Quản lý truyền thông và thông tin (MCI)

Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Quản Lý Truyền Thông và Thông Tin (MCI)<br /> <br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> <br /> Cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân là một nổ lực liên hợp vốn phụ thuộc chính yếu vào hệ<br /> thống truyền thông và thông tin. Hệ thống truyền thông này nhằm đến và với cộng đồng, bệnh<br /> nhân và gia đình của họ và đến các nhân viên chuyên môn y tế. Thất bại trong hệ thống truyền<br /> thông là một trong những nguyên nhân gốc của các vụ tai nạn về an toàn bệnh nhân.<br /> Nhằm cung cấp, điều phối và kết hợp các dịch vụ, các tổ chức chăm sóc y tế dựa vào<br /> thông tin về khoa học chăm sóc, bản thân các bệnh nhân, chăm sóc được cung cấp, kết quả<br /> chăm sóc và hiệu quả công việc. Tương tự các nguồn nhân lực, vật chất và tài chính, thông tin<br /> là một nguồn lực phải được quản lý hiệu quả bởi các lãnh đạo của tổ chức. Mỗi tổ chức nổ lực<br /> thu thập, quản lý và sử dụng thông tin để cải thiện kết quả chăm sóc bệnh nhân (xem Thuật<br /> Từ) cũng như hiệu quả công việc của từng cá nhân và toàn tổ chức.<br /> Qua thời gian, các tổ chức trở nên hiệu quả hơn trong việc<br /> • xác định nhu cầu thông tin;<br /> • thiết kế hệ thống quản lý thông tin;<br /> • xác định và thu thập dữ kiện (xem Thuật Từ) và thông tin;<br /> • phân tích dữ kiện và chuyển nó thành thông tin;<br /> • truyền đạt và báo cáo dữ kiện và thông tin; và<br /> • kết hợp và sử dụng thông tin.<br /> <br /> <br /> Mặc dù vi tính hóa và các kỹ thuật khác cải thiện tính hiệu quả (xem Thuật Từ) nhưng<br /> các nguyên tắc quản lý (xem Thuật Từ) thông tin hiệu quả áp dụng đối với tất cả các phương<br /> pháp bất kể phương pháp trên giấy hoặc điện tử. Những tiêu chuẩn này được thiết kế phù hợp<br /> tương đương với các hệ thống không được vi tính hóa và các kỹ thuật tương lại.<br /> <br /> <br /> Các Tiêu Chuẩn<br /> <br /> <br /> MCI.1 Tổ chức thông tin đến cộng đồng nhằm hỗ trợ tiếp cận chăm sóc và tiếp cận thông tin<br /> về các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> <br /> MCI.2 Tổ chức thông báo đến bệnh nhân và gia đình về chăm sóc và các dịch vụ và làm thế<br /> nào để tiếp cận những dịch vụ đó.<br /> <br /> <br /> MCI.3 Hệ thống truyền thông và giáo dục bệnh nhân và gia đình được cung cấp dưới hình thức<br /> và ngôn ngữ dễ hiểu.<br /> <br /> <br /> MCI.4 Hệ thống truyền thông phải hiệu quả trong toàn tổ chức.<br /> <br /> <br /> MCI.5 Các lãnh đạo đảm bảo rằng có hệ thống truyền thông và điều phối hiệu quả giữa các cá<br /> nhân và các phòng ban có nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ lâm sàng.<br /> <br /> <br /> MCI.6 Thông tin về chăm sóc bệnh nhân và đáp ứng chăm sóc được truyền thông giữa các<br /> nhân viên y tế, điều dưỡng và các nhân viên cung cấp chăm sóc khác trong mỗi ca và giữa các<br /> ca.<br /> <br /> <br /> MCI.7 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân luôn hiện diện với nhân viên chăm sóc để hỗ trợ việc<br /> truyền tải thông tin cần thiết.<br /> <br /> <br /> MCI.8 Thông tin liên quan đến chăm sóc bệnh nhân được thuyên chuyển cùng với bệnh nhân.<br /> <br /> <br /> MCI.9 Tổ chức lập kế hoạch và thiết kế các qui trình quản lý thông tin nhằm đáp ứng các nhu<br /> cầu thông tin bên trong và bên ngoài.<br /> <br /> <br /> MCI.10 Tính riêng tư và bảo mật thông tin được đảm bảo.<br /> <br /> <br /> MCI.11 An ninh thông tin bao gồm tính trung thực dữ kiện được đảm bảo.<br /> <br /> <br /> MCI.12 Tổ chức có chính sách về thời gian lưu trữ hồ sơ, dữ kiện và thông tin.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.13 Tổ chức sử dụng các mã chẩn đoán, mã thủ tục, các ký hiệu, các từ viết tắt và các<br /> định nghĩa được chuẩn hóa.<br /> <br /> <br /> MCI.14 Các nhu cầu về dữ kiện và thông tin của những cá nhân trong và ngoài tổ chức được<br /> đáp ứng đúng lúc theo hình thức mà đáp ứng mong đợi của người sử dụng và với số lần mong<br /> muốn.<br /> <br /> <br /> MCI.15 Nhân viên quản lý và lâm sàng phù hợp tham gia tuyển chọn, kết hợp và sử dụng kỹ<br /> thuật quản lý thông tin.<br /> <br /> <br /> MCI.16 Hồ sơ lưu và thông tin được bảo vệ để tránh thất lạc, hư hỏng, xáo trộn và tiếp cận<br /> hoặc sử dụng chưa được ủy quyền.<br /> <br /> <br /> MCI.17 Những người đưa ra quyết định và các nhân viên phù hợp khác được đào tạo và tập<br /> huấn về các nguyên tắc quản lý thông tin.<br /> <br /> <br /> MCI.18 Một chính sách hoặc nghị định bằng văn bản xác định các yêu cầu cho việc phát triển<br /> và duy trì các chính sách và thủ tục.<br /> <br /> <br /> MCI.19 Tổ chức tạo lập và bảo quản lưu hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh nhân được đánh giá và<br /> điều trị.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> MCI.19.1. Hồ sơ bệnh án gồm đầy đủ thông tin để xác định bệnh nhân, hỗ trợ chẩn<br /> đoán, hướng điều trị, ghi nhận quá trình và kết quả điều trị, và thúc đẩy việc tiếp tục<br /> chăm sóc giữa các nhân viên cung cấp chăm sóc y tế.<br /> <br /> <br /> MCI.19.1.1 Hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân được chăm sóc cấp cứu bao gồm thời<br /> gian nhập viện và kết luận khi hết điều trị, tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện và các<br /> hướng dẫn chăm sóc tiếp theo.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.19.2 Chính sách tổ chức xác định những ai được quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án và<br /> xác định hình thức và nội dung của bệnh án.<br /> <br /> <br /> MCI.19.3 Ghi hồ sơ bệnh án xác định người ghi và thời gian ghi trong hồ sơ bệnh án.