Quyết định số 1536/2004/QĐ-BYT

Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

76
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quyết định số 1536/2004/QĐ-BYT về việc ban hành bản "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue" do Bộ Y tế ban hành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quyết định số 1536/2004/QĐ-BYT

B Y T C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ****** ****** S : 1536/2004/QĐ-BYT Hà N i, ngày 29 tháng 4 năm 2004 QUY T Đ NH V VI C BAN HÀNH B N "HƯ NG D N CH N ĐOÁN, ĐI U TR S T DENGUE VÀ S T XU T HUY T DENGUE" B TRƯ NG B YT Căn c Ngh đ nh s 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 c a Chính ph quy đ nh ch c năng, nhi m v , quy n h n và t ch c b máy B Y t ; Theo đ ngh c a V trư ng V Đi u tr - B Y t QUY T Đ NH Đi u 1: Nay ban hành theo Quy t đ nh này b n "Hư ng d n ch n đoán, đi u tr s t Dengue và s t xu t huy n Dengue" Đi u 2: "Hư ng d n ch n đoán, đi u tr s t Dengue và s t xu t huy t Dengue" là tài li u hư ng d n đư c áp d ng trong t t c các cơ s khám, ch a b nh c a nhà nư c, bán công và tư nhân. Đi u 3: Quy t đ nh này thay th Quy t đ nh s 2331/2001/QĐ-BYT ngày 21 tháng 6 năm 2001 c aB Yt . Đi u 4: Quy t đ nh này có hi u l c sau 15 ngày k t ngày đăng Công báo. Các quy đ nh trư c đây trái v i quy đ nh trong Quy t đ nh này đ u bãi b . Đi u 5: Các ông, bà Chánh Văn phòng, V trư ng V Đi u tr , Chánh Thanh tra, V trư ng các V , C c trư ng các C c thu c B Y t , Giám đ c b nh vi n tr c thu c B Y t , Giám đ c S Y t t nh, thành ph tr c thu c Trung ương và Th trư ng y t ngành ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này. KT. B TRƯ NG B Y T TH TRƯ NG Lê Ng c Tr ng HƯ NG D N CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR S T DENGUE VÀ S T XU T HUY T DENGUE (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 1536 /2004/QĐ-BYT ngày 29 tháng 4 năm 2004 c a B trư ng B Y t ) I. Đ I CƯƠNG S t Dengue và S t xu t huy t Dengue là b nh truy n nhi m gây d ch do virut Dengue gây nên. Virut Dengue có 4 típ huy t thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virut đư c truy n t ngư i b nh sang ngư i lành do mu i đ t. Mu i Aedes aegypti là côn trùng trung gian truy n b nh ch y u. B nh x y ra quanh năm, nhưng d ch thư ng x y ra vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9, 10,11 (vào mùa mưa). Đ c đi m c a s t xu t huy t Dengue là s t, xu t huy t và thoát huy t tương, có th d n
t i s c gi m th tích tu n hoàn và r i lo n đông máu th phát sau s c kéo dài, n u không đư c ch n đoán s m và x trí đúng, k p th i s d n đ n t vong. II. CH N ĐOÁN 1. S t Dengue. a. Lâm sàng: - S t cao đ t ng t, liên t c kéo dài t 2 đ n 7 ngày - Nh c đ u, m t m i, chán ăn - Đau cơ, đau kh p, nh c hai h m t - Da sung huy t, phát ban - N i h ch nhi u nơi - Bi u hi n xu t huy t có th như ch m xu t huy t dư i da ho c ch y máu cam, nghi m pháp dây th t dương tính. b. C n lâm sàng: - Haematocrit (Hct) bình thư ng (không có bi u hi n cô đ c máu). - S lư ng ti u c u bình thư ng ho c hơi gi m. - S lư ng b ch c u thư ng gi m. 2. S t xu t huy t Dengue. a. Lâm sàng: - S t cao đ t ng t, liên t c t 2 đ n 7 ngày. - Bi u hi n xu t huy t: Thư ng x y ra t ngày th 2, th 3 c a b nh dư i nhi u hình thái: + D u hi u dây th t dương tính. + Xu t huy t t nhiên