Rối loạn calci phospho PTH ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> RỐI LOẠN CALCI-PHOSPHO-PTH Ở BỆNH NHÂN<br /> CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ<br /> Phạm Văn Bùi *, Nguyễn Thanh Hiệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Rối loạn cân bằng Ca-P-PTH ở BN STMGĐC rất phổ biến. Hậu quả là cường năng<br /> tuyến cận giáp thứ phát và dẫn ñến các biến chứng nguy hiểm khác như calci hóa mạch máu ñặc biệt<br /> là mạch vành, calci hóa mô mềm, loạn dưỡng xương do thận và tăng nguy cơ tử vong. Ở Việt Nam<br /> các nghiên cứu về rối loạn Ca-P-PTH vẫn còn ít. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> xác ñịnh tỷ lệ các rối loạn cân bằng Ca-P-PTH và một số yếu tố liên quan ở BN STMGĐC ñang<br /> CTNT ñịnh kỳ tại bệnh viện Nhân Dân.<br /> Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cúu mô tả cắt ngang 80 bệnh nhân CTNT ñịnh<br /> kỳ 073 Khoa Thận-Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ 30/01/2007 ñến 30/06/2007.<br /> Kết quả: Giá trị trung bình Ca là 8,38 ±1,14 mg/dl; P là 16,92 ±8,82 mg/dl; PTH là 251,42 ±<br /> 352,51 pg/ml; tích số Ca x P là 140,42±73,31 mg2/dl2. 63,75% BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl);<br /> 8,75% BN có Ca cao (> 10,2 mg/dl). 5% BN có P máu thấp (< 3,5 mg/dl), và 91,25% BN có P máu<br /> tăng (> 5,5 mg/dl). Tích số Ca x P < 55mg2/dl2 chỉ chiếm 11,25% BN. 23,75% BN có PTH > 300<br /> pg/ml và 57,5% BN có PTH < 150 pg/ml. Không có BN nào ñạt ñược cả 4 mục tiêu của K/DOQI.<br /> 88,75% BN ñược sử dụng vitamin D.<br /> Kết luận: Rối loạn Ca-P-PTH rất phổ biến nơi bệnh nhân CTNT và chưa ñược quan tâm ñúng<br /> mức. Hầu hết BN ñược sử dụng vitamin D mà không ñược ñiều chỉnh liều dùng theo nồng ñộ Ca-PPTH máu, dẫn ñến rối loạn Ca-P-PTH càng trầm trọng.<br /> Từ khóa: Ca-P-PTH, Chạy thận nhân tạo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CALCIUM-PHOSPHORUS AND PTH DISORDERS IN PATIENTS ON CHRONIC<br /> HEMODIALYSIS<br /> Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 183 - 187<br /> Introduction: Disorders of Calcium, Phosphorus and PTH metabolism are very common in<br /> patients on chronic hemodialysis, resulting in secondary hyperparathyroidism and other dangerous<br /> complications such as vascular and tissue calcification (especially calcification of coronary arteries),<br /> renal osteodystrophy, and increase the mortality. However, few studies on this subject were done in<br /> Việt Nam.<br /> Objectives: The study was aimed at determining the proportions of serum Ca-P and PTH<br /> disorders and some associated factors in hemodialysis patients.<br /> Subjects and method: This was a cross-sectional study of 80 patients on chronic hemodialysis in<br /> the Department of Nephro-Urology, 115 People Hospital from 30/1/2007 to 30/6/2007.<br /> Results: The mean values of serum Ca, P, and PTH levels and of Ca x P product were 8.38 ±<br /> 1.14 mg/dL, 16.92± 8.82 mg/dL, 251.42 ± 352.51 pg/mL and 140.42 ± 73.31 mg2/dL2 respectively.<br /> Low serum calcium (defined as < 8.4 mg/dl) was observed in 63.75% of patients, whereas high serum<br /> calcium (defined as > 10.2 mg/dL) in 8.75% of patients. Low serum phosphate rate (defined as < 3.5<br /> * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương.