Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau: Thách thức gây mê hồi sức

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT TÁCH TRẺ SONG SINH DÍNH NHAU:<br /> THÁCH THỨC GÂY MÊ HỒI SỨC<br /> Phan Thị Minh Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau là một công việc hiếm gặp, phức tạp. BVNĐ 2 đã tham gia thực<br /> hiện 3 cặp song sinh dính nhau. Đây là một siêu phẫu cần nhiều chuyên khoa tham gia: phẫu thuật, gây mê, hồi<br /> sức, điều dưỡng… Để gây mê cho loại bệnh này, chúng tôi lập và tập huấn một đội ngũ gây mê hồi sức hùng<br /> hậu. Tham khảo thông tin trên sách báo, mạng internet và các đồng nghiệp có kinh nghiệm; kế đến, chúng tôi lên<br /> kế hoạch gây mê, tiên liệu những tình huống có thể xảy ra. Trang thiết bị, dụng cụ gây mê được tính gấp đôi<br /> trong một phòng mổ rộng nhất. Trong 3 cặp song sinh dính nhau, 1 cặp 2 trẻ trai 8t dính nhau vùng xương<br /> chậu, 2 cặp trẻ gái dính nhau vùng ngực dưới và bụng 17 tháng và 4 tháng. Thách thức về phía gây mê là tư thế<br /> BN gây hạn chế thao tác GMHS như: khó đặt NKQ, chích vein, mất máu lượng lớn, hạ thân nhiệt và thời gian<br /> mổ dài. Rối loạn huyết động và các tình huống bất ngờ có thể xảy ra trong mổ. Thành công trong phẫu thuật tách<br /> trẻ song sinh dính nhau là nhờ vào sự hợp tác của đa chuyên khoa, đánh giá chi tiết các thương tổn và thảo luận<br /> kỹ, kỹ thuật mổ, xử trí GMHS chuẩn xác, và chăm sóc sau mổ tốt.<br /> Từ khóa: song sinh dính nhau<br /> <br /> SUMMARY<br /> CHALLENGES OF ANESTHESIA IN SEPARATION OF CONJOINED TWINS<br /> Phan Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 70 - 77<br /> Surgical separation of conjoined twins is a rare, complex procedure. We had performed three sets of twins at<br /> Hospital Nhi Đồng 2. It required a participation of co-ordinated multidisciplines: surgery, anesthesia, intensive<br /> care and nursing. Prior to anesthesia management for conjoined twins, an anesthesia team was assembled. The<br /> first task of our anesthesia team was to gather information in the scientific litterature, on the Internet and consult<br /> others experienced colleagues. Then we discussed the anesthetic plan, anticipate problems and establish<br /> contingencies. The anesthesia equipements were duplicated in the largest operating room. In three sets of twins<br /> there were one male ischiopagus 8 years old and two females xipho-omphalopagus 17 months old and 4 months<br /> old. The challenges encountered in anesthesia for these twins included the position of twins causing difficult<br /> intubation and vascular access, massive blood losses, hypothermia and prolonged surgery. Cardiovascular<br /> disturbances and contingencies could happen during operation. Successful management of conjoined twins relies<br /> on close communication and cooperation of multidisciplinary team, detailed preoperative assessment, surgical<br /> procedure, anesthesia management and postoperative care.<br /> Key Words: conjoined twins<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Từ xa xưa các trường hợp song sinh dính<br /> nhau đều gây sự chú ý và hấp dẫn cho giới y<br /> học, cặp song sinh được mô tả đầu tiên ở nước<br /> Anh là chị em May và Elizabeth Chalkhurst<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: Ths Bs Phan Thị Minh Tâm<br /> <br /> 70<br /> <br /> (1100) sống dính nhau tới 34 tuổi. Và cặp nổi<br /> tiếng nhất là người Thái Lan Chang và Eng<br /> Bunker (1811) sống dính nhau tới 63 tuổi(1,3).<br /> Phẫu thuật tách song sinh dính nhau là cực kỳ<br /> khó mang lại nhiều nguy cơ cho họ, nhưng ca<br /> tách dính đầu tiên thành công là do BS Johannes<br /> <br /> ĐT:0903363352<br /> <br /> Email: ptmtam@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Fabio thực hiện năm 1689 và được Konig báo<br /> cáo; đây là trường hợp dính nhau đơn giản ở<br /> rốn (xyphopagus), mà chỉ cần cột phần dính<br /> nhau ở rốn cho nó hoại tử là thành công(7).<br /> Ngày nay ngành chẩn đoán hình ảnh phát<br /> triển mạnh giúp xác định được các cơ quan<br /> chung, dính nhau trước mổ; các chuyên khoa<br /> như sơ sinh, chăm sóc điều dưỡng, gây mê hồi<br /> sức phát triển vượt bậc đã góp phần cho phẫu<br /> thuật tách trẻ song sinh dính nhau thành công.<br /> Nhưng phẫu thuật tách trẻ dính nhau vẫn là<br /> một thách thức lớn cho ngành gây mê hồi sức(8,7).<br /> Tại TPHCM đã có những trường hợp phẫu<br /> thuật tách trẻ song sinh dính nhau ở BV Nhi<br /> Đồng 1, BV Nhi Đồng 2. Chúng tôi xin trình bày<br /> các trường hợp phẫu thuật tách trẻ song sinh<br /> dính nhau do ê kíp BV Nhi Đồng 2 thực hiện.<br /> <br /> TRÌNH BÀY CÁC CA LÂM SÀNG<br /> Ca lâm sàng 1<br /> - Tiền sử: 2 trẻ trai thai kỳ lần III, sanh<br /> thường, cân nặng chung 2,2kg. sau sanh phát<br /> hiện 2 trẻ trai dính nhau vùng chậu, có 4 tay, 2<br /> chân và 1 mỏm cụt. Được chuyển tới BV Việt<br /> Đức (Hà Nội) chăm sóc và chẩn đoán, sau đó là<br /> BV Phụ Sản Từ Dũ nuôi dưỡng.<br /> - Khi 2 trẻ được 6t (1986) Việt bị viêm não<br /> cấp, dù điều trị tích cực nhưng sau đó để lại di<br /> chứng bại não mất tri thức với nhiều cơn co<br /> gồng đe dọa tử vong cho Việt và cả cho Đức.<br /> Nhờ sự giúp đỡ của các đoàn thể xã hội, y tế<br /> Nhật Bản 2 trẻ được đưa sang Nhật để điều trị<br /> và làm các xét nghiệm để chẩn đoán các cơ quan<br /> chung.<br /> - Xác định cơ quan dính: 2 trẻ trai dính nhau<br /> vùng xương cùng và xương chậu, có 4 tay, 3<br /> chân mà 1 là mỏm cụt; có 1 bộ phận sinh dục<br /> ngoài, 1 bàng quang, chung hậu môn, (chung<br /> phần cuối ruột non và toàn bộ ruột già), có 2<br /> khối thận chồng lên nhau, có chung mạch máu<br /> lớn vùng chậu. Ngoài ra Việt bị bại não và Đức<br /> bị hẹp van ĐM phổi. Do có nhiều cơ quan<br /> chung và tình trạng bại não của Việt nên ê kíp<br /> mổ quyết định chia bàng quang: Đức được 2/3<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và Việt 1/3 bàng quang, 2 trẻ sẽ được làm hậu<br /> môn tạm (Đức sẽ được đóng HM tạm sau đó),<br /> mỗi trẻ có 1 chân, phần mõm cụt sẽ lấy da ghép<br /> lên bụng; Việt sẽ mang HM tạm suốt đời, hậu<br /> môn thật và bộ phận sinh dục ngoài dành cho<br /> Đức.