da ho c niêm m c. Xu t huy t da: N t xu t huy t r i rác ho c ch m xu t huy t thư ng m t trư c hai c ng chân và m t trong hai cánh tay, b ng, đùi, m ng sư n ho c m ng b m tím. Xu t huy t niêm m c: Ch y máu mũi, l i, đôi khi xu t huy t k t m c, ti u ra máu. Kinh nguy t kéo dài ho c xu t hi n kinh s m hơn kỳ h n. Xu t huy t n i t ng như tiêu hoá, ph i, não … là bi u hi n n ng. - Gan to - Có bi u hi n thoát huy t tương do tăng tính th m thành m ch, bi u hi n: Tăng dung tích h ng c u (haematocrit) ≥ 20% so v i giá tr bình thư ng, tràn d ch màng b ng, tràn d ch màng ph i (có th dùng siêu âm đ phát hi n) và h protein máu. Trong trư ng h p n ng có th suy tu n hoàn c p, thư ng x y ra vào ngày th 3 đ n ngày th 7 c a b nh, bi u hi n b i các tri u ch ng như: v t vã, b t r t ho c li bì, l nh đ u chi, da l nh m, m ch nhanh nh , huy t áp h ho c huy t áp k t (hi u s gi a huy t áp t i đa và t i thi u ≤ 20 mmHg), ti u ít. b. C n lâm sàng: - Bi u hi n cô đ c máu do s thoát huy t tương: haematocrit tăng ≥ 20% so v i giá tr bình thư ng (bình thư ng t 36%-40%); ho c b ng ch ng c a th t thoát huy t tương: protein máu gi m, tràn d ch màng ph i, tràn d ch màng b ng. 3 - S lư ng ti u c u gi m ≤ 100.000 t bào/mm (trên th c t thư ng th y s lư ng ti u c u gi m t ngày th 2 tr đi). - S lư ng b ch c u gi m.
Tiêu chu n ch n đoán lâm sàng b nh s t xu t huy t Dengue là s t và xu t huy t kèm theo có cô đ c máu, s lư ng ti u c u gi m. 3. Phân đ lâm sàng c a s t xu t huy t Dengue Theo m c đ n ng nh chia làm 4 đ . - Đ I: S t đ t ng t, kéo dài t 2 đ n 7 ngày; d u hi u dây th t dương tính. - Đ II: Tri u ch ng như đ I, kèm theo xu t huy t t nhiên dư i da ho c niêm m c. - Đ III: Có d u hi u suy tu n hoàn, m ch nhanh nh , huy t áp k t, h huy t áp; kèm theo các tri u ch ng như da l nh, m, b t r t ho c v t vã ho c li bì. - Đ IV: S c sâu, m ch nh khó b t, huy t áp không đo đư c (HA = 0) Chú ý: Khi thăm khám ngư i b nh ph i phân lo i đ lâm sàng đ x trí thích h p, nh t là khi có suy tu n hoàn. Trong quá trình di n bi n c a b nh, ngư i b nh có th chuy n t đ nh sang đ n ng 4. Lâm sàng ti n s c và s c trong s t xu t huy t dengue Trong đi u tr b nh s t xu t huy t Dengue, quan tr ng nh t là phát hi n s c, x trí k p th i s gi m t l t vong. a. Ti n s c: Bao g m các tri u ch ng lâm sàng c a s t xu t huy t Dengue kèm theo các tri u ch ng như sau: - V t vã, l đ , li bì - Đau b ng vùng gan - Da sung huy t nhưng tay chân l nh - D u hi u “ n ngón tay” (hay g i là th i gian h i ph c màu da) kéo dài ≥ 2 giây. V trí thư ng làm là đ u ngón tay ho c m t trong c ng tay. - Xu t huy t niêm m c - Ti u ít N u có đi u ki n làm xét nghi m thì th y: - Haematocrit tăng cao. - Ti u c u gi m nhanh chóng nh ng ngư i b nh có d u hi u ti n s c ph i theo dõi sát m ch, huy t áp, s lư ng nư c ti u và làm xét nghi m haematocrit, ti u c u đ đi u tr ngay như m t trư ng h p s c. b. H i ch ng s c Dengue (s c thoát huy t tương – cô đ c máu) Bao g m t t c tri u ch ng lâm sàng c a s t xu t huy t Dengue kèm theo các tri u ch ng: - Nhi t đ h đ t ng t, da các chi l nh, m - M ch nhanh, nh - Huy t áp h ho c huy t áp k t - Hematocrit tăng - Ti u ít Tri u ch ng s c thư ng x y ra vào ngày th 3 đ n ngày th 7 c a b nh. Chú ý: Nguyên nhân c a t vong là s c và xu t huy t n ng đ c bi t là xu t huy t não.
