Phẫu thuật tạo hình thu gọn vú phì đại ở phụ nữ Việt Nam

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THU GỌN VÚ PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM<br /> Trần Thiết Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Vú phì đại là bệnh lý không hiếm gặp ở phụ nữ châu Á, hậu quả của bệnh về phương diện tâm lý, chức năng<br /> và thẩm mỹ là lý do chính để bệnh nhân đi phẫu thuật.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: (1) Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vú ở phụ nữ Việt Nam, (2) Đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật tạo hình thu gọn vú theo kỹ thuật của chúng tôi tại bệnh viện Xanh Pôn Hà nội.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ năm 1997 đến 2008, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình<br /> thu gọn vú cho 62 bệnh nhân nữ từ lứa tuổi 16 đến 62, trong đó 48 bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật qui<br /> ước, 14 bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật của chúng tôi. Các nghiên cứu về động mạch cấp máu cho vú<br /> được tiến hành trên 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ sử lý bằng formalin.<br /> Kết quả: Trên xác nữ có sử lý formalin, hệ thống động mạch ngực ngoài đến cấp máu cho quầng vú là<br /> 87,5% trường hợp với sự khác biệt rõ rệt của động mạch này ở hai vú trên cùng một cơ thể. Phẫu thuật tạo hình<br /> thu gọn trong nhóm chứng có kết quả tốt là 37/48 (77%) với tỉ lệ biến chứng liên quan đến hoại tử vạt nuôi<br /> quầng núm vú là 14,5%. Trong nhóm phẫu thuật theo kỹ thuật của chúng tôi, kết quả tốt là 85,2% và không có<br /> biến chứng liên quan tới hoại tử vạt. Phục hồi chức năng về cảm giác và thẩm mỹ đạt 100% trường hợp.<br /> Kết luận: Để tránh những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật thu gọn vú, cần tính đến tính đặc thù<br /> của động mạch nuôi quầng núm vú trên từng cá thể, cuống mạch nuôi quầng núm vú theo trục mạch nuôi là yếu<br /> tố quyết định sự thành công của tất cả các kỹ thuật thu gọn ngực qui ước. Những kết quả bước đầu của chúng<br /> tôi trong phẫu thuật vú phì đại ở phụ nữ Việt đảm bảo cả mặt chức năng và thẩm mỹ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REDUCTION MAMMAPLASTY FOR HYPERTROPHIC BREAST: OUR CLINICAL EXPERIENCE IN<br /> ASIAN WOMEN<br /> Tran Thiet Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 18 – 23<br /> Background: Reduction mammaplasty is one of the more frequent procedures in plastic surgery with a large<br /> number of technical variations and modifications proposed in the literature. Pedicled flaps bearring the nipple<br /> areolar complex have not been widely described for the hypertrophic breast.<br /> The aim of this study is to report (1) the sources of blood supply to the breast and the nipple areolar complex<br /> in vietnamese female cadavers and (2) our clinical experience with pedicled flaps in breast reduction in vietnamese<br /> women.<br /> Material and methods. Between 1997 and 2008, reduction mammaplasty was used in 62 patients between<br /> the age of 16 and 62 years. Over 2 periods, in the first period (1997-2007) the superior pedicle and vertical<br /> bipedicle techniques were used in 48 patients, in the second period (2007-2008) the pedicled flaps bearring nipple<br /> areolar comlex were used in 14 patients. Dissection of 40 breasts in 20 female cadavers between the age of 16 and<br /> 88 years.