<br /> - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 70 người<br /> của các chuyên khoa: ngoại nhi, thận niệu,<br /> xương khớp, GMHS, điều dưỡng, dụng cụ viên<br /> và cận LS (sinh hóa, huyết học)…chương trình<br /> tập huấn mổ trên mô hình 1 tháng tại BV phụ<br /> sản Từ Dũ. Đồng thời chuẩn bị 2 phòng mổ<br /> (PM) với 1 PM có đủ trang thiết bị GM, Monitor,<br /> dụng cụ cho mổ 2 trẻ, 1 PM để chuyển 1 trẻ qua<br /> sau khi tách xong.<br /> - Khi 2 trẻ dược 8 tuổi (4/10/1988) PT tách<br /> dính 2 trẻ Việt - Đức. 2 Ê kíp GM gồm 16 người<br /> BS và KTV GM. Tiến hành GM với dẫn đầu TM<br /> Thiopental, Fentanyl, Norcuron, đặt NKQ, duy<br /> trì mê với N2O, Droperidol, Fentanyl, Norcuron.<br /> 2 trẻ được theo dõi ECG, HA. Bộc lộ vein đặt<br /> TM trung tâm. Thời gian GM khoảng 15 giờ.<br /> Trong mổ có 2 lần phải dừng mổ để hồi sức BN.<br /> Máu mất tổng cộng khoảng 3000ml. Các XN<br /> huyết đồ, ion đồ được làm mỗi giờ và các XN<br /> khác tùy theo diễn tiến cuộc mổ. 2 trẻ được<br /> ttruyền máu toàn phần, tiểu cầu, huyết tương<br /> tươi đông lạnh, bù dịch bằng Lactate Ringer,<br /> Glucose 5%. Sau mổ 2 trẻ mang hậu môn tạm,<br /> mở bàng quang ra da, mỗi trẻ có 1 chân, Đức có<br /> bộ phận sinh dục ngoài và hậu môn thật.<br /> - Sau mổ 3 ngày nước tiểu 2 trẻ có màu<br /> hồng, 1 tuần sau 2 trẻ bị nhiễm khuẩn tiểu, sốt.<br /> Sau đó Việt được GM để ghép da, Đức được<br /> đóng HM tạm. Tình trạng co gồng ở Việt giảm<br /> hẳn, nhưng vẫn sống đời sống thực vật, còn<br /> chứng múa vờn. Đức tập đi bằng xe lăn, rồi đi<br /> nạng, hiện đã lập gia đình.<br /> <br /> Ca lâm sàng 2<br /> - Tiền sử: 2 trẻ gái thai kỳ lần II, được chẩn<br /> đoán giai đoạn tiền sản lúc thai 4 tháng dính<br /> nhau vùng ngực – bụng, sanh mổ, đủ tháng (38<br /> tuần), cân nặng chung 5kg. 2 trẻ được nuôi<br /> dưỡng tại nhà và khám định kỳ tại BVNĐ2. Sau<br /> <br /> 71<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> khi làm các XN chẩn đoán cho thấy 2 trẻ dính<br /> phần xương ức, gan chung, 2 đường mật và ruột<br /> riêng biệt.<br /> - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS,<br /> ĐD, KTV của nhiều chuyên khoa. Kế hoạch<br /> chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho 2 phòng mổ<br /> với các máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi và<br /> các dụng cụ đều được nhân đôi, dán nhãn màu<br /> riêng để tránh nhầm lẫn. Việc tập huấn được<br /> thực hiện trước mổ 1 tháng. Dự phòng các tình<br /> huống bất ngờ cũng được đề ra để có thể xử trí<br /> kịp thời.