Sử dụng một lối vào phía sau để điều trị phẫu thuật cho lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả lâm sàng sử dụng một lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn và chiến lược can thiệp phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sử dụng một lối vào phía sau để điều trị phẫu thuật cho lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn

SỬ DỤNG MỘT LỐI VÀO PHÍA SAU ĐỂ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHO LAO CỘT SỐNG THẮT LƯNG- THIÊNG Ở NGƯỜI LỚN Âu Dương Huy và CS TÓM TẮT Đặt vấn đề Đánh giá hiệu quả lâm sàng sừ dụng một lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn và chiến lược can thiệp phẫu thuật. Phương pháp Từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 04 năm 2016, tại khoa Cột sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, 05 bệnh nhân với chẩn đoán là lao cột sống thắt lưng thấp, thiêng1 được điều trị phẫu thuật bằng một đường mổ lối sau để cắt lọc giải ép, ghép xương và đặt dụng cụ lối sau. Kết quả lâm sàng được đánh giá dựa trên mức độ đau, mức độ liệt, góc gù, tình trạng hàn xương và các biến chứng nếu có. Kết quả Thời gian theo dõi trung bình 4,5 tháng, Phục hồi vận động = 4/4; Hài lòng với kết quả = 100%. Biến chứng: Không. Góc gù trung bình trước mổ là -10,80 , sau mổ là -16,20 . Trung bình nắn được sau mổ là 5,40 (0-140)10. Không có trường hợp nào tái phát. Kết luận Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưng- thiêng. Phương pháp này mang lại độ vững chắc cho cột sống, giảm đau nhanh và cải thiện chức năng thần kinh. Chúng tôi đã đóng góp thêm một phương pháp tốt vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều trị phẫu thuật lao cột sống. ONE-STAGE POSTERIOR-ONLY APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF LUMBO- SACRAL TUBERCULOSIS IN ADULTS Au Duong Huy et al SUMMARY Objectives To evaluate the clinical efficacy and feasibility of single-stage posterior debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation for the treatment of lumbo-sacral tuberculosis in adults and to discuss the surgical strategies of this intervention. Methods From August 2001 to April 2008, five patients in Spinal Surgery Department A – Hospital for Traumatology and Orthopedics with a diagnosis of low lumbar, lumbo- Phần 1: Phẫu thuật cột sống 13
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 sacral tuberculosis and surgical management by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation. The clinical outcome were evaluated with severity of pain, neurologic deficits, sagittal angle, fusion status and complications (if any). Results The mean follow-up period was 4,5 months. Complete motor recovery = 4/4. Satisfactory outcome in short and long term follow-up = 100%. Complication: No. The average preoperative, immediate postoperative sagittal angles were -10,80, -16,20, respectively. There was a mean reduction of 5,40 (range, 0-140) after surgery. There was no recurrence of the disease. Conclusion On the basis of the results of this study, it is concluded that single-stage posterior debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation can be an effective treatment method for the lumbo-sacral tuberculosis. This method can reconstruct the spine stability, relieve pain symptoms and iimprove neurological function. It provides a good alternative to other treatment modalities. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Lao cột sống là bệnh lâu đời nhất của loài người NGHIÊN CỨU được tìm thấy ở xác ướp Ai cập từ 3500 trước công 1. Đối tượng nghiên cứu: nguyên. Lao cột sống là lao ngoài phổi và chiếm chiếm tỉ lệ 50% của lao xương khớp, cho đến nay vẫn còn là Tiêu chuẩn chọn bệnh: mối quan tâm của ngành Chấn Thương Chỉnh Hình, đặt - Lao cột sống thắt lưng 3,4,5, thiêng 1 được chẩn đoán biệt là chuyên khoa cột sống. Trong trường hợp nặng dựa trên lâm sàng và hình ảnh học: có hủy xương, áp có thể gây ra liệt, bí tiểu, áp xe, đau đớn nhiều, gù, ảnh xe… hưởng đến sinh hoạt lao động hoặc gây tàn phế cho bệnh - Lao cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật: nhân. Khoảng 12% lao cột sống phải mổ, còn lại điều trị o Biến chứng thần kinh: liệt hạ chi, bí tiểu bảo tồn hiệu quả với thuốc kháng lao. o Mất vững cột sống thắt lưng: đau nhiều vùng Mục tiêu của phẫu thuật là: 1- Dọn dẹp sạch sẽ, triệt thắt lưng, giả thần kinh tọa do chùm đuôi ngựa bị để ổ lao, 2- Giải ép tủy sống và rễ thần kinh, 3- Ghép chèn ép. xương giữa các thân đốt và 4- Cố định vững cột sống. o Áp xe cơ thắt lưng chậu hay áp xe cạnh sống Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt mang lại chất lượng cuộc sống, giảm gánh nặng xã hội là điều rất cần thiết. Ở vị trí vùng thắt lưng thấp, thiêng 1 đi vào lối trước là khó khăn nhiều nguy hiểm đối với phẫu thuật viên cột sống vì là chổ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy thân sống cho nên sử dụng một đường mổ lối sau là đưa ra phương thức lựa chọn khác để xem xét và áp dụng đại trà cho lao cột sống vùng thấp, thiêng 1. Để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật lao cột sống Tất cả bệnh nhân được chụp: X-quang kỹ thuật số thắt lưng- thiêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp (CR), X-quang cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng dụng phẫu thuật này nhằm đóng góp một phương thức từ (MRI). chọn lựa khác cho điều trị phẫu thuật lao cột sống. 14
2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt. Mỗi đốt gồm có tiền cứu thân sống phía trước, bảng sống và hai chân cung phía sau tạo thành vòng cung khép kín bao quanh ống sống. 3. Nội dung nghiên cứu: Bên trong ống sống là tủy sống sẽ chấm dứt ở vùng TL1- TL2 và phía dưới đó là chùm đuôi ngựa. 3.1 Cơ sở giải phẫu học: Trước cột sống thắt lưng là một số cơ quan sau phúc TL4, tĩnh mạch chủ thì đi song song với động mạch, mạc bao gồm thận, niệu quản, động mạch tĩnh mạch chủ cũng chia nhánh ngang TL4 nhưng nằm sát thân sống dưới, ống mật, tụy tạng, hạch lympho quanh động mạch thắt lưng hơn. Vị trí phía trước TL4, TL5 và Th1 là chổ chủ. Động mạch chủ đi trước thân đốt sống, hơi lệch chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ra động mạch, tĩnh về bên trái và chia thành hai nhánh chậu chung ngang mạch chậu chung ôm sát thân sống. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 15
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Sử dụng đường mổ lối sau. Bệnh nhân được dùng thuốc kháng lao tối thiểu hai tuần Bệnh nhân nắm sấp, mê nội khí quản. Đặt ốc chân trước phẫu thuật và kéo dài đến 1 năm (RHZ hay RHZE). cung dựa trên những đốt sống thắt lưng, thiêng 1 chất Bệnh nhân được nuôi ăn: ăn và uống sữa cao năng lượng còn tốt. Cố định tạm thời bằng thanh nối dọc một lượng, thuốc vitamin, truyền tĩnh mạch. bên. Cắt bản sống và mấu khớp tại vị trí đốt sống bị ảnh hưởng. Bọc lộ đĩa và thân đốt bị phá hủy. Cắt đĩa, lấy hết Bệnh nhân được khám tiền mê kỹ và được dự trù 1 xương chết, hoại tử và dùng curettes nạo sạch mặt xương đến 2 đơn vị máu. cho đến khi chảy máu, dẫn lưu áp xe, giải ép màng cứng Một số bệnh nhân