zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đông máu và viêm có chung một nguồn gốc tiến hóa. Rối loạn đông máu rất thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiiễm khuẩn huyết làm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tăng tỉ lệ tử vong. Bài viết trình bày tổng quan về những hiểu biết về nguồn gốc tiến hóa, sinh lý bệnh, tương tác giữa viêm và đông máu, chẩn đoán và hướng điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Tổng Quan RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT Lê Minh Khôi1,2 TÓM TẮT Đông máu và viêm có chung một nguồn gốc tiến hóa. Rối loạn đông máu rất thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiiễm khuẩn huyết làm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tăng tỉ lệ tử vong. Hai mức độ của rối loạn đông máu gặp trong nhiễm khuẩn huyết là bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết và đông máu nội mạch lan tỏa. Trong bài này, chúng tôi trình bày tổng quan về những hiểu biết về nguồn gốc tiến hóa, sinh lý bệnh, tương tác giữa viêm và đông máu, chẩn đoán và hướng điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, đông máu, viêm, bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch lan tỏa ABSTRACT COAGULOPATHY IN SEPSIS Le Minh Khoi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 27 - No. 3 - 2024: 07 - 15 Coagulation and inflammation have evolved from a common origin. Coagulopathy is frequently seen in patients with sepsis or septic shock, contributing to an increased rate of organ dysfunction and mortality. The two principal entities of coagulation disorders in sepsis are sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. In this review, we present the up-to-date understandings of evolutionary origin, pathophysiology, the interaction between inflammation and coagulation systems in sepsis, diagnosis and therapeutic approaches in patients with sepsis/septic shock. Keywords: sepsis, coagulation, inflammation, sepsis-induced coagulopathy, disseminated intravascular coagulation ĐẶT VẤN ĐỀ vị hồi sức tích cực (HSTC) không phải tim mạch. NKH và các biểu hiện nặng như sốc NKH, rối Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa loạn chức năng đa cơ quan vẫn thường gặp và có là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tỉ lệ tử vong cao hàng đầu ở các đơn vị HSTC(3,4,5). tính mạng thứ phát sau đáp ứng mất điều phối Viêm và đông máu có một liên hệ mật thiết của vật chủ đối với nhiễm trùng(1). Vào khoảng với nhau trong quá trình tiến hóa(6). Trên thực tế, năm 2735 TrCN., Thần Nông đã từng luận về các rối loạn đông máu liên quan đến NKH hầu như cây thuốc dùng để chữa sốt và các triệu chứng luôn luôn hiện diện ở những bệnh nhân NKH và khác mà ngày nay có thể xem là NKH. sốc NKH(7,8). Rối loạn đông máu liên quan đến Hippocrates (460-370 TrCN.) là người đầu tiên NKH có mức độ thay đổi rất khác nhau. Ở mức sử dụng thuật ngữ sepsis để đặt tên cho hội độ nhẹ, chúng chỉ biểu hiện bằng một sự hoạt chứng bệnh này. Thuật ngữ sepsis trong tiếng Hy hóa đông máu và chỉ có thể phát hiện được bằng Lạp cổ có nghĩa là sự thối rữa, mục nát(2). NKH là những xét nghiệm đông máu rất nhạy. Ở mức nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các đơn độ nặng hơn, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm và 1 Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2 Đơn vị Hình ảnh Tim mạch, BV Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: khoi.lm@umc.edu.vn Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 27(3):07-15. DOI: 10.32895/hcjm.m.2024.03.02 7