<br /> <br /> <br /> MCI.19.4 Thuộc một phần trong hoạt động cải thiện hiệu quả công việc, tổ chức<br /> thường xuyên đánh giá nội hồ sơ bệnh án và tính chuyên môn của các hồ sơ bệnh án.<br /> <br /> <br /> MCI.20 Dữ kiện và thông tin tổng hợp hỗ trợ việc chăm sóc bệnh nhân, quản lý tổ chức và<br /> chương trình quản lý chất lượng.<br /> <br /> <br /> MCI.20.1 Tổ chức có một qui trình để tổng hợp dữ kiện và thông tin và xác định dữ<br /> kiện và thông tin nào được tổng hợp thường xuyên để đáp ứng nhu cầu của nhân viên<br /> quản lý và lâm sàng trong tổ chức và các cơ quan ngoài tổ chức.<br /> <br /> <br /> MCI.20.2 Tổ chức hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân, đào tạo, nghiên cứu và quản lý với<br /> thông tin phù hợp thời gian từ các nguồn hiện thời.<br /> <br /> <br /> MCI.20.3 Tổ chức có một qui trình sử dụng hoặc tham gia vào các nguồn dữ kiện bên<br /> ngoài.<br /> <br /> <br /> Các Tiêu Chuẩn, Các Mục Tiêu và Các Yếu Tố Đánh Giá<br /> <br /> <br /> Hệ Thống Truyền Thông Với Cộng Đồng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.1 Tổ chức thông tin đến cộng đồng nhằm hỗ trợ tiếp cận chăm sóc và tiếp cận thông tin về<br /> các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.1<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Các tổ chức chăm sóc y tế xác định cộng đồng của mình và dân số bệnh nhân và lập kế hoạch<br /> thông tin liên tục với những nhóm chính yếu đó. Hệ thống truyền thông có thể trực tiếp đến các<br /> cá nhân hoặc qua phương tiện thông tin đại chúng, và qua các cơ quan trong cộng đồng hoặc<br /> bên thứ ba. Các loại thông tin được thông tin bao gồm.<br /> • thông tin về các dịch vụ, thời gian hoạt động và qui trình để tiếp cận chăm sóc; và<br /> • thông tin về chất lượng dịch vụ được cung cấp đến các nguồn tham vấn (xem Thuật Từ) và<br /> công đồng.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.1<br /> ❒ 1. Tổ chức xác định cộng đồng và dân số quan tâm.<br /> ❒ 2. Tổ chức thực hiện chiến lược truyền thông đến những dân số này.<br /> ❒ 3. Tổ chức cung cấp thông tin về các dịch vụ, giờ hoạt động và qui trình tiếp cận chăm sóc.<br /> (xem GLD.3.1)<br /> ❒ 4.Tổ chức cung cấp thông tin về chất lượng các dịch vụ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hệ Thống Truyền Thông với Bệnh Nhân và Gia Đình<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.2 Tổ chức thông báo đến bệnh nhân và gia đình về chăm sóc và các dịch vụ và làm thế<br /> nào để tiếp cận những dịch vụ đó.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.2<br /> Bệnh nhân và gia đình cần thông tin hoàn hảo về chăm sóc và các dịch vụ do tổ chức cung cấp<br /> cũng như là làm thế nào để tiếp cận những dịch vụ đó. Cung cấp thông tin này rất thiết yều để<br /> xây dựng hệ thống thông tin liên lạc rộng rãi và đáng tin cậy giữa bệnh nhân, gia đình và tổ<br /> chức. Thông tin này giúp tương hợp giữa mong đợi của bệnh nhân và khả năng đáp ứng những<br /> mong đợi đó của tổ chức. Thông tin về các nguồn chăm sóc và các dịch vụ thay thế được cung<br /> cấp khi việc chăm sóc cần thiết nằm ngoài sứ mệnh (xem “bảng sứ mệnh” trong Thuật Từ) và<br /> khả năng của tổ chức. (xem ACC.1.2, ME 1)<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.2<br /> ❒ 1. Bệnh nhân và gia đình được cung cấp thông tin về chăm sóc và các dịch vụ do tổ chức<br /> cung cấp. (xem ACC.1.2, ME 2)<br /> ❒ 2. Bệnh nhân và gia đình được cung cấp thông tin về làm thế nào để tiếp cận các dịch vụ<br /> trong tổ chức. (xem ACC.1.2, ME 2)<br /> ❒ 3. Thông tin về các nguồn chăm sóc và các dịch vụ thay thế được cung cấp khi tổ chức<br /> không thể cung cấp chăm sóc hoặc các dịch vụ này.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.3 Hệ thống truyền thông và giáo dục bệnh nhân và gia đình được cung cấp dưới hình thức<br /> và ngôn ngữ dễ hiểu.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.3<br /> Bệnh nhân chỉ có thể đưa ra các quyết định am hiểu và tham gia vào qui trình chăm sóc nếu họ<br /> hiểu thông tin được cung cấp đến họ. Do đó, cần chú ý đặc biệt đến hình thức và ngôn ngữ<br /> được sử dụng trong truyền thông và cung cấp giáo dục đến bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân<br /> phản hồi khác nhau về các hướng dẫn bằng lời nói, các tài liệu in, đoạn video, các hình thức<br /> minh họa và v.v. Đồng thời, điều quan trọng là hiểu được ngôn ngữ được ưa chuộng. Thỉnh<br /> thoảng, các thành viên gia đình (xem Thuật Từ) hoặc các thông dịch viên có thể cần hỗ trợ việc<br /> giáo dục hoặc biên dịch các tài liệu. Điều quan trọng là nhận biết các giới hạn của trẻ em để sử<br /> dụng các biên dịch viên nhằm thông tin và giáo dục lâm sàng quan trọng và khác. Do đó, biên<br /> dịch viên dành cho trẻ em chỉ nên được sử dụng như là giải pháp cuối cùng. Khi các thành viên<br /> không thuộc gia đình được sử dụng để biên hoặc thông dịch, họ nhận biết mọi rào cản bệnh<br /> của nhân về việc thông tin và hiểu được. (xem ACC.1.3; PFE.3, ME 1; PFE.5, MEs 1 và 2; and<br /> PFR.5)<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.3<br /> ❒ 1. Giáo dục và thông tin đến bệnh nhân và gia đình được cung cấp bằng hình thức dễ hiểu.<br /> ❒ 2. Giáo dục và thông tin đến bệnh nhân và gia đình được cung cấp bằng ngôn ngữ dễ hiểu.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hệ Thống Truyền Thông Giữa Các Nhân Viên Chăm Sóc Trong và Ngoài Tổ Chức<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.4 Hệ thống truyền thông phải hiệu quả trong toàn tổ chức.