zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp nối đại tràng - hậu môn: 22 trường hợp đầu tiên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi, kết quả phẫu thuật và kết quả mô bệnh học của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng cực thấp qua ngã bụng và tầng sinh môn đối với ung thư biểu mô trực tràng thấp tại khoa của chúng tôi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp nối đại tràng - hậu môn: 22 trường hợp đầu tiên

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG THẤP NỐI ĐẠI TRÀNG - HẬU MÔN: 22 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Hoàng Thành Trung1 , Diệp Bảo Tuấn2 , Phạm Lê Xuân Huy1 , Nguyễn Lê Đăng Khoa1 , Phan Đức Vĩnh Khánh1 TÓM TẮT 32 bao gồm xì miệng nối ở 1 bệnh nhân. Đáp ứng Cơ sở: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp hoàn toàn mô bệnh học ở 7 bệnh nhân (31,8%). nối đại tràng - hậu môn rất hữu ích trong xử trí Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bệnh nhân ung thư trực tràng thấp. Với các tiến thấp nối đại tràng - hậu môn có thể được khuyến bộ về kỹ thuật, nhu cầu thực hiện cắt bỏ trực cáo là khả thi về kỹ thuật, ít xâm lấn, giúp bảo tràng - hậu môn qua ngả bụng và tầng sinh môn tồn cơ thắt với các kết quả chu phẫu có thể chấp cho các bệnh nhân ung thư trực tràng cực thấp nhận được áp dụng cho các bệnh nhân ung thư ngày càng giảm. Mục tiêu của nghiên cứu này là trực tràng thấp. đánh giá tính khả thi, kết quả phẫu thuật và kết quả mô bệnh học của phẫu thuật nội soi cắt trực SUMMARY tràng cực thấp qua ngã bụng và tầng sinh môn LAPAROSCOPIC PROCTECTOMY đối với ung thư biểu mô trực tràng thấp tại khoa WITH COLO-ANAL ANASTOMOSIS của chúng tôi. FOR LOW RECTAL CANCER: 22 Phương pháp: Hồi cứu dữ liệu của 22 bệnh FIRST CASES nhân được mổ nội soi cắt trực tràng thấp và nối Background: Laparoscopic proctectomy đại tràng - hậu môn cho ung thư trực tràng thấp with colo-anal anastomosis is helpful in the từ 02/2019 - 8/2024. Các dữ liệu dân số học, kết management of patients with low rectal cancer. quả phẫu thuật, kết quả mô bệnh học được thu With the advent of this technique, the need for thập. performance of abdominoperineal resection seems to have decreased in patients with very Kết quả: Khoảng cách trung bình của bướu low rectal tumors. The aim of the present study tới rìa hậu môn là 4,86 ± 1,2cm (3 - 7cm). Thời was to evaluate the feasibility, surgical and gian phẫu thuật trung bình là 282,5 ± 64,6 (195 - pathologic outcome of this operation for low 480) phút. Diện cắt xa trung bình là 1,05 ± 0,2 (1 adenocarcinoma at our department. - 2) cm. Biến chứng ghi nhận ở 6 trường hợp, Methods: We retrospectively reviewed the data of 22 consecutive patients who underwent laparoscopic proctectomy with colo-anal 1 Khoa Điều trị tổng hợp – Bệnh viện Ung Bướu anastomosis for low rectal adenocarcinoma TP. HCM between February 2019 and August 2024. 2 Phó Giám đốc Điều hành – Bệnh viện Ung Demographic status, surgical outcome and Bướu TP. HCM pathologic outcome data were collected. Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Thành Trung Results: The mean distance of the tumor Email: trung.hoangthanh@gmail.com from the anal verge was 4,86 ± 1,2 (3 - 7) cm. Ngày nhận bài: 04/9/2024 The mean operative time was 282,5 ± 64,6 (195 - Ngày phản biện: 11/9/2024 480) minute. The mean distal resection margin Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 was 1,05 ± 0,2 (1 - 2) cm. Morbidity occurred in 258
