Sử dụng thở máy cao tần và ilomedin giúp ổn định bệnh nhân trước, trong, và sau phẫu thuật nội soi thoát vị hoành bẩm sinh tại giường hồi sức: Nhân một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SỬ DỤNG THỞ MÁY CAO TẦN VÀ ILOMEDIN GIÚP ỔN ĐỊNH<br /> BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG, VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH TẠI GIƯỜNG HỒI SỨC:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Minh Điển*, Nguyễn Thanh Liêm*, Phạm Hồng Sơn*, Nguyễn Quang Ứng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu thuật (PT) nội soi ngay<br /> tại giường bệnh hồi sức.<br /> Phương pháp: Mô tả nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS.<br /> Kết quả: Thời gian ổn định hồi sức trước mổ là 129,5 giờ. Biện pháp ổn định hô hấp: HFOV (MAP: 17<br /> <br />
15mmHg, F: 9
11 Hz, SV: 120
90ml, FiO2: 1,0
0,4), khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Kiểm soát được<br /> ALĐMP (Ilomedin 2ng/kg/phút, an thần, giãn cơ), huyết áp hệ thống trong giới hạn (bù dịch, dopamine,<br /> noradrenaline). PT nội soi tại giường bệnh hồi sức dưới HFOV vì tình trạng không chuyển được máy thở<br /> thông lệ. Trong mổ, huyết động, khí máu trong giới hạn, HFOV không làm cản trở phẫu thuật viên thực<br /> hiện các thao tác kỹ thuật nội soi lồng ngực. Sau PT, BN ổn định, tiến triển tốt, chuyển buồng bệnh thường<br /> sau 11 ngày hồi sức.<br /> Kết luận: HFOV cải thiện trao đổi khí tốt cho trước trong và sau PT TVHBS, Ilomedin giúp giảm tình<br /> trạng tăng ALĐMP, PT nội soi là có thể ngay tại buồng bệnh hồi sức dưới máy thở HFOV.<br /> Từ khóa: Thoát vị hoành bẩm sinh, máy thở cao tần, Ilomedin, phẫu thuật nội soi lồng ngực.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USE OF HFOV AND ILOMEDIN TO STABILIZE PATIENTS BEFORE, DURING AND AFTER<br /> THORACOSCOPIC REPAIR AT ICU BED FOR PATIENTS WITH CONGENITAL DIAPHRAGMATIC<br /> HERNIA: A CASE REPORT<br /> Tran Minh Dien, Nguyen Thanh Liem, Pham Hong Son, Nguyen Quang Ung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009: 112 - 116<br /> Object: Report a case of congenital diaphragmatic hernia (CDH), who was performed diaphragmatic repair<br /> by thoracoscopic surgery at Surgical Intensive Care Unit (SICU).<br /> Methods: A case study, 10 hour-old baby with CDH.<br /> Results: Preoperative time of treatment for stabilization was 129.5 hours. Preoperative respiratory support:<br /> HFOV (MAP: 17
15 mmHg, F: 9
11 Hz, SV: 120
90 ml, FiO2:1.0
0.4), ABG: 7.35/48/87/27/+3,<br /> pulmonary arterial pressure was treated with IV Ilomedin (2 ng/kg/min), sedative, analgesic and muscle relaxant.<br /> Systemic blood pressure was stabilized with dopamine, norepinephrine. Thoracoscopic diaphragmatic repair was<br /> performed with HFOV support at SICU bed. It was impossible to change from HFOV to CMV because of<br /> hypercapnia. During the operation, the patient was hemodynamically stable and ABG was in authorized range.<br /> HFOV did not obstruct the manipulation of surgeon during the operation. The patient was postoperatively stable<br /> with uncomplicated course and was transferred to the ward after 11 days in SICU.<br /> * Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> Địa chỉ liên hệ: BS Trần Minh Điển<br /> <br /> ĐT: 0982222888<br /> <br /> Email: tmdien@hotmail.com<br /> <br /> 112<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: HFOV improved exchange gas before, during, and after the operation. Ilomedin helped<br /> decreasing pulmonary arterial pressure. Thoracoscopic diaphragmatic repair can be performed during HFOV<br /> in SICU.<br /> Key words: Congenital diaphragmatic hernia, high frequency oscillatory ventilation, Ilomedin,<br /> thoracoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) là dị tật hay gặp, chiếm tỷ lệ 1/2000 – 1/3000 trẻ sơ sinh đẻ ra<br /> sống. Tỷ lệ tử vong cao, 20-60%, mặc dù đã có nhiều tiến bộ điều trị(2).<br /> Đặc điểm sinh lý bệnh của TVHBS là tình trạng thiểu sản phối và tăng áp lực động mạch phổi<br /> (ALĐMP). Chiến lược xử trí cho TVHBS là: Ổn định bệnh nhân trước mổ (hỗ trợ hô hấp, điều trị<br /> TALĐMP) và phẫu thuật (PT) có trì hoãn(2).