So sánh ba dụng cụ nong: Nong cứng, nong bán cứng và nong webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH BA DỤNG CỤ NONG: NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG<br /> VÀ NONG WEBB TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Đình Xướng*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Đào Quang Oánh**,<br /> Lê Sĩ Hùng**, Nguyễn Vĩnh Tuấn**, Vũ Văn Ty**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng,<br /> nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:. Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng<br /> phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007.<br /> Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ nong là ống cứng<br /> chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm 7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%,<br /> 2 bệnh nhân phải chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2%. Tỉ lệ được đánh giá tốt ở<br /> nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác<br /> biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,05. Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm<br /> dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0%. Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm dùng nong cứng là<br /> 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6%. Thời gian mổ trung bình ở<br /> nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong Webb là<br /> 72,8 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán cứng so với nong Webb có<br /> ý nghĩa thống kê. Các so sánh khác như tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMPARISON AMONG 3 DILATORS: RIGID, SEMI-RIGID AND WEBB DILATOR IN<br /> PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY<br /> Nguyen Dinh Xuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Le Si Hung, Nguyen Vinh Tuan,<br /> Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 352 - 361<br /> Objectives. To compare the efficacy and complications among three groups of different dilatation<br /> instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in percutaneous nephrolithotomy.<br /> Methods. Prospective, descriptive study on the patients undergone percutaneous nephrolithotomy in<br /> Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007.<br /> Result. In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13 in semi-dilator group<br /> made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up 56%. 2 transferred to open surgery made up 1.2%.<br /> Proportions of excellent outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator<br /> respectively. The difference was statistically significant with p = 0.05. The proportions of transfusion were<br /> 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The proportions of residual stone<br /> were 23%. 10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The mean time of operation<br /> * Khoa Ngoại tổng hợp II BV. Nguyễn Tri Phương<br /> ** Bệnh viện Bình Dân<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. These<br /> differences were not statistically significant.<br /> Conclusions. The efficacy of excellence was significantly higher in rigid and semi-rigid dilator than<br /> Webb dilator. The proportions of transfusion, residual stone, mean time of operation were not statistically<br /> significant.<br /> không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> sỏi thận qua da. Từ việc áp dụng phương pháp<br /> Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous<br /> lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông<br /> Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít xâm hại<br /> thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho<br /> mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ<br /> những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng<br /> trước. Do là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả cao,<br /> ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(Error! Reference source not<br /> giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện rút<br /> found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).<br /> ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển<br /> Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm<br /> rất nhanh chóng. Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể,<br /> 1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh đã<br /> lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn<br /> áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì<br /> hàng đầu trong điều trị sỏi thận.<br /> đến nay (2007) đã có bề dầy kinh nghiệm là 10<br /> Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu<br /> năm. Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy sỏi<br /> tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đến<br /> thận qua da(7) và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về<br /> những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ<br /> lấy sỏi thận qua da đăng trên các tạp chí chuyên<br /> thuật lấy sỏi thận qua da ở các nước phát triển<br /> ngành. Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và<br /> đã trở thành thường quy. Còn tại Việt Nam,<br /> những biến chứng khi áp dụng các dụng cụ<br /> năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu<br /> nong khác nhau (ống cứng, ống bán cứng, nong<br /> bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy<br /> Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.