<br /> - Khi 2 trẻ được 17 tháng tuổi (2/11/2005)<br /> tiến hành phẫu thuật tách dính, cân nặng<br /> chung 23 kg. N.A. mập hơn, cân nặng chừng<br /> 13 kg, M.A. chừng 10 kg. Ê kíp gây mê gồm 4<br /> bác sĩ và 4 kỹ thuật viên gây mê. Dẫn mê với<br /> Sevorane qua mặt nạ, sau đó chích vien, đặt<br /> NKQ đường mũi cho từng trẻ một. Đặt NKQ<br /> cho N.A. khó hơn. Duy trì mê với Sevorane,<br /> Fentanyl và Norcuron. Tiếp theo chích 2 TM<br /> đùi và 2 đường ĐM. 2 trẻ được theo dõi ECG,<br /> IBP, EtCO2, To, CVP, nước tiểu…<br /> - Thám sát thấy 2 trẻ dính ở 1/3 dưới xương<br /> ức, dính màng tim, dính gan như dự kiến. Tách<br /> gan được thực hiện trước kế là tách xương ức và<br /> màng tim. Sau khi tách xong N.A. được chuyển<br /> sang PM cạnh bên để đóng da. Các XN huyết<br /> đồ, chức năng đông máu, khí máu, ion đồ được<br /> thực hiện mỗi giờ để điều chỉnh kịp thời. Thời<br /> gian mổ là 10 giờ, thời gian GM là 12 giờ. vào<br /> lúc giữa và cuối cuộc mổ cho thấy rối loạn đông<br /> máu nhẹ, toan nhẹ, SGOT và SGPT tăng nhiều.<br /> Xét nghiệm chức năng đông máu: trở về giới<br /> hạn bình thường vào ngày thứ 3 sau mổ, men<br /> gan: bình thường lại sau mổ 7 ngày.<br /> <br /> - Hiện tại 2 trẻ đang học lớp 3, là học sinh<br /> giỏi, phát triển tốt. Trước mổ MA ăn ít hơn<br /> nhưng vẫn mập hơn NA, nhưng sau khi mổ<br /> tách dính, NA mập và cao hơn.<br /> <br /> Ca lâm sàng 3<br /> - Tiền sử: 2 trẻ gái, thai lần I, siêu âm tiền sản<br /> biết 2 trẻ dính nhau vùng ngực bụng từ 4 tháng.<br /> Được theo dõi và sanh mổ tại BVTừ Dũ lúc 36<br /> tuần, cân nặng chung là 3,5kg APGAR 7/8 và<br /> 6/7. Sau sanh chuyển về BVNĐ2 chăm sóc. 2 trẻ<br /> phát triển tốt.<br /> - Chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 2 trẻ có 2 cột<br /> sống riêng rẽ, HT cột sống ưỡn nhiều; 2 gan<br /> dính nhau, 2 đường tiêu hóa riêng có thể thông<br /> nối ruột non; 2 đường niệu dục riêng biệt. SA<br /> tim cho thấy mõm tim P của BT tương hợp với<br /> mõm tim T của HT mỗi trẻ có 4 buồng tim.<br /> - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS,<br /> ĐD, KTV của nhiều chuyên khoa. Kế hoạch<br /> chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho 2 phòng mổ<br /> với các máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi và<br /> các dụng cụ đều được nhân đôi, dán nhãn màu<br /> riêng để tránh nhầm lẫn. Việc tập huấn được<br /> thực hiện trước mổ 1 tháng. Dự kiến đặt NKQ<br /> khó cho cả 2 vì 2 trẻ đối mặt với nhau nhất là HT<br /> vì cột sống cổ và ngực ưỡn nhiều. Việc lập<br /> đường truyền cũng khó khăn vì 2 trẻ nhỏ kg, các<br /> tư thế chích TM trung tâm không rõ ràng. Nên<br /> dự phòng có thể phải bộc lộ vein.<br /> <br /> - Dịch truyền cho MA là 1450ml (Dextrose<br /> saline 700ml, NaCl 0,9% 500ml và 250ml HC<br /> lắng), nước tiểu 500ml. Dịch truyền cho NA là<br /> 1100ml (Dextrose saline 550ml, NaCl 0,9% 300ml<br /> và 250ml HC lắng), nước tiểu 450ml.