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 thời gian đông máu toàn thể kéo dài. Mức độ hại từ môi trường biển bên ngoài xâm nhập. Sam nặng nề nhất là đông máu nội mạch lan tỏa đã tiến hóa một hệ thống đáp ứng nhanh bắt đầu (disseminated intravascular coagulation-DIC) sét bằng hoạt hóa và phóng hạt của thành phần tế đánh được biểu hiện dưới dạng huyết khối vi bào máu duy nhất của mình là huyết bào. Huyết mạch máu lan tỏa đồng thời với chảy máu nhiều bào ngay lập tức thực hiện cả chức năng của tiểu ở các vị trí khác nhau. Cho dù có cả hai rối loạn cầu lẫn tế bào thực bào thông qua thụ thể Toll song song nhưng bản thân DIC cũng có biểu nhận diện nội độc tố của vi khuẩn. Kết quả cuối hiện thay đổi từ thiên về chảy máu đến thiên về cùng của quá trình này là một nút cầm máu tăng đông hơn(9). ngăn chặn sự mất máu đồng thời ngăn chặn sự NGUỒN GỐC TIẾN HÓA CỦA VIÊM VÀ xâm nhập của vi khuẩn vào bên trong và quá ĐÔNG MÁU trình thực bào tại chỗ. Sam sẽ tự rụng đi phần Có những bằng chứng sinh hóa cho thấy nội chi này để loại bỏ hoàn toàn vi sinh vật và khối độc tố đã có mặt trên địa cầu ít nhất là 2 tỉ năm viêm tại chỗ. Sau đó, một chi mới sẽ mọc ra thay thế. trước và biểu hiện ở loài khuẩn lam Chính nội độc tố của vi khuẩn kích thích các (cyanobacteria). Người ta đã tìm thấy những cấu huyết bào phóng hạt, giải phóng một một chuỗi trúc tương tự của thụ thể Toll và interleukin-1 các protein đặc biệt có tác dụng nhanh chóng (IL-1) ở thực vật có chức năng hoạt hóa các hình thành nên cục máu đông. Phản ứng này peptide kháng khuẩn ở tế bào thực vật(10). Mối cực kỳ nhanh chóng, mạnh mẽ và có độ tin cậy liên hệ tiến hóa mật thiết giữa đông máu và viêm cao nên dịch chiết xuất từ huyết bào sam (Limulus amebocyte lysate) cho đến nay vẫn được có thể thấy ở hệ thống phòng vệ của sam biển xem là chế phẩm đạt “tiêu chuẩn vàng” để phát (Limulus polyphemus). Loài động vật có khu vực hiện nội độc tố trong các dịch, dụng cụ dùng sinh sống phân bố rất rộng này thường sống ở trong y khoa(11). vùng duyên hải của bán cầu bắc. Đây là động vật vô giá trong nghiên cứu về tiền thân của dòng Các protein gây đông của sam cũng có một tác dụng khác nữa trong cơ chế phòng vệ chống thác đông máu và cơ chế kháng vi sinh vật của lại sự xâm nhập của vi sinh vật. Dòng thác đông đáp ứng miễn dịch bẩm sinh(6). Loài sam có thể máu của sam chứa một protein điều hòa gọi là đã không thay đổi đáng kể từ hơn 250 triệu năm tác nhân kháng nội độc tố của Limulus (Limulus nay và điều đáng ngạc nhiên là những hóa thạch anti-LPS factor) có khả năng nhận diện và trung tổ tiên của chúng cách đây 1 tỉ năm cũng có hình hòa nội độc tố của vi khuẩn Gram âm. Tác nhân dáng tương tự. Sam có một hệ thống tuần hoàn này được xem là một thành tố căn bản của hệ mở và chỉ có một loại tế bào máu duy nhất gọi thống phòng vệ miễn dịch sơ khai được bảo tồn chung là huyết bào (hemocyte hoặc amebocyte) qua tiến hóa của hệ miễn dịch bẩm sinh ở các mà không có các thành phần biệt hóa đảm nhận động vật không xương sống(12,13). các chức năng chuyên biệt như tiểu cầu (đông Từ một nguồn gốc chung, các cấu phần của cầm máu), bạch cầu đa nhân trung tính (miễn đông máu và viêm tiến hóa theo hướng phân kỳ dịch) và hồng cầu (vận chuyển ôxy). Thành phần ở động vật có xương sống thành hồng cầu, tiểu phân tử vận chuyển ôxy của huyết bào có lõi là cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế đồng thay vì sắt như ở người nên máu của sam bào trình diện kháng nguyên có chức năng biệt có màu xanh của sulfate đồng. Một tổn thương hóa. Tuy nthiên, mối tương tác và hợp tác cốt lõi bề mặt chi có độ sâu lan đến mạch máu có thể giữa chúng vẫn được duy trì và vẫn có thể thấy làm mất máu qua hệ tuần hoàn mở đồng thời rõ ở các động vật có vú bậc cao và người. Hầu đặt sinh vật này vào nguy cơ bị các tác nhân gây hết tất cả các tín hiệu viêm có khả năng hoạt hóa 8