5. Ch n đoán xác đ nh s t Dengue và s t xu t huy t Dengue. a. Huy t thanh ch n đoán: - Mac ELISA: tìm kháng th IgM - Ph n ng c ch ngưng k t h ng c u (HI) b. Phân l p virut Các xét nghi m hi n đ i m i ch làm đư c nơi có đi u ki n như t i Labo Vi n V sinh D ch t Trung ương,Vi n Pasteur Thành ph H Chí Minh,.... III. ĐI U TR 1. S t Dengue và S t xu t huy t Dengue đ I và II Ph n l n các trư ng h p đ u đư c đi u tr ngo i trú và theo dõi t i y t cơ s , ch y u là đi u tr tri u ch ng và ph i theo dõi ch t ch phát hi n s m s c x y ra đ x trí k p th i. a. Đi u tr tri u ch ng: 0 - N u s t cao ≥ 39 C, cho thu c h nhi t, n i l ng qu n áo, lau mát, không đư c chư m đá. - Thu c h nhi t ch đư c dùng là paracetamol đơn ch t, li u như sau: Trung bình t 10 – 15mg/kg cân n ng/ l n, cách nhau m i 4 – 6 gi . Chú ý: T ng li u paracetamol không quá 60mg/kg/24h C m dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen đ đi u tr , vì có th gây xu t huy t, toan máu. b. Bù d ch s m b ng đư ng u ng: Khuy n khích ngư i b nh u ng nhi u nư c oresol ho c nư c sôi đ ngu i, nư c trái cây (nư c d a, cam, chanh,…) ho c nư c cháo loãng v i mu i. c. Truy n d ch: N u ngư i b nh đ I và II mà không u ng đư c, nôn nhi u, có d u hi u m t nư c, l đ , haematocrit tăng cao, s lư ng ti u c u gi m; m c dù huy t áp và m ch n đ nh, cũng nên truy n d ch s m. D ch truy n bao g m: Ringer lactat, NaCl 0,9% ho c dung d ch m n đ ng trương đã đư c pha s n. Ph l c 1: Sơ đ truy n d ch trong s t xu t huy t đ I và II 2. S t xu t huy t Dengue đ III a. C n chu n b các d ch truy n sau: - Ringer lactat - Dung d ch m n đ ng trương (NaCl 0,9%). - Dung d ch cao phân t , ví d như plasma, dextran 40 ho c 70, gelatin, b. Cách th c truy n: Ph i thay th nhanh chóng lư ng plasma m t đi b ng Ringer lactat ho c dung d ch m n đ ng trương, truy n tĩnh m ch nhanh chóng v i t c đ 15 đ n 20 ml/kg cân n ng/gi . Truy n sau 2 gi ph i ki m tra l i haematocrit. (α) N u sau 1 gi ngư i b nh ra kh i tình tr ng s c, huy t áp h t k t, m ch quay rõ và tr v bình thư ng, chân tay m, nư c ti u nhi u hơn, thì gi m t c đ truy n xu ng 10 ml/kg cân n ng/gi , truy n trong 1- 2 gi ; sau đó gi m d n t c đ truy n xu ng 7,5ml/kg cân n ng/ gi , truy n 1 – 2 gi ; đ n 5ml/kg cân n ng/ gi , truy n 4 – 5 gi ; và 3ml/kg cân n ng/ gi , truy n 4 – 6 gi tuỳ theo đáp ng lâm sàng và haematocrit.