<br /> sỏi thận qua da và thu được một số kết quả<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> ban đầu(12). Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp<br /> Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả<br /> So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba<br /> của phương pháp này(Error! Reference source not found.).<br /> dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán<br /> Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da<br /> cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận<br /> cũng đã trở thành thường quy ở một số bệnh<br /> qua da.<br /> viện như: Bv. Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Đại<br /> Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Pháp Việt Tp.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Hồ Chí Minh, Bv. Chợ Rẫy Tp. Hồ chí Minh, Bv.<br /> Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng,<br /> Việt Đức Hà Nội, Bv. Việt Pháp Hà Nội…v.v…<br /> sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương<br /> Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải<br /> pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous<br /> tiến. Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì<br /> Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ<br /> cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào<br /> tháng 12/2005 đến tháng 12/2007.<br /> thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm<br /> Tiêu chuẩn nhận bệnh<br /> trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận bằng ống<br /> Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi<br /> cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống<br /> thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp<br /> mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong<br /> lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ<br /> bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ<br /> tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007.<br /> dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu<br /> thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình<br /> mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da,<br /> nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều<br /> kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương<br /> pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận<br /> qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông<br /> niệu quản.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả tiền cứu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu<br /> thập số liệu.<br /> <br /> Phương pháp thu thập và xử lý số liệu<br /> Số liệu được thu thập theo một mẫu thống<br /> nhất như sau:<br /> PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU<br /> SốTT: _____________<br /> Họ tên:_________________________________<br /> Tuổi:______________________Nam(1), Nữ(2)<br /> Cân nặng_____________________________kg<br /> <br /> Trình tự tiến hành<br /> <br /> Số BA:__________________________________<br /> <br /> Thì đặt thông niệu quản<br /> Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa.<br /> Dùng máy soi bàng quang luồn thông niệu<br /> quản lên thận có sỏi mổ. Bơm thuốc cản quang<br /> sơ bộ xác định vị trí sỏi so với các đài thận và<br /> tiểu đài thận. Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc<br /> và nong vào.<br /> <br /> Địa chỉ:_________________________________<br /> <br /> Thì mổ lấy sỏi<br /> Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực<br /> và bụng, hai chân để thấp. Dưới hướng dẫn của<br /> máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông<br /> niệu quản đặt trước đó. Chọc kim vào đài thận<br /> đã được xác định là thuận lợi cho thao tác lấy<br /> sỏi. Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong<br /> muốn rút nòng kim sẽ có nước tiểu chảy ra.<br /> Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc. Rạch<br /> da khoảng 1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành<br /> bụng sau vào đến khoang thận. Nong rộng<br /> đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong<br /> cứng, nong bán cứng và nong Webb. Luồn<br /> Amplatz. Rút các dụng cụ nong ra. Bơm nước<br /> qua thông niệu quản xác định Amplatz đã nằm<br /> trong hệ thống bài tiết. Tiến hành soi thận, tán<br /> vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra. Kiểm tra trên<br /> màn hình máy X quang xác định đã hết sỏi hoặc<br /> còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục<br /> cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót<br /> sỏi. Đặt thông Foley 22F mở thận ra da. May da<br /> và cố định thông Foley. Kết thúc cuộc mổ. Tính<br /> thời gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu<br /> quản đến khi băng bó xong vết thương. Ghi<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Điện thọai: _____________________________<br /> Ngày mổ:_______________________________<br /> Ngày xuất viện__________________________<br /> Thời gian nằm viện:_________________ngày<br /> Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc:<br /> Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so với cột<br /> sống)______________________________________<br /> _<br /> Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3<br /> (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2) trên2(3)<br /> Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3)<br /> Bể thận(4), Niệu quản(5) Trên hai vị trí(6)<br /> Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu<br /> quản):______________________________________<br /> Kết thúc:________Thời gian:__________phút<br /> Dụng cụ nong: Nong cứng (1) Nong mềm (2)<br /> Webb (3) Tán sỏi: Có (1) Không(0)<br /> Kết quả lấy sỏi: Lấy hết(1) Không hết(0) Lý<br /> do: ________________________________________<br /> Dẫn lưu thận: Có (1) Không (0) Khác<br /> ___________________________________________<br /> Chảy máu (Phải truyền máu hoặc ngưng mổ,<br /> truyền trong thời gian nằm viện): Có(1), Không(0)<br /> Chuyển mổ hở: Do đặt sonde(1), Do chảy<br /> máu(2), Do gây mê(3), Do máy móc(4), Khác(5)<br /> Biến chứng:<br /> Trong thời gian mổ: _____________________<br /> Trong thời gian nằm viện: ________________<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2)<br /> Trung bình (3) Kém (4)<br /> Ghi chú:_______________________________<br /> _______________________________________<br /> _<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi<br /> 90<br /> <br /> 80<br /> <br /> 70<br /> <br /> _______________________________________<br /> _<br /> <br /> 60<br /> <br /> 50<br /> <br /> _______________________________________<br /> _<br /> <br /> 40<br /> <br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for<br /> Windows 10.0. Các test thống kê lấy giá trị p =<br /> 0,05 cho tất cả các test.<br /> <br /> 30<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4<br /> mức độ<br /> Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng.<br /> Khá:<br /> + Lấy không hết sỏi nhưng không phải can<br /> thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh<br /> sỏi nhỏ có thể tự thoát ra).<br /> + Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không<br /> phải can thiệp<br /> bổ sung bằng các biện pháp khác.<br /> Trung bình: Có các biến chứng như ở loại<br /> khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương<br /> pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán<br /> sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)<br /> <br /> 20<br /> 10<br /> N=<br /> <br /> 175<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân<br /> Bảng 1: Tuổi bệnh nhân<br /> Thấp<br /> nhất<br /> 16<br /> <br /> Cao nhất<br /> 78<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 47,38<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> 12,82<br /> <br /> Tổng số<br /> 175<br /> <br /> Giới<br /> 100<br /> <br /> 80<br /> <br /> 60<br /> <br /> 40<br /> <br /> Kém:<br /> + Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được<br /> phải chuyển qua phương pháp khác.<br /> <br /> 20<br /> <br /> + Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở<br /> để giải quyết<br /> <br /> 0<br /> <br /> + Chảy máu phải truyền máu.<br /> + Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên<br /> quan trực tiếp<br /> đến phương pháp lấy sỏi thận qua da.<br /> <br /> KẾT QUẢ.<br /> Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến<br /> tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi<br /> thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số<br /> nghiên cứu như sau:<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính<br /> Bảng 2: Giới tính<br /> <br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng số<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 93<br /> 82<br /> 175<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 53,1<br /> 46,9<br /> 100<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Trọng lượng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số lượng sỏi<br /> <br /> 90<br /> <br /> 100<br /> <br /> 80<br /> <br /> 80<br /> <br /> 70<br /> <br /> 60<br /> <br /> 60<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> 20<br /> <br /> 40<br /> 0<br /> <br /> 1 sỏi<br /> <br /> 2 sỏi<br /> <br /> Trên 2 sỏi<br /> <br /> 30<br /> <br /> Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi<br /> Bảng 5: Số lượng sỏi<br /> <br /> 20<br /> N=<br /> <br /> 175<br /> <br /> Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân<br /> Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân<br /> Thấp nhất Cao nhất Trung bình<br /> 32<br /> <br /> 79<br /> <br /> 54.6<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> 8,84<br /> <br /> Tổng số<br /> 175<br /> <br /> Thận mổ<br /> <br /> Số lượng sỏi<br /> 1 sỏi<br /> 2 sỏi<br /> Trên 2 sỏi<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 93<br /> 22<br /> 60<br /> 175<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 53,1<br /> 13,6<br /> 34,3<br /> 100<br /> <br /> Dụng cụ dùng để nong<br /> 120<br /> <br /> 100<br /> <br /> 80<br /> <br /> 60<br /> <br /> 40<br /> <br /> 20<br /> <br /> 0<br /> <br /> Thận Trái<br /> <br /> Thận Phải<br /> <br /> Ống cứng<br /> <br /> Ống bán cứng<br /> <br /> Webb<br /> <br /> Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ<br /> <br /> Biểu đồ 6. Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác<br /> nhau<br /> <br /> Bảng 4:Phân bố thận mổ<br /> <br /> Bảng 6: Dụng cụ nong<br /> <br /> Thận mổ<br /> Thận phải<br /> Thận trái<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 92<br /> 83<br /> 175<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 52,6<br /> 47,4<br /> 100<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Dụng cụ dùng để nong<br /> Nong cứng<br /> Nong bán cứng<br /> Webb<br /> Khuyết<br /> <br /> Số lượng<br /> 62<br /> 13<br /> 98<br /> 2<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 35,4<br /> 7,4<br /> 56,0<br /> 1,2<br /> <br /> 5<br /> <br />