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Tổng Quan đáp ứng miễn dịch đều là những tín hiệu kích MIỄN DỊCH BẨM SINH VÀ ĐÁP ỨNG thích tình trạng tăng đông của hệ đông máu. VIÊM TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA NKH Ngược lại, các thành phần của hệ đông máu Theo Thomas Lewis thì “Chính đáp ứng cũng sẽ hồi tác và nhanh chóng kích thích đáp của cơ thể con người đối với sự hiện diện của ứng miễn dịch bẩm sinh. Có rất nhiều phân tử các vi sinh vật mới gây nên bệnh. Kho vũ khí của hệ đông máu lẫn các phân tử gây viêm của để chống lại vi khuẩn của chúng quá mạnh... hệ miễn dịch bẩm sinh đều có cùng những thành mạnh đến nỗi chúng ta bị nhiều mối nguy phần cấu trúc tương tự gợi ý rằng chúng có cùng hiểm từ kho vũ khí này hơn là bản thân kẻ một nguồn gốc, ví dụ giữa CD40 ligand và các xâm lược”(15). NKH là một rối loạn cực kỳ protein của lớp yếu tố hoại tử khối u (tumor phức tạp liên quan đến sự hoạt hóa của rất necrosis factor-TNF), giữa yếu tố tổ chức (tissue nhiều cơ chế chồng chéo lên và tương tác với factor-TF) và các thụ thể của cytokine. Đông máu nhau bao gồm các hệ thống gây viêm, chống trực tiếp đóng góp vào phản ứng viêm hệ thống, viêm, đông máu và hệ thống bổ thể(16). là đặc trưng của NKH và sốc NKH(6,13,14). Hình 1. Miễn dịch trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. DAMPs (Damage Associated Molecular Pattern): các kiểu hình phân tử liên quan đến tổn thương; NET (Neutrophil Extracellular Traps): bẫy ngoại bào có nguồn gốc bạch cầu đa nhân trung tính; HMGB1 (High Mobility Group Box 1 protein): protein HMGB1 Hệ thống miễn dịch của cơ thể gồm miễn quá trình tiến hóa, chính là các phân tử của sinh dịch bẩm sinh và miễn dịch tập nhiễm. Hệ miễn vật gây bệnh(17,18). Một ví dụ là Toll-like receptor- dịch bẩm sinh phản ứng một cách rất nhanh 4 (TLR-4) gắn với lipopolysacharide (LPS) của vi chóng nhờ các thụ thể nhận biết khuôn mẫu khuẩn Gram âm và TLR-2 gắn với peptidoglycan (pattern recognition receptor-PRR) có khả năng của vi khuẩn Gram dương. Các TLR là các thụ nhận diện các cấu trúc được bảo tồn cao trong thể nhận biết khuôn mẫu điển hình còn LPS và 9
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 peptidoglycan là các ví dụ điển hình về phân tử (trên 95% bệnh nhân NKH) và giảm nồng độ các bảo tồn cao liên quan đến tính gây bệnh của vi chất chống đông sinh lý như antithrombin và khuẩn. Quá trình gắn vào TLR sẽ kích hoạt các protein C (90% bệnh nhân NKH)(8). tín hiệu trong tế bào thông qua yếu tố nhân Cơ chế hoạt hóa và rối loạn đông máu trong NKH NF-KB làm tăng sao mã các cytokine viêm như Một bất thường quan trọng trong NKH là sự TNF-α, IL-1β cũng như các cytokine chống viêm, thay đổi cân bằng chống đông-tăng đông theo điển hình là IL-10. Các cytokine viêm làm tăng hướng nghiêng về tăng đông. Các con đường biểu hiện các phân tử bám dính trên bề mặt bạch chính đưa đến bệnh bệnh lý đông máu do NKH cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mô. Mặc dù và DIC bao gồm sự hoạt hóa đông máu, tiểu cầu bạch cầu trung tính hoạt hóa có tác dụng tiêu và các tế bào viêm khác (ví dụ bạch cầu đa nhân diệt vi khuẩn, chúng cũng gây nên tổn thương tế trung tính lymphocyte và tổn thương tế bào nội bào nội mô và tổ chức lân cận làm tăng tính mô(23,24). Nội độc tố kích thích tế bào nội mô tăng thấm mao mạch gây thất thoát dịch giàu protein cường biểu hiện yếu tố tổ chức, một thành phần vào khoảng kẽ. Ngoài ra, tế bào nội mô được quan trọng của con đường đông máu ngoại sinh. hoạt hóa cũng chuyển từ trạng thái chống đông Theo quan điểm cổ điển, TF được xem là nhân tố sang trạng thái tăng đông, tăng sản sinh nitric đóng vai trò trung tâm trong việc khởi hoạt dòng oxide, là một chất giãn mạch cực kỳ mạnh, dẫn thác đông máu(25). Trong NKH, bạch cầu đa nhân nên sốc nặng không đáp ứng với thuốc vận được hoạt hóa phóng thích ra bẫy ngoại bào có mạch(19) (Hình 1). nguồn gốc bạch cầu đa nhân trung tính RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG NKH (Neutrophil Extracellular Traps-NETs) chứa Tần suất các rối loạn đông máu trong NKH DNA, histones và các protein khác từ hạt của bạch cầu đa nhân để giới hạn sự phát tán của vi Các thay đổi về đông cầm máu có ý nghĩa sinh vật. Tuy nhiên NETs có tính tăng đông rất lâm sàng có thể xuất hiện trong khoảng từ 50 cao(26). Tiểu cầu cũng tăng phản ứng tính trong đến70% bệnh nhân NKH và có đến 35% bệnh NKH(9). Trong NKH/sốc NKH, hoạt hóa tiểu cầu nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC(8). Tuyệt