(β) N u sau 1 gi truy n d ch mà tình tr ng s c không c i thi n (m ch nhanh, huy t áp h hay k t, ti u v n ít) thì ph i thay th d ch truy n b ng dung d ch cao phân t . Truy n v i t c đ 15-20 ml/kg cân n ng/gi , truy n trong 1 gi . Sau đó đánh giá l i: N u s c c i thi n, haematocrit gi m, thì gi m t c đ truy n cao phân t xu ng 10 ml/kg cân n ng/gi , truy n trong 1 - 2 gi ; Sau đó n u tình tr ng s c ti p t c c i thi n và haematocrit gi m, thì gi m t c đ truy n cao phân t xu ng 7,5ml/kg cân n ng/gi r i đ n 5 ml/kg cân n ng/ gi , truy n trong 2 – 3 gi . Theo dõi tình tr ng ngư i b nh, n u n đ nh thì chuy n truy n tĩnh m ch dung d ch đi n gi i theo cách th c truy n t i đi m (α) trên. N u s c v n chưa c i thi n, thì đo áp l c tĩnh m ch trung ương (CVP) đ quy t đ nh cách th c x trí. N u CVP bình thư ng thì dùng thêm thu c v n m ch. N u s c v n chưa c i thi n mà haematocrit gi m xu ng nhanh (m c dù còn trên 35%) thì c n ph i thăm khám đ phát hi n xu t huy t n i t ng và xem xét ch đ nh truy n máu (xem ph n truy n máu). T c đ truy n máu 10ml/kg/ 1 gi . Chú ý: T t c s thay đ i t c đ truy n ph i d a vào m ch, huy t áp, lư ng bài ti t nư c ti u, tình tr ng tim ph i, haematocrit m t ho c hai gi m t l n và CVP. Ph l c 2: Sơ đ truy n d ch trong s t xu t huy t đ III cho ngư i b nh ≤ 15 tu i, đ i v i ngư i >15 tu i vì d gây quá t i nên truy n d ch theo sơ đ ph l c 4. 3. S t xu t huy t Dengue đ IV Trư ng h p s t xu t huy t Dengue vào vi n trong tình tr ng s c (m ch nh khó b t, huy t áp không đo đư c (HA = 0) ) thì ph i x trí r t kh n trương. - Đ ngư i b nh n m đ u th p, - Th oxy, - Truy n d ch: a. Đ i v i ngư i b nh dư i 15 tu i Lúc đ u dùng bơm tiêm to (kim s 18) bơm tr c ti p vào tĩnh m ch Ringer lactat ho c dung d ch m n đ ng trương, v i t c đ 20ml/kg cân n ng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá l i ngư i b nh, có 2 kh năng x y ra: N u m ch nhanh, huy t áp còn k t ho c huy t áp h : Truy n dung d ch cao phân t 15 – 20 ml/kg cân n ng/ gi , sau đó x trí theo đi m (β) trên N u m ch, huy t áp v n không đo đư c: Bơm tĩnh m ch tr c ti p dung d ch cao phân t 20ml/kg cân n ng/ 15 phút. Nên đo CVP đ có phương hư ng x trí. N u đo đư c huy t áp và m ch rõ, thì truy n dung d ch cao phân t 15 - 20ml/kg/ gi , sau đó x trí theo đi m (β) trên Ph l c 3: Sơ đ truy n d ch s t xu t huy t Dengue đ IV b. Đ i v i ngư i b nh trên 15 tu i Truy n d ch theo ph l c 4: Sơ đ truy n d ch s t xu t huy t Dengue đ IV 4. Nh ng đi u c n lưu ý khi truy n d ch. - Ng ng truy n d ch tĩnh m ch khi huy t áp và m ch tr v bình thư ng, ti u nhi u, haematocrit bình thư ng. Nói chung không c n thi t bù d ch n a sau khi h t s c 24 gi . - C n chú ý đ n s tái h p thu huy t tương t ngoài lòng m ch tr l i lòng m ch (bi u hi n b ng huy t áp, m ch bình thư ng mà haematocrit gi m sau khi ng ng truy n). C n theo dõi tri u
