S3-16 TMH9 khảo sát ống tuyến nước bọt qua nội soi trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2017-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> S3-16 TMH9 KHẢO SÁT ỐNG TUYẾN NƯỚC BỌT QUA NỘI SOI<br /> TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2017 - 2018<br /> Trần Hạnh Uyên*, Trần Anh Bích*, Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú*, Nguyễn Hữu Dũng**,<br /> Đinh Lệ Thanh Lan***, Trần Thị Lệ Hằng***, Lê Thị Ngọc Ngân***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát ống tuyến nước bọt qua nội soi trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt tại khoa tai –<br /> mũi – họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2017 – tháng 6/2018.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: 100% sưng tuyến mang tai 1 bên, không đau. Trên CT và siêu âm có phát hiện tổn thương chiếm<br /> 51,6%, không phát hiện tổn thương là: 48,4%. Qua nội soi ống tuyến nước bọt, có thể phát hiện các bệnh lý sau<br /> sỏi (67,7%), chít hẹp ống tuyến (12,9%), nút nhầy ống tuyến (9,67%), không có tổn thương (9,67%).<br /> Kết luận: Nội soi hệ thống ống tuyến nước bọt là kỹ thuật mới, cung cấp chi tiết các hình ảnh trong hệ<br /> thống ống tuyến, giúp đưa ra các chẩn đoán chính xác, hướng điều trị hiệu quả nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc<br /> tuyến nước bọt cho bệnh nhân và giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.<br /> Từ khóa: nội soi ống tuyến nước bọt, sialendoscopy<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSSING THE SALIVARY DUCT SYSTEM ON PATIENTS WITH SALIVARY GLAND DISEASE<br /> BY SIALENDOSCOPY AT CHO RAY HOSPITAL FROM 2017 – 2018<br /> Tran Hanh Uyen, Tran Anh Bich, Nguyen Cong Huyen Ton Nu Cam Tu, Nguyen Huu Dung,<br /> Dinh Le Thanh Lan, Tran Thi Le Hang, Le Thi Ngoc Ngan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 92-96<br /> Objective: Assessing the salivary duct system on patients with salivary gland disease by using<br /> sialendoscopy at Cho Ray hospital from 10/2017 to 06/2018.<br /> Methods: Prospective study at ENT department of Cho Ray hospital.<br /> Results: 100% patients have unilateral swollen, painless salivary glands. All cases of patients underwent<br /> US and CT-scan, the lesion can be detected in 51.6% of patients, and cannot be detected in 48.4% of patients. The<br /> intrinsic pathologies can be recognized in the ducts via sialendoscopy: stones (67.7%), strictures (12.9%), mucus<br /> plugs (9.67%), no pathologies can be found (9.67%).<br /> Conclusion: Sialendoscopy is the new minimally – invasive surgical technique. Diagnostic sialendoscopy<br /> allows direct visualization of salivary ducts, enables planning of interventional sialendocopsy and therefore<br /> preventing salivary gland excisions, reducing the risk of complications after the gland excisions like Frey’s<br /> syndrome, facial paralysis…<br /> Keywords: sialendoscopy, salivary duct<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ra viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn ống<br /> Bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến ảnh hưởng tuyến bởi sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%(3), các<br /> đến khoảng 1,2% dân số(4). Nguyên nhân gây bệnh lý như chít hẹp, nút nhầy, polyp và u<br /> <br /> <br /> * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> *** Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hữu Dũng ĐT: 0903676353 Email: drnguyenhuudung@gmail.com<br /> 92<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thường ít gặp hơn, chiếm 20%(4). Trên thế giới liên quan đến bữa ăn. Tỉ lệ sưng đau tuyến nước<br /> hiện nay có rất nhiều phương pháp hình ảnh bọt có kèm nhiễm trùng chiếm 13,9%.