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 6 patients (27,2%), including anastomotic Với những tiến bộ về mặt kỹ thuật, phẫu leakage in 1 patients (4,5%). Seven (35%) of the thuật nội soi đã cho thấy có những ưu điểm 20 patients who received neoadjuvant therapy trong điều trị ung thư trực tràng[2]. Với sự ra showed a complete pathological response đời của kỹ thuật tiếp cận từ cả hai ngả, nhu (pathologic CR). cầu thực hiện cắt bỏ trực tràng qua ngả bụng- Conclusions: Laparoscopic proctectomy tầng sinh môn dường như đã giảm ở những with colo-anal anastomosis can be recommended bệnh nhân có khối u trực tràng rất thấp[6],[13]. as a technically feasible, minimally invasive, and Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá a sphincter-saving procedure with acceptable perioperative outcomes in patients with very low tính khả thi, kết quả phẫu thuật và kết quả rectal cancer. mô bệnh học của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng cực thấp qua ngã bụng và tầng sinh I. MỞ ĐẦU môn đối với ung thư biểu mô trực tràng thấp Khuynh hướng bảo tồn cơ thắt trong tại khoa Điều trị tổng hợp Bệnh viện Ung phẫu thuật ung thư trực tràng ngày càng tăng Bướu TP. HCM. do những hiểu biết sâu hơn về giải phẫu vùng chậu và sự tiến bộ trong các kỹ thuật II. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phẫu thuật, nhưng việc điều trị ung thư trực Phân tích hồi cứu 22 bệnh nhân được tràng rất thấp vẫn là một thách thức đáng kể thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng đối với các phẫu thuật viên đại trực tràng. thấp (có hoặc không kèm cắt liên cơ thắt), Phần lớn bệnh nhân ung thư trực tràng luôn nối đại tràng - ống hậu môn tại khoa Điều trị mong muốn bảo tồn cơ thắt để tránh phẫu tổng hợp Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ thuật Miles với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. 2019 tới 2024. Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng nối đại tràng Khoảng cách từ cực dưới bướu đến rìa - ống hậu môn có thể kèm cắt liên cơ thắt để hậu môn được đánh giá bằng thăm trực tràng điều trị các khối u trực tràng rất thấp là một và nội soi. Tiêu chuẩn chọn lựa là các trường thủ thuật phẫu thuật mở rộng cắt bỏ trực hợp bướu trực tràng giữa hoặc thấp đánh giá tràng có thể đi vào khoảng liên cơ thắt. Phẫu không thể thực hiện được phẫu thuật cắt nối thuật này được thực hiện bằng phương pháp trực tràng theo kiểu cắt trước thấp theo ngã tiếp cận đồng thờì qua ngã bụng - tầng sinh bụng. Các bệnh nhân có bướu xâm nhập cơ môn với cắt bỏ trực tràng và có thể kèm cắt thắt ngoài, chức năng cơ thắt kém, có di căn bỏ toàn bộ hoặc một phần cơ thắt trong hậu xa sẽ bị loại. môn[9]. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá tình Chính liệu pháp hóa xạ trị tiền phẫu đã trạng xoang bụng trước điều trị bằng CT làm tăng khả năng bảo tồn cơ thắt ở các bệnh hoặc siêu âm. MRI vùng chậu được thực hiện nhân, mà trước đây khi chưa có liệu pháp ở tất cả các trường hợp để đánh giá tình trạng này, phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh tại chỗ. Chức năng cơ vòng được đánh giá viễn[5]. Sự kết hợp giữa phẫu thuật cắt trực bằng hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. tràng thấp có thể đi kèm cắt liên cơ thắt Đa số bệnh nhân được điều trị trước mổ (ISR) cùng với liệu pháp hóa xạ trị tân bổ trợ bằng xạ trị kèm uống capecitabine tăng nhạy đã cho phép bảo tồn cơ thắt cho những bệnh xạ hoặc điều trị hóa xạ trị toàn phần (TNT). nhân bị ung thư trực tràng rất thấp[7],[8]. Liều xạ 50Gy chia làm 25 phân liều, phác đồ 259