cần phải tập thở trước phẫu thuật và rễ thần kinh. Ghép xương mào chậu 3 vỏ xương, hàn như bệnh nhân lớn tuổi thở kém... xương sau có thể được cộng thêm. Dẫn lưu và đóng da, 3.3 Phẫu thuật: lấy mẫu thử giải phẫu bệnh. 3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: o C: Còn vận động dưới mức tổn thương nhưng Kết quả lâm sàng: không hữu ích - Mức độ liệt: phân loại FRANKEL o D: Có vận động dưới mức tổn thương nhưng yếu hơn bình thường o A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác bên dưới mức tổn thương tủy sống o E: Bình thương o B: Chỉ còn cảm giác dưới mức tổn thương, mất - Bí tiểu hoàn toàn vận động - Mức độ đau: theo DENIS Mức độ Triệu chứng lâm sàng P1 Không đau P2 Thỉnh thoảng đau, không cần dùng thuốc Đau trung bình, đôi khi dùng thuốc nhưng không gián đoạn công việc hoặc thay đổi đáng P3 kể hoạt động hàng ngày Đau trung bình đến nghiêm trọng phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên và đôi khi gián P4 đoạn công việc hoặc thay đổi đáng kể hoạt động hang ngày P5 Đau nghiêm trọng dai dẳng, dùng thuốc lâu dài - Hàn xương: Đánh giá liền xương trên X-quang thường qui theo tiêu chuẩn LEE và cộng sự 16
Độ Triệu chứng X-quang Bè xương chắc chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt ghép, không di động (30 Liền xương chắc chắn và có thể liền xương được coi - Liệt: Frankel A 0 như hàn xương trong nghiên cứu này. B 0 - Góc gù: Đo góc gù theo phương pháp của C 1 KONSTAM-SALTER trước phẫu thuật, sau phẫu D 3 thuật và tái khám lần cuối; So sánh đánh giá mức E 1 độ nắn được sau mổ và mức độ duy trì qua thời gian theo dõi. - Không có ca nào bí tiểu - Áp xe: áp xe cạnh sống có hình thoi, hình tròn, hình tam giác. Áp xe cơ thắt lưng chậu: 70% trường hợp - Mất độ ưỡn vùng thắt lưng: 1/5 trường hợp - Thời gian mổ TB = 216 phút ( 150-300) - Máu mất TB = 900 ml ( 250-1350) - Máu truyền TB = 720 ml (250-1350) - Tất cả các ca đều được truyền máu - Dụng cụ cột sống: □ Flamenco= 01 - Biến chứng: Đánh giá các biến chứng do phẫu thuật □ Armada = 02 + Nhiễm trùng vết mổ □ XIA = 02 + Sốc mất máu - Giải phẫu bệnh: Nang lao: 3/5 trường hợp + Thủng tĩnh mạch, động mạch chủ bụng, động mạch chậu, thủng niệu quản Viêm mãn tính: 2/5 trường hợp + Sút ghép - Vi trùng học: Tìm và cấy mủ tìm vi trùng lao: âm tính (nhuộm Ziehl-Neelsen và cấy môi trường Loweinstein) + Khớp giả… PCR lao (+): 2/5 = 40% trường hợp - Thời gian nằm viện TB = 26,8 ngày ( 22-37). Sau mổ KẾT QUẢ xuất viện sau 7-10 ngày. 1. Đặc điểm về số liệu bệnh nhân: - Thời gian: từ 21/08/2014 đến 27/04/2016 2. Kết quả nghiên cứu: - Số bệnh nhân: 05 bệnh nhân - Lối vào: dọc theo các mấu gai phía sau - Giới tính: Nam/ Nữ = ¼ Mức độ đau: sau mổ 3 tháng 97% bệnh nhân hết đau - Tuổi: 42 đến 59 ( Tuổi trung bình= 50,2) (P1) - Tất cả tổn thương nhiều đốt , tập trung thân đốt TL4, - Sự phục hồi về thần kinh : có phục hồi sau mổ TL5, Th1 - Hàn xương : cần thời gian theo dõi đánh giá - Thời gian khởi bệnh trung bình 4,5 tháng - Góc gù: TB trước mổ - 10,80 , sau mổ là - 16,20. - Triệu chứng đau: 100% trường hợp Trung bình nắn được sau mổ la 5,40(0-140) Phần 1: Phẫu thuật cột sống 17