<br /> ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên hệ: PGS. TS. Phạm Văn Bùi<br /> ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 183<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mg/dL) was 5%, whereas high serum phosphate (> 5.5 mg/dL) rate was 91.25%. Only 11.25% of<br /> patients obtained the recommended Ca x P product level (defined as < 55 mg2/dL2). 23.75% and<br /> 57.5% of patients had the serum PTH concentration>300 pg/mL and 4) và<br /> Fisher's exact test (khi tần số lý thuyết < 4). Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nữ chiếm 47,50% và 52,5% là nam. Tỷ lệ BN > 60 tuổi là 17,5%. Đa số BN ở lứa tuổi lao ñộng,<br /> trung bình là 47,30 ±13,60, lớn nhất là 74t và trẻ nhất là 16t.<br /> Thời gian CTNT ñịnh kỳ. Dưới 1 năm: 7TH (8,75%), từ 1-2 năm: 13TH(16,25%), từ 2-3 năm:<br /> TH<br /> 8 (16%), từ 3-4 năm: 10TH(12,5%), trên 4 năm: 42TH (50,52%). Thời gian CTNT ñịnh kỳ trung bình<br /> là: 55,8 ± 50,7 tháng.<br /> 58 BN (72,5%) dùng dịch lọc acetate, chỉ 22 BN (27, 50%) dùng bicarbonate. Nồng ñộ calci trong<br /> cả hai loại dịch lọc là 3,5mEq/l.<br /> 72,5% BN LTNT có Kt/V < 1,2. Chỉ 27,5% có Kt/V > 1,2. Kt/V trung bình là 1,12 ± 0,46.<br /> Ở thời ñiểm nghiên cứu, 88,75% (71/80) ñã ñược sử dụng vitamin D trên 6 tháng<br /> Bảng 1: Phân bố trị số Calci máu<br /> Calci máu hiệu chỉnh (mg/dl)<br /> < 8,4<br /> 8,4-9,5<br /> 9,5-10,2<br /> > 10,2<br /> Tổng<br /> <br /> Số BN<br /> 51<br /> 18<br /> 4<br /> 7<br /> 80<br /> <br /> %<br /> 63,75<br /> 22,50<br /> 5,00<br /> 8,75<br /> 100,00<br /> <br /> Chúng tôi dùng nồng ñộ Ca máu hiệu chỉnh thay cho nồng ñộ Ca máu toàn phần vì: một phần Ca<br /> toàn phần còn gắn với albumin trong máu nên nồng ñộ Ca toàn phần có thể thay ñổi theo nồng ñộ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 184<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> albumin máu, do ñó chúng tôi ñã tính nồng ñộ Ca máu hiệu chỉnh theo nồng ñộ albumin máu nên kết<br /> quả chính xác hơn.<br /> Giá trị Ca trung bình: 8,38 ±1,14 mg/dl, thấp nhất: 6,19 mg/dl, cao nhất: 11,61 mg/dl. 63,75%<br /> có Ca máu thấp, 8,75% có Ca cao thật sự (> 10,2 mg/dl).<br /> Bảng 2: Phân bố trị số Phosphore máu.<br /> P máu (mg/dl)<br /> < 3,5<br /> 3,5-5,5<br /> 5,5-7,5<br /> 7,5-9,5<br /> > 9,5<br /> Toång<br /> <br /> Số BN<br /> 4<br /> 3<br /> 7<br /> 18<br /> 48<br /> 80<br /> <br /> %<br /> 5,00<br /> 3,75<br /> 8,75<br /> 22,50<br /> 60,00<br /> 100,00<br /> <br /> Giá trị P trung bình 16,92±8,82 mg/dl, thấp nhất: 2,22 mg/dl, cao nhất: 42,16 mg/dl. 91,25% có<br /> tăng P máu.<br /> Bảng 3: Phân bố trị số PTH máu.<br /> PTH máu (mg/dl)<br /> < 150<br /> 150-300<br /> 300-450<br /> > 450<br /> Tổng<br /> <br /> Số BN<br /> 46<br /> 15<br /> 10<br /> 9<br /> 80<br /> <br /> %<br /> 57,50<br /> 18,75<br /> 12,50<br /> 11,25<br /> 100,00<br /> <br /> Giá trị PTH trung bình 251,42 ± 352, 51 pg/ml, thấp nhất: 4,79 pg/ml, cao nhất: 1859,00 pg/ml.<br /> Chỉ 18,75% BN ñạt ñược nồng ñộ PTH theo khuyến cáo KDQI ñối với BN STMGĐC ñang CTNT<br /> (150-300 pg/ml).<br /> Bảng 4: Phân bố tích số Ca x P máu.<br /> Ca x P máu (mg/dl)<br /> < 55<br /> 55-72<br /> > 72<br /> Tổng<br /> <br /> Số BN<br /> 9<br /> 5<br /> 66<br /> 80<br /> <br /> %<br /> 11,25<br /> 6,25<br /> 82,50<br /> 100,00<br /> <br /> Giá trị Ca x P trung bình 140,42 ± 73,31 mg2/dl2, thấp nhất: 17,12 mg2/dl2, cao nhất: 381,70<br /> mg2/dl2. 