Phẫu thuật robot ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT ROBOT NGOÀI PHÚC MẠC<br /> CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC<br /> Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Ung Thư tuyến tiền liệt là một ung thư thường gặp ở nam giới. Trong giai đoạn ung thư chưa xâm lấn,<br /> phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc là điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi (PTNS) và gần đây là<br /> PTNS với hỗ trợ robot đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp mổ truyền thống. Đa phần<br /> PTNS robot được thực hiện qua ngã trong phúc mạc. Ngã tiếp cận ngoài phúc mạc có những ưu điểm hơn so với<br /> trong phúc mạc là không tiếp xúc với ruột, tránh nguy cơ tắc ruột sau mổ, tránh xì dò trong ổ bụng gây viêm<br /> phúc mạc hoặc liệt ruột kéo dài, từ đó kéo dài thời gian bình phục và kéo dài thời gian nằm viện. Chúng tôi xin<br /> trình bày một ca lâm sàng đầu tiên cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã ngoài phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi với<br /> hỗ trợ của Robot.<br /> Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc hỗ trợ Robot.<br /> ABSTRACT<br /> ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY EXTRAPERITONEAL<br /> Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 499 - 503<br /> <br /> Prostate cancer is a common cancer in men. In the stage of non-invasive cancer, radical prostatectomy is the<br /> optimal treatment for patients. Laparoscopic or robot-assisted laparoscopic have more benefits than the traditional<br /> operation. Most of cases have been done in intraperitoneal. From the extraperitoneal approach, we can avoid the<br /> bowel. Therefore, it will reduce the complication such as bowel obstruction, peritonitis due to the leakage from the<br /> bowel, postoperative paralytic ileus. Consequently, the patients will have along period of hospitalization. We<br /> would like to present a case that is extraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.<br /> Key words: Prostate cancer, extraperitoneal robot-assisted laparoscopic.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thuật cắt tuyến tiền liệt được thực hiện trong<br /> phúc mạc, với kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt ngoài<br /> Ung thư tuyến tiền liệt là một ung thư<br /> phúc mạc, tuy thời gian tiếp cận ban đầu lâu hơn<br /> thường gặp ở nam giới(6). Cắt tuyến tiền liệt tận<br /> do quá trình tạo khoang tiền phúc mạc kéo dài,<br /> gốc hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị.<br /> nhưng lại giảm thời gian cho việc hút rửa nước<br /> Các phương pháp phẫu thuật hiện nay gồm có<br /> tiểu hoặc máu của phương pháp tiếp cận trong<br /> mổ mở, nội soi hoặc nội soi có hỗ trợ của robot.<br /> phúc mạc. Ngoài ra việc thao tác ngoài phúc mạc<br /> Trong đó kỹ thuật mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt<br /> sẽ giúp phẫu thuật viên hạn chế tối đa các<br /> với hỗ trợ robot đang ngày càng phát triển và thể<br /> thương tổn tạng trong phúc mạc, các biến chứng<br /> hiện nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương<br /> xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tắc ruột, liệt<br /> pháp truyền thống như giảm thiểu biến chứng,<br /> ruột sau mổ.