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.4<br /> Hệ thống truyền thông hiệu quả trong một tổ chức là một vấn đề thuộc về vai trò lãnh đạo. Do<br /> đó, các lãnh đạo tổ chức cần hiểu tính đa dạng về truyền thông giữa các nhóm chuyên môn,<br /> các đơn vị cơ cấu chẳng hạn như các phòng ban, giữa các nhóm chuyên môn và không chuyên<br /> môn, và giữa ban quản lý và các nhân viên chuyên môn y tế, giữa các nhân viên chuyên môn y<br /> tế và gia đình và với các tổ chức bên ngoài. Các lãnh đạo tổ chức không những thiết lập hệ<br /> thống truyền thông hiệu quả mà còn được xem là những ngươi tiêu biểu truyền thông hiệu quả<br /> sứ mệnh, các chiến lược, kế hoạch và thông tin liên quan khác của tổ chức. Các lãnh đạo chú<br /> tâm đặc biệt vào tính chính xác và tính hiện thời của thông tin trong tổ chức.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.4<br /> ❒ 1. Các lãnh đạo đảm bảo các qui trình hiện hữu để truyền thông tin liên quan khắp tổ chức<br /> đúng lúc. (xem ACC.2, ME 1 và MMU.5.1, ME 1)<br /> ❒ 2. Truyền thông hiệu quả diễn ra trong tổ chức giữa các chương trình của tổ chức. (xem<br /> ACC.2, ME 1)<br /> ❒ 3. Truyền thông hiệu quả diễn ra với các tổ chức khác. (xem ACC.3.1, MEs 2 và 3 và<br /> MMU.5.1, ME 1)<br /> ❒ 4. Truyền thông hiệu quả diễn ra với bệnh nhân và gia đình. (xem ACC.2, ME 4)<br /> ❒ 5. Các lãnh đạo truyền thông về sứ mệnh và các chính sách, kế hoạch và mục tiệu của tổ<br /> chức đến tất cả các nhân viên.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.5 Các lãnh đạo đảm bảo rằng có hệ thống truyền thông và điều phối hiệu quả giữa các cá<br /> nhân và các phòng ban có nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ lâm sàng.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.5<br /> Để điều phối và phối hợp việc chăm sóc bệnh nhân, các lãnh đạo phát triển văn hóa chú trọng<br /> đến hợp tác và truyền thông. Các lãnh đạo phát triển các phương pháp thể thức (ví dụ, các ủy<br /> ban thường trực, các đội liên hợp) và không thể thức (ví dụ, thư tin tức và áp phích) nhằm thúc<br /> đẩy thông tin liên lạc giữa các dịch vụ và các thành viên cá nhân. Việc điều phối các dịch vụ<br /> lâm sàng xuất phát từ việc hiểu sứ mệnh và các dịch vụ của mỗi phòng ban và phối hợp trong<br /> việc phát triển các chính sách và thủ tục chung. Tùy theo các dịch vụ, thông tin liên lạc về bản<br /> chất vừa lâm sàng và không lâm sàng.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.5<br /> ❒ 1. Các lãnh đạo đảm bảo thông tin liên lạc hiệu quả giữa các phòng ban, dịch vụ thành viên<br /> cá nhân lâm sàng và không lâm sàng. (xem ACC.2.1, ME 1)<br /> ❒ 2. Các lãnh đạo thúc đẩy thông tin liên lạc trong cung cấp dịch vụ lâm sàng.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.6 Thông tin về chăm sóc bệnh nhân và đáp ứng chăm sóc được truyền thông giữa các<br /> nhân viên y tế, điều dưỡng và các nhân viên cung cấp chăm sóc khác trong mỗi ca và giữa các<br /> ca.<br /> Mục Tiêu của MCI.6<br /> Việc truyền tải và trao đổi thông tin giữa các nhân viên chuyên môn y tế thiết yếu cho qui trình<br /> chăm sóc suôn sẻ. Thông tin cần thiết có thể được truyền tải qua các phương tiện ngôn ngữ<br /> nói, viết hoặc điện tử. Mỗi tổ chức xác định thông tin nào cần được truyền thông, bằng phương<br /> thức gì, và số lần truyền thông. Thông tin được truyền tải từ một nhân viên cung cấp chăm sóc<br /> đến một nhân viên khác bao gồm.<br /> • tình trạng sức khỏe của bệnh nhân;<br /> • tóm tắt chăm sóc được cung cấp; và<br /> • đáp ứng về chăm sóc của bệnh nhân.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.6<br /> ❒ 1. Cần có một qui trình để truyền tải thông tin của bệnh nhân giữa các nhà cung cấp chăm<br /> sóc một cách liên tục hoặc thời điểm chính trong qui trình chăm sóc. (xem AOP.1.4, ME 3)<br /> ❒ 2. Thông tin được truyền tải bao gồm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân .<br /> ❒ 3. Thông tin được truyền tải bao gồm tóm tắt chăm sóc được cung cấp.<br /> ❒ 4. Thông tin được truyền tải bao gồm đáp ứng về chăm sóc của bệnh nhân.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.7 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân luôn hiện diện với nhân viên chăm sóc để hỗ trợ việc<br /> truyền tải thông tin cần thiết.<br /> Mục Tiêu của MCI.7<br /> Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (xem Thuật Từ) là nguồn thông tin chính về qui trình chăm sóc<br /> và tiến triển của bệnh nhân và vì vậy là công cụ truyền thông thiết yếu. Để nguồn thông tin này<br /> hữu ích và hỗ trợ tính liên tục trong chăm sóc bệnh nhân, nó cần hiện hữu trong chăm sóc<br /> bệnh nhân nội trú, và cho các lần khám của bệnh nhân ngoại trú, và tại các thời điểm khác khi<br /> cần và cập nhật. Các ghi chú về điều dưỡng và chăm sóc bệnh nhân khác hiện hữu với tất cả<br /> các nhân viên cung cấp chăm sóc y tế. Chính sách tổ chức xác định những nhân viên cung cấp<br /> chăm sóc được tiếp cận hồ sơ bệnh án nhằm đảm bảo tính bảo mật (xem Thuật Từ) về thông<br /> tin của bệnh nhân.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.7<br /> ❒ 1. Chính sách tổ chức xác định những nhân viên chăm sóc được tiếp cận hồ sơ bệnh án.<br /> ❒ 2. Hồ sơ bệnh án hiệu hữu cho nhân viên chăm sóc. (xem AOP.1.5, ME 2)<br /> ❒ 3. Hồ sơ bệnh án được cập nhật để đảm bảo việc truyền tải thông tin mới nhất.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.8 Thông tin liên quan đến chăm sóc bệnh nhân được thuyên chuyển cùng với bệnh nhân.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.8<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Bệnh nhân thường xuyên được thuyên chuyển (xem Thuật Từ) trong tổ chức trong quá trình<br /> chăm sóc. Khi đội ngũ chăm sóc thay đổi do thuyên chuyển, thông tin cần thiết liên quan đến<br /> bệnh nhân được chuyển cùng bệnh nhân để đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc bệnh nhân.