữ 2 BMI (kg/m ) 25,3 27,2 21,5 Bên niệu quản hẹp Phải Trái Phải Chiều dài đoạn hẹp 6 6 8 (cm) Sau phẫu thuật nội soi Xơ hóa sau nội soi tán U nội mạc tử cung Nguyên nhân cắt u nang buồng trứng sỏi niệu quản chèn ép phải Can thiệp trước phẫu Dẫn lưu thận phải ra da Dẫn lưu thận trái ra da Không dẫn lưu thận thuật Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật Thận trái bình thường Thận phải bình thường Xạ hình thận trước Thận phải kém chức Thận trái chức năng Không thực hiện phẫu thuật năng, chiếm 12,8%, giảm, chiếm 31,4%, Test Lasix âm tính Test Lasix âm tính Tất cả các trường hợp kết thúc phẫu thuật thành công. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong quá trình phẫu thuật. Sau thời gian theo dõi từ 8 đến 15 tháng, cũng không có trường hợp nào hẹp tái phát dựa trên xạ hình thận hay chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật được trình bày trong bảng 2: Bảng 2: Kết quả phẫu thuật Các biến số Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Thời gian phẫu thuật (phút) 170 179 185 Lượng máu mất (ml) 50 50 90 Thời gian đặt dẫn lưu (ngày) 4 4 4 Thời gian lưu thông tiểu 10 10 10 Thời gian nằm viện 5 5 6 Điểm đau sau phẫu thuật (VAS) 3 3 4 Thời gian theo dõi (tháng) 8 12 15 481
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 Xạ hình thận (hoặc) Không tắc nghẽn Không tắc nghẽn Chụp cắt lớp vi tính sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh đoạn niệu Viêm mạn tính Viêm mạn tính Viêm mạn tính quản hẹp IV. BÀN LUẬN nằm viện của bệnh nhân chúng tôi từ 5 đến 6 Phương pháp sử dụng vạt bàng quang ngày cũng tương đồng với tác giả Fugita (6 Boari trong điều trị hẹp niệu quản đoạn xa ngày) 4 và tác giả Basiri (5 ngày) 5. Các báo được lựa chọn áp dụng với chiều dài đoạn cáo về thời gian nằm viện của phẫu thuật hẹp lên đến 12 cm. Ưu điểm của vạt Boari là Boari nội soi dao động từ 3 đến 8 ngày, đều cấu trúc mô thuộc đường tiết niệu do vậy thấp hơn so với phẫu thuật mở có thời gian miệng nối dễ lành và ít tái phát 3. Việc ứng nằm viện trung bình 9 ngày 2. Một lợi ích dụng phẫu thuật nội soi ít xâm lấn giúp giảm khác của ứng dụng phẫu thuật nội soi là triệu đau, giảm thời gian nằm viện và thẩm mỹ. chứng đau sau phẫu thuật cải thiện đáng kể. Chính vì thế phẫu thuật nội soi áp dụng Tất cả bệnh nhân của chúng tôi có mức độ phương pháp Boari ngày càng được sử dụng đau nhẹ. Với đường vào ổ bụng bằng 4 trocar rộng rãi. Kết quả phẫu thuật Boari nội soi giảm chiều dài rạch da cũng như ít tổn cũng rất tốt, nhiều tác giả báo cáo tỉ lệ thành thương cân cơ của thành bụng hơn so với mổ công là 100% và có thời gian nằm viện ngắn mở là lí do giúp bệnh nhân ít đau hơn và cải hơn so với phẫu thuật mở cổ điển 2, 4. Chúng thiện sự hài lòng của bệnh nhân với phẫu tôi áp dụng phẫu thuật nội soi cho 3 trường thuật. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi cũng hợp, tất cả đều thành công và chưa ghi nhận cho thấy, phẫu thuật nội soi an toàn khi trường hợp nào hẹp tái phát. không có trường hợp nào có tai biến phẫu Thời gian phẫu thuật của chúng tôi dao thuật và lượng máu mất không đáng kể. động từ 170 đến 185 phút, kết quả này có Nhận định về ứng dụng nội soi 3D đối thấp hơn so với báo cáo của Rasweiller (254 với phẫu thuật Boari, chúng tôi cho rằng có phút) 2 hay của Fugita (220 phút) 4, hai tác một số ưu điểm. Thứ nhất, quan sát trong giả áp dụng phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn. không gian 3 chiều giúp phẫu thuật viên Chúng tôi nhận thấy hình ảnh nội soi 3D đánh giá chiều dài đoạn niệu quản hẹp tốt giúp phẫu thuật viên quan sát được phẫu hơn, từ đó xác định được chiều dài vạt bàng trường trong không gian 3 chiều có lợi ích quang thích hợp. Đây là yếu tố then chốt ảnh nhiều đối các phẫu thuật tạo hình cần phải hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nếu chiều dài thực hiện nhiều mũi khâu nội soi. Điều này vạt bàng quang quá dài không tránh khỏi làm giúp giảm thời gian phẫu thuật. Thời gian giảm tưới máu đầu xa của vạt bàng quang 482
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 cũng như nếu vạt bàng quang quá ngắn sẽ để cuốn ống tạo hình rồi khâu nối với niệu làm căng mối nối niệu quản – bàng quang quản qua nội soi. cũng là làm giảm tưới máu miệng nối, tăng tỉ lệ hẹp tái phát. Thứ hai, hình dạng vạt bàng TÀI LIỆU THAM KHẢO quang được xác đinh tốt hơn, chúng tôi cắt 1. Ockerblad NF. “Reimplantation of the vạt bàng quang hình thang với đáy vạt có ureter into the bladder by a flap method”. J chiều dài lớn hơn nhằm hạn chế tình trạng Urol. 1947; 57: 845-7 [abstract]. thiếu máu nuôi. Thứ ba, kỹ thuật khâu nội soi 2. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T, thực hiện dễ dàng hơn với hình ảnh nội soi 3 Sugiono M, Teber D. “Ureteral chiều. Điều này giúp làm giảm thời gian reimplantation for management of phẫu thuật, cũng như ít rò rỉ nước tiểu, đặc ureteralstrictures: a retrospective comparison biệt với phẫu thuật Boari có vết thương bàng of laparoscopic and open techniques”. Eur quang dài. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi Urol. 2007; 51: 512- đều có thể rút ống dẫn lưu ổ bụng sau 4 22. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.08. ngày, từ đó rút ngắn được thời gian nằm 004. viện. 3. Wenske, Sven et al. “Outcomes of distal ureteral reconstruction through V. KẾT LUẬN reimplantation with psoas hitch, Boari flap, Ứng dụng phẫu thuật nội soi 3D áp dụng or ureteroneocystostomy for benign or phương pháp Boari trong điều trị hẹp niệu malignant ureteral obstruction or quản có kết quả phẫu thuật tốt trong dài hạn. injury.” Urology. 2013; 82 (1): 231-6. Thời gian phẫu thuật trong loạt bệnh của doi:10.1016/j.urology.2013.02.046. chúng tôi cho thấy ưu điểm hơn so với một 4. Fugita OE, Dinlenc C, Kavoussi L. “The số tác giả khác sử dụng nội soi ổ bụng laparoscopic Boari flap”. J Urol. 2001; 166: thường 2D. Chúng tôi nhận định hình ảnh 3D 51–3. https://doi.org/10.1016/S0022- được quan sát trong phẫu thuật hầu như 5347(05)66074-0. không thua kém so với phẫu thuật nội soi 5. Basiri A, Karami H, Mehrabi S, robot. Dù sao, về mặt kỹ thuật, phẫu thuật Javaherforooshzadeh A. “Laparoscopic này vẫn cần được thực hiện bởi phẫu thuật distal ureterectomy and Boari flap viên nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội ureteroneocystostomy for a low-grade distal soi, đặc biệt trong việc chọn vạt bàng quang ureteral tumor”. J Urol J. 2008; 5: 120–2. 483