88,75% có Ca x P ≥ 55 mg2/dl2, vượt quá mức cho phép.<br /> Bảng 5: Phân bố nồng ñô Calci, Phosphore, PTH máu theo thời gian CTNT<br /> Thời gian<br /> Phosphore > 5,5<br /> CTNT (tháng)<br /> mg/dl (%)<br /> > 48<br /> 29,60<br /> 36 -48<br /> 11,25<br /> 24-36<br /> 10,00<br /> 12-24<br /> 15,00<br /> 300<br /> pg/ml (%)<br /> 15,00<br /> 2,50<br /> 3,75<br /> 2,50<br /> 0,00<br /> <br /> Rối loạn Ca-P-PTH máu tăng theo thời gian CTNT.<br /> Bảng 6: So sánh kết quả nghiên cứu với mục tiêu cần ñạt trong ñiều chỉnh rối loạn Calci, Phosphore,<br /> PTH.<br /> Số mục tiêu ñạt ñược<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Số BN<br /> 46<br /> 33<br /> <br /> %<br /> 57,50<br /> 41,25<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 185<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br />
<br /> <br /> 8<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 10,00<br /> 1,25<br /> 0,00<br /> <br /> Mục tiêu cần ñạt theo khuyến cáo K/DOQI:<br /> o P máu: 3,5-5,5 mg/dl.<br /> o Ca máu: 8,4-9,5 mg/dl.<br /> - Tích số Ca x P: < 55 mg2/dl2.<br /> - PTH: 150-300 pg/ml.<br /> Không BN nào (0%) ñạt ñược cả 4 mục tiêu. Hơn ½ BN (57,5%) không ñạt ñược mục tiêu nào<br /> <br /> cả.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 47,13±13,67 thấp hơn so với F.Maduell 65,8±14.(2) Trên<br /> 90% BN dưới 65 tuổi (trong ñó 51,3% tập trung trong ñộ tuổi 45-65), chỉ 8,7% trên 65 khác với<br /> nghiên cứu của DOPPS II và USDRS(3,4,5) với BN trên 65 tuổi chiếm gần 50%.<br /> Thời gian lọc máu trung bình của mẫu NC là 55,8±50,7 tháng và của F.Maduell 56,5±62 tháng(2).<br /> Tỷ lệ BN CTNT từ 1-4 năm chiếm 40% theo NC của DOPPS II(3,5), tương tự như N/C của chúng<br /> tôi (38,75%). Còn CTNT > 4 năm là 52,4%, của DOPPS II(3,5) là 38,9%.<br /> Tỷ lệ P máu > 5,5mg/dl, Ca máu < 8,4 mg/dl, và PTH máu > 300 pg/ml ở BN có thời gian lọc<br /> máu ≥ 48 tháng cao hơn so với BN lọc máu < 48 tháng. Với thời gian lọc máu < 12 tháng, dưới 10%<br /> BN có tăng P máu, hạ Ca máu, và không BN nào có tăng PTH máu.<br /> Trị số trung bình Kt/V của nhóm nghiên cứu là 1,12±0,46 thấp hơn rất nhiều so với NC của<br /> F.Maduell 1,54 ± 0,46(2). 72,5% của mẫu có Kt/V < 1,2 trong khi ñó F.Maduell(2,8) chỉ có 11,5% và<br /> USDRS(4) là 41,8%. Theo khuyến cáo, với CTNT ñịnh kỳ (3lần/tuần), Kt/V nên ≥ 1,3 ñể bảo ñảm<br /> thanh thải hiệu quả các chất dư thừa(6).<br /> Gần 90% BN của N/C ñược sử dụng vitamin D, trong khi NC của F.Maduell(2) chỉ có 48%.<br /> Theo K/DOQI(6), vitamin D ñược chỉ ñịnh khi PTH máu > 300 pg/ml nhằm ñưa PTH máu về<br /> khoảng cho phép (150-300 pg/ml). Ngưng sử dụng Vitamin D khi Ca máu > 10,2 mg/dl, hoặc P máu<br /> > 6,5 mg/dl ñể tránh nguy cơ tăng P máu. Trong quá trình sử dụng vitamin D, nồng ñộ Ca và P máu<br /> phải ñược theo dõi mỗi 2 tuần trong tháng ñiều trị ñầu tiên, sau ñó là mỗi tháng; PTH máu phải ñược<br /> ño ít nhất mỗi 3 tháng.(6)<br /> Khoảng 90% BN vẫn tiếp tục sử dụng vitamin D mặc dù Ca máu > 10,2mg/dl, hoặc P máu > 6,5<br /> ml/dl. Tuy BN vẫn ñược theo dõi Ca, P mỗi tháng, nhưng vẫn ñược ñiều trị với vitamin D, bất kể<br /> nồng ñộ PTH ở mức ñộ nào khiến cho rối loạn Ca, P thêm trầm trọng, ñồng thời không kiểm soát tốt<br /> nồng ñộ PTH máu.<br /> So sánh với các NC của F.Maduell(2), DOPPS I, DOPPS II(5), không có BN nào ñạt cả 4 mục tiêu,<br /> và tỷ lệ ñạt cả 3 mục tiêu rất thấp so với các nghiên cứu khác, chứng tỏ rối loạn Ca-P-PTH chưa ñược<br /> quan tâm ñúng mức, mặc dù các biến chứng của các rối loạn này rất nguy hiểm: tăng tỷ lệ tử vong, vôi<br /> hóa mạch máu, van tim...<br /> Ca máu hiệu chỉnh của nghiên cứu là 8,38±1,14, thấp hơn so với của F.Maduell 9,52±0,7(2,8).<br /> NC DOPPS II(5) và F.Maduell(2,8) có tỷ lệ Ca máu > 9,5 mg/dl khoảng 50%, trong khi NC của<br /> chúng tôi chỉ có 13,75%. Ngược lại, Ca máu < 8,4 mg/dl trong NC của chúng tôi chiếm ñến 63,75%,<br /> còn DOPPS(5) và F.Maduell(2) chỉ chiếm < 10%. Chỉ gần ¼ BN của chúng tôi ñạt ñược ngưỡng Ca<br /> máu theo khuyến cáo K/DOQI(6).<br /> Lý do BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl) chiếm tỷ lệ cao là vì tỷ lệ BN có tăng P rất cao, ñến<br /> 91,25%, ñồng thời không bổ sung Calcium. 13,75% BN có Ca máu > 9,5 mg/dl và 8,75% có Ca máu<br /> > 10,2 mg/dl (tăng Ca máu thực sự) có thể là do ảnh hưởng trực tiếp của PTH máu cao gây cường<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 186<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tuyến cận giáp thứ phát (> 300 pg/ml) vì có tới 23,75% BN của chúng tôi có PTH máu > 300 pg/ml.<br /> Tăng P máu là một trong những yếu tố chính gây rối loạn chuyển hóa Ca-P-PTH ở BN CTNT.<br /> Trong NC của chúng tôi chỉ có 3,75% BN có P ñạt tiêu chuẩn theo K/DOQI(6), trong khi phần lớn BN<br /> (91,25%) có tăng P máu. Tương tự, NC USRDS(4), DOPPS II(5) cũng cho thấy tăng P máu chiếm tỷ lệ<br /> khá cao (> 50%). Nguyên nhân P máu > 5,5 mg/dl có thể do: BN không ñược sử dụng thuốc gắn kết<br /> Phosphate, chỉ số Kt/V ña số thấp (72,5% Kt/V < 1,2.<br /> Khi tích số Ca x P vượt quá giới hạn cho phép thì có thể do tăng Ca máu hay tăng P máu: tăng Ca<br /> máu và tăng tích số Ca x P sẽ gây tình trạng calci hóa, ñặc biệt là calci hóa ở tim; Ca x P và P máu<br /> tăng ñược xem là yếu tố nguy cơ quan trọng gây vôi hóa tại tim và ngoài tim (mô mềm, nội tạng,...).<br /> Theo 3 NC hồi cứu(7,8,9) và 2 NC tiền cứu(1,10), tích số Ca x P tăng cao là yếu tố nguy cơ làm vôi hóa<br /> các mô mềm, van 2 lá, van ñộng mạch chủ, ñộng mạch chủ, ñộng mạch phổi. Theo Braun và cs(11), vôi<br /> hóa van hai lá và van ñộng mạch chủ ñược phát hiện ở 59% và 55% BN CTNT.<br /> Giá trị trung bình của Ca x P trong NC chúng tôi rất cao so với NC của F.Maduell(2). Chỉ<br /> 11,25% BN của chúng tôi có Ca x P theo ñúng khuyến cáo của K/DOQI(6), trong khi của<br /> F.Maduell(2) là 72%. Trên 80% có Ca x P > 72 mg2 /dl2, trong khi của F.Maduell(2) chỉ chiếm<br /> gần ¼.<br /> Đạt và giữ ñược nồng ñộ PTH ở mức bình thường là khó nhất trong tất cả các mục tiêu do<br /> K/DOQI(6) ñưa ra, vì PTH có thể trên hoặc dưới mức bình thường. Phần lớn BN của chúng tôi có PTH<br /> < 150 pg/ml; 18,75% trong giới hạn cho phép, và 23,75% có PTH > 300 pg/ml tương tự như NC của<br /> DOPPS II(5) và F.Maduell(2). Ganesh và cs(12) nhận thấy PTH máu > 450 pg/ml cùng với tăng Ca và P<br /> máu có thể gây ra nguy cơ ñột tử. 11,25% BN trong NC của chúng tôi có PTH máu > 450 pg/ml mà<br /> không ñược kiểm soát và ñiều trị một cách chặt chẽ.<br /> Phần lớn BN trong NC chúng tôi có hạ Ca máu, tăng P máu, ñiều này càng làm tăng tiết PTH<br /> máu, dẫn ñến cường tuyến cận giáp thứ phát. Ngoài ra tăng P máu, hạ calci máu và tăng PTH máu<br /> cũng dẫn ñến các biến chứng nguy hiểm như bệnh loạn dưỡng xương do thận, vôi hoá các mạch máu<br /> lớn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Rối loạn Ca-P-PTH rất phổ biến nơi bệnh nhân CTNT và chưa ñược quan tâm ñúng mức. Hầu hết<br /> BN ñược sử dụng vitamin D mà không ñược ñiều chỉnh liều dùng theo nồng ñộ Ca-P-PTH máu, dẫn<br /> ñến rối loạn Ca-P-PTH càng trầm trọng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC (1996), Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac<br /> calcification in chronic dialysis patients, Am J Kid Dis, 27, 394-401.<br /> Cassidy MJ, Owen JP, Ellis HA, Dewar J, Robinson CJ, Wilkinson R, Ward MK, Kerr DN (1985), Renal osteodystrophy and metastatic<br /> calcification in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis, Q J Med 54, 29-48.<br /> Fernandez-Reyes MJ, Auxiliadora Bajo M, Robles P, Selgas R, Oliver J, Del Peso G, Garcia G, Jimenez C, Garcia-Gallego F (1995), Mitral<br /> annular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism. An analysis of other possible risk factors, Nephrol Dial<br /> Transplant 10, 2090-2095.<br /> Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert-Shearon T, Port.K (2001), Association of elevated serum PO4, Ca _ PO4 product and parathyroid<br /> hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 12, 2131–2138.<br /> Jadoul M, JM Albert, T Akiba, L Arab, JL Bragg-Gresham, N Mason, K-G Prutz, EW Young and RL Pisoni (2006). Incidence and risk factors<br /> for hipor other bone fractures among hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice pattern study, Kid Int 70, 1358-1366.<br /> Maduell F, GorrizJ.L, Pallardo L.M, Pons R, Santiago C (2005). Assessment of phosphorus and calcium metabolism and its clinical management<br /> in hemodialysis patients in the community of Valencia, J. Nephrol, 18, 739-748.<br /> Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, Pugh S, Curtis JR (1987), Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease.<br /> Lancet 2, 875-877.<br /> National Kidney Foundation (2003), K/DOQI Clinical Practice Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease, Am J Kid<br /> Dis, 42 (suppl 4), S1-201.<br /> Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, Vila-Lobos A, Carvalho F, Remedio F, Ribeiro F (1998), Cardiac valve<br /> calcification in haemodialysis patients: Role of calcium-phosphate metabolism, Nephrol Dial Transplant, 13, 2037-2040.<br /> Slinin Y, Foley RN, and Collins AJ (2005), Calcium, Phosphorus, PTH, and Cardiovascular Disease in hemodialysis patients: The USRDS<br /> Waves 1, 3 and 4 study, J Am Soc Nephrol 16, 1788– 1793.<br /> Valentzas C, Meindok H, Oreopoulos DG, Meema HK, Rabinovich S,Jones M, Sutton D, Rapaport A, deVeber GA (1978), Visceral calcification<br /> and Ca-P product, Adv Exp Med Biol 103, 187-193.<br /> Young EW, Akiba T, Albert JM, McCarthy JT, Kerr PG, Mendelssohn DC, Jadoul M (2004): Magnitude and Impact of abnormal mineral<br /> metabolism in hemodialysis patients in the Dialysis outcomes and Pratice Patterns Study, Am J Kidney Dis, 44 (5) (Suppl2),34-38.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 187<br /> <br />