<br /> Do đó, thuốc men và các điều trị khác có thể không bị gián đoạn và tình trạng bệnh nhân có<br /> thể được kiểm soát (xem Thuật Từ) hợp lý. Để thực hiện việc chuyển thông tin này, hồ sơ<br /> bệnh án được chuyển hoặc thông tin về hồ sơ bệnh án được tóm lược vào thời điểm thuyên<br /> chuyển. Bản tóm lược này bao gồm lý do nhập viện, các triệu chứng thực thể quan trọng, chẩn<br /> đoán, các thủ thuật được thực hiện, thuốc điều trị và các điều trị khác và tình trạng bệnh nhân<br /> lúc thuyên chuyển.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.8<br /> ❒ 1. Hồ sơ bệnh án hoặc bản tóm lược thông tin về chăm sóc bệnh nhân được thuyên chuyển<br /> cùng với bệnh nhân đến dịch vụ hoặc đơn vị khác trong tổ chức.<br /> ❒ 2. Bản tóm lược bao gồm lý do nhập viện .<br /> ❒ 3. Bản tóm lược bao gồm các triệu chứng thực thể quan trọng<br /> ❒ 4. Bản tóm lược bao gồm chẩn đoán<br /> ❒ 5. Bản tóm lược bao gồm các thủ thuật được thực hiện<br /> ❒ 6. Bản tóm lược bao gồm thuốc điều trị và các điều trị khác<br /> ❒ 7. Bản tóm lược bao gồm tình trạng bệnh nhân lúc thuyên chuyển.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Vai Trò Lãnh Đạo và Lập Kế Hoạch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.9 Tổ chức lập kế hoạch và thiết kế các qui trình quản lý thông tin nhằm đáp ứng các nhu<br /> cầu thông tin bên trong và bên ngoài.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.9<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Thông tin được tạo ra và sử dụng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân và cho việc quản lý tổ<br /> chức hiệu quả và an toàn. Khả năng lấy và cung cấp thông tin yêu cầu việc lập kế hoạch hiệu<br /> quả. Việc lập kế hoạch có sự góp ý từ nhiều nguồn khác nhau:<br /> • Các nhân viên chăm sóc;<br /> • Các lãnh đạo và các nhà quản lý của tổ chức; và<br /> • Những người ngoài tổ chức cần hoặc yêu cầu dữ kiện (xem Thuật Từ) hoặc thông tin về các<br /> qui trình chăm sóc và hoạt động của tổ chức.<br /> Việc lập kế hoạch cũng xem xét sứ mệnh, các dịch vụ được cung cấp, các nguồn lực, việc tiếp<br /> cận các kỹ thuật giá chấp nhận, và hỗ trợ truyền thông hiệu quả giữa các nhân viên chăm sóc.<br /> Các nhu cầu thông tin ưu tiên về các nguồn này ảnh hưởng đến các chiến lược quản lý<br /> thông tin của tổ chức và khả năng thực hiện các chiến lược đó. Các chiến lược này phù hợp với<br /> qui mô, mức độ phức tạp của các dịch vụ, sự hiện hữu của nhân sự được tập huấn và các<br /> nguồn nhân lực và nguồn lực khác của tổ chức. Kế hoạch này phải toàn diện và bao hàm tất cả<br /> các phòng ban và các dịch vụ của tổ chức.<br /> Việc lập kế hoạch cho việc quản lý thông tin không cần bản kế hoạch thông tin bằng văn<br /> bản chính thức, nhưng cần bằng chứng về một giải pháp được lên kế hoạch vốn xác định các<br /> nhu cầu thông tin của tổ chức.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.9<br /> ❒ 1. Các nhu cầu thông tin của những ai cung cấp dịch vụ lâm sàng được xem xét trong qui<br /> trình lập kế hoạch.<br /> ❒ 2. Các nhu cầu thông tin của những ai quản lý tổ chức được xem xét trong qui trình lập kế<br /> hoạch.<br /> ❒ 3. Các nhu cầu thông tin các yêu cầu của các cá nhân và các cơ quan ngoài tổ chức được<br /> xem xét trong qui trình lập kế hoạch.<br /> ❒ 4. Việc lập kế hoạch phù hợp với qui mô và độ phức tạp của tổ chức.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.10 Tính riêng tư và tính bảo mật thông tin được đảm bảo.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.10<br /> Tổ chức đảm bảo tính riêng tư và tính bảo mật về dữ kiện và thông tin và đặc biệt cẩn trọng về<br /> việc bảo quản tính bảo mật của dữ kiện và thông tin nhạy cảm. Việc cân bằng giữa việc chia sẻ<br /> thông tin và tính bảo mật thông tin được nêu rõ. Tổ chức xác định mức độ riêng tư và bảo mật<br /> được đảm bảo cho các loại thông tin khác nhau (ví dụ, hồ sơ bệnh án, dữ kiện nghiên cứu).<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.10<br /> ❒ 1. Cần có một chính sách bằng văn bản nêu rõ tính riêng tư và bảo mật về thông tin căn cứ<br /> vào và phù hợp với luật pháp và qui định.<br /> ❒ 2. Chính sách này được thực hiện.<br /> ❒ 3. Kiểm soát việc tuân thủ chính sách này<br /> ❒ 4. Tổ chức có chính sách xác định xem liệu rằng bệnh nhân tiếp cận thông tin sức khỏe của<br /> họ và qui trình để tiếp cận khi được phép hay chưa. (xem PFR.1.6 Mục Tiêu)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.11 An ninh thông tin bao gồm tính trung thực dữ kiện được đảm bảo.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.11<br /> Các chính sách và thủ tục nêu rõ các thủ tục an ninh vốn chỉ cho phép các nhân viên được ủy<br /> quyền tiếp cận dữ kiện và thông tin. Việc tiếp cận các loại thông tin khác nhau dựa trên nhu<br /> cầu và được xác định bởi chức danh và chức vụ, bao gồm các sinh viên học tập. Một qui trình<br /> hiệu quả xác định<br /> • ai được tiếp cận thông tin;<br /> • thông tin mà một cá nhân được tiếp cận;<br /> • bổn phận giữ bí mật thông tin của người sử dụng; và<br /> • qui trình được tuân thủ khi an ninh và tính bảo mật bị vi phạm.<br /> <br /> <br /> Một vấn đề về đảm bảo an ninh thông tin bệnh nhân là xác định ai được ủy quyền để tiếp cận<br /> hồ sơ bệnh án (xem Thuật Từ) và ghi vào hồ sơ bệnh án. Tổ chức phát triển một chính sách ủy<br /> quyền những cá nhân này và xác định nội dung và hình thức cho việc ghi vào hồ sơ bệnh án.<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Cần có một qui trình để đảm bảo rằng chỉ những cá nhân được ủy quyền được ghi vào hồ sơ<br /> bệnh án.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.11<br /> ❒ 1. Tổ chức có chính sách bằng văn bản nhằm nêu rõ an ninh thông tin, bao gồm tính trung<br /> thực dữ kiện vốn dựa vào và phù hợp với luật pháp hoặc qui định.