So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn khác của gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy thai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày so sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn khác của gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block) dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn khác của gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy thai

vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO số yếu tố liên quan tại thị trấn Sa Thầy, huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum năm 2016. 1. Nguyễn Thị loan (2008) “Nghiên cứu thực trạng 3. Nguyễn Ngọc Trìu và Trần Thu Hường, kiểm soát lipip máu ở bệnh nhân điều trị tại khoa ”Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu của cán khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai“ Luận văn thạc sĩ bộ, chiến sĩ Học viện cảnh sát nhân dân” - Tạp chí y học - Học viện quân y. Cảnh sát nhân dân 2016. 2. Nguyễn Bá Trí (2016) và cộng sự ”Thực trạng 4. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và bệnh đái tháo đường ở người 45 - 69 tuổi và một chuyển hóa - Nhà xuất bản y học. SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC CỦA GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI Nguyễn Đức Lam*, Lê Anh Tuấn* TÓM TẮT 30 GUIDED QUADRATUS LUMBORUM BLOCK WITH Mục tiêu: So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và EPIDURAL ANESTHESIA FOR PAIN RELIEF các tác dụng không mong muốn khác của gây tê cơ AFTER CESAREAN DELIVERY vuông thắt lưng (QL block) dưới hướng dẫn siêu âm Objectives: To compare the effects on the với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy circulation and other side effects of Ultrasound - thai. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm guided Quadratus Lumborum Block (QL block) with sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Cỡ mẫu 60 sản phụ epidural anesthesia for pain relief after cesarean được gây tê tủy sống để mổ lấy thai, chia làm 2 nhóm section. Research method: Randomized controlled bằng nhau, giảm đau bằng hai phương pháp: Nhóm 1 clinical trial. Sample size 60 women underwent spinal (nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng): Sử dụng phương anesthesia for cesarean section, divided into 2 equal pháp gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của groups, used two methods: Group 1 (Quadratus siêu âm ở cả hai bên. Nhóm 2 (nhóm gây tê ngoài Lumborum Block group): Using method of Ultrasound màng cứng): Sử dụng phương pháp gây tê ngoài - guided Bilateral Quadratus Lumborum Block. Group 2 màng cứng. Kết quả: Không có sự khác biệt về tần (epidural anesthesia group): Using epidural anesthesia số tim và huyết áp động mạch trung bình của hai method. Results: There was no difference in heart nhóm nghiên cứu. Không có sản phụ nào bị đau tại vị rate and mean arterial blood pressure of the two study trí gây tê ở nhóm 1 so với 10% đau ở vị trí gây tê ở groups. No women had pain at the site of anesthesia nhóm 2. Tỷ lệ bị tê chân và bí tiểu ở nhóm 1 là 3,33% in group 1 compared with 10% of pain at the site of và 6,67% thấp hơn rõ rệt so với ở nhóm 2 (13,33% và anesthesia in group 2. The incidence of leg numbness 46,67%). Tỷ lệ bị rỉ nước qua chân catheter và bị tuột and urinary retention in group 1 was 3.33% and catheter ở nhóm 1 là 10% và 6,67% trong khi nhóm 2 6.67% significantly lower than in group 2 (13.33% không gặp trường hợp nào. Không gặp trường