<br /> học được dùng để chẩn đoán bệnh lý tuyến Nhóm bệnh lý u: 100% sưng tuyến mang tai<br /> nước bọt: siêu âm, CT–scan, Sialography, MR – 1 bên, không đau<br /> Sialography, nội soi(5). Sự phát triển của hệ Cận lâm sàng: trên CT và siêu âm có phát<br /> thống nội soi đã giúp đưa ra các chẩn đoán hiện tổn thương chiếm 51,6%, không phát hiện<br /> chính xác, đồng thời là phương pháp can thiệp tổn thương là: 48,4%.<br /> tối thiểu để bảo tồn tối đa hệ thống tuyến nước<br /> Khảo sát ống tuyến qua nội soi<br /> bọt, giảm tỉ lệ các biến chứng. Đây là một<br /> U tuyến nước bọt: chưa phát hiện những<br /> phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị<br /> hình ảnh bất thường hay bệnh lý trong ống tuyến.<br /> bệnh lý ống tuyến nước bọt tại Việt Nam.<br /> Sỏi tuyến nước bọt là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhất: 67,7%.<br /> Đối tượng<br /> Tỉ lệ % sỏi được phát hiện qua CT – Scan<br /> Bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh hoặc siêu âm chiếm 76,2%, sỏi được phát hiện<br /> viện Chợ Rẫy có bệnh lý tuyến nước bọt dưới qua nội soi chiếm 100%.<br /> hàm hoặc mang tai có chỉ định nội soi từ<br /> Phân bố của sỏi: tuyến dưới hàm chiếm<br /> 2/2017 – 4/2018.<br /> 80,9%, tuyến mang tai chiếm 22,2%, và tuyến<br /> Phương pháp nghhiên cứu dưới lưỡi chiếm 4,8%.<br /> Phương pháp tiến cứu tại khoa Tai Mũi Vị trí của sỏi: ống chính của tuyến nước bọt,<br /> Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. chiếm 57,1%, chạc 1 hoặc đầu ống tuyến nhánh 2<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU là 28,5%, chạc 2 chiếm 9,6%. Sỏi nằm tại nhu mô<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tuyến là 4,8%.<br /> Nhóm tuổi tập trung nhiều nhất 20 – 29, Tính chất và số lượng sỏi: sỏi trôi chiếm<br /> chiếm 27,8%, nhóm tuổi tập trung ít hơn 20 tuổi 57,1%, sỏi nằm cố định chiếm 42,9%. Chỉ có 1<br /> chiếm 5,6%. viên sỏi nằm tại ống tuyến chiếm 66,7%, có ít<br /> nhất 2 viên sỏi nằm trong ống tuyến, chiếm 33,3%.<br /> Nam chiếm 44,4%, nữ chiếm 55,6%.<br /> Chít hẹp ống tuyến chiếm 12,9%.<br /> Thời gian khởi bệnh đến lúc khám: 01 tháng<br /> đến 20 năm nhưng bệnh nhân thường đến khám Phân bố: tuyến dưới hàm chiếm 75%, tuyến<br /> sau 01 tháng có triệu chứng. mang tai chiếm 25%.<br /> <br /> Phân bố bệnh lý Vị trí chít hẹp: nằm tại nhiều vị trí khác nhau.<br /> Phân độ: Những ca chít hẹp có đường kính<br /> Tuyến mang tai: 22,2%, tuyến dưới hàm<br /> lớn hơn hoặc gần bằng 50% đường kính ống soi,<br /> chiếm 72,2% và tuyến dưới lưỡi là 5,6%.<br /> chiếm 60%. Những ca chít hẹp có đường kính<br /> Nhóm bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nước<br /> nhỏ hơn 50% đường kính ống soi chiếm 40%, đối<br /> bọt: 86,1%. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi trong<br /> với những trường hợp này không nên dung sức<br /> tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ cao nhất là 67,7%, nút<br /> để đẩy ống soi qua chỗ chít hẹp vì có nguy cơ<br /> nhầy chiếm 9,67%, chít hẹp chiếm 12,9%, không<br /> làm tổn thương và rách ống tuyến rất cao.<br /> có tổn thương chiếm 9,67%.