Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnh

Chia sẻ: Menh Menh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnh

BVĐK HUYỆN TÂN KỲ QUY ĐỊNH GHI PHIẾU THEO DÕI – CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực. Các biểu mẫu này được theo dõi tại giường bệnh. Khi người bệnh thanh toán ra viện dán vào hồ sơ bệnh án như các biểu mẫu điều trị khác theo thứ tự đã quy định. I. QUY ĐỊNH CHUNG: 1. Phần thủ tục hành chính: - Đánh số thứ tự tờ sử dụng chữ thường. Ví dụ : 01,02,03.... - Họ và tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu. - Ghi rõ tuổi, giới tính, cân nặng (kg),chiều cao,chỉ số BMI - Các thông tin trong phần hành chính ghi bằng bút màu xanh. 2. Phần theo dõi người bênh: a. Phần dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi ít nhất 2 lần trong ngày. Theo chỉ định của bác sỹ. - Ghi bằng số tự nhiên bằng bút màu xanh. Chỉ số mạch ghi bằng bút màu đỏ. Theo dõi chế độ thở của người bệnh: - Tần số thở/ SPO2: Ghi bằng số tự nhiên b. Mode/ Liệu pháp oxy: + Người bệnh thở Mode A/C. ký hiệu: AC + Người bệnh thở bằng oxy kính: Ký hiệu: K và số lít oxy thở. + Người bệnh thở qua Mask: M và số lít oxy thở. + Người bệnh thở khí phòng: để trống. Ví dụ: / K4 ; /M6 c. Theo dõi tri giác: Đánh giá Glasgow ghi bằng số tự nhiên. d. Nhận định tình trạng người bệnh: Ngày đầu Điều dưỡng tự ghi phần nhận định chăm sóc và đánh giá bằng ký hiệu, những ngày sau đánh dấu theo ký hiệu - Đánh giá toàn trạng: * Tình trạng tinh thần: +Tỉnh táo, tiếp xúc tốt ký hiệu là( T),Tỉnh táo mệt mỏi (T.M), Tỉnh rất mệt (T.RM), lơ mơ (L),vật vã, kích thích (K), hôn mê (M). * Thể trạng : ĐD đánh giá bằng chiều cao , cân nặng và chỉ số BMI(chỉ số BMI không áp dụng cho sản phụ, người sau sinh, trẻ em, vận động viên thể dục, thể hình) ghi ở phần hành chính. * Da và niêm mạc: Hồng (H), Xanh nhợt (XN), Tím(T), Vàng(V), Đỏ(Đ), xuất huyết(XH)… * Hạch (vị trí, số lượng, di động): Kích thước, sưng đau (Đ), Không đau (O).
* Tuyến giáp (bướu đơn thuần, Basedow, kích thước): Độ1(I) độ 2(II), độ 3 (III), độ 4(IV), Độ 5 (V). e. Ghi các diễn biến triệu chứng của bệnh - Ăn được (Đ), ăn kém (K). - Ngủ được (Đ), ngủ ít (I), không ngủ (K). - Phù: Phù nhiều(N), phù ít (I). Phù cứng (C), phù mềm(M) * Nếu có các triệu chứng thì ký hiệu (+), triệu chứng nặng hơn thì ký hiệu (++) hoặc (+++) còn không có thì không ghi. ví dụ có ho ghi ký hiệu (+). Ví dụ: - Khó thở : ít (+), vừa (++), nhiều (+++). - Ho ít (+), vừa (++), nhiều (+++). * Khi các triệu chứng đau tăng thì thêm mũi tên ↑, khi triệu chứng giảm thì ghi mũi tên ↓, không thay đổi →. + Đau: (mô tả vị trí đau), Mức độ đau: Đau nhiều (+++), Đau vừa(++), Đau ít (+), Không đau (K). +Tức ngực: Tức ngực trái (T), tức ngực phải (p). + đau khớp: khớp phải(P), khớp trái (T) + Tràn dịch: Nhiều(N), vừa (V), ít (I). +Tình trạng liệt: Liệt ½ phải (1/2P), ½ trái (1/2T), liệt 2 chi dưới(2D), liệt 2 chi trên (2T), liệt tứ chi (4C). + Nôn: Số lần, tính chất, số lượng . - Tính chất : nôn thức ăn (A), nôn dịch (D), nôn máu (M) , nôn