có thể dẫn đến thuyên tắc vi tuần hoàn lan tỏa đại đa số bệnh nhân NKH sẽ có giảm tiểu cầu (số dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan(27). Bản lượng tiểu cầu dưới 150×109/l). Mức độ giảm tiểu thân tiểu cầu cũng có thụ thể nhận diện các kiểu cầu có tương quan chặt với mức độ nặng của hình phân tử liên quan đến tổn thương (Damage NKH(20,21). Các yếu tố chính gây nên giảm tiểu Associated Molecular Pattern-DAMP) như TLR- cầu trong NKH là giảm sản xuất, tăng tiêu thụ, bị 4 và thụ thể này cũng được kích hoạt bởi các yếu bắt giữ trong lách. Tiêu thụ tiểu cầu do hoạt hóa tố như nội độc tố của vi khuẩn(28). tiểu cầu quá mức thứ phát sau hình thành Rối loạn chức năng nội mô và rối loạn quá thrombin liên tục trong NKH. Hoạt hóa, tiêu thụ trình chống đông là đặc trưng sinh lý bệnh của và phá hủy tiểu cầu xảy ra ở bề mặt nội mô do sự bệnh đông máu do NKH. Bề mặt nội mô mạch tương tác lan tỏa giữa tế bài nội mô và tiểu cầu máu được lót bởi các proteoglycan và trong NKH mặc dù mức độ có khác nhau theo glycosaminoglycan có tác dụng chống đông nhờ từng cơ quan. gắn với antithrombin. Các tế bào nội mô cũng Các xét nghiệm đông máu toàn thể (thời gian cân bằng quá trình tiêu sợi huyết thông qua sản prothrombin time hay thời gian thromboplastin xuất yếu tố hoạt hóa plasminogen và yếu tố ức bán phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài có thể gặp ở chế yếu tố hoạt hóa plasminogen (Plasminogen 15–30% bệnh nhân NKH và có tương quan với tỉ Activator Inhibitor 1- PAI-1). Trong NKH, cân lệ tử vong(21,22). Các bất thường khác có thể gặp bằng này bị nghiêng về phía ức chế tiêu sợi gồm tăng nồng độ sản phẩm giáng hóa ﬁbrin huyết(29). Ngược lại, sự ức chế này rất hiếm gặp 10
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Tổng Quan trong DIC ở các bệnh lý ác tính. Do đó, rối loạn Các yếu tố chống đông như protein C, chức năng đa cơ quan thường gặp trong DIC do protein S, antithrombin III, và TFPI có tác dụng NKH trong khi chảy máu nhiều nơi là biểu hiện điều hòa đông máu. Thrombin-α gắn với thường gặp của DIC không do NKH. Như vậy, thrombomodulin để hoạt hóa protein C bằng trong NKH ít có tình trạng hạ fibrinogen máu và cách gắn vào thụ thể của protein C trên màng tế tăng nồng độ các chỉ điểm liên quan đến fibrin bào nội mô. Protein C hoạt hóa ức chế các yếu tố không có mối liên quan với mức độ nặng của Va và VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1. NKH. Ngược lại, giảm số lượng tiểu cầu và kéo Protein C hoạt hóa làm giảm chết tế bào lập dài thời gian prothrombin lại tương quan với tỉ trình, giảm bám dính bạch cầu và giảm sản xuất lệ tử vong ở bệnh nhân NKH(30). Như vậy, nhiễu cytokine viêm(31). NKH lại làm giảm nồng độ của loạn hệ thống đông máu/tiêu sợi huyết làm một protein C, protein S, antithrombin III và TFPI. đặc trưng khác của bệnh đông máu do NKH(23). LPS và TNF-α giảm tổng hợp thrombomodulin Kết quả của quá trình hoạt hóa đông máu này là và thụ thể của protein C trên tế bào nội mô làm fibrinogen hòa tan sẽ được chuyển thành fibrin, suy yếu quá trình tổng hợp protein C và làm tạo nên các cục máu đông trong vi tuần hoàn tăng tổng hợp PAI-1, như vậy làm suy yếu quá làm nặng nề thêm tổn thương tại tổ chức(6). trình tiêu sợi huyết(6,8). Hình 2 tóm lược mối tương tác giữa viêm và đông máu trong NKH. Hình 2. Tương tác giữa viêm và đông máu trong NKH (Biểu hiện của yếu tố tổ chức (TF) trên tế bào đơn nhân và sau đó trong máu đưa đến quá trình sinh thrombin và chuyển fibrinogen thành fibrin. Đồng thời với đó, tương tác giữa tiểu cầu và thành mạch làm hoạt hóa tiểu cầu góp phần vào sự thình thành cục máu đông (vi) mạch. P- selectin có nguồn gốc từ tiểu cầu lại làm tăng biểu hiện TF. Sự gắn của TF, thrombin và các protease đông máu hoạt hóa khác vào các thụ thể đặc hiệu của chúng (PAR); gắn giữa fibrin vào TLR-4 trên tế bào viêm thúc đẩy phản ứng viêm do phóng thích các cytokine và chemokine viêm. Những sản phẩm này lại đẩy mạnh dòng thác đông máu và tiêu sợi huyết(8)) 11