hợp and 46.67%). The rate of leakage of water through nào bị các biến chứng nặng nề. Kết luận: Giảm đau the foot of the catheter and the catheter slip in group sau mổ lấy thai bằng gây tê cơ vuông thắt lưng dưới 1 is 10% and 6.67% while Group 2 has no cases. No hướng dẫn của siêu âm và gây tê ngoài màng cứng cases of severe complications. Conclusion: Pain relief đều ít gây ảnh hưởng đến tần số tim và huyết áp after cesarean section with Ultrasound - guided trung bình, tuy nhiên, gây tê cơ vuông thắt lưng ít gặp Bilateral Quadratus Lumborum Block and epidural tác dụng không mong muốn hơn so với gây tê ngoài anesthesia had little effect on heart rate and mean màng cứng. arterial blood pressure indicators, however, Ultrasound Từ khóa: Gây tê QLB, mổ lấy thai, dưới hướng - guided Bilateral Quadratus Lumborum Block was less dẫn siêu âm, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau. side effects than epidural anesthesia. Keywords: Regional anesthesia, cesarean section, SUMMARY under ultrasound guided, epidural anesthesia, analgesia.) COMPARISON THE EFFECTS ON CIRCULATION AND OTHER SIDE EFFECTS OF ULTRASOUND - I. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ vuông thắt lưng là một cơ thành bụng sau nằm ở phía sau cơ thắt lưng lớn, bắt nguồn từ *Đại học Y Hà Nội đỉnh xương chậu bám tận vào xương sườn thứ Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Lam mười hai và mỏm ngang của đốt sống L1 - L4. Email: lamgmhs75@gmail.com Các dây thần kinh dưới da, chậu hạ vị, dây thần Ngày nhận bài: 3.01.2020 Ngày phản biện khoa học: 18.2.2020 kinh sinh dục và thần kinh chậu bẹn đi qua giữa Ngày duyệt bài: 25.2.2020 cơ vuông thắt lưng và mạc ngang. Vì vậy, khi 120
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020 tiêm thuốc tê vào khoang cơ vuông thắt lưng sẽ trong giao tiếp, sản phụ không hợp tác, có bệnh giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng trong lý thần kinh ngoại biên, rối loạn đông máu. đó có phẫu thuật lấy thai. Với sự hướng dẫn của 2.2. Phương pháp nghiên cứu siêu âm đã làm tăng hiệu quả và giảm các tai 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử biến của phương pháp này. Ở Việt Nam, chưa có nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng. nhiều nghiên cứu về phương pháp này cũng như 2.2.2. Chọn mẫu: Phân nhóm bằng bốc các tác dụng không mong muốn của nó. Vì vậy, thăm ngẫu nhiên. chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm Nhóm 1 (Nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng - mục tiêu: So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và QLB): Sản phụ được gây tê tủy sống để mổ bằng các tác dụng không mong muốn khác của gây tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với liều lượng 8mg, cơ vuông thắt lưng (QLB-Quadratus sau mổ được giảm đau bằng gây tê cơ vuông thắt Lumborum Block) dưới hướng dẫn siêu âm với lưng (Tiêm 15 ml/6h Ropivacain 0,1% mỗi bên qua gây tê ngoài màng cứng (NMC) để giảm đau sau catheter đặt trong khoang cơ vuông thắt lưng). mổ lấy thai. Nhóm 2 (Nhóm gây tê ngoài màng cứng - NMC): Sản phụ được gây tê tủy sống để mổ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với liều lượng 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng 8 mg + fentanyl 4 µg/kg, sau mổ, được giảm nghiên cứu gồm 60 sản phụ có chỉ định gây tê đau bằng truyền liên tục hỗn hợp Ropivacain tủy sống để mổ lấy thai với đường rạch da 0,1% + fentanyl 1 mcg/ml bơm tiêm điện qua ngang trên vệ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ catheter ngoài màng cứng với liều 5ml/giờ. tháng 03/2019 đến tháng 09/2019. Thu thập số liệu: Đặc điểm chung của sản 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. Sản phụ được phụ và phẫu thuật: Tuổi, cân nặng (kg), chiều gây tê tủy sống để mổ lấy thai, từ 18 - 50 tuổi, cao (cm), BMI, phân độ ASA, tiền sử mổ lấy thai. ASA I-II, không có chống chỉ định gây tê vùng, Các biến số đánh giá ảnh hưởng trên tuần đã được khám gây mê và giải thích trước mổ về hoàn gồm mạch, huyết áp động mạch trung kỹ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng, gây tê ngoài bình; tất cả các tác dụng không mong muốn của màng cứng. hai phương pháp giảm đau trong 48 giờ sau mổ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Nhiễm trùng tại tại các thời điểm: Trước khi tiêm thuốc tê liều vùng chọc kim gây tê, sản phụ có tiền sử dị ứng đầu tiên (T0), sau tiêm 1 giờ (T1), 2 giờ (T2), 4 thuốc tê, tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn giờ (T4), 6 giờ (T6), 12 giờ (T12), 24 giờ (T24), 48 giờ (T48). III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Nhóm Nhóm QLB Nhóm NMC p Phân bố (n1) (n2) Tuổi (năm) X ± SD 30,43 ± 5,54 30,1 ± 4.58 > 0,05 Chiều cao (cm) X ± SD 159,60 ± 5,17 158,60 ± 3,57 > 0,05 Cân nặng (kg) X ± SD 65,83 ± 7,36 67,06 ± 7,01 > 0,05 BMI (kg/m2 ) X ± SD 25,87 ± 3,00 26,68 ± 2,92 > 0,05 Tuổi thai (tuần) X ± SD 37,99 ± 0,94 37,16 ± 0,86 > 0,05 Thời gian phẫu thuật (phút) X ± SD 38,70 ± 5,19 40,33 ± 5,00 > 0,05 Thời gian từ lúc gây tê tủy sống đến X ± SD 176,3 ± 43,20 174,7 ± 33,70 > 0,05 khi bơm thuốc tê để giảm đau (phút) Lần đầu 46,67 43,33 > 0,05 Tiền sử mổ lấy thai % Mổ cũ 53,33 56,67 > 0,05 I 93,30 86,30 > 0,05 Phân bố ASA % II 6,70 13,70 > 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, tuổi thai, thời gian phẫu thuật, thời gian từ lúc gây tê tủy sống đến lúc tiêm thuốc tê giảm đau. 3.2. Các tác dụng không mong muốn khác Bảng 2. Tác dụng không mong muốn khác Nhóm Nhóm QLB (n1 = 30) Nhóm NMC (n2 = 30) p Tác dụng phụ Số BN % Số BN % Đau tại vị trí gây tê 0 0 3 10 < 0,05 121
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020 Tê bì chân 1 3,33 4 13,33 < 0,05 Bí tiểu 2 6,67 14 46,67 < 0,05 Ngứa 2 6,67 2 6,67 > 0,05 Chảy nước qua chân catheter 3 10 0 0 < 0,05 Tuột catheter 2 6,67 0 0 < 0,05 Nhận xét: Đau tại vị trí gây tê, tê bì chân, bí tiểu ở nhóm QLB đều thấp hơn hẳn so với nhóm NMC. Tuột catheter và chảy nước qua chân catheter chỉ xuất hiện ở nhóm QLB với tỉ lệ lần lượt là 6,67% và 10%. 3.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn * Ảnh hưởng lên tần số tim Biểu đồ 1 cho thấy: Tần số tim trung bình tại thời điểm trước khi tiêm thuốc tê liều đầu tiên (H0) của các sản phụ ở hai nhóm tương đương nhau (90,70 ± 8,5 lần/phút ở nhóm QLB và 91,30 ± 7,0 lần/phút ở nhóm NMC), đây là thời điểm sản phụ bắt đầu cảm thấy đau nhiều (VAS ≥ 4). Tại tất cả các thời điểm sau khi tiêm thuốc tê, tần số tim của sản phụ ở hai nhóm đều không có sự khác biệt (p > 0,05), nhưng đều giảm so với thời điểm H0. Kết quả này cho thấy cả hai phương pháp giảm đau đều có hiệu quả giảm đau rõ rệt nên làm giảm tần số tim do đau. Biểu đồ 1. Thay đổi tần số tim của các bệnh Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả nhân trong thời gian nghiên cứu nghiên cứu của Aditianingsih [1] và Ueshima [5]. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa *Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch thống kê về tần số tim của hai nhóm tại tất cả trung bình các thời điểm nghiên cứu. Biểu đồ 2 cho thấy: Huyết áp động mạch trung bình của các sản phụ tại các thời điểm sau khi tiêm thuốc tê liều đầu tiên để giảm đau sau mổ đều giảm so với trước khi tiêm thuốc tê, tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm nghiên cứu. Kết quả này cho thấy cả hai phương pháp giảm đau này đều có hiệu quả giảm đau tốt nên giảm được sự tăng huyết áp do đau. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của Aditianingsih [1] và Ueshima H [5]. *Tác dụng không mong muốn - Đau tại vị trí gây tê: Trong nghiên cứu Biểu đồ 2. Thay đổi huyết áp động mạch này chúng tôi gặp 3 trường hợp đau vị trí gây tê trung bình của các bệnh nhân trong thời ở nhóm NMC (chiếm 10%), không gặp trường gian nghiên cứu hợp nào ở nhóm QLB, cả 3 trường hợp này đều Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa tự khỏi sau 2-3 ngày. Đau lưng tại vị trí gây tê thống kê về huyết áp động mạch trung bình của hai nhóm tại tất cả các thời điểm nghiên cứu. thường gặp do kim gây tê NMC kích thước lớn, chọc nhiều lần gây chấn thương dây chằng hoặc IV. BÀN LUẬN tổn thương các rễ thần kinh … *Về đặc điểm sản phụ: Các sản phụ trong - Tê bì chân: Tỷ lệ tê bì chân sau mổ ở nghiên cứu của chúng tôi đều ở độ tuổi sinh đẻ nhóm NMC là 16,67%; trong khi không có sản từ 22 đến 45 tuổi, các đặc điểm nhân trắc và đặc phụ nào bị tê bì chân ở nhóm gây tê cơ vuông điểm sản khoa của các sản phụ của hai nhóm thắt lưng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < nghiên cứu khá tương đồng nhau. Các yếu tố 0,05). Tê chân sẽ khiến sản phụ khó chịu, hạn liên quan đến gây mê và phẫu thuật cũng tương chế đi lại và có thể ngã khi tự đi lại. Đây là hạn tự nhau, vì vậy, sẽ ít ảnh hưởng đến kết quả chế của phương pháp gây tê ngoài màng cứng nghiên cứu. so với gây tê cơ vuông thắt lưng. 122
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020 - Bí tiểu: Tỷ lệ bí tiểu ở nhóm QLB là 6,67%, nhóm đều sử dụng lượng thuốc tê nằm trong thấp hơn rõ rệt so với nhóm NMC là 46,67%. liều giới hạn cho phép (ropivacain 120 mg/ngày). Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ sản phụ - Tổn thương các cơ quan: Trong nghiên cứu được rút ống thông bàng quang sau mổ 12 giờ của chúng tôi với sự hướng dẫn của siêu âm nên sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tiêm thuốc chính xác, không có trường hợp nào sản phụ nào phải đặt lại ống thông bàng quang, tiêm thuốc vào phúc mac, tổn thương gan, thận và có vài trường hợp sản phụ cần chườm ấm kích ruột. Ưu điểm của gây tê cơ vuông thắt lưng là thích bàng quang. Kết quả này tương tự kết quả khoang này nằm tương đối xa khoang phúc mạc nghiên cứu của Ishio J [2] và Niraj G [4]. Bí tiểu nên tỷ lệ tổn thương tạng, thần kinh hiếm gặp hơn thường do tác dụng của các thuốc họ morphin sử so với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng. dụng khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau, đây cũng là ưu điểm của gây tê cơ vuông thắt lưng. V. KẾT LUẬN -Ngứa: Tỉ lệ ngứa là 6,67% ở cả 2 nhóm Giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê cơ nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa với vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm và p > 0,05. Đa số các sản phụ bị ngứa ở vùng mặt gây tê ngoài màng cứng đều ít gây ảnh hưởng và ngực mức độ nhẹ, nguyên nhân có lẽ do tác đến các chỉ số nhịp tim và huyết áp trung bình, dụng phụ của fentanyl và thường triệu chứng tuy nhiên, gây tê cơ vuông thắt lưng ít gặp tác này không cần phải điều trị. Tỷ lệ ngứa của dụng không mong muốn hơn so với gây tê ngoài chúng tôi cao hơn so với Jose M, có thể do tác màng cứng: Không có sản phụ bị đau tại vị trí giả này sử dụng Ropivacain phối hợp sufentanyl gây tê so với nhóm NMC là 10%. Tỷ lệ tê bì chân (tỉ lệ ngứa là 17,2%) [3]. và bí tiểu ở nhóm QLB lần lượt là 3,33%: 6,67% - Chảy nước qua chân catheter: Trong thấp hơn rõ rệt so với ở nhóm NMC (13,33% và nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp chiếm 46,67%). Tỷ lệ rỉ nước qua chân catheter và bị 10% bị chảy nước qua chân catheter và đều nằm tuột catheter ở nhóm QLB là 10% và 6,67% trong nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng. Sau khi trong khi nhóm NMC không gặp trường hợp nào, tiêm thuốc tê thì chân catheter có hiện tượng rỉ cũng không gặp các biến chứng nặng nề trong nước, hiện tượng này dễ gây bong miếng dán cố nghiên cứu này. định catheter, gây cảm giác khó chịu cho sản phụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO - Tuột catheter: Trong nghiên cứu của 1. Aditianingsih, Dita, Naufal Anasy, and Aida chúng tôi có 2 trường hợp (chiếm 6,67%) bị tuột Rosita Tantri. "Comparison of quadratus catheter đều ở nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng. lumborum versus continuous epidural block for laparoscopic donor nephrectomy: analysis of Một trường hợp là do miếng dán cố định bị bong, postoperative analgesia and motoric trường hợp còn lại thì chân catheter tuột ra ngay ability." Journal of Physics: Conference Series. Vol. sát mặt da mặc dù miếng dán cố định vẫn đúng 1246. No. 1. IOP Publishing, 2019. vị trí. Cả 2 sản phụ này chúng tôi đều phải loại 2. J. Ishio, N. Komasawa, H. Kido and T. Minami khỏi nghiên cứu. Đây là hạn chế của gây tê cơ (2017). Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative vuông thắt lưng có đặt catheter vì khoang cơ analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. vuông thắt lưng là một khoang rộng, bao quang Journal of clinical anesthesia, 41, 1-4. bởi cơ, cân tương đối lỏng lẻo và vị trí cố định là 3. M. José, C. Claudia, Marco and Jorge (2015). trên thành bụng nên khi sản phụ vận động dễ Effects of local anesthetic on the time between analgesic boluses and the duration of labor in patient- tuột catheter. controlled epidural analgesia: prospective study of Các tai biến nặng của gây tê cơ vuông two ultra-low dose regimens of ropivacaine and thắt lưng sufentanil. Acta Med Port, 28 (1), 70-76. *Ngộ độc thuốc tê: Đây là tai biến nguy 4. G. Niraj, A. Kelkar, E. Hart, C. Horst, D. Malik, C. Yeow, B. Singh and S. Chaudhri (2014). hiểm và có thể xảy ra khi gây tê vùng. Trong gây Comparison of analgesic efficacy of four‐quadrant tê QLB sử dụng thuốc tê với liều lượng và thể transversus abdominis plane (TAP) block and tích lớn, cần phải đảm bảo nguyên tắc gây tê continuous posterior TAP analgesia with epidural cũng như tôn trọng những khuyến cáo về liều analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open‐label, randomised, thuốc tê sử dụng để đảm bảo hiệu quả giảm đau non‐inferiority trial. Anaesthesia, 69 (4), 348-355. tốt nhưng vẫn an toàn. Đa số các nghiên cứu 5. H. Ueshima, S. Yoshiyama and H. Otake đều chỉ ra lượng thuốc tê ropivacain không nên (2016). The ultrasound-guided continuous vượt quá 3mg/kg cân nặng. Trong nghiên cứu transmuscular quadratus lumborum block is an effective analgesia for total hip arthroplasty. của chúng tôi không gặp tai biến này vì cả hai Journal of clinical anesthesia, 31, 35-35. 123