<br /> <br /> - Khi 2 trẻ được 4 tháng tuổi (19/12/2012) tiến<br /> hành phẫu thuật tách dính, cân nặng chung 9,5<br /> kg. Trẻ BT mập hơn, cân nặng chừng 5 kg, HT<br /> chừng 4,5 kg. Ê kíp gây mê gồm 4 bác sĩ và 4 kỹ<br /> thuật viên gây mê. Dẫn mê với Sevorane qua<br /> mặt nạ, sau đó chích vien ngoại biên, đặt NKQ<br /> đường miệng cho BT trước, rồi HT sau. Đặt<br /> NKQ cho HT khó hơn (phải đặt 2 – 3 lần). Duy<br /> trì mê với Sevorane, Sufentanyl và Esmeron.<br /> Tiếp theo chích 2 TM đùi và 2 đường ĐM. Phải<br /> bộc lộ TM đùi BT. 2 trẻ được theo dõi ECG, IBP,<br /> EtCO2, To, CVP, nước tiểu…trong mổ.<br /> <br /> - Hậu phẫu: 2 trẻ được rút NKQ sau mổ<br /> khoảng 12 giờ và 14 giờ, chăm sóc hậu phẫu ổn<br /> định và xuất viện sau 2 tuần.<br /> <br /> - Thám sát thấy 2 trẻ dính ở 1/3 dưới xương<br /> ức, dính màng tim, dính gan như dự kiến. Tách<br /> xương ức và màng tim trước, khâu lại màng tim<br /> <br /> 72<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> cho từng trẻ, kế là tách gan, có gây rách màng<br /> phổi HT. Trong khi tách gan dù lượng máu mất<br /> không nhiều, nhưng HA của HT hạ nên phải<br /> truyền Ephedrin và Dopamine.<br /> + Tổng dịch truyền cho BT là: Ringer Lactate<br /> + Glucose 2,5% 250ml, Ringer Lactate 250ml,<br /> NaCl 0,9% 100ml, HC lắng 40ml (tổng cộng<br /> 640ml). Nước tiểu 150ml.<br /> + Tổng dịch truyền cho HT là: Ringer Lactate<br /> + Glucose 2,5% 300ml, Ringer Lactate 50ml,<br /> Albumine 4% 150ml, HC lắng 125ml (tổng cộng<br /> 625ml).. Nước tiểu 100ml.<br /> Các XN huyết đồ, chức năng đông máu, khí<br /> máu, ion đồ được thực hiện mỗi giờ để điều<br /> chỉnh kịp thời. Trong mổ 2 trẻ bị toan nhẹ do ứ<br /> CO2, sau đó được cải thiện khi tăng thông khí,<br /> Hct và Hb của HT hạ thấp hơn BT nhiều nên<br /> lượng máu truyền cho HT nhiều hơn.<br /> - Sau khi tách xong BT được chuyển sang<br /> PM cạnh bên để đóng da. Do thiếu da nên đóng<br /> bụng rất căng nhất là ở HT. Thời gian mổ là 5<br /> giờ, thời gian GM là 7 giờ. Vào lúc giữa và cuối<br /> cuộc mổ cho thấy rối loạn đông máu nhẹ, toan<br /> nhẹ, SGOT và SGPT tăng nhiều. Xét nghiệm<br /> chức năng đông máu: trở về giới hạn bình<br /> thường vào ngày thứ 3 sau mổ, men gan: bình<br /> thường lại sau mổ 7 – 8 ngày.<br /> - Hậu phẫu: 2 trẻ được thở máy sau mổ với<br /> giảm đau bằng Morphine, dãn cơ (vì vết mổ<br /> căng), kháng sinh, an thần…BT được rút NKQ<br /> vào ngày thứ 6 hậu phẫu, sau đó vết mổ bị<br /> nhiễm khuẩn bung 2 – 3 mối chỉ. HT được rút<br /> NKQ vào ngày thứ 8 hậu phẫu.<br /> - Hiện tại 2 trẻ còn được theo dõi tại BV,<br /> tổng trạng khá, bú tốt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Song sinh dính nhau<br /> Song sinh dính nhau l một bệnh lý hiếm gặp<br /> ở trẻ em; thường chỉ gặp ở trẻ song sinh cùng<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trứng, cùng giới tính; tỷ lệ 3 cặp nữ: 1 cặp nam.<br /> Tần suất song sinh dính nhau chính xác thì chưa<br /> rõ khoảng 1/50.000 – 1/100.000 trẻ sinh ra còn<br /> sống (4). Ở châu Á và nhất là vùng Tây Phi,<br /> Nigeria, Nam Phi thì tần suất này còn cao hơn<br /> từ 1/14.000 – 1/25.000 trường hợp(1,3).