<br /> Results: blood supply to the nipple areolar complex by the lateral thoracic artery (87.5%) and the internal<br /> thoracic artery (100%). The characteristics of arteries to nipple areolar complex are different between each breast<br /> * Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội,<br /> ** Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà nội.<br /> <br /> Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa<br /> <br /> 18<br /> <br /> on the one cadaver. Using the convernient techniques, the superior pedicle and vertical bipedicle was harvested in<br /> 48 cases with the complication such as hematoma, limited partial necrosis and loss nipple (14.5%) in 7 patients.<br /> In 14 patients, perforators from lateral thoracic arteries were identified preoperatively. 27 flaps were then based<br /> solely on these perforators. A successful flap transfer was achieved in all patients, the good results on the aesthetic<br /> and function aspect without the flap necrosis.<br /> Conclusion: Our results show that pedicled flaps bearring nipple areolar are options for reduction<br /> mammaplasty surgery. The style of these flaps depends on the feature of the vessels. This technique is safe and<br /> reliable.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phì đại vú là một bệnh lý thường gặp ở người châu Âu Mỹ, nhưng không được chú ý ở cộng đồng<br /> người châu Á. Những hậu quả do tình trạng phát triển bất thường của vú không chỉ thể hiện ở những<br /> rối loạn về chức năng, thẩm mỹ, mà còn cả khía cạnh tâm lý. Các phương pháp như vật lý trị liệu và<br /> hormone trị liệu đều không mang lại hiệu quả. Phẫu thuật tạo hình thu gọn vú được coi là biện pháp<br /> duy nhất điều trị tình trạng bất thường này. Hơn một thế kỷ qua, các kỹ thuật tạo hình vú luôn được<br /> hoàn thiện để đạt được một mục đích là trả lại vẻ tự nhiên của bầu vú cả mặt chức năng (tiết sữa, cảm<br /> giác) lẫn mặt thẩm mỹ (hình thể). Ở Việt Nam, phẫu thuật thu gọn vú được thực hiện từ hơn ba thập<br /> kỷ qua, các kỹ thuật được áp dụng chủ yếu theo kinh nghiệm của các tác giả ngước ngoài. Một tỉ lệ<br /> biến chứng được ghi nhận khi sử dụng các kỹ thuật qui ước này trên người Việt. Từ những nghiên cứu<br /> giải phẫu của phụ nữ Việt, những nhận xét trên lâm sàng khi tiến hành một số kỹ thuật tạo hình thu<br /> gọn vú qui ước, chúng tôi rút ra một số vấn đề có liên quan đến cơ sở lý luận của kỹ thuật thu gọn vú.<br /> Những hiểu biết này được áp dụng trên lâm sàng trong thời gian gần đây đã đưa lại những kết quả<br /> khả quan. Trong bài báo này, chúng tôi muốn giới thiệu những đặc điểm giải phẫu cấp máu của vú<br /> cũng như những kết quả bước đầu trong phẫu thuật tạo hình vú phì đại ở phụ nữ Việt theo kỹ thuật<br /> của chúng tôi.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vú trên xác bảo quản phooc môn: Chúng tôi tiến<br /> hành phẫu tích 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ tại Bộ môn Giải phẫu của Trường Đại học Y Dược Thành<br /> phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch. Các xác nữ được cố định formalin có tuổi<br /> trung bình 53,5 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 88), xác nguyên vẹn chưa được phẫu tích toàn bộ vùng ngực.