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 hóa trị sử dụng là Cape-Ox. Phẫu thuật được bướu khoảng 1 - 2cm. Nếu chỗ cắt thành ruột thực hiện 6 - 8 tuần sau xạ trị hoặc 4 - 6 tuần đã nằm trong ống hậu môn thì kỹ thuật cắt sau điều trị TNT. liên cơ thắt được thực hiện. Sau khi đoạn Các biến số dân số học và phẫu thuật trực tràng được giải phóng hoàn toàn và lôi được đánh giá bao gồm thời gian mổ, lượng ra ngoài qua ngã hậu môn, đoạn trực tràng máu mất, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến và được cắt ngang bằng 1 dụng cụ khâu cắt ruột biến chứng phẫu thuật, tình trạng diện cắt thẳng hoặc bằng dao. Đầu trên của ruột được đầu xa, thời gian nằm viện. Tất cả các bệnh nối với phần còn lại của ống hậu môn theo nhân đều được mở hồi tràng bảo vệ và được kiểu bên - tận bằng chỉ tan chậm 4.0 hoặc đóng 3 - 6 tuần sau lần mổ đầu tiên. theo kiểu tận - tận bằng 1 dụng cụ khâu cắt Kỹ thuật mổ: ruột vòng. Đoạn cuối hồi tràng được kéo ra Vào bụng bằng 4 hoặc 5 port gồm port ngoài qua lỗ port 12mm đã mở rộng để mở 11mm được đặt đầu tiên ngay trên rốn cho hồi tràng bảo vệ. kính soi. Một port 12mm được đặt ở ¼ dưới phải. Một port 5mm được đặt cách port III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12mm khoảng 10cm về phía đầu bệnh nhân. Từ tháng 02/2019 tới tháng 8/2024, 22 Một port 5mm được đặt ở ¼ dưới trái cho bệnh nhân ung thư trực tràng giữa và dưới người phụ. Trong các trường hợp khó thì một (tuổi trung bình 53, dao động từ 29 - 73) đã port 5mm sẽ được đặt tại đường giữa trên được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp xương mu để hỗ trợ. Áp lực CO2 được duy nối đại tràng - ống hậu môn. Trong đánh giá trì ở mức 12mmHg. Sau khi quan sát gan và trước mổ, 13 bệnh nhân được chụp CT bụng xoang bụng. Việc nạo hạch quanh gốc động chậu có cản quang, 17 bệnh nhân được siêu mạch mạc treo tràng dưới (IMA) được thực âm bụng, 4 bệnh nhân được siêu âm qua hậu hiện và động mạch này sẽ được cắt thấp bên môn, tất cả các bệnh nhân được chụp MRI có dưới chỗ chia của nhánh động mạch đại tràng cản từ. trái (LCA). Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Khoảng cách trung bình từ rìa hậu môn được cắt ngang mức cắt động mạch. Phẫu đến cực dưới bướu là 4,86 ± 1,2cm (3 - tích xuống vùng tiểu khung theo nguyên tắc 7cm). 7/20 bệnh nhân có đám ứng hoàn toàn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) cho trên mô bệnh học sau mổ (pCR). Về mô học đến khi phẫu tích xuống tới hoành chậu. Thì có 2 trường hợp thuộc loại bướu tiết nhầy. tầng sinh môn sau đó được thực hiện, hậu Đặc điểm lâm sàng bệnh học được liệt kê môn được banh rộng, thành trực tràng được trong bảng 1. rạch vòng tròn hết chu vi, cách cực dưới Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh học của 22 bệnh nhân Các biến số lâm sàng bệnh học Tuổi, năm 53 ± 10,98 (29 - 73) Giới, nam/nữ 14/8 BMI, kg/m 2 24 ± 3,16 (18,93 - 29.69) Tăng huyết áp/ tiểu đường 4/2 Vị trí bướu: Trực tràng giữa/ dưới 6/16 260
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Khoảng cách bướu – rìa hậu môn (cm) 4,86 ± 1,2 (3 - 7) GPB trước mổ: Biểu mô tuyến/ nhầy 21/1 cT2/cT3/cT4a 2/12/6 cN0/cN1/cN2 11/7/2 Điều trị trước mổ: Không/ xạ/ HMNT + xạ/ TNT 2/15/1/4 GPB sau mổ: Biểu mô tuyến/ nhầy/ không còn bướu 13/2/7 pT2/pT3/pT4a/pT4b/ không xác định 1/8/4/3/6 pN0/pN1 13/9 Kích thước bướu (cm) 2,5 ± 0,93 (1 - 4) Đáp ứng: Không (kém)/ một phần/ hoàn toàn 2/10/7 Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật nội soi thành công, có 1 trường hợp diện cắt dưới dương tính. Số lượng hạch thu được trung bình là 9 hạch (3 - 24). Diện cắt xung quanh chỉ khảo sát được 6 bệnh nhân và tất cả đều đạt âm tính. Các dữ liệu phẫu thuật được nêu trong bảng 2. Bảng 2. Các dữ liệu phẫu thuật của 22 bệnh nhân Dữ liệu phẫu thuật Mổ nội soi 22 Thời gian mổ (phút) 282,5 ± 64,6 (195 - 480) Máu mất (ml) 154,5 ± 80 (100 - 300) Số lượng hạch thu được 9 ± 4,7 (3 - 24) Diện cắt dưới (cm) 1,05 ± 0,2 (1 - 2) Thời gian có trung tiện (ngày) 3 ± 0,76 (2 - 5) Thời gian hậu phẫu (ngày) 8,8 ± 5,4 (6 - 32) Không có tử vong chu phẫu. Biến chứng viễn. 1 trường hợp tắc ruột phải mổ lại, hai ghi nhận ở 6 trường hợp (27,3%), được trình trường hợp hẹp lỗ mở hồi tràng cũng phải bày trong