<br /> Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng yếu<br /> tố di truyền và môi trường dường như có vai trò<br /> sinh bệnh. Song sinh dính nhau do sự thất bại<br /> cuả việc phân chia phôi thai vào ngày thứ 13 sau<br /> khi thụ thai. Trẻ song sinh có cơ quan bị dính<br /> hay cùng chung cơ quan như: tim – gan, ruột –<br /> bộ phận tiết niệu, sinh dục… Ở các trẻ song sinh<br /> dính nhau này, có thể 1 hay cả 2 trẻ có thêm<br /> những bất thường ở cơ quan khác(4,6).<br /> Phân loại các trường hợp song sinh dính<br /> nhau: tiếng Hy Lạp “pagus” nghĩa là dính<br /> nhau(5,7), tùy theo các vị trí bộ phận dính nhau<br /> mà người ta gọi là:<br /> <br /> Craniopagus<br /> Dính nhau vùng đầu chiếm 2% các trường<br /> hợp, 2 đầu dính nhau vùng trán hay thái dương,<br /> 2 thân riêng, 4 tay, 4 chân, chia nhau não và<br /> mạch máu.<br /> Cephalothoracopagus<br /> Dính nhau ở đầu, mặt, ngực. Có 1 đầu, 1<br /> mặt, 1 ngực, 2 bụng, 2 rốn, 2 khung chậu, 2 bộ<br /> phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.<br /> Thoracopagus<br /> Dính nhau vùng ngực trên chiếm 35% các<br /> trường hợp song sinh dính nhau. Có 2 đầu, 1<br /> ngực hay 2 ngực dính nhau, 2 bụng, 2 rốn, 2<br /> khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.<br /> 2 trẻ nằm đối diện nhau, vùng xương ức, cơ<br /> hoành và bụng trên dính nhau. Thường có<br /> chung 1 trái tim, thực quản dạ dày tá tràng có<br /> khi chung, nên việc tách dính là không thể. Gan<br /> cũng có phần chung.<br /> Xiphopagus<br /> Dính nhau vùng xương ức. Có 2 đầu, 2 ngực<br /> dính nhau vùng xương ức, 2 bụng, 2 rốn, 2<br /> khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4 tay và 4 chân.<br /> Chung nhau tim, gan, hệ tiêu hóa trên.<br /> <br /> 73<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Omphalopagus<br /> Chiếm 30% các trường hợp, dính nhau vùng<br /> rốn. Có 2 đầu, 2 ngực và 2 bụng dính nhau vùng<br /> rốn, 1 rốn, 2 khung chậu, 2 bộ phận sinh dục, 4<br /> tay và 4 chân.<br /> Dính nhau cả vùng xương ức và rốn cũng<br /> thường gặp, ổ bụng thông thương với gan<br /> dính nhau, nhưng hệ tiêu hóa trên thường<br /> riêng biệt. Đây là dạng song sinh dính nhau<br /> mà BVNĐ 2 có 2 cặp.<br /> <br /> Ischiopagus<br /> Chiếm 6% các trường hợp, dính nhau vùng<br /> chậu. Có 2 đầu, 2 ngực, 2 bụng trên, 1 rốn, 1<br /> khung chậu, 1 bộ phận sinh dục ngoài, 4 tay, 4<br /> chân hay 3 chân mà 1 là 1 mỏm cụt. Thường có 4<br /> thận và 2 bàng quang. Ở trẻ gái có 4 buồng<br /> trứng và 2 cơ quan sinh dục ngoài. Ở trẻ trai thì<br /> ngược lại chỉ có 1 cơ quan sinh dục ngoài.<br /> Thường chỉ có 1 trực tràng.<br /> Đây là dạng song sinh dính nhau của ca<br /> Việt - Đức.