khan (K).Nôn nhiều(N), nôn ít(I) Ví dụ: Nôn 2 lần ra thức ăn số lượng nhiều 2 A (N) . + Phân: Số lần, màu sắc tính chất, số lượng mang ước lượng tương đối . Nếu người bệnh không đi ngoài thì ghi “0” Phân màu vàng (V), Đen( Đ), Nâu đen (NĐ), Lỏng (L), Lỏng tóe nước (LN), Phân táo (T), phân có máu (M), phân nhầy máu mũi (Mm). Ví dụ: Đại tiện 4 lần phân lỏng tóe nước. 04 L N + Đờm: số lượng,màu sắc tính chất. Đờm đặc ( Đ), Loãng (L), Trắng (Tr),Vàng(V), Xanh(X), đờm lẫn máu (M) … + Nước tiểu Ghi số lượng (ml), tính chất màu sắc nước tiểu. Nước tiểu: tiểu máu (M), tiểu đục(Đ), tiểu vàng(V), tiểu nâu (N) Ví dụ: 1000 V + Cầu bàng quang: Có(+), Không(-) + Dịch dẫn lưu: số lượng, màu sắc. Dịch màu đỏ ghi (Đ), đỏ nhạt ghi (ĐN) Ví dụ: 200 ĐN + Tình trạng vết mổ Vết mổ có dịch thấm băng (D), Vết mổ khô (K), vết mổ có máu(M), mủ (M’). Vết mổ sưng nề (N). + Trung tiện: Có(+), chưa (-).
+ Bụng chướng: Có (+),chướng căng(1), vừa(2), chướng nhẹ (3). Ví dụ: Bụng chướng căng (+1) Không chướng (-) + Bỏng: Vị trí, mức độ (I, II, II, IV), diện tích ghi số cụ thể. + Tình trạng sau bó bột: Có dấu hiệu chèn ép bột (C), không có dấu hiệu chèn ép bột (K). + Các ống dẫn lưu: Ống NKQ: Ghi cỡ ống, ngày lưu ống Ví dụ: 7.5/22/7 (Cỡ ống 7.5, lưu ống ngày 22/7). Canun, các loại sonde: Ghi ngày lưu bằng số tự nhiên. II. QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI SẢN KHOA: -Tim thai: L/P) Ghi bằng số tự nhiên - Cơn co tử cung:Thời gian cơn co và tần số cơn co trên 10p(” /’). - Độ mở CTC(cm) Ghi bằng số, mở 1cm đến 10 cm ghi bằng số tự nhiên, K=Đóng, H=hở, L =lọt ngón tay, D= dài,. - Tình trạng ối: P=phồng, D=Dẹt, R=Rò, V=Vỡ, L=Hình quả lê, B=bấm ối, - Tính chất nước ối: T=trong, X= xanh - Ngôi thai: Đ=đầu, ngôi chỏm = C, ngôi mặt = M, ngôi trán = T, N=mông: Đ=Đủ, T= thiếu, Thế: T=Trái, P=Phải, khác: ........................... - Độ lọt: C=cao, CH=chúc, CA=chặt, L=lọt. - Sản phụ sinh: T=Đẻ thường, CH=chỉ huy, M=mổ. - Giới tính: T=trai, G=gái. - Rau bong: 1.Tự nhiên:Sổ Kiểu: a.Baudeloque, b.Duncan, 2.Bóc rau. - Co hồi tử cung: 1.Co chắc, 2. Co vừa,3. Co kém, 4.Đờ tử cung. - Sản dịch/huyết: N=nhiều, V=vừa, I=ít, K=không. Màu sắc: T=đỏ tươi, S= đỏ sẫm,L= Lờ máu cá, H= hôi - VK tầng sinh môn/vết mổ: Số mũi ghi cụ thể bằng số, tình trạng vết khâu: Tm=tụ máu, S=Sưng nề,BT = bình thường. Bé bú: T= tốt, K= kém……………………………………………………… III. QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI PHỤ KHOA: 1. Diễn biến bệnh: - Đau: (mô tả vị trí đau), Mức độ đau: Đau nhiều (+++), Đau vừa(++), Đau ít (+), Không đau (K) - Chậm kinh : Có (+),không (- ) . - Phù: có phù (+): phù nhiều (N), phù ít (I), phù cứng(C), phù mềm(M), không phù(-). - Vú: bình thường (BT), sưng (S) , viêm mủ (V), đau(Đ) - Khí hư: nhiều(N) , ít (I) , hôi(H) , không hôi(K). Màu: trắng(T), vàng(V), xanh(X), nâu(N), Đặc (Đ), loãng(L), sủi bọt(B). -Ngứa vùng âm hộ: Nhiều(N), ít(I), - Âm hộ: bình thường (BT), phù nề(PN), viêm tuyến Bartholine(VB). vết thương/ vết rách(VT). - Âm đạo: bình thường ( BT), phù nề (PN ), vách ngăn(V).