<br /> Nút nhầy ống tuyến nước bọt chiếm 9,67%.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Phân bố: 100% tuyến dưới hàm.<br /> Nhóm bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến: sưng<br /> Vị trí: 33,3% nằm dọc theo ống tuyến<br /> (88,9%) và đau (63,9%) 1 bên tuyến dưới hàm<br /> nhánh thứ 2, 33,3% nằm tại chạc 2, 33,3% nằm<br /> hoặc tuyến mang tai lặp đi lặp lại nhiều lần.<br /> tại ống chính.<br /> 55,6% bệnh nhân được ghi nhận triệu chứng có<br /> <br /> <br /> 93<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Không có tổn thương: 9,67%. chủ yếu là được tính từ lúc bệnh nhân phát hiện<br /> Khoảng cách xa nhất từ nhú tuyến là 9 cm, ra triệu chứng.<br /> đến được hệ thống ống tuyến nhánh 3. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài<br /> Tất cả những bệnh nhân này có hệ thống ống phương pháp nội soi, các xét nghiệm cận lâm<br /> tuyến giãn rộng, nước bọt rất đặc và quánh. sang khác được chúng tôi thường xuyên thực<br /> hiện là sử dụng siêu âm, CT-scan. Chúng tôi<br /> BÀN LUẬN<br /> nhận thấy có 31 trường hợp là bệnh lý tắc nghẽn<br /> Bệnh lý tuyến nước bọt có thể gặp ở mọi lứa tuyến nước bọt, chiếm 86,1%, và 5 trường hợp là<br /> tuổi, nhưng thường gặp nhất là từ 20 – 29 tuổi. u tuyến nước bọt, chiếm 13,9%. Trên 31 bệnh<br /> Trong số 36 ca, tuổi trung bình của bệnh nhân có nhân có bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt, có 16<br /> bệnh lý tuyến nước bọt và có chỉ định nội soi là trường hợp phát hiện được sỏi bằng CT-scan<br /> 40,3 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh tuyến nước bọt hiện nay hoăc siêu âm, chiếm 51,6%, 15 trường hợp không<br /> thường gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi. Đó phát hiện thấy các bệnh lý khác, chiếm 48,4%,<br /> là do sự hình thành những sỏi nhỏ trong ống nhưng kết quả siêu âm của những ca này có kích<br /> tuyến nước bọt thường tăng dần trên những thước tuyến nước bọt to hơn bình thường, hình<br /> bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên(1,4). Ngoài ra, việc<br /> ảnh hệ thống ống tuyến bị giãn rộng.<br /> giảm sự tiết dịch của hệ thống ống tuyến nước<br /> Đối với 15 ca không phát hiện bệnh lý trên<br /> bọt cũng làm tăng sự hình thành của sỏi, tăng<br /> CT và siêu âm, chúng tôi tiến hành nội soi ống<br /> nguy cơ bị nhiễm trùng trong ống tuyến.<br /> tuyến nước bọt và có thể chia hình ảnh tổn<br /> Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý thương này thành 4 loại: sỏi, chít hẹp, nút nhầy,<br /> tuyến nước bọt được xuất bản, tuy nhiên vẫn viêm. Có 5 trường hợp là sỏi, 3 trường hợp phát<br /> chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ được mối tương<br /> hiện nút nhầy, 4 trường hợp với chít hẹp và 3<br /> quan giữa giới tính và bệnh lý tuyến nước bọt. trường hợp không có bệnh lý nào ở ống tuyến.<br /> Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến Trên 3 bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn<br /> khi khám phát hiện và điều trị bệnh trong tuyến nước bọt dưới hàm nhưng không phát<br /> nghiên cứu của chúng tôi kéo dài từ 1 tháng đến hiện bệnh lý. Chúng tôi dùng nội soi đi vào được<br /> 20 năm. Hầu hết bệnh nhân đi khám và điều trị đến chạc 1 hoặc 2, cách miệng ống tuyến khoảng<br /> khi các triệu chứng này được phát hiện hoặc gây 9 - 10 cm. Những bệnh nhân này có hệ thống<br /> ra cảm giác khó chịu trong sinh hoạt hằng ngày ống tuyến giãn rộng, nước bọt rất đặc và quánh,<br /> trong khoảng thời gian 1 tháng. có thể là do viêm mạn tính, nên hình ảnh nội soi<br /> Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định thời thường mờ, rất khó để đánh giá được hệ thống<br /> gian khởi bệnh của những bệnh nhân có bệnh lý ống tuyến. Việc bơm rửa liên tục giúp rửa sạch<br /> tuyến nước bọt thường rất khác nhau, theo tác đầu ống soi, làm loãng độ đặc, và bơm rửa hệ<br /> giả Escudier, thời gian từ khi xuất hiện triệu thống ống tuyến. Điều này giúp trong việc điều<br /> chứng đến khi khám phát hiện bệnh lý tuyến trị của bệnh nhân, và làm hình ảnh nội soi trở<br /> dưới hàm là khoảng 5 năm 4 tháng, tuyến mang nên rõ hơn, tránh làm trày xước ống tuyến và<br /> tai là 10 tháng(4). Thời gian của tác giả Yu CQ là đánh giá đựơc ống tuyến.<br /> từ 2 tháng đến 3 năm(5). Trong 3 trường hợp nút nhầy tại tuyến dưới<br /> Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện không rõ hàm, chúng tôi nhận thấy phần lớn niêm mạc<br /> ràng, không ảnh hưởng quá nặng nề đến người của ống tuyến nhợt nhạt. Nút nhầy có thể nằm<br /> bệnh. Do đó bệnh nhân thường không chú ý và tại bất kỳ vị trí nào của ống tuyến nước bọt.<br /> không đi khám bệnh ngay. Vì vậy, độ chính xác Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nút nhầy<br /> của thời gian khởi bệnh của bệnh nhân trong của ống tuyến nước bọt thường có các đặc điểm<br /> nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tính tương đối, sau đây: thường đặc, quánh và đục, thường làm<br /> <br /> <br /> 94<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mờ hình ảnh nội soi nên rất khó quan sát hình 60%. Trong đó, chỉ có một số trường hợp chúng<br /> ảnh ống tuyến. tôi có thể đưa ống soi qua vị trí chỗ hẹp và đánh<br /> giá ống tuyến sau vị trí hẹp. Chúng tôi nhận<br /> thấy những trường hợp chít hẹp dạng này<br /> thường là dạng màng, có thể tại một chỗ hoặc<br /> một đoạn ngắn của ống tuyến, chủ yếu là nằm<br /> tại phân nhánh 1 hoặc 2.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Nút nhầy trong ống tuyến<br /> (Nguồn: 2170104207 – BVCR)<br /> Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về nội<br /> soi ống tuyến trên những bệnh nhân có u<br /> tuyến nước bọt. Do có thể làm rách ống tuyến<br /> nước bọt, các tế bào ung thư di chuyển theo hệ<br /> thống ống tuyến, đến các vị trí khác. Trong Hình 2: Chít hẹp dạng màng S1, xung quanh chỗ hẹp<br /> nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã thực là lớp màng mỏng tại tuyến Wharton [Nguồn:<br /> 2170034996 – BVCR]<br /> hiện được nội soi ống tuyến nước bọt trên 5 ca<br /> u tuyến mang tai.<br /> Trên những bệnh nhân này, một số hình ảnh<br /> cận lâm sàng cho thấy khối u nằm gần ống<br /> tuyến, có khả năng chèn ép ống tuyến nước bọt.<br /> Tuy nhiện, qua nội soi, chúng tôi phát hiện hệ<br /> thống ống tuyến bình thường: niêm mạc hồng<br /> hào, không phát hiện thấy bệnh lý như sỏi, chít<br /> hẹp hay ống tuyến bị chèn ép bởi các mô u tuyến<br /> xung quanh.