<br /> Nghiên cứu trên lâm sàng: Bao gồm hai nhóm bệnh nhân, nhóm thứ nhất 48 bệnh nhân phì đại vú<br /> được tiến hành phẫu thuật từ tháng 7/1996 đến tháng 10/2007 tại các Bệnh viện Việt Pháp, Trung tâm<br /> PTTH Hà nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Xanh Pôn, tuổi bệnh trung bình 46,7 (nhỏ<br /> nhất 16, lớn nhất 56t). Nhóm thứ hai gồm 14 bệnh nhân phì đại vú được phẫu thuật từ tháng 11/2007<br /> đến 9/2008 tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội, tuổi trung bình là 37,8 (nhỏ nhất<br /> 19, lớn nhất 62).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu giải phẫu mô tả: Phẫu tích xác và thu thập các số liệu về nguyên ủy,<br /> đường đi, liên quan, các nhánh xiên của các động mạch cấp máu cho vú.<br /> Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng: phương pháp mô tả tiến cứu có đối chứng.<br /> <br /> Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa<br /> <br /> 19<br /> <br /> Nhóm đối chứng gồm những bệnh nhân phì đại vú đã được chúng tôi phẫu thuật tạo hình thu<br /> gọn vú bằng ba nhiều phương pháp khác nhau:<br /> + Đối với vú phì đại khổng lồ: chúng tôi áp dụng kỹ thuật Thorek, cắt bán phần vú có ghép tự do<br /> phức hợp quầng núm vú tại vị trí mới trên bầu vú.<br /> + Đối với vú phì đại lớn và trung bình: chúng tôi áp dụng kỹ thuật rạch da hình chữ T ngược, chữ<br /> L hay đường thẳng đứng. Trong phần tạo vạt nuôi quầng núm vú, chúng tôi sử dụng vạt nuôi cuống<br /> trên hay cuống kép dọc.<br /> Nhóm nghiên cứu theo kỹ thuật của chúng tôi: các bước tiến hành như sau:<br /> + Đo thể tích vú và các kích thước qui ước.<br /> + Xác định đường đi của động mạch ngực ngoài bằng Doppler âm cầm tay hay Doppler màu. Xác<br /> định độ sâu của động mạch này trên đường đi tới quầng vú.<br /> + Thiết kế đuờng rạch trong thu gon vú theo dạng chữ T ngược hay chữ L.<br /> + Thiết kế cuống mạch nuôi quầng vú theo trục mạch, xác định độ xoay của cuống vạt.<br /> <br /> + Phẫu thuật dưới vô cảm toàn thân.<br /> + Rạch da và tạo cuống vạt nuôi quầng núm vú theo thiết kế, cắt bỏ da và tuyến vú.<br /> + Khâu tuyến vú và khâu da theo thiết kế.<br /> + Theo rõi sau phẫu thuật các chỉ tiêu: sức sống của quầng núm vú, cảm giác quầng núm vú, hình<br /> dáng bầu vú.<br /> + Theo dõi xa 3 tháng các chỉ tiêu: sẹo, cảm giác của quầng núm vú, hình dáng của bầu vú.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Kết quả nghiên cứu giải phẫu các động mạch vú trên xác<br /> Phẫu tích 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ bảo quản bằng phooc môn có độ tuổi từ 16 đến 88<br /> (trung bình bình 53,5 tuổi), kết quả nghiên cứu cho thấy động mạch ngực ngoài xuất hiện trong<br /> 95% trường hợp (38 tiêu bản). Nguyên ủy của động mạch ngực ngoài xuất phát từ động mạch<br /> nách từ phân đoạn 1 (13,2%), phân đoạn 2 (73,7%), phân đoạn 3 (13,2%). Đường kính ngoài của<br /> động mạch ngực ngoài tại nguyên ủy là 2mm. Cấp máu của động mạch ngực ngoài cho cơ và tuyến<br /> vú có mặt trong 76,3% trường hợp, nhưng chỉ có 57,9% tiêu bản có các nhánh bên của động mạch<br /> này đi đến quầng vú. Số lượng trung bình của nhánh bên động mạch ngực ngoài đến quầng núm vú<br /> là 1,6 nhánh (ít nhất 1 nhánh, nhiều nhất 3 nhánh). Các nhánh bên tiếp cận với quầng núm vú ở<br /> vùng ngoài (vùng 9 giờ bên phải, 3 giờ bên trái), vùng dưới ngoài (vùng 7 giờ bên phải, 5 giờ bên<br /> trái), vùng trên ngoài (10 giờ bên phải và 2 giờ bên trái). Động mạch ngực ngoài phụ xuất hiện trên<br /> 50% tiêu bản, trong đó 5% trường hợp động mạch ngực ngoài phụ được thay thế động mạch ngực<br /> ngoài cho cấp máu của vú. Như vậy, cả hệ thống ngực ngoài và ngực ngoài phụ tiếp cận và cấp máu<br /> cho quầng núm vú xuất hiện trong 35/40 tiêu bản (87,5%).