<br /> ❒ 2. Chính sách này bao gồm mức đọ an ninh cho mỗi loại dữ kiện và thông tin được xác định.<br /> ❒ 3. Những ai có nhu cầu và chức vụ mà cho phép tiếp cận mỗi loại dữ kiện và thông tin được<br /> xác định.<br /> ❒ 4. Chính sách này được thực hiện.<br /> ❒ 5. Kiểm soát việc tuân thủ chính sách này.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.12 Tổ chức có chính sách về thời gian lưu trữ hồ sơ, dữ kiện và thông tin.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.12<br /> Tổ chức phát triển và thực hiện chính sách vốn hướng dẫn thời gian hồ sơ bệnh án, và dữ kiện<br /> và thông tin khác. Hồ sơ bệnh án và dữ kiện và thông tin khác được lưu đủ lượng thời gian<br /> nhằm tuân theo pháp luật và qui định và hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân, quản lý, hồ sơ pháp lý,<br /> nghiên cứu và đào tạo. Chính sách lưu trữ phù hợp với tính bảo mật và an ninh của thông tin<br /> này. Khi thời gian lưu trữ hoàn tất, hồ sơ bệnh án, hồ sơ lưu trữ, dữ kiện và thông tin khác<br /> được tiêu hủy phù hợp.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.12<br /> ❒ 1. Tổ chức có chính sách về thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án, dữ kiện và thông tin khác.<br /> ❒ 2. Qui trình lưu trữ đảm bảo tính bảo mật và an ninh.<br /> ❒ 3. Hồ sơ lưu trữ, dữ kiện và thông tin khác được tiêu hủy phù hợp.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.13 Tổ chức sử dụng các mã chẩn đoán, mã thủ tục, các ký hiệu, các từ viết tắt và các định<br /> nghĩa được chuẩn hóa.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.13<br /> Thuật từ, các định nghĩa, từ vựng và danh pháp hỗ trợ việc so sánh dữ kiện và thông tin trong<br /> và giữa các tổ chức. Việc sử dụng đồng nhất các mã chẩn đoán và thủ tục hỗ trợ công việc kết<br /> hợp và phân tích dữ kiện. Các từ viết tắt và các ký hiệu cũng được chuẩn hóa và bao gồm danh<br /> mục “không sử dụng” (xem Thuật Từ). Việc chuẩn hóa này phù hợp với các tiêu chuẩn quốc gia<br /> và địa phương.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.13<br /> ❒ 1. Các mã chẩn đoán được chuẩn hóa được sử dụng và việc sử dụng được kiểm soát.<br /> ❒ 2. Các mã thủ tục được chuẩn hóa được sử dụng và việc sử dụng được kiểm soát<br /> ❒ 3. Các định nghĩa được chuẩn hóa được sử dụng.<br /> ❒ 4. Các ký hiệu được chuẩn hóa được sử dụng và những ký hiệu không được sử đụng được<br /> xác định và kiểm soát.<br /> ❒ 5. Các từ viết tắt được chuẩn hóa được sử dụng và những ký hiệu không được sử đụng được<br /> xác định và kiểm soát.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.14 Các nhu cầu về dữ kiện và thông tin của những cá nhân trong và ngoài tổ chức được<br /> đáp ứng đúng lúc theo hình thức mà đáp ứng mong đợi của người sử dụng và với số lần mong<br /> muốn.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.14<br /> Hình thức và các phương thức phổ biến dữ kiện và thông tin đến người sử dụng mong muốn<br /> được điều chỉnh nhằm đáp ứng mong đợi của người sử dụng. Các chiến lược phổ biến thông tin<br /> bao gồm<br /> • chỉ cung cấp dữ kiện và thông tin mà người sử dụng yêu cầu hoặc cần;<br /> • định dạng bài báo cáo để hỗ trợ sử dụng trong qui trình quyết định;<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> • cung cấp các bài báo cáo với số lần mà người sử dụng cần;<br /> • liên kết các nguồn dữ kiện và thông tin; và<br /> • giải thích hoặc làm rõ dữ kiện.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.14<br /> ❒ 1. Phổ biến dữ kiện và thông tin đáp ứng các nhu cầu của người sử dụng.<br /> ❒ 2. Người sử dụng tiếp nhận dữ kiện và thông tin đúng lúc.<br /> ❒ 3. Người sử dụng tiếp nhận dữ kiện và thông tin theo hình thức mà hỗ trợ việc sử dụng theo<br /> mong đợi.<br /> ❒ 4. Nhân viên tiếp cận dữ kiện và thông tin cần để thực hiện nhiệm vụ của mình.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.15 Nhân viên quản lý và lâm sàng phù hợp tham gia tuyển chọn, kết hợp và sử dụng kỹ<br /> thuật quản lý thông tin.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.15<br /> Kỹ thuật quản lý thông tin thể hiện sự đầu tư lớn về nguồn lực của một tổ chức chăm sóc y tế.<br /> Vì lý do này, kỹ thuật được phối chọn cẩn thận phù hợp với các nhu cầu hiện tại và tương lai<br /> của tổ chức và nguồn lực của nó. Các kỹ thuật hiện có cần được kết hợp với các qui trình quản<br /> lý thông tin hiện hữu và giúp kết hợp các hoạt động của tất cả các phòng ban và các dịch vụ<br /> của tổ chức. Mức điều phối này yêu cầu nhân viên quản lý và lâm sàng tham gia vào qui trình<br /> lựa chọn.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.15<br /> ❒ 1. Nhân viên lâm sàng tham gia vào các quyết định về công nghệ thông tin.<br /> ❒ 2. Nhân viên quản lý tham gia vào các quyết định về công nghệ thông tin.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.16 Hồ sơ lưu và thông tin được bảo vệ để tránh thất lạc, hư hỏng, xáo trộn và tiếp cận<br /> hoặc sử dụng chưa được ủy quyền.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.16<br /> Hồ sơ bệnh án và dữ kiện và thông tin khác được an toàn và được bảo vệ mọi lúc. Ví dụ, hồ sơ<br /> bệnh án đang dùng được giữ trong bộ phận mà chỉ nhân viên chuyên môn y tế được ủy quyền<br /> mới được tiếp cận, và bệnh án được lưu ở nơi độ nóng, ẩm ướt, hỏa hoạn hoặc hư hại khác có<br /> thể xảy ra. Tổ chức cũng xem xét việc tiếp cận thông tin được lưu trữ trong hệ thống điện tử<br /> được ủy quyền và thực hiện các qui trình nhằm ngăn ngừa những việc tiếp cận này. (xem<br /> PFR.1.6 liên quan đến tính bảo mật thông tin bệnh nhân.)<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.16<br /> ❒ 1. Hồ sơ lưu và thông tin được bảo vệ để tránh thất lạc hoặc hư hỏng.<br /> ❒ 2. Hồ sơ lưu và thông tin được bảo vệ để tránh xáo trộn và tiếp cận hoặc sử dụng chưa<br /> được ủy quyền.