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Chìa khóa để hiểu NKH là việc nhận thức Trong bối cảnh này, điểm SOFA được dùng được rằng các đáp ứng tăng viêm và tăng đông để xác định chẩn đoán rối loạn chức năng cơ có thể được khuyếch đại bởi thiếu máu cục bộ quan vì SIC được xem là “rối loạn chứng năng thứ phát (sốc) và thiếu ôxy máu (tổn thương cơ quan và rối loạn đông máu gây nên do nhiễm phổi) do giải phóng yếu tố tổ chức và PAI-1(31). trùng”. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIC khá đơn giản Chẩn đoán rối loạn đông máu trong NKH và chỉ bao gồm ba thông số: số lượng tiểu cầu, Các nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp thời gian prothrombin hay tỉ số bình thường hóa chống đông có thể cải thiện dự hậu của bệnh quốc tế (INR) và điểm SOFA. Điểm SOFA ở đây nhân NKH có rối loạn đông máu hay DIC. Các được sử dụng để xác định chẩn đoán NKH chứ phân tích dưới nhóm điều trị kháng đông trong không phản ánh mức độ nặng của NKH do vậy các nghiên cứu RCT lớn cũng nhận thấy khuynh chỉ giới hạn ở hai điểm cho dù thực tế điểm này hướng giảm thiểu nguy cơ tử vong ở nhóm có có thể cao hơn. rối loạn đông máu hoặc DIC. Như vậy, việc nhận DIC được định nghĩa là “một hội chứng mắc diện những bệnh nhân NKH có rối loạn đông phải được đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá trình máu đóng vai trò then chốt trong điều trị chống đông máu trong lòng mạch mà không thể khu đông hướng đích. Tầm soát DIC vào ngày bệnh trú được do nhiều nguyên nhân khác nhau. DIC nhân nhập HSTC cũng đi kèm với tỉ lệ tử vong có thể khởi nguồn từ hệ vi tuần hoàn và làm tổn thấp hơn và mối liên quan sẽ càng mạnh hơn hại đến chính hệ thống này và nếu tổn thương nếu việc tầm soát này được lặp lại sau đó 2 ngày. đủ lớn thì có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ Điều này gợi ý rằng bản thân việc tầm soát DIC trong HSTC cũng có thể cải thiện dự hậu cho quan”. Chẩn đoán dựa vào sự kết hợp của các bệnh nhân NKH(30). Có hai khái niệm cần nắm xét nghiệm đông máu. Trong NKH, hoạt hóa vững trong chẩn đoán rối loạn đông máu trong đông máu đi kèm với ức chế tiêu sợi huyết. NKH theo tiêu chuẩn của Hội Huyết khối và Chính điểm khác biệt này trong cơ chế bệnh sinh Cầm máu Quốc tế (International Society of giúp thiết lập được tiêu chuẩn đơn giản nhưng Thrombosis and Hemostasis) là Bệnh đông máu giúp chẩn đoán được DIC gây nên do NKH như do nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-induced trong Bảng 1. Mặc khác, các nghiên cứu cũng đã coagulopathy-SIC) và đông máu nội mạch lan cho thấy điều trị chống đông ở bệnh nhân được tỏa hiển lộ (overt DIC) (Bảng 1). chẩn đoán SIC cũng có lợi về mặt sống còn. Điều Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIC và DIC của Hội này thêm một lần nữa khẳng định tầm quan Huyết khối và Cầm máu Quốc tế trọng của việc chẩn đoán sớm SIC và DIC dựa Thông số Điểm SIC DIC vào các tiêu chuẩn đơn giản nêu trên(19,23). Tiểu cầu (x109/l) 2 < 100 < 50 Rối loạn đông máu trong NKH cần được 1 ≥ 100; < 150 ≥ 50; < 100 FDP hoặc D-dimer 3 - Tăng rõ chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp khác 2 - Tăng vừa có biểu hiện tương tự nhằm tránh chậm trễ trong 1 - - điều trị. Các bệnh thường cần phải chẩn đoán Thời gian 2 > 1,4 ≥ 6s phân biệt bao gồm giảm tiểu cầu do heparin Prothrombin-INR 1 >1,2; ≤ 1,4 ≥ 3; < 6 (HIT), xuất huyết giảm tiểu cầu do huyết khối Fibrinogen (g/l) 1 -