<br /> hậu phẫu bệnh nhân hồi phục sớm. Đa số phẫu<br /> Báo cáo sau sẽ báo cáo về ca nội soi cắt tiền<br /> <br /> * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 Email: dolenhhung@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 499<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> liệt tuyến tận gốc với hỗ trợ của robot ngoài Bệnh viện Victoria chẩn đoán Ung thư tiền<br /> phúc mạc đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân. liệt tuyến nên chuyển Bệnh Viện Bình Dân.<br /> BỆNH ÁN Không ghi nhân triệu chứng bất thường đường<br /> tiết niệu của bệnh nhân.<br /> Hành chính<br /> Tiền căn<br /> Bệnh nhân nam Lê Minh Hoàng<br /> Hút thuốc lá 15 gói-năm. Chưa ghi nhận<br /> Số nhập viện: 17052663. bệnh lý khác.<br /> Sinh năm: 1969 (57 tuổi). Thăm khám<br /> Địa chỉ: Bình Phước. Bụng mềm.<br /> Nhập viện ngày: 29/11/2017. Không ấn đau khu trú.<br /> Lý do nhập viện Rung thận, chạm thận âm tính.<br /> Bệnh viện Victoria chuyển viện. Hậu môn trực tràng: Trơn láng, Tuyến tiền<br /> Bệnh sử liệt # 30g mật độ chắc.<br /> Bệnh nhân được tầm soát ung thư tiền liệt Cận lâm sàng<br /> tuyến bằng PSA liên tục trong 3 năm qua, tháng Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn<br /> 10 năm 2017 PSA: 36.28ng/ml nên bệnh nhân bình thường.<br /> được cho làm sinh thiết giải phẫu bệnh tiền liệt<br /> MRI: Hình ảnh gợi ý k tiền liệt tuyến lan<br /> tuyến.<br /> toản toàn vùng ngoại biên, xâm lấn túi tinh hai<br /> Kết quả: Carcinôm tuyến, gleason 5(3+2) của bên, xâm lấn vỏ bao. Phân giai đoạn: T3bN0.<br /> tuyến tiền liệt.<br /> Xạ hình xương: Chưa ghi nhận bất thường.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Mặt cắt đứng Hình 2. Mặt cắt ngang<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 500 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cắt mở cổ bàng quang. Bộc lộ túi tinh và ống<br /> dẫn tinh. Cắt 2 mạch máu nuôi tiền liệt tuyến.<br /> Bóc tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng. Cắt<br /> ngang niệu đạo. Bỏ bệnh phẩm vào bao. Nạo<br /> hạch chậu bịt 2 bên.<br /> Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo bằng<br /> Stratafix 3/0. Mở một đường mổ nhỏ 3cm, kéo<br /> dài vết mổ đặt trocar camera. Lấy bệnh phẩm<br /> ra ngoài. Đóng bụng. Lưu thông folay 16Fr,<br /> bơm bóng 15cc.<br /> Thời gian phẫu thuật: 2giờ.<br /> Máu mất # 100ml.<br /> Hậu phẫu<br /> Bệnh nhân đau rất ít. Thông niệu đạo nước<br /> tiểu trong.<br /> Ngày 3: Dẫn lưu không ra dịch. Rút dẫn lưu.<br /> Hình 3. Mặt cắt ngang Ngày 4: Xuất viện, mang thông niệu đạo về.<br /> Phương pháp phẫu thuật BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật robot ngoài phúc mạc cắt tiền liệt Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư phổ biến<br /> tuyến tận gốc + nạo hạch chậu hai bên. hàng đầu ở nam giới. Chiếm 27% trong các<br /> Tường trình phẫu thuật loại ung thư(2,6). 15,3% nam giới bị ung thư tiền<br /> liệt tuyến và 2,6%(6) tử vong vì ung thư tiền liệt<br /> 17h30 ngày 30/11/2017<br /> tuyến. Năm 1992 nhờ ứng dụng của PSA<br /> Tạo khoang ngoài phúc mạc bằng bóng. Vào<br /> (Prostate-Specific Antigen) trong tầm soát ung<br /> bụng bằng 5 trocar như hình vẽ.<br /> thư tiền liệt tuyến và phát triển của hình ảnh<br /> học mà tỉ lệ phát hiện ung thư tiền liệt tuyến ở<br /> C nam giới đã tăng lên đáng kể. 40% nam giới có<br /> R<br /> R PSA tăng (4ng/ml - 10ng/ml) mắc ung thư<br /> 1<br /> tiền liệt tuyến.