Sử dụng kháng đông trong vi phẫu thuật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Toàn cảnh sinh lý trong chấn thương là quá trình tạo huyết khối và tăng đông. Catecholamines hình thành do các chấn thương, quá trình gây mê, đau sau phẫu thuật, tâm lý lo lắng được giải phóng ra hệ tuần hoàn dẫn đến co thắt thành mạch, giảm tốc độ dòng chảy. Thành mạch máu bị tổn thương không chỉ tại vị trí vết thương, mà cả vùng mô xung quanh cũng bị ảnh hưởng bởi cơ chế căng kéo hoặc nghiền ép dẫn tới tiểu cầu và dòng thác đông máu được hoạt hóa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sử dụng kháng đông trong vi phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG VI PHẪU THUẬT Lê Thị Lan Anh* ĐẠI CƯƠNG Toàn cảnh sinh lý trong chấn thương là quá trình tạo huyết khối và tăng đông. Catecholamines hình thành do các chấn thương, quá trình gây mê, đau sau phẫu thuật, tâm lý lo lắng... được giải phóng ra hệ tuần hoàn dẫn đến co thắt thành mạch, giảm tốc độ dòng chảy. Thành mạch máu bị tổn thương không chỉ tại vị trí vết thương, mà cả vùng mô xung quanh cũng bị ảnh hưởng bởi cơ chế căng kéo hoặc nghiền ép dẫn tới tiểu cầu và dòng thác đông máu được hoạt hóa. Thuốc kháng đông có thể được chỉ định, trước, trong mổ và hoặc hậu phẫu. Cơ chế tác động của quá trình điều trị làm giảm chức năng tiểu cầu, tăng dòng máu chảy, giảm độ nhớt Hình 1: Mô hình quá trình đông máu máu, làm mất tác dụng của thrombin trên tiểu PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ cầu và fibrinogen. Một số tác giả đưa ra giả thuyết và mô hình Chăm sóc toàn diện thực nghiệm cho thấy cơ chế kết tập tiểu cầu tác Đau, lo lắng, nôn ói, tăng huyết áp, tụt huyết động chính lên hình thành huyết khối động áp, giảm nhiệt độ, dinh dưỡng... đều ảnh hưởng tới động học dòng chảy trong hệ vi mạch trong mạch; trong khi đó cục máu đông do firin tác phẫu thuật nối vi phẫu. Chăm sóc toàn diện và động nhiều hơn trên tĩnh mạch(14). chặt chẽ sau phẫu thuật giúp giảm nguy cơ thất Sử dụng kháng đông trong thực hành vi bại cuộc mổ. phẫu phầu lớn dựa vào kinh nghiệm. Tổng hợp Cân bằng giữa truyền dịch và các chế phẩm số liệu kết quả điều trị của nhiều nghiên cứu cho máu để duy trì Hct khoảng 30% để kiểm soát độ thấy có nhiều phác đồ sử dụng kháng đông nhớt máu và khả năng vận chuyển oxy mô. Mất trong vi phẫu thuật, biên độ dao động từ không máu trong vi phẫu thuật có thể nghiêm trọng dù sử dụng kháng đông cho đến phối hợp giữa các vết thương nhỏ, do sử dụng các phương pháp phương pháp kháng đông tùy thuộc vào bản kháng đông đi kèm(2,15). chất vết thương, kỹ thuật khâu nối, dựa trên tiên Chăm sóc tại chỗ lượng của phẫu thuật viên. Tuy nhiên cần cân Giữ ấm vùng mô nối vi phẫu dưới đèn sưởi nhắc giữa nguy cơ và hiệu quả khi thiết kế mô giữ nhiệt độ khoảng 38 độ, tránh quá nóng có hình kháng đông cho từng bệnh nhân riêng biệt. thể gây bỏng vì vùng nối chưa có cảm giác. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Thị Lan Anh, ĐT: 0909322797, Email drleanh1986@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 33