- TSM: bình thường (BT), phù (P), rách(R) - Huyết ÂĐ: nhiều( N), vừa( V), ít(I), không (K). Màu sắc: đỏ tươi (T), đỏ sẫm( S), Lờ máu cá(L), thanh dịch(T). - Viêm cổ tử cung:Viêm (+), không viêm (-), Lộ tuyến độ 1(L1), độ 2(L2), Độ 3 (L3). Polip ctc (P) - Test HCG (+), (-) - Vết mổ: tụ máu (Tm), mủ (M) thấm dịch(D) Sưng nề (N), Khô(K). - Sonde tiểu và dẫn lưu: Ghi rõ số lượng và màu sắc cụ thể: Hồng (H), Vàng(V), đỏ (Đ). 2. Các chăm sóc: 1.Tiếp nhận BN vào khoa, 2. Động viên tinh thần, 3.Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, nội quy khoa phòng,4. Lấy bệnh phẩm và đưa bệnh nhân làm cận lâm sàng, 5.Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh, 6.Tư vấn, giáo dục sức khoẻ 7.Thực hiện y lệnh, 8.Hướng dẫn người nhà viết giấy cam đoan, 9. Chuẩn bị người bệnh trước mổ, 10a.chuyển người bệnh giao cho điều dưỡng nhà mổ, 10b. nhận người bệnh từ ĐD nhà mổ,11.Phụ giúp BS làmPT,TT, 12. Chườm ấm hạ nhiệt, giảm đau,13.Chế độ dinh dưỡng: a.Cơm, b. Cháo/sữa, c.bú mẹ, Nhịn ăn(0), ăn nhạt (N), ăn kiêng đường(KĐ), ăn kiêng kích thích (K), kiêng đạm mỡ(M)< Ví dụ: Cơm nhạt: aN,cơm kiêng ngọt: aKĐ> 14. Phân công chăm sóc: a. cấp 1 , b.cấp 2, c. cấp 3, 15.Phục hồi chức năng sau pt,tt : a, xoa bóp các chi, b. thay đổi tư thế, c. tăng cường vân động , 16 . thay băng,rửa vết thương, 17. Đặt thuốc âm đạo,rửa cùng đồ, , 18.vệ sinh ống thông tiểu, ống dẫn lưu hàng ngày, 19.cắt chỉ vết thương 20.Tình trạng BN: a. ổn định, b. đỡ, c. không thay đổi, d. nặng hơn, e.tử vong. Các chăm sóc khác không có trên phiếu : điều dưỡng và hộ sinh có thể ghi chép thêm, quy định bằng các số tự nhiên và ký hiệu a,b,c. - R: Hướng dẫn ra viện - K: Chuyển khoa - T: chuyển tuyến - X: Xin về 3. Thực hiện y lệnh (dịch truyền và thuốc). VD: Y lệnh truyền Zensalbu 0,5mg( 01 ống) pha trong 500ml Glucose 5% tốc độ 60 giọt/phút lúc 8 giờ, cách ghi như sau: Glucose 5 % 500 LX 8h 10h46 Zensalbu 0,5mg 1ô Nếu sử dụng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm điện thì ký hiệu là MTD, BTĐ và ghi trên hoặc dưới mũi tên 4. Điều dưỡng ký tên sau khi thực hiện chăm sóc. Tân kỳ ngày 05 tháng 01 năm 2017