ch ng phù ph i c p, n u c ti p t c truy n d ch s gây tăng th tích máu, dư th a nư c d n đ n suy tim và phù ph i c p. (Lưu ý trong trư ng h p sau khi s c h i ph c mà huy t áp k t n u haematocrite còn gi m nhưng chi m m ch ch m, rõ, ti u nhi u thì không truy n d ch). Khi bình ph c, gi m haematocrit không có nghĩa là do xu t huy t n i t ng vì huy t áp bình thư ng, m ch bình thư ng, ti u nhi u, mà haematocrit gi m là do s tái h p thu huy t tương t ngoài vào lòng m ch. Khi có hi n tư ng bù d ch quá t i gây suy tim ho c phù ph i c p c n ph i dùng thu c l i ti u như furosemid kho ng 0,5 – 1 mg/kg /1 l n dùng (tiêm b p ho c tĩnh m ch). 5. Khi đi u tr s c, c n ph i chú ý đ n đi u ch nh r i lo n đi n gi i và thăng b ng ki m toan. H Natri máu thư ng x y ra h u h t các trư ng h p s c n ng kéo dài và đôi khi có toan chuy n hoá. Do đó c n ph i xác đ nh m c đ r i lo n đi n gi i và n u có đi u ki n thì đo các khí trong máu ngư i b nh s c n ng và ngư i b nh s c không đáp ng nhanh chóng v i đi u tr . 6. Truy n máu: Khi ngư i b nh có s c c n ph i ti n hành làm nhóm máu và ph n ng chéo thư ng quy. Ch đ nh truy n máu trong nh ng trư ng h p sau: 3 - Truy n ti u c u: khi s lư ng ti u c u xu ng nhanh dư i 50.000/mm và có bi u hi n xu t huy t tăng lên đ tránh kh năng xu t huy t não - Tình tr ng s c không c i thi n, haematocrit gi m xu ng nhanh (m c dù còn trên 35%) thì c n ph i thăm khám đ phát hi n xu t huy t n i và xem xét ch đ nh truy n máu. 7. Th oxy: T t c các ngư i b nh có s c c n tăng cư ng th oxy. 8. S d ng các thu c v n m ch. - Khi s c kéo dài, c n ph i đo áp l c tĩnh m ch trung ương (CVP) đ quy t đ nh thái đ x trí. - N u đã truy n d ch đ y đ mà huy t áp v n chưa lên và áp l c tĩnh m ch trung ương t 8- 10cm nư c thì nên truy n tĩnh m ch dopamin, li u lư ng 5-10 mcg/kg/phút. N u quá 10mcg/kg/phút mà huy t áp v n chưa lên thì nên ph i h p dobutamine 5-10mcg/kg/phút. 9. Chăm sóc và theo dõi ngư i b nh s c. - Gi m. - Khi đang có s c c n theo dõi m ch, huy t áp, nh p th t 15 phút đ n 30 phút 1 l n. - Đo dung tích h ng c u (haematocrit) c 2 gi 1 l n, trong 6 gi đ u c a s c. Sau đó 4 gi 1 l n cho đ n khi s c n đ nh. - Ghi lư ng nư c xu t và nh p trong 24 gi . - Đo lư ng nư c ti u. - Theo dõi tình tr ng thoát d ch vào màng b ng, màng ph i, màng tim. 10. Các bi n pháp đi u tr khác. Khi có tràn d ch màng b ng, màng ph i gây khó th , SpO2 gi m xu ng dư i 80% m i xem xét ch đ nh ch c hút đ gi m b t d ch b ng kim nh . Không dùng corticoid đ đi u tr s c trong s t xu t huy t Dengue. PH L C1 SƠ Đ RUY N D CH TRONG S T XU T HUY T DENGUE Đ I , II
Khi ngư i b nh không u ng đư c Truy n tĩnh m ch ban đ u (Ringer lactat ho c dung d ch m n đ ng trương 6-7 ml/kg/gi , truy n trong 1 gi ) C I THI N KHÔNG C I THI N (Hct gi m, m ch, HA n đ nh, (Hct tăng, m ch nhanh, HA h , lư ng nư c ti u nhi u lư ng nư c ti u ít) Gi m lư ng truy n TM Tăng lư ng truy n TM 15- 5ml/kg/gi 20ml/kg/gi truy n trong 1-2 gi (X trí theo s t xu t huy t đ III) C I THI N Gi m lư ng truy n TM 3 ml/kg/gi truy n trong 1-2 gi TI P T C C I THI N Ng ng truy n d ch khi m ch, HA, Hct Chú thích: bình thư ng,bài ni u t t Hct: Haematocrit (sau 24-48 gi ) TM: Tĩnh m ch HA: Huy t áp
PH L C2 SƠ Đ TRUY N D CH TRONG S T XU T HUY T DENGUE Đ III S C M ch nhanh, HA h ho c k t, lư ng nư c ti u gi m, Hct tăng cao Truy n tĩnh m ch ban đ u DDMĐT ho c RL T c đ 15 – 20 ml/kg/ gi Truy n trong 1 gi KHÔNG C I THI N C I THI N HA h ho c k t, m ch nhanh, lư ng nư c ti u gi m, Hct tăng Truy n DDMĐT ho c RL T c đ cao 10 ml/kg/gi Truy n 1 đ n 2 gi Cao phân t (CPT) T c đ 15 – 20 ml/kg/gi Truy n trong 1 gi C I THI N Truy n DDMĐT ho c RL T c đ C I THI N KHÔNG C I THI N 7,5 ml/kg/gi Truy n 1-2 gi CPT 10ml/kg/gi CPT 10ml/kg/gi CPT 15 – 20ml/kg/gi C I THI N Truy n 1 đ n 2n 2 Đo CVP Truy n 1 gi C I THI N C I THI N KHÔNG Truy n DDMĐT ho c RL T c C I THI N đ 5 ml/kg/gi Truy n 4 đ n 5 gi CPT 7,5 – 5 ml/kg/gi Truy n 2 đ n 3 gi C I THI N Hct gi m còn trên Hct tăng 35%Truy n máu Ti p t c 10ml/kg/gi truy n CPT Truy n DDMĐT ho c RL, t c C I THI N đ 3 ml/kg/gi Truy n 4 đ n 6 gi Chú thích: - DDMĐT: Dung d ch m n đ ng trương - CPT: Cao phân t NG NG TRUY N - CVP: Áp l c tĩnh m ch trung tâm khi HA, m ch, Hct bình - RL: Ringer lactat thư ng, ti u nhi u
PH L C3 SƠ Đ TRUY N D CH TRONG S T XU T HUY T DENGUE Đ IV (≤ 15 tu i) S C M ch không b t đư c, HA = 0 Bơm tr c ti p RL, ho c dung d ch m n đ ng trương 20 ml/kg/ 15 phút Huy t áp k t Huy t áp = 0 Huy t áp t i đa th p CPT 15 -20 ml/kg/ gi Bơm CPT 20ml/kg/15phút Truy n 1 gi Đo CVP Khi đo đư c huy t áp , l y đư c X trí như đ III m ch X trí như đ III Chú thích: CPT: cao phân t SXHD: s t xu t huy t Dengue RL: Ringer lactat
PH L C4 SƠ Đ TRUY N D CH TRONG S T XU T HUY T DENGUE Đ IV (> 15 TU I) S C RL 15ml/kg/gi ho c NaCl 0,9% (Gi th 1) C I THI N KHÔNG C I THI N Cao phân t (l n 1) RL 10ml/kg/1gi * 10 ml/kg/gi trong 1 gi (gi th 2) * KHÔNG C I THI N Sau CPT l n 1 ho c sau C I THI N RL (1), (2), ho c (3) RL 6ml/kg/ gi (1) * (gi th 3 & 4) Cao phân t (l n 2) 10 ml/kg/gi trong 1 gi Đo CVP C I THI N Đo Hct ho c lư ng nư c ti u RL 3ml/kg /gi (2) CAO TH P (t gi th 5 – gi 12) C I THI N V N M CH Duy trì RL tuỳ t c đ trư c CPT RL 1,5ml/kg/gi (3) l n 2 là RL (1), (2) hay (3) Hct th p, M ↑, chi l nh, HA k t -> truy n máu ** (T gi 13 - gi 24) Hct cao -> M↑, chi l nh, HA k t -> truy n h t CPT l n 2 -> đánh giá l i -> NGƯNG TRUY N bù RL theo CVP ***, Hct Khi HA, m ch, Hct bình thư ng, và sinh hi u -> chuy n ti u nhi u duy trì Chú thích: RL: dung d ch Ringer lactate HA: huy t áp M: m ch Hct: haematocrit CPT: cao phân t CVP: áp l c tĩnh m ch trung tâm
Chú ý 1. Đ i v i ngư i b nh đ n trong tình tr ng s c nhưng chưa đư c ch ng s c t trư c thì ch ng s c tu n t theo phác đ trên 2. Đ i v i ngư i b nh đ n trong tình tr ng s c nhưng đã đư c ch ng s c t tuy n trư c thì đi u tr như m t trư ng h p không c i thi n (tái s c). C n lưu ý đ n s lư ng d ch đã đư c truy n vào t tuy n trư c đ tính toán lư ng d ch s p đưa vào. N u lư ng d ch s d ng kho ng 35 – 40ml/kg trong 6 gi đ u ho c 80-100ml/kg/24 gi đ u tiên thì không b quá t i d ch truy n. 3. Trên ngư i l n, đa s các trư ng h p di n ti n thu n l i n u không có bi n ch ng xu t huy t n ng. Các trư ng h p s c n ng và kéo dài chú ý phát hi n bi n ch ng xu t huy t n i. Các trư ng h p này n u không s d ng máu mà ti p t c truy n dung d ch Ringer lactat, m n đ ng trương ho c dung d ch cao phân t s đưa đ n quá t i tu n hoàn, phù ph i c p và có th d n đ n t vong. 4. N u ngư i b nh có bi u hi n tái s c, ch dùng cao phân t không quá 1000ml đ i v i Dextran 40 và không quá 500ml đ i v i Dextran 70. N u di n ti n không thu n l i, nên ti n hành: + Đo CVP bù d ch theo CVP ho c dùng v n m ch n u CVP cao + Theo dõi sát: m ch, huy t áp, nh p th , da, niêm m c, tìm xu t huy t n i đ ch đ nh truy n máu k p th i. + H n ch th thu t t i các v trí khó c m máu 5. N u huy t áp k t, nh t là sau m t th i gian đã tr l i bình thư ng c n phân bi t các nguyên nhân sau: + H đư ng huy t + Tái s c do không bù đ p đ lư ng d ch ti p t c thoát m ch + Xu t huy t n i + Quá t i do truy n d ch và/ho c do tái h p thu 6. C n theo dõi sát các trư ng h p s c: đo m ch, huy t áp, nh p th 30phút/l n cho đ n khi ra kh i s c. Theo dõi Hct 2 gi m t l n trong 6 gi đ u sau đó 4 gi m t l n cho đ n khi n đ nh. Theo dõi lư ng nư c ti u. 7. T t c các ngư i b nh s c c n đư c th oxy. 8. M t s đi m khác bi t lâm sàng gi a s t xu t huy t Dengue ngư i l n và tr em - ngư i l n th i gian s t kéo dài hơn - Các d u hi u xu t huy t nhi u hơn và đa d ng: xu t huy t dư i da 83%, xu t huy t âm đ o ph n 52%, ch y máu răng 48%, xu t huy t tiêu hoá 41%, xu t huy t mũi 16%, xu t huy t k t m c 2%, xu t huy t não 1,7%. - S c thư ng nh , tái s c ít, tr trư ng h p kèm r i lo n đông máu - Hi n tư ng đông máu n i m ch xu t hi n nhi u hơn so v i tr em trong trư ng h p có s c và không có s c (60-80%). R i lo n đông máu n ng, kéo dài hơn ngay c nh ng trư ng h p không s c so v i tr em, và là y u t tiên lư ng n ng. - Men gan ALT; AST tăng g p 3 tr s bình thư ng
PH L C5 CÁCH TÍNH T NG LƯ NG D CH TRUY N 1. Lư ng d ch truy n duy trì (M) Cân n ng (kg) Th tích d ch duy trì trong 24h (ml) Dư i 10kg 100ml/kg 10 – 20kg 1000ml + 50ml cho m i kg vư t quá 10kg Trên 20kg 1500ml + 20ml cho m i kg vư t quá 20kg 2. Lư ng d ch truy n: Lư ng d ch duy trì + 5% lư ng d ch thi u (M = 5%) 2 l n lư ng duy trì (2M) đ i v i ngư i b nh > 40kg Ngư i l n tính là 50kg 3. Th i gian truy n d ch 24 – 48 gi trong giai đo n thoát huy t tương. Nói chung không nên truy n quá 48 gi PH L C6: PHÁT HI N VÀ X TRÍ ĐI U TR S T DENGUE VÀ S T XU T HUY T DENGUE TUY N CƠ S KHI CÓ D CH C n ph i nghi ng d ch s t Dengue, s t xu t huy t Dengue trong c ng đ ng khi th y nhi u ngư i b s t cao đ t ng t chưa rõ nguyên nhân, s t kéo dài t 2 đ n 7 ngày, đ ng th i kèm theo các bi u hi n xu t huy t như ch y máu cam, ch y máu l i, xu t huy t dư i da, đái máu, nôn máu, rong kinh ho c có v t b m tím quanh nơi tiêm chích. Càng nghi ng khi th y nh ng trư ng h p s t mà không đáp ng đi u tr đ c hi u v i các b nh như viêm h ng, viêm ph i, s t rét vv..., ho c có ngư i b nh t vong trong vòng m t tu n sau khi s t kèm theo xu t huy t chưa rõ nguyên nhân. T I CÁC TR M Y T XÃ, PHƯ NG A. Khi ngư i b nh đ n khám: có các tri u ch ng như s t cao đ t ng t, đau ngư i, chán ăn, m t m i, d u hi u dây th t dương tính. 1. N u ngư i b nh t nh táo, gan không to, m ch, huy t áp bình thư ng, ti u nhi u, chân tay m thì đi u tr ngo i trú, cho u ng nư c đun sôi đ ngu i ho c u ng nư c trái cây (cam, chanh, 0 d a), n u s t ≥ 39 C thì lau mát, u ng paracetamol. H n khám l i t i tr m y t m i ngày cho đ n khi h t s t 2 ngày. 2. Khi ngư i b nh có các tri u ch ng như: l đ , v t vã, chân tay l nh, da m, ti u ít, nôn nhi u, huy t áp k t ho c huy t áp t t, gan to, xu t huy t. a. N u tr m y t xã không có y, bác sĩ và không có đi u ki n đ truy n tĩnh m ch thì tích c c bù nư c b ng đư ng u ng, sau đó chuy n g p đ n b nh vi n g n nh t đ đi u tr . b. N u tr m y t xã có y, bác sĩ và có đi u ki n đ truy n tĩnh m ch thì truy n ngay dung d ch m n đ ng trương ho c Ringer lactat, v i t c đ 15 đ n 20 ml/kg/gi , r i chuy n ngư i b nh đ n b nh vi n g n nh t đ đi u tr trong đi u ki n an toàn (ti p t c bù d ch trong lúc chuy n ngư i b nh, có nhân viên y t h tr ).
