So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin ở trẻ trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA PHÁC<br /> ĐỒ TRÌNH TỰ VÀ PHÁC ĐỒ CỔ ĐIỂN CÓ TETRACYCLIN Ở TRẺ<br /> TRÊN 8 TUỔI MẮC VIÊM DẠ DÀY<br /> Lê Thị Hương1, Nguyễn Thị Việt Hà2, Nguyễn Văn Ngoan1, Lê Thanh Hải1<br /> 1<br /> Bệnh viện Nhi trung ương; 2Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Tỷ lệ diệt trừ H. pylori của các phác đồ 3 thuốc chuẩn trên trẻ em ngày càng thấp do tình trạng kháng<br /> metronidazol và clarithromycin ngày càng cao. Nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả<br /> diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin (MTE) ở trẻ trên 8 tuổi mắc viêm dạ<br /> dày. Kết quả cho thấy, hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ MTE cao hơn phác đồ trình tự, phân tích theo<br /> nhóm dự kiến nghiên cứu (80% so với 33%, p < 0,001) và trên nhóm thực hiện nghiên cứu (85% so với<br /> 35%, p < 0,001). Tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng của phác đồ MTE là 88%, cao hơn so với phác đồ<br /> trình tự là 64,9% (p = 0,001). Tỉ lệ gặp các tác dụng phụ khi điều trị của phác đồ MTE và phác đồ trình<br /> tự lần lượt là 25% và 31%. Kết luận cho thấy phác đồ MTE có hiệu quả điều trị cao hơn so với phác đồ<br /> trình tự và thích hợp hơn để điều trị các trường hợp viêm dạ dày có nhiễm H. pylori ở trẻ em trên 8 tuổi.<br /> Từ khóa: diệt trừ H. pylori, phác đồ trình tự, phác đồ cổ điển có tetracycline.<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là<br /> một trong những nhiễm trùng phổ biến nhất ở<br /> người với hơn 50% dân số thế giới bị nhiễm.<br /> Nhiễm H. pylori đã được chứng minh là có liên<br /> quan đến viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng<br /> [1; 2]. Điều trị diệt trừ H. pylori có vai trò quan<br /> trọng trong phòng ngừa các biến chứng do H.<br /> pylori gây ra. Hiệu quả của các phác đồ chuẩn<br /> 3 thuốc gồm hai kháng sinh kết hợp và thuốc<br /> ức chế bơm proton trên trẻ em ngày càng thấp<br /> do tỷ lệ kháng kháng sinh cao, sự dung nạp<br /> thuốc và tuân thủ điều trị ở trẻ em kém hơn so<br /> với người lớn. Trong đó tình trạng kháng kháng<br /> sinh là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [3]. Tỷ lệ<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Việt Hà, Bộ môn Nhi,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: vietha@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 21/03/2017<br /> Ngày được chấp nhận : 28/06/2017<br /> <br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> H. pylori kháng metronidazol trong các nghiên<br /> cứu trên trẻ em dao động từ 15,8 đến 72%,<br /> tỷ lệ kháng thuốc cao nhất tại các quốc gia<br /> đang phát triển. Tỷ lệ kháng clarithromycin là<br /> 2 - 27,6%; trong khi kháng amoxicillin gặp với<br /> tỷ lệ rất thấp [4; 5]. Các nghiên cứu trên thế<br /> giới cho thấy phác đồ trình tự mang lại hiệu<br /> quả điều trị cao hơn so với phác đồ chuẩn<br /> (91% và 78%) [6]. Kết quả tương tự cũng được<br /> công bố trong một nghiên cứu đa phân tích và<br /> phác đồ trình tự dường như rất hiệu quả ở<br /> những bệnh nhân mang chủng vi khuẩn kháng<br /> clarithromycin [7; 8]. Tỷ lệ diệt H. pylori của các<br /> phác đồ có tetracyclin dao động từ 83% đến<br /> 92%, cao hơn so với các phác đồ chuẩn được<br /> ghi nhận trong nhiều nghiên cứu [9 - 11]. Tại<br /> Việt Nam, hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ<br /> gồm PPI, amoxicillin, metronidazol là 62,1% và<br /> phác đồ gồm PPI, amoxicillin, clarithromycin là<br /> 54,7% [12]. Hiệu quả diệt H. pylori thấp trong<br /> 119<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> các nghiên cứu trên trẻ em Việt Nam có thể do<br /> tình trạng kháng kháng sinh cao, 50,9% kháng<br /> clarithromycin, 65,3% kháng metronidazol<br /> trong khi tỷ lệ kháng amoxicillin là 0,5% [13].