<br /> Hệ thống cấp máu cho vú từ động mạch vú trong gặp trong 100% trường hợp.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật tạo hình thu gọn vú phì đại<br /> Kết quả phẫu thuật tạo hình vú theo các kỹ thuật qui ước<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật<br /> Dạng kỹ thuật<br /> Chữ T ngược<br /> <br /> Cuống<br /> trên<br /> 20<br /> <br /> Cuống<br /> kép dọc<br /> 10<br /> <br /> Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa<br /> <br /> Ghép<br /> quầng vú<br /> -<br /> <br /> Tổng<br /> số<br /> <br /> 20<br /> <br /> Chữ J hay L<br /> Đường thẳng<br /> Tổng số<br /> <br /> 8<br /> 2<br /> 30<br /> <br /> 10<br /> <br /> 8<br /> <br /> 48<br /> <br /> Kỹ thuật cuống nuôi trên với đường rạch da chữ T chiếm đa số các trường hợp (30/48)<br /> Bảng 2: Kết quả phẫu thuật<br /> Cuống trên Cuống kép<br /> Tốt<br /> Vừa<br /> Kém<br /> Tổng số<br /> <br /> 22<br /> 4<br /> 4<br /> 30<br /> <br /> 7<br /> 2<br /> 1<br /> 10<br /> <br /> Ghép<br /> quầng vú<br /> 8<br /> <br /> Tổng<br /> 37<br /> 6<br /> 7<br /> 48<br /> <br /> 2<br /> 8<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm biến chứng theo kỹ thuật<br /> Các biến Cuống trên Cuống kép<br /> Ghép<br /> chứng<br /> quầng vú<br /> Chảy máu<br /> 2<br /> Hoại tử vạt<br /> 1<br /> Hoại tử<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> quầng vú<br /> Tổng<br /> 4<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Tổng<br /> 2<br /> 1<br /> 4<br /> 7<br /> <br /> Tỉ lệ biến chứng các loại chiếm tỉ lệ 14,5%, trong đó chủ yếu là biến chứng hoại tử quầng núm vú<br /> (57% các trường hợp biến chứng).<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật tạo hình vú theo kỹ thuật của chúng tôi<br /> Trong 14 bệnh nhân được phẫu thuật, mức độ phì đại ở mức độ nhiều chiếm đa số (77,8%). 14,8%<br /> trường hợp vú khổng lồ, có trường hợp thể tích vú đạt 2550ml.<br /> Siêu âm màu và doppler cần tay xác định được 27/27 vú. Phân bố của đường đi và điểm tiệm cận<br /> quầng núm vú của các nhánh động mạch ngực ngoài tập trong chủ yếu ở vùng ngoài vú.<br /> Bảng 4. Phân bố hướng của động mạch ngực ngoài tới quầng núm vú<br /> Vùng tiệm<br /> cận của<br /> quầng vú<br /> Trên ngoài<br /> Ngoài<br /> Dưới ngoài<br /> Khác<br /> <br /> Vú bên phải<br /> n<br /> %<br /> <br /> Vú bên trái<br /> n<br /> %<br /> <br /> 3<br /> 7<br /> 1<br /> 3<br /> <br /> 2<br /> 8<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 21,4<br /> 50<br /> 7,14<br /> 21,4<br /> <br /> 15,3<br /> 61,5<br /> 15,9<br /> 7,7<br /> <br /> Các nhánh động mạch phát hiện được trước phẫu thuật là cơ sở để thiết kế cuống vạt mang quầng<br /> vú. Cuống vạt được phân bố tương tự như hướng của động mạch.