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Tổng Quan Bảng 2. Các chẩn đoán phân biệt quan trọng với rối thrombomodulin, heparin và các heparinoid. loạn đông máu do nhiễm khuẩn huyết Antithrombin ức chế thrombin và các yếu tố Chẩn đông máu khác. Ngoài ra, antithrombin còn bảo Triệu chứng lâm đoán phân Nguyên nhân sàng và xét nghiệm vệ nội mô mạch máu. Một nghiên cứu RCT quy biệt Hiện diện các mô lớn (KyberSept) không cho thấy Giảm tiểu cầu, dễ HIT kháng thể kháng antithrombin có bất kỳ tác dụng có lợi nào chảy máu, huyết khối tiểu cầu Giảm tiểu cầu, huyết nhưng một nghiên cứu gộp lại cho thấy tác nhân TTP Giảm hoạt độ khối, sốt, biểu hiện này lại có tác động có lợi đến sống còn ở bệnh ADAMTS-13 thần kinh, rối loạn nhân NKH(19). chức năng cơ quan Rối loạn điều hòa Thiếu máu tán huyết, Thrombomodulin ức chế quá trình đông giảm tiểu cầu, rối loạn máu thông qua hoạt hóa protein C và ức chế HUS con đường bổ thể chức năng thận, thay thế phản ứng viêm thông qua trung hòa các kiểu huyết khối Nhiễm Epstein- Sốt cao kéo dài, giảm hình phân tử liên quan đến tổn thương tổ chức Barr virus, HPS lymphoma ác tính, tiểu cầu, lách lớn, (DAMPs). Hai nghiên cứu RCT cho thấy thực bào máu trong ung thư, nhiễm thrombomodulin có khuynh hướng cải thiện tủy xương trùng sống còn ở bệnh nhân NKH mặc dù chưa có Rối loạn chức năng Hiện diện kháng khác biệt có ý nghĩa thống kê(33). đa cơ quan do huyết APS thể kháng khối động mạch và phospholipid tĩnh mạch Heparin và các heparinoid ức chế đông máu qua cơ chế hoạt hóa antithrombin. Cho CÁC CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ đến hiện nay, chưa có đủ bằng chứng cho thấy Mặc dù tỉ lệ tử vong do NKH vẫn còn rất các tác nhân này có tác dụng có lợi, ngoại trừ cao, các nghiên cứu thực nghiệm cũng như các phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh thử nghiệm lâm sàng trong vòng 20 năm qua đã nhân NKH(19,34). mở ra những chân trời mới và những niềm hy Như vậy, hiện chưa có một tác nhân nào vọng về những chiến lược điều trị hiệu quả được chấp thuận hoàn toàn trong điều trị đặc hơn(1,31). Xử trí thành công NKH phụ thuộc phần hiệu rối loạn đông máu trong NKH. Hiệu quả lớn vào chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ngay của các chống đông tự nhiên như antithrombin, khi nghi ngờ chẩn đoán(23). Khuyến cáo xử trí protein C hoạt hóa và TFPI đang được nghiên NKH hiện nay dựa trên những trụ cột sau: (i) cứu trong các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn. kiểm soát nhiễm trùng, (ii) điều trị nâng đỡ tích Tuy nhiên cho đến nay thì không có thử nghiệm cực, (iii) các phương pháp điều trị bổ sung và nào đạt được mục tiêu chính mặc dù có điều cần (iv) có thể là các điều trị mới đang trong giai nhớ là các thử nghiệm này nhắm đến điều trị đoạn nghiên cứu thử nghiệm(32). NKH chứ không phải nhắm đến bệnh đông máu Về mặt rối loạn đông máu thì có nhiều do NKH hay DIC. Ngược lại, các phân tích nhắm nghiên cứu nhắm đến việc ức chế tác động đến tác dụng của các thuốc chống đông ở phân tăng đông trong NKH. Heparin và các dạng nhóm bệnh nhân DIC thì antithrombin và heparin là những chất chống đông được sử protein C hoạt hóa tái tổ hợp (rAPC) lại có tác dụng rộng rãi nhất trong các bệnh có thuyên động tốt(355,36). Mặc dù rAPC đã bị rút khỏi thị tắc huyết khối nhưng hiệu quả của chúng trường thế giới nhưng điều trị antithrombin ở trong điều trị rối loạn đông máu trong NKH DIC do NKH đã được nghiên cứu rộng rãi ở vẫn còn đang tranh cãi. Cho đến hiện nay, một Nhật và dữ liệu quốc gia cho thấy liệu pháp này số điều trị được quan tâm nghiên cứu và ứng có lợi về mặt sống còn(377). dụng trên lâm sàng là: antithrombin, Huyết tương tươi đông lạnh có thể được 13
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 xem là một tiếp cận có tiềm năng cho bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO nhân DIC do NKH nhưng đến nay vẫn chưa 1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, có dữ liệu nào ủng hộ việc điều trị này ngoại Annane D, Bauer M, et al (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). trừ những chỉ định đặc biệt như chảy máu JAMA, 315(8):801-10. hoặc thiếu hụt các yếu tố đông máu. Gần đây, 2. Nathens AB, Marshall JC (1996). Sepsis, SIRS, and MODS: what's in a name? World J Surg, 20(4):386-91. thrombomodulin tái tổ hợp đã được sử dụng 3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có J, Pinsky MR (2001). Epidemiology of severe sepsis in the đối chứng đa quốc gia pha III ở bệnh nhân United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med, 29(7):1303-10. NKH có rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu 4. van Gestel A, Bakker J, Veraart CP, van Hout BA (2004). dưới 150 × 109/l và một tỉ suất thời gian Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive prothrombin >1,4). Tỉ lệ tử vong 28 ngày cải care units. Crit Care, 8(4):R153-62. 5. Brun-Buisson C (2000). The epidemiology of the systemic thiện được 2,6% trên tổng số 800 bệnh nhân inflammatory response. Intensive Care Med, 26 (Suppl 1):S64-74. NKH mặc dù vẫn chưa đạt được khác biệt có ý 6. Opal SM, Esmon CT (2003). Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate nghĩa thống kê. Nếu phân tích kỹ trên 600 immune response and their respective roles in the pathogenesis bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nhận vào thì tỉ lệ tử of sepsis. Crit Care, 7(1):23-38. vong do mọi nguyên nhân giảm được 5,4%(388). 7. Dellinger RP (2003). Inflammation and coagulation: implications for the septic patient. Clin Infect Dis, 36(10):1259- Như vậy, hiệu quả của các chất chống đông tự 65. nhiên vẫn chưa được chứng minh và cần phải 8. Levi M, van der Poll T (2017). Coagulation and sepsis. Thromb được tiếp tục nghiên cứu. Res, 149:38-44. 9. Giustozzi M, Ehrlinder H, Bongiovanni D, Borovac JA, KẾT LUẬN Guerreiro RA, Gąsecka A, et al (2021). Coagulopathy and sepsis: Pathophysiology, clinical manifestations and treatment. Miễn dịch tự nhiên, biểu hiện bằng phản Blood Rev, 50:100864. 10. Opal SM, Huber CE (2002). Bench-to-bedside review: Toll-like ứng viêm, và đông máu vốn có nguồn gốc chung receptors and their role in septic shock. Crit Care, 6(2):125-36. trong quá trình tiến hóa. Mặc dù ở động vật có 11. Fennrich S, Hennig U, Toliashvili L, Schlensak C, Wendel HP, xương sống và người, các chức năng này đã Stoppelkamp S (2016). More than 70 years of pyrogen detection: Current state and future perspectives. Altern Lab được chuyên biệt hóa nhưng mối tương tác vẫn Anim, 44(3):239-53. còn mạnh mẽ, đặc biệt là trong những tình trạng 12. Kawabata S, Tsuda R (2002). Molecular basis of non-self recognition by the horseshoe crab lectins. J Endotoxin Res, bệnh đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết. 8(6):437-9. Tương tác giữa viêm và đông máu bị mất điều 13. Galli E, Maggio E, Pomero F (2022). Venous Thromboembolism in Sepsis: From Bench to Bedside. Biomedicines, 10(7):1651 phối trong nhiễm khuẩn huyết làm cho biểu hiện 14. Colling ME, Tourdot BE, Kanthi Y (2021). Inflammation, viêm lẫn đông máu đều trở nên nặng nề và gây Infection and Venous Thromboembolism. Circ Res, nên vòng xoắn bệnh lý dẫn đến tổn thương đa 128(12):2017-36. 15. Hotchkiss RS, Karl IE (2003). The pathophysiology and cơ quan và tử vong. Hai biểu hiện của rối loạn treatment of sepsis. N Engl J Med, 348(2):138-50. đông máu trong nhiễm khuẩn huyết là bệnh 16. Gotts JE, Matthay MA (2016). Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ, 353:i1585. đông máu do nhiễm khuẩn huyết và đông máu 17. Modlin RL, Brightbill HD, Godowski PJ (1999). The toll of nội mạch lan tỏa với những tiêu chuẩn chẩn innate immunity on microbial pathogens. N Engl J Med, 340(23):1834-5. đoán đã được chuẩn hóa. Điều trị rối loạn đông 18. Chen F, Zou L, Williams B, Chao W (2021). Targeting Toll-Like máu trong nhiễm khuẩn huyết vẫn còn là một Receptors in Sepsis: From Bench to Clinical Trials. Antioxid lĩnh vực nhiều tranh cãi và cần phải có nhiều Redox Signal, 35(15):1324-39. 19. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A (2018). Sepsis and nghiên cứu được thực hiện trong tương lai để có septic shock. Lancet, 392(10141):75-87. thể đưa ra những tiếp cận tối ưu nhằm tái lập sự 20. Mavrommatis AC, Theodoridis T, Orfanidou A, Roussos C, Christopoulou-Kokkinou V, Zakynthinos S (2000). Coagulation cân bằng trong viêm và đông máu ở bệnh nhân system and platelets are fully activated in uncomplicated nhiễm khuẩn huyết. sepsis. Crit Care Med, 28(2):451-7. 14