c. N u ngư i b nh đ n khám mà không đo đư c huy t áp (HA = 0), m ch nhanh, nh khó b t, ph i bơm tr c ti p vào tĩnh m ch dung d ch m n đ ng trương ho c Ringer lactat cho đ n khi đo đư c huy t áp, m ch b t đư c rõ r i chuy n g p đ n b nh vi n đ đi u tr . B. Nhi m v c a cán b y t xã, phư ng c n ph i: 1. Ph bi n cho nhân dân v các tri u ch ng nghi ng s t xu t huy t Dengue như: s t cao đ t ng t, m t m i, chán ăn, nh c đ u, có bi u hi n xu t huy t da, niêm m c, gia đình nên đưa ngư i b nh đ n khám t i tr m y t đ theo dõi đi u tr . 2. Ph bi n cho nhân dân bi t cách chăm sóc ngư i b nh s t Dengue và s t xu t huy t Dengue khi đi u tr ngo i trú t i gia đình như: cho tr ăn bình thư ng, cho u ng nhi u nư c trái cây, bi t 0 cách pha Oresol đ u ng (1 gói pha v i 1 lít nư c đun sôi đ ngu i), khi s t cao ≥ 39 C bi t cách lau mát ho c cho u ng Paracetamol do y t xã cho đơn. C m dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen đ đi u tr , vì có th gây xu t huy t, toan máu. 3. Hư ng d n cho gia đình ngư i b nh bi t các tri u ch ng n ng c a s t xu t huy t Dengue và c n đưa ngay ngư i b nh đ n khám t i tr m y t như: đang s t mà nhi t đ h xu ng đ t ng t, chân tay l nh, b t r t, v t vã ho c li bì, da m, vã nhi u m hôi, nôn ói nhi u, đau b ng nhi u, ti u ít và có các bi u hi n xu t huy t n ng. 4. Báo cáo tình hình hàng tu n v s ngư i m c b nh cho Trung tâm y t qu n, huy n. T i b nh vi n qu n, huy n, t nh 1. T ch c phòng đi u tr riêng cho ngư i b nh s t xu t huy t Dengue chưa có s c và phòng đi u tr ngư i b nh có s c. 2. Chu n b đ y đ các d ch truy n c n thi t như: - Ringer lactat - Dung d ch m n đ ng trương - Plasma ho c dextran 40 ho c 70, genlatin… - Máu tươi. Và các d ng c như: máy đo huy t áp tr em, ngư i l n. 3. Có phòng đ làm các xét nghi m c n thi t t i thi u như: - Máy đo haematocrit - Kính hi n vi và d ng c đ đ m h ng c u, b ch c u và ti u c u. - Phòng sinh hóa c a b nh vi n ph i chu n b cơ ch t đ làm đi n gi i đ . - Có các thi t b đ đo áp l c tĩnh m ch trung ương (CVP). 4. V n đ ch n l c ngư i b nh đ đi u tr : a. T i phòng khám c a b nh vi n. - Theo dõi đi u tr ngo i trú ho c cho nh p vi n đ phòng s t xu t huy t Dengue chưa có s c n u ngư i b nh xa b nh vi n. - Theo dõi hàng ngày: huy t áp, m ch, nhi t đ , nư c ti u, tình tr ng xu t huy t, haematocrit và ti u c u. - Cho nh p vi n ngay và ti n hành đi u tr kh n trương khi ngư i b nh đ n khám có h i ch ng s c Dengue. b. T i phòng đi u tr :
- N u ngư i b nh s t xu t huy t Dengue chưa có s c và không u ng đư c thì truy n d ch theo sơ đ hư ng d n. - N u ngư i b nh có s c đ III và đ IV, ti n hành đi u tr kh n trương theo hư ng d n. c. Tiêu chu n cho ngư i b nh xu t vi n: bao g m các tiêu chu n sau đây: - H t s t 2 ngày, t nh táo - Ăn ngon mi ng - Ti u nhi u - M ch, huy t áp bình thư ng - Haematocrit bình thư ng - S lư ng ti u c u bình thư ng - H t tràn d ch màng b ng, màng ph i