<br /> Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả điều trị của<br /> phác đồ trình tự 14 ngày và phác đồ cổ điển<br /> có tetracyclin trên trẻ em mắc viêm dạ dày có<br /> nhiễm H. pylori.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Các trẻ từ 8 đến 15 tuổi, có một hoặc<br /> nhiều triệu chứng hướng tới bệnh lý dạ dày<br /> như đau bụng, nôn, buồn nôn, ợ hơi - ợ chua,<br /> chán ăn, thiếu máu, đi ngoài phân đen... được<br /> làm nội soi tiêu hóa.<br /> - Nội soi dạ dày có các biểu hiện tổn thương<br /> viêm dạ dày tá tràng và mô bệnh học có kết<br /> luận viêm dạ dày.<br /> - Có 2 xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm<br /> H. Pylori là test urease nhanh và mô bệnh học/<br /> test thở dương tính.<br /> - Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu, hợp tác, tuân thủ phác đồ điều trị, đến<br /> khám định kỳ và làm test thở sau điều trị theo<br /> hẹn.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có các bệnh<br /> phối hợp khác, hoặc đã từng điều trị diệt trừ<br /> H. pylori hoặc đã sử dụng các thuốc antacid,<br /> kháng H2 hoặc PPI trong khoảng thời gian một<br /> tháng trước khi đến khám.<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu,<br /> thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở.<br /> 160 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn được chia thành<br /> 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 được điều trị phác<br /> đồ trình tự gồm có amoxicillin 50mg/kg/ngày<br /> và esomeprazol 1mg/kg/ngày trong 7 ngày<br /> đầu, 7 ngày sau trẻ được dùng metronidazol<br /> 20 mg/kg/ngày, clarithromycin 15mg/kg/<br /> ngày và esomeprazol 1mg/kg/ngày; nhóm 2<br /> được điều trị phác đồ MTE gồm metronidazol<br /> 20mg/kg/ngày, tetracyclin 50mg/kg/ngày, và<br /> esomeprazol 1mg/kg/ngày trong 14 ngày. Sau<br /> 6 tuần điều trị, có 149 trẻ tái khám và tuân thủ<br /> điều trị được thăm khám lâm sàng và làm test<br /> thở C13 kiểm tra.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> - Nghiên cứu được thông qua hội đồng y<br /> đức Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> - Cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ được<br /> cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh và các<br /> phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể, tự<br /> nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút<br /> lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.<br /> - Đối với trẻ đến khám và điều trị vẫn được<br /> khám bệnh toàn diện, điều trị đúng phác đồ<br /> quy định, mọi thông tin liên quan đến trẻ được<br /> giữ bí mật.<br /> - Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho<br /> việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh<br /> nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác.<br /> - Các số liệu trong nghiên cứu trung thực,<br /> chính xác.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm tham gia nghiên cứu<br /> 1.