<br /> A R<br /> Ung thư tuyến tiền liệt tuy có tỉ lệ khác<br /> nhau ở từng chủng tộc nhưng xuất hiện ở tất<br /> cả các quốc gia trên thế giới nên kéo theo đó sẽ<br /> phát triển nhiều phương pháp quản lý và điều<br /> trị khác nhau. Phương pháp tốt nhất vẫn còn<br /> đang tranh cãi. Hiện chưa có cách điều trị ung<br /> thư tiền liệt tuyến nào tốt hơn cắt tuyến tiền<br /> Hình 4. Vị trí trocar<br /> liệt tận gốc. Ba mục đích của việc phẫu thuật<br /> Docking robot, kéo cắt ở cánh tay số 1, là kiểm soát ung thư, bảo toàn và kiểm soát<br /> maryland ở cánh tay số 3, progasp ở cánh tay lượng nước tiểu và bảo toàn chức năng sinh<br /> số 4. Cắt mở mạc nội chậu. Khâu cầm máu dục. Kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật và chọn<br /> dorsal vein complex. lựa phương pháp phẫu thuật sẽ quyết định cả<br /> ba mục tiêu trên. Tỉ lệ tái phát sau cắt tuyến<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 501<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> tiền liệt khoảng 30% tăng cao hơn ở những thuật kéo dài do tiếp cận ban đầu khó khan, sự xì<br /> bệnh nhân có PSA tăng cao, điểm Gleason cao, khí CO2 vào phúc mạc ảnh hưởng đến không<br /> giai đoạn của ung thư và giải phẫu bờ cắt. gian ngoài phúc mạc, và sự căng miệng nối giữa<br /> Phẫu thuật có thể thực hiện bằng mổ mở, nội niệu đạo và cổ bàng quang.<br /> soi hoặc nội soi có hỗ trợ của robot. Cắt tuyến Phẫu trường thao tác, mặc dù nhỏ hơn,<br /> tiền liệt tận gốc được thực hiện lần đầu tiên bởi nhưng điều quan trọng là vị trí các trocar cần<br /> Froust ở Pháp năm 1901, thời gian đầu tỉ lệ tử tính toán để khi thao tác sao cho hạn chế việc<br /> vong rất cao, báo cáo lên tới 30%(1,7). Kỹ thuật phạm vào phúc mạc mà vẫn giữ tốt biên độ hoạt<br /> được cải thiện và hoàn thiện dần. 90 năm sau, động của các cánh tay Robot.<br /> năm 1991 cuộc phẫu thuật nội soi đầu tiên được Sự căng miệng nối chỗ bàng quang và niệu<br /> thực hiện bởi Schuessler và cũng không ngừng đạo có thể là vấn đề quan tâm trong việc tiếp cận<br /> được hoàn thiện và phát triển công nghệ mới. ngoài phúc mạc trong quá trình phúc mạc bị đẩy<br /> Năm 2000, phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến lên dưới áp lực của khí CO2. Để giảm sự căng<br /> tận gốc với hỗ trợ của robot được thực hiện bởi miệng nối này, Ekip đã giảm áp lực CO2 xuống<br /> Binder và đã nhanh chóng được ứng dụng rộng còn 10 mmHg khi thực hiện nối miệng niệu đạo<br /> rãi(2,3). Xuyên phúc mạc vẫn là cách được chọn vào cổ bàng quang, dưới áp lực này sẽ giúp phúc<br /> lựa nhiều nhất để hạn chế tổn thương, bảo toàn mạc và bàng quang trở lại hốc chậu.<br /> chức năng và cải thiện kết quả của điều trị. Tuy<br /> Tuy thời gian tiếp cận ban đầu dài hơn<br /> nhiên vẫn còn những lo ngại về việc tổn thương<br /> nhưng việc thao tác của phẫu thuật viên sẽ<br /> phúc mạc và các cơ quan liên quan. Do đó rất<br /> không nghĩ đến tổn thương trong ổ bụng giúp<br /> nhiều trung tâm, đặc biệt ở châu Âu, đã chuyển<br /> phẫu thuật viên thoải mái hơn trong lúc thao<br /> sang mổ ngoài phúc mạc.<br /> tác. Khi tiếp cận qua phúc mạc, phẫu thuật<br /> Phẫu thuật Robot cắt tuyến tiền liệt thường viên cần hút sạch các chất như nước tiểu hay<br /> được thực hiện bằng phương pháp tiếp cận máu vì điều này sẽ ảnh hưởng đến hậu phẫu<br /> trong phúc mạc vì không gian phẫu trường rộng của bệnh nhân. Tiếp cận ngoải phúc mạc giúp<br /> rãi, với vị trí các trocar quen thuộc từ phẫu thuật giảm thiểu tối đa các điều trên.