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Băng vết thương không được chặt, tránh Bảng 1: Phác đồ Cruickshank chèn ép mô. Hạn chế thay băng vết thương nếu ATT (giây) Liều Ngưng Thay đổi vận tốc Thời gian vết thương không tiết nhiều dịch, để tránh gây nạp truyền truyền ml/giờ ở đến lần đo lặp lại (phút) nồng độ 40 đơn APTT kế đau và chảy máu, có thể thay băng mỗi 3 - 5 ngày. (đơn vị/ml (nồng tiếp (giờ) vị) độ/24giờ) Kê tư thế bệnh nhân để vị trí khâu nối được  50 5000 0 +3 (+2880) 6 lưu thông máu tốt, tránh tì đè, tránh tư thế gây 50 - 59 0 +3 (+2880) 6 mỏi và đau kéo dài cho bệnh nhân. Khi cần có 60 - 85 0 0 (0) Sáng hôm thể sử dụng các phương tiện cố định ngoài sau xương như phương pháp hỗ trợ(4). 86 - 95 0 -2 (-1920) Sáng hôm sau Thuốc kháng đông thường được sử dụng trong 96 - 120 30 -2 (-1920) 6 vi phẫu  120 60 -4 (-3840) 6 Heparin không phân đoạn Bảng 2: Phác đồ Raschke Thông số Điều chỉnh Heparin giảm kết tập tiểu cầu, giảm hoạt Liều khởi đầu Nạp 80 đơn vị/kg, sau đó 18 đơn vị/ hóa fibrinogen dẫn tới giảm độ nhớt máu. kg/giờ Dòng thác đông máu bị tác động tại nhiều APTT  35 giây Nạp 80 đơn vị/kg, sau đó tăng liều truyền 4 đơn vị/ kg/giờ điểm, nổi bật nhất là hoạt hóa antithrombin APTT 35 – 40 giây Nạp 40 đơn vị/kg, sau đó tăng liều làm bất hoạt thrombin và yếu tố Xa. Thời gian truyền 2 đơn vị/ kg/giờ bán hủy 30 - 60 phút. APTT 46 – 70 giây Không thay đổi APTT 71 – 90 giây Giảm vận tốc truyền 2 đơn vị/ kg/giờ Được sử dụng dưới nhiều hình thức trong  90 giây Ngưng truyền 1 giờ, sau đó giảm phẫu thuật vi phẫu. Có thể dùng tại chỗ như vận tốc truyền 3 đơn vị/ kg/giờ tưới rửa trong lúc mổ, bơm lòng mạch trong quá Heparin trọng lượng phân tử thấp-LMWH trình nối mạch, liệu pháp toàn thân như truyền (low molecular weight heparin) tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da để phòng ngừa tạo Có tác động tương tự trên Xa nhưng ít tác huyết khối. động hơn trên thrombin. Tiêm bolus tĩnh mạch heparin 40 UI/kg trong Enoxaparin và Dalteoarin là 2 loại LMWH quá trình kẹp mạch, bóc tách mạch, và khâu nối thường được sử dụng. LMWH có độ khả dụng mạch giúp ngăn ngừa tạo huyết khối do sang sinh học cao, thời gian bán thải 3-6 giờ, hoạt tính chống Xa đạt đỉnh sau 3 - 5 giờ, giảm tai biến chấn mạch. chảy máu, HIT so với heparin. Có thể sử dụng heparin truyền nhỏ giọt 100 - Trong thực hành lâm sàng liều liều LMWH 400 UI/h trong và hậu phẫu(17). được tính theo cân nặng, không cần theo dõi Khi có hiện tượng huyết khối động hoặc tĩnh bằng các xét nghiệm đông máu (ngoại trừ các mạch hậu phẫu có thể xem xét bolus tĩnh mạch trường hợp bệnh nhân béo phì, suy thận, phụ nữ 2500 - 5000 UI mỗi 8 giờ, trước khi có chỉ định có thai). Khi cần theo dõi ta đo hoạt tính chống hoặc chờ phẫu thuật tái thông(16). Xa huyết tương. Lâm sàng chúng ta có thể theo dõi bằng xét Liều Enoxaparin sử dụng tiêm dưới da 0.4- nghiệm aPTT (prolongation of the activated 0,6 ml/ lần, có thể dùng 1 - 2 lần/ ngày(19). pratial thromboplastin time), thường cần đạt 1,5 Acetysaliccylic Acid (Aspirin) – 2,5 aPTT chứng. Aspirin làm bất hoạt thromboxane làm giảm Phác đồ chỉnh liều Heparin theo Parin độ nhớt máu và bất hoạt tiểu cầu. Hơn nữa Cruickshank và Raschke(10). Aspirin cũng làm giảm các sản phẩm của 34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan thrombin tại vị trí mạch máu tổn thương. Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu Có thể dùng liều thấp 1,4 - 3 mg/kg/ngày (81 Mỗi 2 - 3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày - 325 mg/ngày) ngay sau mổ và kéo dài tới 1 thứ 14 tới khi dừng Heparin(11). tháng(17,19). Hình 2: Con đường đông máu nội sinh, ngoại sinh Phối hợp các lọai thuốc kháng đông Bên cạnh sử dụng các kháng đông đơn độc, Hình 3: Bảng 4T đánh giá nguy cơ bị HIT có nhiều tác giả sử dụng phối hợp các loại kháng Dextran đông theo các cơ chế tác động khác nhau tùy vào tiên lượng phẫu thuật (bản chất vết thương, cơ Là dung dịch cao phân tử, có tác dụng chế chấn thương, kỹ thuật nối vi phẫu, diễn tiến tăng thể tích nội mạch, giảm độ nhớt máu. diều trị)(3). Dextran làm hồng cầu, tiểu cầu và nội mạc mạch tích điện âm, làm giảm độ kết tập, giảm Một số mô hình phối hợp thuốc kháng hoạt độ tiểu cầu(1). đông(17): Thường sử dụng Dextrans 40 (k daltons) LMWH + Aspirin. 500ml/ ngày trong 2-6 ngày hậu phẫu, 70% sẽ Heparin tiêm dưới da + Aspirin. thải ra tại thận sau 24 giờ(5,6,17). Tai biến thuốc kháng đông Biến chứng có thể xuất hiện khi sử dụng Biến chứng Dextran: tụt huyết áp cấp, tụt oxy, đông máu, Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc thiếu máu. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở mạc và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể người lớn-ARDS, phù phổi cấp(7,9,12). dẫn tới tử vong, nhập viện hoặc phải truyền Nếu không chứng minh được hiệu quả máu. Biến chứng giảm tiểu cầu do heparin-HIT lâm sàng vượt trội so với biến chứng thì nên (heparin-induced thrombocytopenia) là tình cân nhắc sử dụng Dextran trong hậu phẫu vi trạng rối loạn tiểu cầu sau khi điều trị bằng phẫu thuật. Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< Dung dịch tưới rửa tại chỗ 150,000/µl, hoặc giảm ≥ 50% so với trị số trước Papaverine điều trị), có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch. Sử dụng để tưới rửa tại chổ khi thấy có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 35
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 dấu hiệu co thắt mạch, hoặc khi cần làm dãn 3. Chien W, Varvares MA, Hadlock T, Cheney M, Deschler DG (2005). Effects of Aspirin and Low-Dose Heparin in Head and mạch ở vị trí khâu nối mạch. Papaverine có Neck Recontruction using Microvascular Free Fflaps. thể làm đảo ngược tác dụng của Laryngoscope; 115(6): 973-6. 4. Davenport TA, Disa JJ. Postoperative Care and Flap Monitoring- norepinephine tại chỗ. Patient Management. Handbook of Plastic Surgery, ISBN: 0-8247- Liều tưới rửa tại chỗ 30 mg/ml(8). 4296-6. 5. Disa JJ, Polvora VP, Pusic AL, Singh B, Cordeiro PG (2003). Lidocaine Dextran-related complications in head and neack microsugery: do the benefits outweigh the risks? A prospective radomized Sử dụng lidocaine tưới rửa tại chỗ giúp dãn analysis. Plast Reconstr Surg; 112(6): 1534-9. mạch, chống lại tác dụng của norepinephine. 6. Duspiva BW (1982). Recontructive Microvascular Sugery. page 109. Tuy nhiên nếu dùng lidocaine nồng độ cao (16 - 7. Ellingson, TL and Aboulafia DM (1997). Dextran syndrome: Acute hypotension, noncardiogenic pulmonary edema, anemia, 20%) có thể gây hại cho thành mạch, nồng độ and coagulopathy following hysteroscopic surgery using 32% quá loãng không có tác dụng giãn mạch. dextran 70. Chest, 111:513. 