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.17 Những người đưa ra quyết định và các nhân viên phù hợp khác được đào tạo và tập<br /> huấn về các nguyên tắc quản lý thông tin.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.17<br /> Các cá nhân trong tổ chức mà tạo ra, thu thập, phân tích và sử dụng dữ kiện và thông tin được<br /> đào tạo và tập huấn để tham gia hiệu quả vào quản lý thông tin. Việc đào tạo và tập huấn này<br /> giúp các cá nhân này<br /> • hiểu tính an ninh và tính bảo mật về dữ kiện và thông tin;<br /> • sử dụng các dụng cụ đo lường, các công cụ thống kê, và các phương pháp phân tích dữ kiện;<br /> • hỗ trợ trong giải thích dữ kiện;<br /> • sử dụng dữ kiện và thông tin để hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định;<br /> • đào tạo và hỗ trợ việc tham gia của bệnh nhân và gia đình trong các qui trình chăm sóc; và<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> • sử dụng các chỉ số (xem Thuật Từ) để đánh giá và cải thiện các qui trình công việc và chăm<br /> sóc.<br /> Các cá nhân được đào tạo và tập huấn phù hợp với nhiệm vụ của họ, các bảng mô tả<br /> công việc (xem Thuật Từ) và các nhu cầu về dữ kiện và thông tin.<br /> Qui trình quản lý thông tin giúp nó kết hợp thông tin từ các nguồn khác nhau và hình<br /> thành các báo cáo nhằm hỗ trợ việc đưa ra quyết định. Đặc biệt, việc kết hợp của thông tin<br /> quản lý và lâm sàng giúp các lãnh đạo tổ chức lập kế hoạch một cách phối hợp. Qui trình quản<br /> lý thông tin hỗ trợ các lãnh đạo với dữ kiện so sánh và dữ kiện theo chiều dọc được kết họp.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.17<br /> ❒ 1. Những người đưa ra quyết định và những người khác được đào tạo về các nguyên tắc<br /> quản lý thông tin.<br /> ❒ 2. Đào tạo phù hợp với nhu cầu và nhiệm vụ công việc.<br /> ❒ 3. Dữ kiện và thông tin quản lý và lâm sàng được kết hợp khi cần để hỗ trợ việc đưa ra<br /> quyết định.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.18 Một chính sách hoặc nghị định bằng văn bản xác định các yêu cầu cho việc phát triển<br /> và duy trì các chính sách và thủ tục.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.18<br /> Chính sách hoặc nghị định (xem Thuật Từ) phác họa những vấn đề sau đây được thực hiện như<br /> thế nào:<br /> a) Tái kiểm tra và phê chuẩn tất cả các chính sách và thủ tục bởi một người được ủy quyền<br /> trước khi ban hành;<br /> b) Qui trình và số lần tái kiểm tra và phê chuẩn liên tục các chính sách và thủ tục;<br /> c) Kiểm soát nhằm đảm bảo rằng chỉ các chính sách và thủ tục hiện hành hữu quan có sẵn khi<br /> chúng được sử dụng;<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> d) Xác định các thay đổi về chính sách và thủ tục;<br /> e) Đảm bảo việc nhận dạng và dễ đọc về hồ sơ;<br /> f ) Kiểm soát các chính sách và thủ tục xuất nguồn bên ngoài tổ chức ;<br /> g) Lưu trữ các chính sách và thủ tục lỗi thời ít nhất trong khoảng thời gian do luật pháp và qui<br /> định yêu cầu trong khi đó đảm bảo rằng chúng không bị sử dụng sai; và<br /> h) Xác định và theo dõi tất cả các chính sách và thủ tục đang lưu hành.<br /> Hệ thống theo dõi cho phép mỗi tài liệu được xác định bởi tên, ngày ban hành, phiên<br /> bản và/hoặc ngày tái bản hiện tại, số lượng trang, ai đã ủy quyền ban hành và/hoặc tái kiểm<br /> tra tài liệu và xác định nguồn dữ kiện (nếu có thể).<br /> Cần có một qui trình để đảm bảo các nhân viên đã đọc và làm quen với các chính sách<br /> và thủ tục liên quan đến công việc của họ.<br /> Các qui trình cho việc phát triển và duy trì các chính sách và thủ tục được thực hiện.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.18<br /> ❒ 1. Cần có một chính sách hoặc nghị định bằng văn bản xác định các yêu cầu cho việc phát<br /> triển và duy trì các chính sách và thủ tục bao gồm ít nhất các mục từ a) đến h) trong mục tiêu,<br /> và nó được thực thi.<br /> ❒ 2. Cần có một nghị định bằng văn bản phác họa làm thế nào các chính sách và thủ tục xuất<br /> nguồn bên ngoài tổ chức được kiểm soát và nó được thực thi.<br /> ❒ 3. Cần có một chính sách hoặc nghị định bằng văn bản xác định thời gian lưu trữ các chính<br /> sách và thủ tục lỗi thời trong khoảng thời gian ít nhất do luật và qui định yêu cầu, và nó được<br /> thực thi.<br /> ❒ 4. Cần có một nghị định bằng văn bản phác họa làm thế nào các chính sách và thủ tục đang<br /> lưu hành được xác định và theo dõi và nó được thực thi.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hồ Sơ Bệnh Án<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> MCI.19 Tổ chức tạo lập và bảo quản lưu hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh nhân được đánh giá và<br /> điều trị.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.19<br /> Mỗi bệnh nhân được đánh giá hoặc điều trị trong một tổ chức chăm sóc y tế (xem Thuật Từ)<br /> như bệnh nhân nội trú, ngoại trú hoặc chăm sóc cấp cứu có hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án<br /> được gắn với một ký hiệu nhận dạng dành riêng cho bệnh nhân hoặc một số phương thức khác<br /> được sử dụng để liên kết bệnh nhân với hồ sơ bệnh án của mình. Một hồ sơ bệnh án đơn thuần<br /> và một ký hiệu nhận dạng đơn thuần giúp tổ chức dễ dàng định vị hồ sơ bệnh án và lưu hồ sơ<br /> việc chăm sóc bệnh nhân mọi lúc.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19<br /> ❒ 1. Mỗi hồ sơ bệnh án được làm cho mỗi bệnh nhân do tổ chức đánh giá hoặc điều trị.<br /> ❒ 2. Hồ sơ bệnh án được duy trì qua việc sử dụng các ký hiệu nhận dạng dành riêng cho bệnh<br /> nhân hoặc một số phương thức khác.