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Biến chứng: Không Không có tai biến nghiêm trọng ảnh hưởng chức - Kết quả chủ quan: hài lòng với kết quả phẫu thuật. năng bệnh nhân; Trở về sinh hoạt hằng ngày. Sự hài lòng dựa trên : Hết đau, phục hồi vận động; - Kết quả tốt cho tới thời điểm hiên tại. Bệnh nhân Nữ, 52 tuồi, Lao cột sống TL45 Th1 áp xe cơ thăn (P) BÀN LUẬN gây liệt sớm trong giai đoạn đầu.(2) Bệnh nhân lớn tuổi Lao cột sống thắt lưng đa số được điều trị hiệu quả thường kèm bệnh nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị phẫu với thuốc kháng lao. Tuy nhiên, một số trường hợp đau thuật. (3) Loãng xương là bệnh người lớn tuổi dễ dàng nhiều, áp xe, liệt cần phải mổ. Có nhiều phương pháp gây ra lỏng, sút dụng cụ và đau cột sống thắt lưng. Dụng điều trị phẫu thuật được lựa chọn được báo cáo. Tổn cụ lối sau dài nhiều tầng là cần thiết ở những bệnh nhân thương lao chủ yếu là ảnh hưởng các thân đốt phía trước, này. Sử dụng thuốc chống loãng xương như Calcitonin cho nên đi lối trước thường được đề nghị để cắt lọc giải đề nghị 1 – 3 tháng sau phẫu thuật. ép, dẫn lưu áp xe, hàn xương (Phẫu thuật Hodgson). Tuy Phẫu thuật cắt lọc lối sau là có giới hạn, khó để cắt nhiên đi đường bụng có mạch máu, niệu quản là một lọc hoàn hảo trước bên thân sống các sang thương lao thử thách đáng kể cho phẫu thuật viên cột sống đặc biệt cho tới phần xương mà có thể lành được với điều trị hóa là vùng TL4, TL5, Th1 chỗ chia động mạch, tĩnh mạch trị liệu. Bên cạnh, cũng có một phần khó khăn để dẫn chủ bụng ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy lưu hết và hiệu quả áp xe. thân sống phía trước. Zaveri va Mehta 2009 lần đầu tiên báo cáo 15 trường KẾT LUẬN hợp sử dụng đường mổ lối sau để cắt lọc, hàn thân xương Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào qua cắt bản sống và cố định dụng cụ lối sau cho kết quả phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ tốt. Phẫu thuật trở nên đơn giản vì tránh xa được niệu lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưng quản và động mạch, tĩnh mạch chủ bụng. Bên cạnh đó, –thiêng 1. Phương pháp này mang lại độ vững chắc phẫu thuật lối sau mở rộng ống sống giải ép hiệu quả cho cho cột sống, giảm đau nhanh và cải thiện chức năng màng cứng và rễ thần kinh. Dụng cụ lối sau hiệu quả cho thần kinh. nắn chỉnh gù và duy trì độ vững chắc cho cột sống.. Tóm lại, chúng tôi đã đóng góp thêm một phương Điều trị phẫu thuật lao cột sống ở người lớn tuổi cần pháp tốt vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều xem xét những vấn đề sau: (1) Bệnh nhân lới tuổi bị lao trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng. Phương pháp này cột sống thắt lưng có thoái hóa cột sống liên quan đến được thực hiện một cách thường qui tại khoa Cột Sống ống sống hẹp, dễ dàng gây ra tổn thương thần kinh và A, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình 18
Tài liệu tham khảo 1. Adnan (2001), Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its 13. Nguyễn Thế Luyến: Kết hợp xương trong phẫu thuật lao clinical presentation, surgical management, and outcome. cột sống. Luận văn chuyên khoa cấp 2 Chấn Thương Chỉnh A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev. 2001 Hình, 1993. Mar;24(1):8-13. 14. Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y (1993), 2. Alothman A, Memish ZA (2001), Tuberculous spondylitis. Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body Spine;26:E565-E570. in spinal tuberculosis. Clinical and biologic study. Spine. 18(13):1890-4. 