bảng 3. Xì miệng nối ghi nhận ở 1 mổ lại. Một trường hợp hẹp lỗ mở hồi tràng bệnh nhân, bệnh nhân này được mổ lại nhiều nhẹ được điều trị bảo tồn bằng đặt thông qua lần nhưng không thành công, cuối cùng phải chỗ hẹp và sau đó đóng lỗ mở hồi tràng sớm. mở hậu môn nhân tạo đại tràng ngang vĩnh Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu miệng nối 1 Xì miệng nối 1 Biến chứng của mở hồi tràng 3 Tắc ruột sau mổ 1 Biến chứng cần mổ lại 4 Biến chứng điều trị bảo tồn 3 Về mặt chức năng, chúng tôi chưa khảo chứng phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh sát được một cách tỉ mỉ và có hệ thống viễn, tất cả các trường hợp còn lại bệnh nhân nhưng ngoại trừ một trường hợp bị biến đều dung nạp được miệng nối thấp. 261
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 IV. BÀN LUẬN bướu cách bờ hậu môn 7cm, đây là 2 bệnh Trong những năm gần đây, kết quả ung nhân được dự kiến làm phẫu thuật cắt trước thư học trong điều trị ung thư trực tràng đã thấp nhưng không thành công khi cắt nối có sự cải thiện đáng kể sau khi tuân thủ các bằng ngả bụng nên đã được chuyển sang thì nguyên tắc phẫu thuật TME và hóa xạ trị tân tầng sinh môn để cắt nối đại tràng - ống hậu hỗ trợ [1],[3],[10] . Phẫu thuật nội soi cắt trực môn. Như vậy khi bướu nằm thấp, việc cắt tràng và nối qua ngả hậu môn là phương nối bằng dụng cụ theo ngả bụng không chắc pháp khó và mất nhiều thời gian cần một chắn an toàn do cơ địa bệnh nhân, do không đường cong huấn luyện, điều này đặc biệt rõ chắc chắn diện cắt dưới có sạch hay không trong các trường hợp khung chậu hẹp, khối u thì việc chuyển sang cắt nối qua ngã hậu môn lớn hoặc bệnh nhân nam, béo phì, nhưng kết là một giải pháp. quả của phẫu thuật này bao gồm kết quả Một khía cạnh kỹ thuật cần nhắc tới trong chức năng và ung thư đã được báo cáo là báo cáo này là trong tất cả các trường hợp, chấp nhận được. Do đó phẫu thuật này đã động mạch mạc treo tràng dưới được cắt thấp được khuyến cáo như một biện pháp an toàn (bên dưới chỗ chia của động mạch đại tràng và có thể thực hiện được[13],[11]. Nhờ nội soi, trái) và không có trường hợp nào cần phải hạ các cấu trúc vùng chậu có thể được phóng góc lách nhưng miệng nối vẫn thực hiện đại và quan sát rõ hơn giúp phẫu thuật thuận được và không căng. Đây là một điểm có lợi hơn. khác biệt với các báo cáo khác[4],[13]. Theo Về mặt chỉ định, trên nguyên tắc khi khối quan điểm của chúng tôi thì việc bảo tồn bướu trực tràng chưa xâm lấn vào cơ thắt LCA sẽ phần nào làm giảm thiếu máu đầu ngoài thì có thể bảo tồn hậu môn. Trong báo đoạn đại tràng đưa xuống nối tránh biến cáo này, khoảng cách trung bình của bướu chứng xì trong giai đoạn hậu phẫu hoặc hẹp tới rìa hậu môn là 4,8cm. Kỹ thuật cắt nối miệng nối về sau. qua ngả hậu môn có một lợi điểm rất rõ là Trong báo cáo này, ghi nhận có 7 bệnh giúp phẫu thuật viên quan sát được rõ ràng nhân (35%) đạt đáp ứng hoàn toàn (pCR) sau cực dưới bướu và chủ động chọn được diện điều trị tân hỗ trợ. Kết quả này có cao hơn cắt dưới an toàn mà không sợ dính bướu. một số báo cáo khác[4],[12] . Tuy nhiên, đối với Làm sao để biết có cần cắt liên cơ thắt hay những bệnh nhân này, một vấn đề đặt ra là có chỉ cắt trực tràng bên trên ống hậu môn? cách nào để tiên đoán bệnh nhân đạt đáp ứng Trong thực hành lâm sàng thì việc thăm trực hoàn toàn hay không và đối với các bệnh tràng trước mổ cực kỳ quan trọng vì sẽ giúp nhân này liệu việc phẫu thuật cắt trực tràng phẫu thuật viên đánh giá khoảng cách từ cực có thực sự thỏa đáng hay không? Liệu chúng dưới bướu đến vòng hậu môn – trực tràng ta có thể có một chỉ định điều trị nhẹ tay hơn (tương ứng với bờ trên cơ thắt). Khoảng cách như cắt rộng bướu tại chỗ hoặc thực hiện này đóng vai trò quan trọng vì nó sẽ quyết “watch and wait” hay không? định việc có cần cắt liên cơ thắt hay không. Trong báo cáo này, các dữ liệu phẫu Ngoài ra, qua thăm khám với sự hợp tác của thuật bao gồm tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian bệnh nhân, phẫu thuật viên cũng đánh giá mổ, lượng máu mất là chấp nhận được nếu được phần nào chức năng cơ thắt. Trong mẫu xem xét trong mẫu có 14 bệnh nhân nam, 20 của chúng tôi có ghi nhận 2 bệnh nhân có trường hợp bệnh tiến triển cần điều trị tân hỗ 262