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.19.1. Hồ sơ bệnh án gồm đầy đủ thông tin để xác định bệnh nhân, hỗ trợ chẩn đoán,<br /> hướng điều trị, ghi nhận quá trình và kết quả điều trị, và thúc đẩy việc tiếp tục chăm sóc giữa<br /> các nhân viên cung cấp chăm sóc y tế.<br /> <br /> <br /> MCI.19.1.1 Hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân được chăm sóc cấp cứu bao gồm thời gian nhập<br /> viện và kết luận khi hết điều trị, tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện và các hướng dẫn chăm sóc<br /> tiếp theo.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.19.1 và MCI.19.1.1<br /> Hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân cần đầy đủ thông tin để xác định bệnh nhân, hỗ trợ chẩn<br /> đoán, hướng điều trị, ghi nhận quá trình và kết quả điều trị. Hình thức và nội dung chuẩn hóa<br /> của hồ sơ bệnh án giúp thúc đẩy việc kết hợp và tính liên tục trong chăm sóc (xem Thuật Từ)<br /> giữa các nhân viên chăm sóc khác nhau cho bệnh nhân. Tổ chức xác định dữ kiện và thông tin<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> cụ thể được lưu trong hồ sơ bệnh án của mỗi cá nhân được đánh giá hoặc điều trị ngoại trú,<br /> cấp cứu hoặc nội trú. Hồ sơ lưu của mỗi bệnh nhân được chăm sóc cấp cứu bao gồm các thông<br /> tin cụ thể được xác định trong tiêu chuẩn MCI.20.1.1.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19.1<br /> ❒ 1. Hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin đầy đủ để xác định bệnh nhân.<br /> ❒ 2. Hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin đầy đủ để để hỗ trợ chẩn đoán. (xem ASC.7, ME 3)<br /> ❒ 3. Hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin đầy đủ để định hướng chăm sóc và điều trị.<br /> ❒ 4. Hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin đầy đủ để ghi nhận quá trình và kết quả điều trị.<br /> (xem AOP.1.5, ME 1; AOP.2, COP.5, ME 2; ASC.5.2, ME 1; ASC.5.3, ME 2; ASC.6, ME 2;<br /> ASC.7.3, ME 3; và MMU.4.3, ME 1)<br /> ❒ 5. Nội dung hồ sơ bệnh án cụ thể được xác định bởi tổ chức.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19.1.1<br /> ❒ 1. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân cấp cứu bao gồm thời gian nhập viện.<br /> ❒ 2. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân cấp cứu bao gồm kết luật khi kết thúc điều trị.<br /> ❒ 3. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân cấp cứu bao gồm tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện.<br /> ❒ 4. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân cấp cứu bao gồm các hướng dẫn chăm sóc tiếp theo.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.19.2 Chính sách tổ chức xác định những ai được ủy quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án và xác<br /> định hình thức và nội dung của bệnh án.<br /> <br /> <br /> MCI.19.3 Việc ghi hồ sơ bệnh án xác định người ghi và thời gian ghi trong hồ sơ bệnh án.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.19.2 and MCI.19.3<br /> Việc tiếp cận mỗi loại thông tin được dựa vào nhu cầu và được xác định bởi chức danh và<br /> nhiệm vụ bao gồm các sinh viên học tập. Một qui trình hiệu quả xác định<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> • ai được tiếp cận thông tin;<br /> • thông tin mà một cá nhân được tiếp cận;<br /> • bổn phận giữ bí mật thông tin của người sử dụng; và<br /> • qui trình được tuân thủ khi an ninh và tính bảo mật bị vi phạm.<br /> Một vấn đề về đảm bảo an ninh thông tin của bệnh nhân là xác định ai được ủy quyền để tiếp<br /> cận hồ sơ bệnh án và ghi vào hồ sơ bệnh án. Tổ chức phát triển một chính sách để ủy quyền<br /> những cá nhân này và xác định nội dung và hình thức cho việc ghi vào hồ sơ bệnh án. Cần có<br /> một qui trình để đảm bảo rằng chỉ những cá nhân được ủy quyền được ghi vào hồ sơ bệnh án<br /> và rằng việc ghi cho biết người ghi và ngày ghi. Nếu tổ chức yêu cầu, thời gian ghi cũng được<br /> viết vào, chẳng hạn như điều trị hoặc lệnh thuốc đúng giờ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19.2<br /> ❒ 1. Những ai được ủy quyền ghi vào hồ sơ bệnh án được xác định trong chính sách của tổ<br /> chức. (xem Mục Tiêu An Toàn Bệnh Nhân Quốc Tế 2, ME 2)<br /> ❒ 2. Hình thức và vị trí ghi được xác định bởi chính sách của tổ chức.<br /> ❒ 3. Cần có một qui trình để đảm bảo rằng chỉ những cá nhân được ủy quyền được ghi vào hồ<br /> sơ bệnh án.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19.3<br /> ❒ 1. Người ghi có thể được xác định cho mỗi lần ghi vào hồ sơ bệnh án.<br /> ❒ 2. Ngày mỗi lần ghi hồ sơ bệnh án có thể được xác định.<br /> ❒ 3. Nếu tổ chức yêu cầu, thời gian ghi có thể xác định được.<br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.19.4 Thuộc một phần trong hoạt động cải thiện hiệu quả công việc, tổ chức thường xuyên<br /> đánh giá nội hồ sơ bệnh án và tính chuyên môn của các hồ sơ bệnh án.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.19.4<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> Mỗi tổ chức xác định nội dung và hình thức hồ sơ bệnh án và cần có qui trình đánh giá nội<br /> dung và tính chuyên môn của hồ sơ bệnh án. Qui trình đó nằm một phần trong các hoạt động<br /> cải thiện hiệu quả công việc của tổ chức và được thực hiện kỹ lưỡng. Việc tái kiểm tra hồ sơ<br /> bệnh án dựa trên một ví dụ thể hiện nhân viên cung cấp chăm sóc và loại chăm sóc được cung<br /> cấp. Qui trình kiểm soát được thực hiện bởi nhân viên y tế, nhân viên điều dưỡng, và các nhân<br /> viên chuyên môn lâm sàng khác mà được ủy quyền ghi vào hồ sơ bệnh án. Việc tái kiểm tra<br /> nhấn mạnh vào tính đúng lúc, tính chuyên môn, tính dễ đọc và v.v của hồ sơ bệnh án và thông<br /> tin lâm sàng. Nội dung lâm sàng do luật pháp hoặc qui định yêu cầu được bao hàm trong qui<br /> trình tái kiểm tra. Qui trình tái kiểm tra hồ sơ bệnh án của tổ chức bao hàm hồ sơ bệnh án của<br /> các bệnh nhân hiện tại đang được chăm sóc cũng như là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã<br /> xuất viện.