<br /> Chúng tôi hiện không phát hiện mối tương<br /> quan giữa những hình ảnh bất thường trong<br /> tuyến nước bệnh lý tuyến nước bọt và sỏi. Tuy Hình 3: Lớp màng mỏng xung quanh chỗ chít hẹp, có<br /> nhiên, cỡ mẫu của chúng tôi còn ít, cần phải thể dùng ống soi nong và đi qua vị trí chỗ hẹp để đánh<br /> được thực hiện trên cỡ mẫu lớn hơn để kiểm giá ống tuyến [Nguồn: 2170034996 – BVCR]<br /> chứng lại điều này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những ca<br /> Trong 4 ca chít hẹp ống tuyến, có 2 ca chít chít hẹp nặng thường có đường kính < 50% của<br /> hẹp tuyến dưới hàm, 1 ca chít hẹp tuyến mang ống nội soi 1,1 mm, hoặc chít hẹp bịt kín hoàn<br /> tai và 1 trường hợp chít hẹp cả 2 bên tuyến dưới toàn ống tuyến, có nhiều mô sẹo hoặc mô xơ<br /> hàm. Những bệnh nhân này đều có nhiều chỗ xung quanh chỗ chít hẹp, có thể là do viêm lâu<br /> chít hẹp tại các vị trí khác nhau và có phân loại ngày, hoặc do chấn thương. Những trường hợp<br /> khác nhau. này không nong được bằng nội soi và không<br /> Những ca chít hẹp có đường kính lớn hơn đánh giá được hệ thống ống tuyến sau chỗ hẹp.<br /> hoặc gần bằng 50% đường kính ống soi, chiếm<br /> <br /> <br /> 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Trên 21 trường hợp bệnh nhân sỏi tuyến Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,1% số<br /> nước bọt, phát hiện được sỏi cản quang trong lượng sỏi là sỏi trôi, 42,9 % là sỏi cố định trong<br /> tuyến nước bọt trên CT và siêu âm, chiếm 76,2%. ống tuyến. Phần lớn sỏi nằm trong ống tuyến là<br /> Tỉ lệ sỏi không cản quang phát hiện được trong dạng 1 viên, chiếm 66,7%, từ 2 viên sỏi trở lên<br /> lúc nôi soi ống tuyến là 23,8%. Chúng tôi nhận chiếm 33,3%. Vị trí của sỏi trôi thường không cố<br /> thấy những trường hợp sỏi không phát hiện định, nằm chủ yếu ở tại chạc 1 hoặc đầu ống<br /> được trên CT-scan có thể được phát hiện qua nội tuyến nhánh 2. Đối với những trường hợp sỏi<br /> soi, thường là những dạng sỏi nhỏ, không cản không cản quang, chúng tôi nhận thấy đây là sỏi<br /> quang, nằm sâu trong nhánh ống tuyến. nhỏ, trôi nằm chủ yếu tại các nhánh nhỏ, chạc 2<br /> Kết quả cho thấy tỉ lệ sỏi tuyến dưới hàm hoặc khúc vòng của ống tuyến. Những sỏi nhỏ<br /> thường gặp nhất, sỏi tuyến dưới lưỡi rất chiếm tỉ dạng trôi thường nằm tại chạc chia nhánh rất dễ<br /> lệ thấp nhất. Do tuyến dưới hàm có đường ống trôi sâu vào bên trong do tác động của ống soi<br /> tuyến dài, dòng chảy chậm và hàm lượng canxi hoặc việc bơm rửa(2,5).<br /> cao nên dễ hình thành sỏi nhất(1,2,4). Tỉ lệ sỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tuyến dưới lưỡi rất thấp là do sỏi thường được 1. Gupta A, Rattan D (2013). Radiant sialoliths of sub mandibular<br /> phát hiện khi đã trôi ra tuyến dưới hàm do ống duct: report of two cases with unusual shape. Contemp Clion<br /> Dent, 4. 78–80.<br /> tuyến dưới lưỡi và ống tuyến dưới hàm đổ 2. Marchal F, Dulguerov P (2003). Sialolithiasis management – the<br /> chung ra ống tuyến chính, ra sàn miệng. state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 129. 951–956.<br /> 3. Mcurk M, Escudier MP, Brown E (2004). Modern management<br /> of obstructive salivary gland disease. Ann R Australas Coll Dent<br /> Surg, 17. 45–50.<br /> 4. Trần Minh Trường, Trần Anh Bích, Nguyễn Công Huyền Tôn<br /> Nữ Cẩm Tú (2017). Tổng quan về nội soi ống tuyến nước bọt.<br /> Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học<br /> kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 21(2):tr.1-4<br /> 5. Yu CQ, Yang C, Zheng LY, Wu DM, Zhang J, Yun B (2008).<br /> Selective manage- ment of obstructive submandibular<br /> sialadenitis. Br J Oral Maxillofac Surg, 46: 46–49.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> Hình 4: Sỏi trôi nằm tại chạc chia của ống tuyến<br /> [Nguồn: 2170108905 – BVCR]<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 96<br />