<br /> <br /> Pygopagus<br /> Chiếm 19% các trường hợp, dính nhau vùng<br /> xương thiêng. Có 2 đầu, 2 ngực, 2 bụng, 2 rốn, 2<br /> khung chậu dính nhau ở đằng sau từ vùng<br /> xương thiêng, trực tràng dưới, hậu môn, chung<br /> bộ phận sinh dục.<br /> Trên đây là những dạng chính, thực tế còn<br /> nhiều dạng phụ, hay kết hợp các dạng với nhau.<br /> Trên thế giới có khoảng 1.400 trường hợp<br /> song sinh dính nhau (tính đến 2005), và theo<br /> KONIG thì có khoảng 184 trường hợp phẫu<br /> thuật tách trẻ song sinh dính nhau thành công<br /> (tính đến 2000)(8,5).<br /> Tại Việt Nam các trường hợp mổ tách dính<br /> đã được báo cáo, như các trường hợp ở miền<br /> Bắc được GS Nguyễn Thanh Liêm mổ (loạt bài<br /> đăng báo Tuổi Trẻ tháng 8/2012). Một số ca mổ<br /> tại BVNĐ1 như: Song – Pha (1988), Hồ - Điệp<br /> (1994), Cẩn 1 – cẩn 2 (1995), Đào – Điệp (1997).<br /> Ca mổ Việt – Đức (1988) là việc phối hợp của<br /> nhiều BV tại TPHCM trong đó BVNĐ2 góp<br /> phần lớn. Và 2 cặp mà chúng tôi trình bày trên<br /> <br /> 74<br /> <br /> đây. Ngoài ra còn 1 số trường hợp chưa đủ diều<br /> kiện mổ được.<br /> <br /> Vấn đề y đức<br /> Trước bệnh lý song sinh dính nhau, vấn đề<br /> phẫu thuật tách rời hai trẻ là việc làm khó khăn<br /> cho cả giới y học và gia đình của trẻ. Những câu<br /> hỏi thường được đề cập là:<br /> Liệu có cơ may thành công?<br /> Chất lượng sống của trẻ sau khi được phẫu<br /> thuật, khi 1 hay cả 2 được cứu sống?<br /> Có hợp lý không khi biết trước chỉ có 1 trẻ<br /> được cứu sống sau phẫu thuật?<br /> Có nên chấm dứt thai kỳ không khi biết trẻ<br /> song sinh dính nhau trong thời kỳ mang thai và<br /> trẻ có chung cơ quan không thể tách được sau<br /> khi sanh?<br /> Nếu phẫu thuật có thể thành công nhưng<br /> gia đình từ chối, thì cách điều trị hợp pháp nào<br /> được yêu cầu?<br /> Đây là những vấn đề nan giải, tế nhị trước<br /> các phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau.<br /> Trên thế giới vừa qua đã có những bàn cãi kéo<br /> dài về loại phẫu thuật này.<br /> Như trường hợp Jodie và Mary ở Anh<br /> (2001), việc bàn cãi đã nổ ra giữa gia đình, tôn<br /> giáo và pháp luật, vì người ta dự báo sau khi mổ<br /> chỉ có 1 trẻ được cứu sống. Cuối cùng, tòa án<br /> quyết định cho mổ và trẻ Mary đã tử vong sau<br /> đó.<br /> Trường hợp của hai chị em người Iran,<br /> Ladan và Laleh Bijani (2003), 28 tuổi, dính nhau<br /> ở vùng đầu, cả hai quyết định xin mổ với cơ<br /> may thành công là 50%. Tuy nhiên, do có những<br /> mạch máu bất thường trong não, cả hai bị mất<br /> máu quá nhiều nên đều tử vong sau cuộc mổ<br /> kéo dài 28 giờ(8).<br /> Đối với hai cặp dính ngau vùng ngực –<br /> bụng của chúng tôi, ngay từ lúc thai được 4<br /> tháng, đã được đánh giá là dính nhau, có thể có<br /> chung gan. Thai phụ được hướng dẫn, chăm sóc<br /> tới ngày sinh. Sau khi sinh, 2 trẻ được chăm sóc<br /> tại bệnh viện, sau đó được hướng dẫn nuôi<br /> dưỡng tại nhà. Chúng tôi cũng thực hiện các xét<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />