Tài liệu "Phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, chỉ định - chống chỉ định, các bước chuẩn bị, các bước tiến hành, theo dõi và xử trí tai biến sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư. Mời các bạn cùng tham khảo!
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư
- PHẪU THUẬT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
I. ĐẠI CƢƠNG
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Tùy vào
từng trường hợp cụ thể mà có chỉ định phẫu thuật thích hợp hoặc kèm theo điều trị
bổ trợ bằng I 131 hoặc tia xạ ngoài
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định phổ biến trong điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hoá và tất cả các thế giải phẫu bệnh khác.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ theo các yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi > 40.
- Có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ
- Kích thước khối u > 4 cm
- Bệnh lý giải phẫu: Ung thư biểu mô biệt hóa, không biệt hoá
- Sự xâm lấn: nhiều ổ ung thư trong tuyến giáp
- Di căn hạch cổ
- Di căn xa (phổi, xương…)
Người bệnh chỉ cần có một trong những yếu tố trên thì có chỉ định phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh quá già yếu, u to xâm lấn vào thực quản, khí quản, không còn
khả năng cắt toàn bộ tuyến giáp.
Người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu được các phẫu
thuật lớn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên tổng quát hoặc chuyên khoa, nắm vững về
giải phẫu sinh lý tuyến giáp và các bộ phận liên quan như tuyến cận giáp, dây
thần kinh quặt ngược… đồng thời phải có thời gian thực hành.
2. Phƣơng tiện
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến giáp hoặc dụng cụ phẫu thuật phần mềm
- Phương tiện gây mê nội khí quản.
113
- 3. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế (chú ý các xét nghiệm về nội tiết của
tuyến giáp)
V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế ngƣời bệnh
Nằm ngửa, cổ ngửa đến tối đa bằng cách lót gối vào dưới 2 vai và phần dưới
của cổ.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3. Đƣờng rạch: hình chữ U, đáy quay xuống dưới, cách phía trên h m ức 2 cm,
có thể kéo dài lên 2 bên 5-6 cm theo bờ ngoài cơ ức đòn chũm hoặc rạch theo
nếp lằn cổ. Đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông, cầm máu
bằng dao điện lưỡng cực.
4. Bóc tách vạt da đến bờ dƣới sụn giáp. Thắt các tĩnh mạch cảnh trước, banh
rộng trường mổ bằng cách khâu sợi chỉ kéo lên trên hoặc dùng banh tự động.
5. Bộc lộ tuyến giáp
Mở dọc chính giữa theo các thớ cơ của cơ ức đòn móng, tiếp theo là cơ ức
giáp. Thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp, nếu u quá to có thể cắt ngang
qua thớ cơ này.
Bộc lộ tuyến giáp sau các cơ dưới móng bằng banh Farabeuf. Buộc cầm máu
các tĩnh mạch cổ trước. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn
thương bằng tay.
6. Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp
Cần chú ý 2 thành phần: dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. 2
thanh phần này đều có liên quan đến động mạch giáp dưới.
Thì 1: bóc tách để giải phóng cực dưới của tuyến giáp. Kéo nhẹ nhàng cực
dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng banh Farabeuf. Bóc tách cực dưới của thùy
tuyến giáp tời khi nhìn thầy dây thần kinh quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa
của các nhánh chia động mạch giáp dưới. Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những
động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới
tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi
tuyến giáp. Dây thần kinh quặt ngược được thấy rất r , dừng lại đó để bóc tách,
giải phóng cực trên tuyến giáp.
Thì 2: bóc tách cực trên tuyến giáp. Buộc riêng từng nhánh chia của động
mạch giáp trên và các tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây là biện pháp
tốt nhất để tránh cắt vào thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc từ các mạch máu
phía trước trong, sau đó là các mạch máu nông để có thể giải phóng được cực trên
tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên vì
114
- nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến cận giáp trên. Tuy nhiên, các tổn
thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp
trên thì bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thùy tuyến giáp vào
trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn r và bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận
giáp.
Thì 3: phẫu tích thần kinh quặt ngược.
Thì này rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp
và các mach máu nuôi dưỡng chúng.
Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng. Bóc tách
thần kinh quặt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ. Dùng banh Farabeuf kéo
nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài.
* Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong
và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp
dưới.
* Ở bên trái, thần kinh quặt ngược ở trong rãnh khí-thực quản, ở nông khi nó ở vị
trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới.
Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh
quản. Phẫu tích bằng 1 pince đầu nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi
các tổ chức phía trên (chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà dùng
mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giápdính vào thần kinh và sụn giáp. Với cách
này sang chấn thần kinh quặt ngược rất ít.
Phẫu tích toàn bộ thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở
phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản, ở đó là nơi tiếp giáp
giữa bao tuyến giáp và dây chằng Gruber.
Khi phẫu tích, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc bằng chỉ 5.0, khi đã
nhìn r dây thần kinh quặt ngược. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận
giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược, buộc tất cả các
mạch máu thật sát nhu mô tuyến giáp. Thích hợp nhất là buộc các mạch máu đã
chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ 5.0 không tiêu hoặc bằng dao điện
lưỡng cực để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.
Tiếp theo là bóc tách eo tuyến giáp ra khỏi khí quản, chú ý cắt hết cả thùy
tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng
cực.
V. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Liệt dây thanh âm
- Liệt dây thanh âm tạm thời: người bệnh bị khan tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhưng
vẫn nói được tốt. Các triệu chứng giảm dần và hết.
115
- Khám: soi thanh quản gián tiếp và trực tiếp, thấy dây thanh âm bên liệt di dộng
hạn chế.
- Liệt dây thanh âm vĩnh viễn: do cắt đứt dây thần kinh quạt ngược. Người bệnh
nói khàn nặng hoặc mất tiếng hoặc có thể khó thở sau rút ống nội khí quản.
Không phục hồi giọng nói trở về bình thường.
- Xử trí tai biến do đứt dây thần kinh quặt ngược khi phẫu tích, do u to xâm lấn
phải tìm 2 đầu nối lại, dùng chỉ nhỏ 6-0, khâu 2 đầu vỏ bao thần kinh lại với
nhau.
2. Suy tuyến cận giáp sau mổ
- Ngay ngày hậu phẫu đầu tiên có thể xuất hiện cơn Tetani do suy tuyến cận giáp.
Xử trí điều trị cơn tetani bằng Canxi Clorua 1g tiêm tĩnh mạch. Sau đó nên sử
dụng ngay Vitamin D3, thông thường sử dụng Rocaltrol dùng với liều 0,25 mg.
Nếu cơn Tetani không giảm sẽ tăng liều lên 0,5-0,75 mg. Các triệu chứng sẽ
giảm dần, cơn thưa dần và sẽ hết. Phối hợp Rocaltrol với Canxi đường uống
1000 mg/ngày sẽ tác dụng nhanh hơn.
- Lưu ý trong khi phẫu thuật, khi không giữ được các cuống mạch nuôi tuyến cận
giáp nên cấy tuyến cận giáp.
* Kỹ thuật: khi tách rời tuyến cận giáp, ngâm ngay vào dung dịch nước muối sinh
lý hoặc tốt nhất là dung dịch Waymouth trong 30 phút. Cắt chúng ra làm 4 hoặc 5
mảnh, sau đó cấy các mảnh tuyến cận giáp vào cơ ngửa dài cánh tay, cơ ức đòn
chũm hoặc cơ ngực lớn. Tách các thớ cơ theo chiều dọc và đưa các mảnh tuyến cận
giáp vào và khâu lại bằng chỉ không tiêu.
3. Các tai biến khác: chảy máu, khó thở….
- Chảy máu: Mổ lại cầm máu
- Khó thở: Do xẹp khí quản hay đứt dây thần kinh quặt ngược phải mở khí quản.
- Xẹp khí quản: do u to chèn ép lâu ngày. Nếu lưu ống nội khí quản 2-3 ngày.
Rút và theo d i sau đó
116
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
