intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST
Báo xấu
116
lượt xem 10
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho gió viên, sinh viên cao đẳng, đại học chuyên ngành y khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2

  1. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- SỔ TAY THĂM KHÁM ----------------------------------------------------------------------------- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG ----------------------------------------------------------------------------- (Y2, Y CT2) ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên SV:--------------------------------------------------------------- Tổ:-----------------Lớp:------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Đợt thực tập từ:----------------------------đến:------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- NIÊN HỌC ------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ĐÁNH GIÁ CỦA TỔ BỘ MÔN-------------- CHỮ KÝ 60 1
  2. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 1-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 2 59
  3. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 58 3
  4. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 2-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 4 57
  5. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 56 5
  6. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 3-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 6 55
  7. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 54 7
  8. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 4-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 8 53
  9. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 52 9
  10. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 5-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 10 51
  11. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 50 11
  12. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 6-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 12 49
  13. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 48 13
  14. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 7-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 14 47
  15. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 46 15
  16. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 8-KHÁM BỤNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Thăm khám toàn thân: ----------------------------------------------------------------------------- Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □ phù □ vàng mắt □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu sinh tồn: M:--------l/ph, NĐ:--------ºC, NT:---------l/ph, HA:--------/-------mmHg ----------------------------------------------------------------------------- Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □ ----------------------------------------------------------------------------- TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ ----------------------------------------------------------------------------- Dấu hiệu khác:----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- âm thổi (vị trí)----------------------dấu óc ách:----------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường------------------------ vùng gõ vang bất thường----------------------------gõ đục vùng ----------------------------------------------------------------------------- thấp □ vùng đục thay đổi □ ----------------------------------------------------------------------------- Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):----------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 16 45
  17. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:-------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan--------cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn--------cm bờ gan sắc □ bờ ----------------------------------------------------------------------------- gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác---------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ ----------------------------------------------------------------------------- được □ độ---------- ----------------------------------------------------------------------------- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang---------cm Khám thận: ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------rung thận □ ----------------------------------------------------------------------------- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship- Romberg □ Rovsing □ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (chú thích các dấu hiệu) ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị 44 17
  18. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 ----------------------------------------------------------------------------- 9-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- ----------------------------------------------------------------------------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Triệu chứng cơ năng: ----------------------------------------------------------------------------- Đau liên tục  Đau từng cơn  Nôn ói  Tiêu chảy  Tiêu phân nhầy  Bí trung đại tiện  ----------------------------------------------------------------------------- Tiểu gắt  ----------------------------------------------------------------------------- Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: --------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Triệu chứng thực thể: ----------------------------------------------------------------------------- Nằm yên  Đau khi di chuyển  Đau khi ho  Chỉ điểm chính xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  ----------------------------------------------------------------------------- Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  ----------------------------------------------------------------------------- Kết luận: ----------------------------------------------------------------------------- Đau bụng cấp của BN này là đau thành  đau tạng  Ngày------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 18 43
  19. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 PHẦN GHI CHÉP CỦA SV 10-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG ----------------------------------------------------------------------------- Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Triệu chứng cơ năng: ----------------------------------------------------------------------------- Đau liên tục  Đau từng cơn  Nôn ói  ----------------------------------------------------------------------------- Tiêu chảy  Tiêu phân nhầy  Bí trung đại tiện  Tiểu gắt  ----------------------------------------------------------------------------- Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: --------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Triệu chứng thực thể: ----------------------------------------------------------------------------- Nằm yên  Đau khi di chuyển  Đau khi ho  ----------------------------------------------------------------------------- Chỉ điểm chính xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  ----------------------------------------------------------------------------- Kết luận: ----------------------------------------------------------------------------- Đau bụng cấp của BN này là đau thành  đau tạng  ----------------------------------------------------------------------------- Ngày------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 42 19
  20. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 Sờ được tĩnh mạch đùi P----------T----------. Thời gian tái tưới 11-Chẩn đoán đau bụng cấp máu bàn chân-----------giây ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG Phù vùng cổ bàn chân □. Căng đau bắp chân P □ T □ Họ tên BN:-------------------------------------------Tuổi:--------- Dãn tĩnh mạch nông cẳng chân □ vị trí ---------------------------- Giường:--------Khoa:----------Địa chỉ:-------------------------------- tính chất------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Hình minh hoạ: Nghề nghiệp:------------------------------Ngày NV:------------------ Triệu chứng cơ năng: Đau liên tục  Đau từng cơn  Nôn ói  Tiêu chảy  Tiêu phân nhầy  Bí trung đại tiện  Tiểu gắt  Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: --------------------- Triệu chứng thực thể: Nằm yên  Đau khi di chuyển  Đau khi ho  Chỉ điểm chính xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  Kết luận: Chi P Chi T Đau bụng cấp của BN này là đau thành  đau tạng  (chú thích các dấu hiệu) Ngày------------------------- Ngày------------------------- Chữ ký xác nhận của BS điều trị Chữ ký xác nhận của BS điều trị 20 41
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2