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 trợ. Kinh nghiệm của chúng tôi là cần cố 16, pp. S117–S120. gắng thực hiện thì bụng thật tốt, khi thì bụng 7. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, al et đã giải phóng được trực tràng tốt thì khi thực (1999), "Intersphincteric resection with hiện thì dưới sẽ thuận lợi và dễ dàng. excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal V. KẾT LUẬN cancer". Dis Colon Rectum, 42, pp. 1168– 1175. Với các phẫu thuật viên đại trực tràng có 8. Saito N, Ono M, Sugito M, al et (2004), kinh nghiệm, nếu các bệnh nhân được lựa "Early results of intersphincteric resection for chọn kỹ càng, phẫu thuật nội soi cắt trực patients with very low rectal cancer: an tràng thấp và nối đại tràng – hậu môn là một active approach to avoid a permanent phẫu thuật khả thi về mặt kỹ thuật, ít xâm lấn colostomy". Dis Colon Rectum, 47, pp. 459– và bảo tồn được cơ thắt. 466. 9. Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, TÀI LIỆU THAM KHẢO al et (1994), "Intersphincteric resection for 1. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, al et low rectal tumours". Br J Surg, 81, pp. 1376– (1998), "Rectal cancer: the Basingstoke 1378. experience of total mesorectal excision, 10. Sebag-Monteﬁore D, Stephens RJ, Steele 1978–1997". Arch Surg 133, pp. 894–899. R, al et (2009), "Preoperative radiotherapy 2. Kang SB, Park JW, Jeong SY, al et (2010), versus selective postoperative "Open versus laparoscopic surgery for mid or chemoradiotherapy in patients with rectal low rectal cancer after neoadjuvant cancer (MRC CR07 and NCICCTG C016): a chemoradiotherapy (COREAN trial): short- multicentre, randomised trial". Lancet, 373 term outcomes of an open-label randomised (9666), pp. 811–820. controlled trial". Lancet Oncol, 11, pp. 637– 11. Watanabe M, Teramoto T, Hasegawa H, 645. al et (2000), "Laparoscopic ultralow anterior 3. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, resection combined with per anum al et (2001), "Preoperative radiotherapy intersphinctericrectal dissection for lower combined with total mesorectal excision for rectal cancer". Dis Colon Rectum, 43, pp. resectable rectal cancer". N Engl J Med, 345, S94–S97. pp. 638–646. 12. Zwart Wouter H., Sofieke J.D. Temmink, 4. Lim SW, Huh JW, Kim YJ, Kim HR Geke A.P. Hospers, al et (2024), (2011), "Laparoscopic Intersphincteric "Oncological outcomes after a pathological Resection for Low Rectal Cancer". World J complete response following total Surg 35, pp. 2811–2817. neoadjuvant therapy or chemoradiotherapy 5. Moore HG, Riedel E, Minsky BD, al et for high-risk locally advanced rectal cancer (2003), "Adequacy of 1-cm distal margin in the RAPIDO trial". European Journal of after restorative rectal cancer resection with Cancer 204 (114044). sharp mesorectal excision and preoperative 13. Rullier E, Sa Cunha A, Couderc P, al et combined-modality therapy". Ann Surg (2003), "Laparoscopic intersphincteric Oncol, 10, pp. 80–85. resection with coloplasty and coloanal 6. Orsenigo E, Di Palo S, Vignali A, al et anastomosis for mid and low rectal cancer". (2007), "Laparoscopic intersphincteric Br J Surg, 90, pp. 445–451. resection for low rectal cancer". Surg Oncol, 263

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.