<br /> Bảng 5: Kích thước vạt mang quầng núm vú của bệnh nhân<br /> Bệnh nhân<br /> 01<br /> 02<br /> 03<br /> 04<br /> 05<br /> 06<br /> 07<br /> 08<br /> 09<br /> <br /> Bên phải Rộng x<br /> Dài (cm)<br /> 8 x 33<br /> 5 x 13<br /> 7 x 14<br /> 5x7<br /> 6 x 10<br /> 6x8<br /> 5x9<br /> 5x8<br /> 7x8<br /> <br /> Bên trái Rộng x Dài<br /> (cm)<br /> 8 x 29<br /> 5 x 14<br /> 9 x 18<br /> 5 x7<br /> 5 x 13<br /> 7x7<br /> 7x9<br /> 6x9<br /> 5x9<br /> <br /> Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa<br /> <br /> 21<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 10<br /> 11<br /> 12<br /> 13<br /> 14<br /> <br /> Bên phải Rộng x<br /> Dài (cm)<br /> 5x8<br /> 4 x 7,5<br /> 9,5 x 17<br /> 6 x 12<br /> 6 x 8,5<br /> <br /> Bên trái Rộng x Dài<br /> (cm)<br /> 5x9<br /> 7x6<br /> 7 x 15<br /> 5 x 17<br /> -<br /> <br /> Chiều rộng vạt tối đa là 9,5cm, tối thiểu là 4cm, chiều dài tối đa của vạt là 33cm, tối thiểu là 7cm.<br /> Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo các dạng đường rạch da<br /> Các dạng ñường rạch da<br /> Chữ T ngược<br /> Chữ J hay L<br /> Đường thẳng<br /> Tổng số<br /> <br /> n<br /> 19<br /> 6<br /> 2<br /> 27<br /> <br /> %<br /> 70<br /> 22<br /> 8<br /> 100<br /> <br /> Đa số đường rạch da áp dụng theo kiểu chứ T ngược (70%).<br /> Bảng 7, Kết quả phẫu thuật<br /> Kết quả<br /> <br /> Tốt<br /> Vừa<br /> Kém<br /> Tổng<br /> <br /> Sức sống của quầng Cảm giác quầng núm<br /> núm vú<br /> vú<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> 23<br /> 85,2<br /> 23<br /> 85,2<br /> 4<br /> 14,8<br /> 4<br /> 14,8<br /> 27<br /> 100<br /> 27<br /> 100<br /> <br /> Theo tiêu chuẩn đánh giá cảm giác của Medical Research Council, tất cả các bệnh nhân đều phục hồi<br /> hay có cảm giác ở mức độ S3+ và S4.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Từ năm 1921, Biesenberger đã đề xuất những nguyên tắc cơ bản cho phẫu thuật tạo hình vú lý<br /> tưởng mà cho đến nay vẫn được các tác giả công nhận:<br /> - Vú phải được tái tạo lại có hình dáng tự nhiên, trẻ trung và có tỉ lệ thích hợp với các phần khác<br /> của cơ thể.<br /> - Hai vú phải cân đối sau khi phẫu thuật.<br /> - Quầng núm vú phải được chuyển tới vị trí thích hợp trên bầu vú mới được tái tạo.<br /> - Bảo tồn cấp máu và cảm giác cho quầng núm vú.<br /> - Bảo tồn tối đa chức năng của vú, đặc biệt khả năng cấp sữa trong sinh đẻ.<br /> - Sẹo không được nhìn thấy qua trang phục bình thường.<br /> - Kỹ thuật phải được áp dụng cho mọi loại hình phì đại vú.<br /> - Kỹ thuật phải được thực hiện trong một lần cho cả hai bên vú.<br /> Trải qua hơn một thế kỷ phát triển, các kỹ thuật tạo hình thu gọn vú dần dần được hoàn thiện nhờ<br /> những đóng góp của nhiều thế hệ phẫu thuật viên trên thế giới. Những thay đổi về mặt kỹ thuật của<br /> phẫu thuật thu gọn vú tập trung vào hai điểm chính, cải tiến đường rạch da và sự toàn vẹn của quầng<br /> núm vú cả về chức năng và thẩm mỹ. Từ đường rạch da ban đâù ở dạng hình mỏ neo hay chữ T<br /> ngược, tiếp theo đó là sự cải tiến để rút ngắn đường sẹo cuối cùng ở các dạng sẹo chữ J hay L, cuối<br /> cùng là sẹo thẳng trên bầu vú đã là một cuôc cách mạng trong phẫu thuật thu gọn vú. Các nghiên cứu<br /> về giải phẫu cấp máu cho quầng núm vú đã nảy sinh một loạt kỹ thuật tạo vạt mang quầng núm vú,<br /> với chất lượng cao nhất về tính thẩm mỹ và chức năng sau phẫu thuật. Các dạng cuống mang quầng<br /> <br /> Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa<br /> <br /> 22<br /> <br />