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.19.4<br /> ❒ 1. Hồ sơ bệnh án được tái kiểm tra thường xuyên.<br /> ❒ 2. Việc tái kiểm tra sử dụng một ví dụ đại diện.<br /> ❒ 3. Việc tái kiểm tra được thực hiện bởi các bác sĩ, nhân viên điều dưỡng, và nhân viên khác<br /> được ủy quyền để ghi vào hồ sơ bệnh án hoặc quản lý hồ sơ bệnh án.<br /> ❒ 4. Việc tái kiểm tra nhấn mạnh vào tính đúng lúc, tính dễ đọc và tính chuyên môn của hồ sơ<br /> bệnh án.<br /> ❒ 5. Nội dung lâm sàng do luật pháp hoặc qui định yêu cầu được bao hàm trong qui trình tái<br /> kiểm tra.<br /> ❒ 6. Qui trình tái kiểm tra hồ sơ bệnh án của tổ chức bao hàm hồ sơ bệnh án của các bệnh<br /> nhân hiện tại và các bệnh nhân đã xuất viện.<br /> ❒ 7. Các kết quả của qui trình tái kiểm tra được kết hợp vào cơ cấu giám sát chất lượng của tổ<br /> chức.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Dữ Kiện và Thông Tin Tổng Hợp<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Chuẩn<br /> MCI.20 Dữ kiện và thông tin tổng hợp hỗ trợ việc chăm sóc bệnh nhân, quản lý tổ chức và<br /> chương trình quản lý chất lượng.<br /> MCI.20.1 Tổ chức có một qui trình để tổng hợp dữ kiện và thông tin và xác định dữ kiện và<br /> thông tin nào được tổng hợp thường xuyên để đáp ứng nhu cầu của nhân viên quản lý và lâm<br /> sàng trong tổ chức và các cơ quan ngoài tổ chức.<br /> <br /> <br /> MCI.20.2 Tổ chức hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân, đào tạo, nghiên cứu và quản lý với thông tin phù<br /> hợp thời gian từ các nguồn hiện thời.<br /> <br /> <br /> MCI.20.3 Tổ chức có một qui trình sử dụng hoặc tham gia vào các nguồn dữ kiện bên ngoài.<br /> <br /> <br /> Mục Tiêu của MCI.20 đến MCI.20.3<br /> Tổ chức thu thập vào phân tích dữ kiện tổng hợp để hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân và quản lý tổ<br /> chức. Dữ kiện tổng hợp cung cấp hình ảnh sơ lược của tổ chức mọi lúc và cho phép so sánh<br /> hiệu quả công việc với các tổ chức khác. Do đó, dữ kiện tổng hợp đóng một vai trò quan trọng<br /> trong các hoạt động cải thiện hiệu quả công việc của tổ chức. Đặc biệt, dữ kiện tổng hợp từ<br /> quản lý rủi ro, quản lý hệ thống tiện ích (xem Thuật Từ), chương trình kiểm soát và phòng<br /> ngừa lây nhiễm, và tái kiểm tra tính hiệu dụng có thể giúp tổ chức nắm được hiệu suất công<br /> việc hiện tại và xác định các cơ hội cải thiện.<br /> Nhân viên chăm sóc lâm sàng, các nhà nghiên cứu, cán bộ đào tạo và nhà quản lý<br /> thường xuyên cần thông tin để hỗ trợ nhiệm vụ của họ. Những thông tin này có thể bao hàm tư<br /> liệu quản lý và khoa học, các hướng dẫn thực hành lâm sàng (xem Thuật Từ), các kết quả<br /> nghiên cứu, và phương pháp giảng dạy. Mạng Internet, các tại liệu in ấn trong thư viện, các<br /> nguồn tìm kiếm trực tuyến, và các tài liệu các nhân tất cả đều là các nguồn thông tin hiện thời<br /> có giá trị.<br /> Qua việc tiếp cận nguồn dữ kiện công việc hiệu quả bên ngoài, một tổ chức có thể so<br /> sánh hiệu quả công việc của mình với các tổ chức tương tự tại địa phương, quốc gia và quốc tế.<br /> Việc so sánh hiệu quả công việc là một công cụ hiệu quả để xác định các cơ hội cải thiện và ghi<br /> nhận mức độ hiệu quả công việc của tổ chức. Mạng lưới chăm sóc y tế và những mạng lưới<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> mua hoặc chi trả cho việc chăm sóc y tế thường yêu cầu thông tin này. Nguồn dữ kiện bên<br /> ngoài khác nhau rất lớn từ các dữ kiện bảo hiểm đến những dữ kiện được duy trì bởi những hội<br /> chuyên nghiệp. Các tổ chức có thể được pháp luật hoặc qui định yêu cầu đóng góp vào một số<br /> nguồn dữ kiện bên ngoài (xem QPS.4.2). Trong tất cả trường hợp, tính an ninh và tính bảo mật<br /> của dữ kiện và thông tin được đảm bảo.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.20<br /> ❒ 1. Dữ kiện và thông tin tổng hợp hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân.<br /> ❒ 2. Dữ kiện và thông tin tổng hợp hỗ trợ quản lý tổ chức.<br /> ❒ 3. Dữ kiện và thông tin tổng hợp hỗ trợ chương trình quản lý chất lượng.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.20.1<br /> ❒ 1. Tổ chức có một qui trình để tổng hợp dữ kiện nhằm đáp ứng nhu cầu của người sử dụng<br /> được xác đinh.<br /> ❒ 2. Tổ chức cung cấp dữ kiện cần đến các cơ quan bên ngoài tổ chức.<br /> <br /> <br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.20.2<br /> ❒ 1. Thông tin khoa học và các nguồn khác hiện thời hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân.<br /> ❒ 2. Thông tin khoa học và các nguồn khác hiện thời hỗ trợ giảng dạy lâm sàng.<br /> ❒ 3. Thông tin khoa học và các nguồn khác hiện thời hỗ trợ công tác nghiên cứu.<br /> ❒ 4. Thông tin chuyên môn và các nguồn khác hiện thời hỗ trợ công tác quản lý.<br /> ❒ 5. Thông tin được cung cấp đúng lúc nhằm đáp ứng mong đợi của người sử dụng.<br /> Các Yếu Tố Đánh Giá của MCI.20.3<br /> ❒ 1. Tổ chức có một qui trình tham gia vào và sử dụng thông tin từ các nguồn dữ kiện bên<br /> ngoài.<br /> ❒ 2. Tổ chức đóng góp dữ kiện hoặc thông tin vào các nguồn dữ kiện bên ngoài căn cứ thoe<br /> luật pháp hoặc qui định.<br /> ❒ 3. Tổ chức so sánh hiệu quả công việc của mình qua việc sử dụng nguồn dữ kiện tham khảo<br /> bên ngoài. (xem QPS.4.2, ME 2; MCI.20.3, ME 3; và PCI.10.4, ME 1)<br />  Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM –Lưu hành nội bộ<br /> <br /> <br /> ❒ 4. Tính an ninh và tính bảo mật của dữ kiện và thông tin được đảm bảo khi đóng góp vào<br /> hoặc sử dụng các nguồn dữ kiện bên ngoài.<br />