<br /> nội soi thông thường. Tiếp cận trong phúc mạc<br /> Khi hạn chế các biến chứng như tắt ruột, xì<br /> mặc dù sẽ giảm căng tối thiểu miệng nối chỗ cổ<br /> rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tổn thương các<br /> bàng quang và niệu đạo nhưng lại có một số bất<br /> tạng trong ổ bụng giúp rút ngắn thời gian nằm<br /> lợi tiềm ẩn có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ<br /> viện và bệnh nhân trở lại những sinh hoạt<br /> thương tổn ruột, tắc ruột kéo dài với nước tiểu rò<br /> thường ngày nhanh hơn.<br /> rỉ, tư thế kê bệnh nhân đầu thấp tối đa kéo dài,<br /> và nguy cơ thương tích mạch máu(4,5,8). KẾT LUẬN<br /> Việc tiếp cận trong phúc mạc sẽ có những ưu Việc mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có<br /> điểm hơn so với trong phúc mạc. Khi phẫu thuật hổ trợ Robot giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật,<br /> ngoài phúc mạc, máu và nước tiểu sẽ nằm ngoài bệnh nhân hồi phục sớm, hậu phẫu ít đau và<br /> khoang phúc mạc, điều đó sẽ hạn chế nguy cơ được xuất viện sớm.<br /> tắc ruột sau mỗ. Các thao tác được thực hiện Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngoài phúc<br /> ngoài phúc mạc sẽ làm giảm sang chấn cho ruột mạc có hổ trợ Robot ngoài việc giải phẫu định<br /> và mạch máu vì các trocar được quan sát trực khu rõ ràng giúp hổ trợ phẫu thuật viên mà còn<br /> tiếp và vị trí bệnh nhân đầu thấp tối thiểu cùng tránh các tổn thương tạng trong phúc mạc.<br /> với sự bảo vệ của lớp phúc mạc. Các mối quan Tránh các biến chứng xì rò nước tiểu gây viêm<br /> tâm chính về cách tiếp cận ngoài phúc mạc là phúc mạc, tắc ruột và liệt ruột sau mổ.<br /> không gian làm việc hạn chế, thời gian phẫu<br /> <br /> <br /> 502 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW, (1999), “Campbell-Walsh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Urology“, 11th edition, chapter 108, pp.2565–2577.<br /> 1. Badani KK, Kaul S, Menon M (2007). Evolution of robotic 7. Trabulsi EJ, Linden RA, Gomella LG, McGinnis DE, Strup SE,<br /> radical prostatectomy: assessment after 2766 Lallas CD (2008). The addition of robotic surgery to an<br /> procedures. Cancer; 110:1951–1958. established laparoscopic radical prostatectomy program:<br /> 2. Binder J, Kramer W (2001). Robotically-assisted laparoscopic Effect on positive surgical margins. Can J Urol. 15:3994–9.<br /> radical prostatectomy. BJU Int. 87:408–10. 8. Zorn KC, Gofrit ON, Steinberg GD, Shalhav AL (2007).<br /> 3. Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G Evolution of robotic surgery in the treatment of localized<br /> (2001). Laparoscopic radical prostatectomy: The lessons prostate cancer. Curr Treat Options Oncol. 8:197–210.<br /> learned. J Endourol. 15:441–5.<br /> 4. Menon M, Hemal AK (2004). Vattikuti Institute<br /> prostatectomy: A technique of robotic radical prostatectomy:<br /> Ngày nhận bài báo: 03/01/2018<br /> Experience in more than 1000 cases. J Endourol. 18:611–9.<br /> 5. Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J (2005). Robotic Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017<br /> radical prostatectomy in the community setting-the learning<br /> curve and beyond: Initial 200 cases. J Urol. 174:269–72. Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 503<br />