8. Gherardini G, Gurlek A, Cromeens D, Loly GA, Wang BG, Liều lidocaine thường dùng tưới rửa từ 4 - Evans GRD (1998). Drug-induced vasodilation: in vitro and in 10%(18). vivo study on effects of lidocain and papaverine on rabbit carotid artery. Microsurgery; 18; 90-6. THEO DÕI HẬU PHẪU 9. Hein KD, Wechsler ME, Schwartzstein RM and Morris DJ (1999). The adult respiratory distress syndrome after dextran Tắc mạch sau nối vi phẫu thường xuất hiện infusion as an antithrombotic agent in free TRAM flap breast trong 3 ngày đầu, nhiều nhất trong 48 giờ đầu reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 103: 1706. 10. Hồ Quang Minh Trí (2016), Điều trị Kháng đông. Tạp chí Hội Y tiên(13). Học Thành Phố Hồ Chí Minh. Hiện nay có nhiều phương tiện hiện đại hỗ 11. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2016). Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. trợ theo dõi sau nối vi phẫu nhưng tiêu chuẩn 12. Kaplan AI and Sabin S (1975) Dextran 40: Another cause of vàng để đánh giá khả năng tưới máu, tiên lượng drug-induced noncardiogenic pulmonary edema. Chest 68: 376. nguyên nhân thất bại vẫn dựa vào đánh giá lâm 13. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evan GR, Robb GL, Baldwin BJ (1996). Timing of pedicle thrombosis and flap sàng cuả những người có kinh nghiệm (phẫu loss after free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg, 98970; 1230-3. thuật viên, điều dưỡng). 14. Li X, Cooley BC (1995). Effect of anticoagulation and inhibition of platelet aggregation on arterial versus venous microvascular Đánh giá sự tưới máu dựa vào màu sắc mô, thrombosis. Ann Plast Sur; 35:165. độ căng phồng, nhiệt độ, độ đổ đầy mao mạch, 15. Navarrete AD and Bentz ML (2015). Optimizing vascular máu chảy. patency in replantation. Extremity Replantation: A comprehensive Clinical Guide. Springer Science+Business Media Nếu màu sắc nhợt nhạt, mô nhão, móp méo, New York. DOI 10.1007/978-1-4899-7516-4_8. lạnh, tăng thời gian đổ đầy mao mạch hơn 3 16. Noguchi M, Matsusaki H, Yamamoto H (1999). Intravenous bolus infusion of heparin for circulatory insufficiency after finger giây, không có máu chảy (nếu chích mô với kim replantation. J Reconstr Microsg; 15(4): 245-53. 22 không ra máu) có thể bị tắc nghẽn miệng nối 17. Pan X, Chen G, Shao H, Han C, Zhang L, Zhi L (2014). Effect of Heparin on prevention of flap loss in Microsurgical Free Flap động mạch. Transfer: A Meta-Analysis. PLoS ONE, 9(4): e95111. Nếu mô có màu đỏ đậm hoặc tím, sưng, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0095111. 18. Ueda K, Harii K (2003). Comparative study of topical use of cứng chắc, nóng, độ đổ đầy mao mạch nhỏ hơn 1 vasdilating solutions. Scand J Plast Recontr Surg Hand Surg, 201-7. giây, máu mô có màu đen thì khả năng là tắc 19. Vyas K and Wong L (2014). Intraoperative Management of Free nghẽn tĩnh mạch. Flaps, Current Practice. Annals of Plastic Surgery, 72(6): S220-3. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Askari M, Fisher C, Weniger FG, Bidic S, Lee A (2006). Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Anticoagulation therapy in microsurgery: a review. J Hand Surg; Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018 31 (5):839-46 2. Borud LJ. Bleeding, Blood Products, and Hemostasis- Patient Management. Handbook of Plastic Surgery, ISBN: 0-8247-4296-6. 36 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018