3. David G. Borenstein, Sam W. Wiesel, Scott D. Boden (1995), “Low back and neck pain”, Anatomy and 15. Zaveri GR, Mehta SS (2009) Surgical treatment of lumbar biomechanics of the cervical and lumbar spine: 3-36. tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) and posterior instrumentation. J 4. Denis F, Armstrong GWD, Seris K, et al (1984), Acute Spinal Disord Tech 22:257–262. thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit: a comparison between operative and nonoperative 16. Zhang HQ, Lin MZ, Ge L, Li JS, Wu JH, Liu JY (2012b) treatment. Clin Orthp 189: 142-149. Surgical management by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, interbody fusion, and posterior 5. Ha, Kee-Yong; Chung, Yang-Guk ; Ryoo, Seung-Joon instrumentation for lumbo-sacral tuberculosis in the aged. (2005), Adherence and Biofilm Formation of Staphylococcus Arch Orthop Trauma Surg 132:1677–1683. Epidermidis and Mycobacterium Tuberculosis on Various Spinal Implants. Spine 30(1): 38-43. 17. Zhang HQ, Lin MZ, Li JS, Tang MX, Guo CF, Wu JH, Liu JY (2013) One-stage posterior debridement, transforaminal 6. Hodgson, A.R., Stock F.E., Fang H.S.Y., Ong G.D. (1960), lumbar interbody fusion and instrumentation in treatment of Anterior spinal fusion. The operative approach and lumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series. Arch pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of Orthop Trauma Surg 133:333–341. the spine. British Journal Surgery, 48B: 172-178. 18. Zhang HQ, Lin MZ, Shen KY, Ge L, Li JS, Tang MX, et al. 7. Kim DJ, Yun YH, Moon SH, Riew KD (2004), Posterior Surgical management for multilevel noncontiguous thoracic instrumentation using compressive laminar hooks and spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis thoracic debridement, limited decompression, interbody of the lower lumbar spine. Spnie 29(13): E275-9. fusion, and posterior instrumentation (modified TTIF). Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(6):751–7. 8. Lê Phúc (1983), Nghiên cứu tai biến và biến chứng trong phẫu thuật điều trị bệnh lao xương sống. Luận văn tốt 19. Võ Thành Phụng (1987), Điều trị biến chứng do lao cột nghiệp nội trú (chuyên khoa cấp I), trường Đại học Y Dược sống bằng phẫu thuật tại thân đốt. Luận văn chuyên khoa TP. Hồ Chí Minh. cấp 2 Chấn Thương Chỉnh Hình, trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 9. Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in 20. Võ Văn Thành (1995), Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng treatment of thoracic and thoracolumbar spinal lối vào trước. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, trường tuberculosis: a retrospective case series. J Spinal Disord Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tech.2006;19:595–602. 21. Vũ Tam Tĩnh (2000), Lao xương khớp – Lao cột sống và 10. Luk KDK (2000), Spinal tuberculosis. Current Opinion in khớp háng. Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình Orthopedics;11:196-201. và phục hồi chức năng, tr 75-80. 11. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis 22. Wang Z, Yuan H, Geng G, Shi J, Jin W (2012a) Posterior of the Spine (1982), A 10-year assessment of a controlled mono-segmental fixation, combined with anterior debridement trial comparing debridement and anterior spinal fusion in and strut graft, for treatment of the mono-segmental lumbar the management of tuberculosis of the spine in patients on spine tuberculosis. Int Orthop 36:325–329. stardard chemotherapy in Hong Kong. Journal of Bone and Joint Surg. 64B-4:393-398. 23. Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, Erdemli B, B Korkusuz Z (1999), Anterior instrumentation for the treatment of spinal 12. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài Giảng Giải Phẫu Học, tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 81(9): 1261-7. Tập 2. Nhà Xuất Bản Y Học TP. Hồ Chí Minh Phần 1: Phẫu thuật cột sống 19