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu<br /> <br /> 120<br /> <br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. So sánh đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu ở hai phác đồ<br /> Biến số nghiên cứu<br /> <br /> Chung<br /> N= 160(%)<br /> <br /> MTE<br /> n = 80(%)<br /> <br /> Trình tự<br /> n = 80(%)<br /> <br /> 85 (53,1)<br /> 75 (46,9)<br /> <br /> 46 (57,5)<br /> 34 (42,5)<br /> <br /> 39 (48,8)<br /> 41 (51,2)<br /> <br /> 0,267<br /> <br /> 10,1 ± 1,5<br /> <br /> 10,2 ± 1,5<br /> <br /> 10,0 ± 1,5<br /> <br /> 0,338<br /> <br /> 109 (68)<br /> 51 (32)<br /> <br /> 51 (63,8)<br /> 29 (36,2)<br /> <br /> 58 (72,5)<br /> 22 (27,5)<br /> <br /> 0,235<br /> <br /> 30,1 ± 9,1<br /> <br /> 32,1 ± 11,2<br /> <br /> 29,4 ± 0,1<br /> <br /> 0,065<br /> <br /> 89 (56)<br /> 71 (44)<br /> <br /> 48 (60)<br /> 32 (40)<br /> <br /> 41 (51,2)<br /> 39 (48,8)<br /> <br /> 101(63,1)<br /> 59 (36,9)<br /> 80 (50)<br /> <br /> 54 (67,5)<br /> 26 (32,5)<br /> 43 (53,8)<br /> <br /> 47 (58,8)<br /> 33 (41,2)<br /> 37 (46,2)<br /> <br /> 6,4 ± 8,9<br /> <br /> 6,4 ± 9,0<br /> <br /> 6,8 ± 9,6<br /> <br /> p<br /> <br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> n (%)<br /> n (%)<br /> <br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> 8-10 tuổi<br /> 10- 15 tuổi<br /> <br /> n (%)<br /> n (%)<br /> <br /> Cân nặng trung bình (kg)<br /> Địa dư<br /> Thành thị<br /> Nông thôn<br /> Tiền sử gia đình mắc bệnh lý dạ<br /> dày tá tràng<br /> Có<br /> Không<br /> Bố/ mẹ<br /> Thời gian xuất hiện triệu chứng ban<br /> đầu (tháng)<br /> <br /> 0,265<br /> <br /> 0,251<br /> 0,343<br /> <br /> 0,779<br /> <br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm chung của trẻ trong hai phác đồ nghiên<br /> cứu về tuổi, giới, địa dư, thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên và tiền sử gia đình mắc<br /> bệnh lý dạ dày tá tràng, p > 0,05.<br /> 1.2. Triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm<br /> 93,8% trẻ trong 2 nhóm nghiên cứu có biểu hiện đau bụng. Các triệu chứng khác gặp với tỷ lệ<br /> thấp hơn ở phác đồ MTE và TT lần lượt là: nôn, buồn nôn (48% và 48%), ợ hơi - ợ chua (48% và<br /> 39%), chán ăn (38% và 48%), đầy bụng (18% và 19%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> về các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong hai phác đồ nghiên cứu, p > 0,05.<br /> 1.3. Hình ảnh tổn thương trên nội soi<br /> Tổn thương trên nội soi thường gặp nhất là phù nề, xung huyết (100%) và niêm mạc lần sần<br /> dạng hạt chiếm tỉ lệ 64% và 59% ở nhóm sử dụng phác đồ MTE và phác đồ TT. Các tổn thương<br /> khác ít gặp hơn như tăng tiết dịch nhầy, trợt phẳng, trợt lồi và trào ngược dịch mật. Các hình thái<br /> tổn thương trên nội soi giữa hai nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau, p > 0,05.<br /> <br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> 121<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 1.4. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học<br /> Bảng 2. So sánh đặc điểm tổn thương trên mô bệnh học<br /> giữa hai nhóm nghiên cứu ở hai phác đồ<br /> Đặc điểm mô bệnh học<br /> <br /> MTE<br /> n (%)<br /> <br /> Trình tự<br /> n (%)<br /> <br /> Chung<br /> n (%)<br /> <br /> 2 (2,5)<br /> 2 (2,5)<br /> 76 (95)<br /> <br /> 2 (2,5)<br /> 0<br /> 78 (97,5)<br /> <br /> 4 (2,5)<br /> 2 (1,3)<br /> 154 (96,2)<br /> <br /> 0,36<br /> <br /> 8 (10,0)<br /> 64 (80)<br /> 8 (10)<br /> <br /> 6 (7,5)<br /> 60 (75)<br /> 14 (17,5)<br /> <br /> 14 (8,8)<br /> 124 (77,5)<br /> 22 (13,7)<br /> <br /> 0,36<br /> <br /> 17 (21,2)<br /> 44 (55)<br /> 19 (23,8)<br /> <br /> 20 (25)<br /> 48 (60)<br /> 12 (15)<br /> <br /> 37 (23,1)<br /> 92 (57,5)<br /> 31 (19,4)<br /> <br /> 0,37<br /> <br /> 41 (51,2)<br /> 28 (35)<br /> 11 (13,8)<br /> <br /> 39 (48,8)<br /> 35 (43,7)<br /> 6 (7,5)<br /> <br /> 80 (50)<br /> 63 (39,4)<br /> 17 (10,6)<br /> <br /> 0,32<br /> <br /> p<br /> <br /> Vị trí tổn thương<br /> Thân vị<br /> Hang vị<br /> Toàn bộ dạ dày<br /> Mức độ viêm<br /> Viêm nhẹ<br /> Viêm vừa<br /> Viêm nặng<br /> Mức độ hoạt động viêm<br /> Hoạt động mạnh<br /> Hoạt động vừa<br /> Hoạt động nhẹ<br /> Mức độ nhiễm H. pylori<br /> Hp (+)<br /> Hp (++)<br /> Hp (+++)<br /> <br /> Vị trí tổn thương trên mô bệnh học chủ yếu là viêm toàn bộ dạ dày chiếm 96,2% . Mức độ viêm<br /> nặng và vừa, mức độ hoạt động viêm vừa và mạnh chiếm đa số. Không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê về các đặc điểm của hình ảnh mô bệnh học giữa hai nhóm trẻ trong hai phác đồ nghiên<br /> cứu, p > 0,05.<br /> 2. Kết quả điều trị<br /> 2.1. Hiệu quả diệt H. pylori<br /> Đánh giá kết quả điều trị bằng test thở C13 dựa trên hai phân tích là theo nhóm dự kiến nghiên<br /> cứu (intention-to-treat) gồm 160 trẻ ban đầu và nhóm tuân thủ nghiên cứu (per protocol) gồm 149<br /> trẻ tuân thủ điều trị và tái khám đúng theo hẹn.<br /> <br /> 122<br /> <br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> 90%<br /> 80%<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> 85%<br /> <br /> 80%<br /> <br /> 70%<br /> 60%<br /> 50%<br /> 40%<br /> <br /> 35%<br /> <br /> 33%<br /> <br /> 30%<br /> 20%<br /> 10%<br /> 0%<br /> <br /> Dự kiến nghiên cứu<br /> <br /> Thực hiện nghiên cứu<br /> <br /> Phác đồ MTE<br /> <br /> Phác đồ TT<br /> <br /> Biểu đồ 1. So sánh kết quả diệt H. pylori của hai phác đồ<br /> Tỷ lệ diệt H. pylori phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu của phác đồ MTE là 80%, cao hơn<br /> phác đồ trình tự (33%), p < 0,001. Dựa trên phân tích ở nhóm thực hiện nghiên cứu, tỷ lệ diệt H.<br /> pylori là 85% của phác đồ MTE cao hơn so với phác đồ điều trị theo trình tự (35%), p < 0,001.<br /> 2.2. <br /> <br /> Hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng<br /> 100,0%<br /> 80,0%<br /> <br /> 82,5%<br /> <br /> 88%<br /> <br /> 60%<br /> <br /> 60,0%<br /> <br /> 64,9%<br /> <br /> 40,0%<br /> 20,0%<br /> 0,0%<br /> <br /> Phác đồ MTE<br /> Dự kiến nghiên cứu<br /> <br /> Phác đồ TT<br /> Thực hiện nghiên cứu<br /> <br /> Biểu đồ 2. So sánh sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị diệt H. pylori<br /> Nhóm sử dụng phác đồ MTE có tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng cao hơn hẳn nhóm sử dụng<br /> phác đồ trình tự: 82,5% so với 60%, p = 0.001 (phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu); 88% so<br /> với 64,9%, p = 0,001 (phân tích theo nhóm thực hiện nghiên cứu).<br /> 2.3. Các tác dụng phụ khi điều trị<br /> Tác dụng phụ hay gặp nhất khi điều trị là đau bụng, nôn và mệt mỏi. Không có sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê về tỷ lệ gặp các tác dụng phụ của nhóm sử dụng phác đồ MTE và phác đồ TT<br /> ( 25% và 31%, p > 0,05).<br /> TCNCYH 108 (3) - 2017<br /> <br /> 123<br /> <br />