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Tổng Quan 21. Mihajlovic D, Lendak D, Mitic G, Cebovic T, Draskovic B, coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Novakov A, et al (2015). Prognostic value of hemostasis-related Thromb Haemost, 17(11):1989-94. parameters for prediction of organ dysfunction and mortality 31. Russell JA (2006). Management of sepsis. N Engl J Med, in sepsis. Turk J Med Sci, 45(1):93-8. 355(16):1699-713. 22. Benediktsson S, Frigyesi A, Kander T (2017). Routine 32. Font MD, Thyagarajan B, Khanna AK (2020). Sepsis and Septic coagulation tests on ICU admission are associated with Shock - Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical mortality in sepsis: an observational study. Acta Anaesthesiol decision making. Med Clin North Am, 104(4):573-85. Scand, 61(7):790-6. 33. Becker BF, Jacob M, Leipert S, Salmon AH, Chappell D (2015). 23. Iba T, Levy JH (2020). Sepsis-induced Coagulopathy and Degradation of the endothelial glycocalyx in clinical settings: Disseminated Intravascular Coagulation. Anesthesiology, searching for the sheddases. Br J Clin Pharmacol, 80(03):389–402. 132(5):1238-45. 34. Jaimes F, De La Rosa G, Morales C, et al (2009). Unfractioned 24. Lupu F, Kinasewitz G, Dormer K (2020). The role of endothelial heparin for treatment of sepsis: a randomized clinical trial (The shear stress on haemodynamics, inflammation, coagulation HETRASE Study). Crit Care Med, 37(04):1185–1196. and glycocalyx during sepsis. J Cell Mol Med, 24(21):12258-71. 35. Kienast J, Juers M, Wiedermann CJ, Hoffmann JN, Ostermann 25. Østerud B, Bjørklid E (2001). The tissue factor pathway in H, Strauss R, et al (2006). Treatment effects of high-dose disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost, antithrombin without concomitant heparin in patients with 27(6):605-17. severe sepsis with or without disseminated intravascular 26. Mao JY, Zhang JH, Cheng W, Chen JW, Cui N (2021). Effects of coagulation. J Thromb Haemost, 4(1):90-7. Neutrophil Extracellular Traps in Patients With Septic 36. Dhainaut JF, Yan SB, Joyce DE, Pettilä V, Basson B, Brandt JT, et Coagulopathy and Their Interaction With Autophagy. Front al (2004). Treatment effects of drotrecogin alfa (activated) in Immunol, 12:757041. patients with severe sepsis with or without overt disseminated 27. Vardon-Bounes F, Garcia C, Piton A, Series J, Gratacap MP, intravascular coagulation. J Thromb Haemost, 2(11):1924-33. Poëtte M, et al (2022). Evolution of platelet activation 37. Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, Fushimi K, Yasunaga H parameters during septic shock in intensive care unit. Platelets, (2014). Antithrombin and mortality in severe pneumonia 33(6):918-25. patients with sepsis-associated disseminated intravascular 28. Vallance TM, Zeuner MT, Williams HF, Widera D, Vaiyapuri S coagulation: an observational nationwide study. J Thromb (2017). Toll-Like Receptor 4 Signalling and Its Impact on Haemost, 12(9):1470-9. Platelet Function, Thrombosis, and Haemostasis. Mediators 38. Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I, Daga MK, Lascarrou JB, Inflamm, 2017:9605894. Kirov MY, et al (2019). Effect of a Recombinant Human Soluble 29. Muth H, Maus U, Wygrecka M, Lohmeyer J, Grimminger F, Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis- Seeger W, et al (2004). Pro- and antifibrinolytic properties of Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical human pulmonary microvascular versus artery endothelial Trial. JAMA, 321(20):1993-2002. cells: impact of endotoxin and tumor necrosis factor-alpha. Crit Care Med, 32(1):217-26. Ngày nhận bài: 30/05/2024 30. Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, van der Poll T, Levi M (2019). Diagnosis and management of sepsis-induced Ngày chấp nhận đăng bài: 23/07/2024 Ngày đăng bài: 25/07/2024 15

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.