<br /> Thở máy cao tần (HFOV) là phương thức hỗ trợ hô hấp được sử dụng nhiều trong hồi sức nhi<br /> khoa(1), được lựa chọn sớm cho bệnh nhân trước, trong và sau PT TVHBS(9). HFOV giúp là giảm tần<br /> suất sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) ở nhóm bệnh này(5). Năm 2000, Bouchet J.C. và<br /> cộng sự có sử dụng HFOV trong quá trình PT tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức sơ sinh(3).<br /> Năm 2001, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thực hiện thành công PT nội soi tạo hình cơ hoành<br /> cho các bệnh nhân TVHBS, trong đó có TVHBS ở trẻ sơ sinh chiếm 28,9%(10,11). Tuy nhiên phẫu thuật<br /> nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi bệnh nhân thở máy HFO chưa thực hiện, cả<br /> trong nước và quốc tế.<br /> Chúng tôi thông báo 1 trường hợp bệnh nhân TVHBS tại khoa Hồi sức Ngoại (HSN), Bệnh viện<br /> Nhi Trung ương (BVNTW). Bệnh nhân được ổn định trước mổ bằng HFOV và thuốc giãn động mạch<br /> phổi (Ilomedin), sau đó phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi dang thở<br /> máy HFO.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu thuật (PT) nội soi ngay<br /> tại gường bệnh hồi sức.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS.<br /> <br /> Phương pháp<br /> Báo cáo 1 ca<br /> <br /> THÔNG TIN BỆNH NHÂN<br /> Trẻ gái, cân nặng 3500 gram, sau đẻ khóc bé. Ngay sau đó xuất hiện tím tái, khó thở, chụp x-quang<br /> phổi phát hiện TVHBS trái. Chuyển đến khoa HSN, BVNTW lúc 10 giờ tuổi.<br /> Bệnh nhân vào khoa HSN trong tình trạng:<br /> Bóp bóng qua nội khí quản, SpO2 70%, thông khí phổi trái kém.<br /> Nhịp tim 142 lần/ phút, huyết áp 102/34 mmHg, Refill 2 giây.<br /> Bụng lõm, mềm.<br /> Xét nghiệm:<br /> Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 46 mmHg, PO2: 186 mmHg, HCO3-: 23,7 mmHg, BE: - 2,4. Lactate: 5,4<br /> mmol/l.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức<br /> <br /> 113<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> X-quang phổi: hình ảnh thoát vị hoành trái.<br /> Siêu âm tim: có tình trạng tăng ALĐMP: tim phải giãn, còn lỗ PFO (2,9 mm) shunt 2<br /> chiều, hở 3 lá nặng, PG max 55 mmHg.<br /> <br /> Xử trí<br /> Thở máy thông lệ (CMV): PC, Pi: 18 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O, tần số 40, FiO2: 0,4-0,6.<br /> Morphin truyền TM 40 mcg/kg/giờ, Midozolam 1 mcg/kg/phút, Norcuron TM ngắt<br /> quãng 0,3 mg/kg/lần.<br /> Ilomedin TM liên tục 2 ng/kg/phút, Dopamin 5 mcg/kg/phút.<br /> Bồi phụ dịch, điện giải, kháng sinh.<br /> Diễn biến: thở máy CMV không có hiệu quả, chuyển thở HFOV sau 3 giờ vào viện.<br /> Thông số máy CMV trước chuyển: PC, Pi: 22 cmH2O, PEEP: 5, tần số: 50 lần/phút, FiO2: 1,0.<br /> Khí máu: 7,04/111/27/30/-0,6.<br /> Bảng 1: Thông số cài đặt và hiệu quả của HFOV trước PT<br /> Thời gian 10h 14h 20h 02h 6h N1 N2 N3 N4 Ngày<br /> 11/08<br /> 12/08<br /> thứ 5<br /> MAP<br /> 17 19 19 19 19 19 19 19 16 15<br /> (cmH2O)<br /> F (Hz)<br /> 12 12 10 9 10 10 8 10 9 11<br /> FiO2<br /> 1,0 1,0 0,8 0,6 0,6 0,65 1,0 0,65 0,4 0,4<br /> PaCO2 111 90 57 45 60 61 51 42 43 48<br /> (mmHg)<br /> Tỷ lệ<br /> 40 49 55 65 70 78 122 409 452 217<br /> PaO2/FiO2<br /> <br /> Diễn biến ngày thứ 2,3: xuất hiện các cơn tăng ALĐMP với các biểu hiện lâm sàng: mạch<br /> nhanh, huyết áp giảm, SpO2 tụt. Xử trí trong cơn: tăng thông khí bằng bóp bóng, oxy lưu<br /> lượng cao, an thần mạnh, giãn cơ, và tiếp tục dùng Ilomedin tĩnh mạch.<br /> Ngày 5: tình trạng ổn định dần, HFOV với các thông số MAP: 15 cmH2O, FiO2: 0,4, tỷ lệ<br /> PaO2/FiO2: 217. Huyết động ổn định, mạch: 136 l/ph, huyết áp xâm nhập (IBP): 74/42 mmHg<br /> với thuốc vận mạch Dopamine 5 mcg/kg/ph, Noradrenaline 0,1 mcg/kg/ph. Khí máu:<br /> 7,35/48/87/27/+3. Không có biểu hiện nhiễm khuẩn, bạch cầu máu 15100, tiểu cầu 149000,<br /> CRP 18,2 mg/l, bệnh nhân không sốt.<br /> Hội chẩn ngoại khoa, quyết định PT nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh<br /> với máy thở HFO.<br /> Bảng 2: Thông số máy và hiệu quả HFOV trong PT.<br /> Thời ñiểm<br /> <br /> Ngay Sau 15 30<br /> 45<br /> 60<br /> Sau<br /> trước phút phút phút phút PT<br /> PT<br /> MAPcmH2O<br /> 16<br /> 16<br /> 15<br /> 15<br /> 15<br /> 17<br /> F (Hz)<br /> 11<br /> 9<br /> 9<br /> 9<br /> 9<br /> 9<br /> FiO2<br /> 0,4<br /> 0,8<br /> 0,8<br /> 0,8<br /> 0,8<br /> 0,7<br /> SpO2 (%)<br /> 100<br /> 100<br /> 95<br /> 94<br /> 95<br /> 96<br /> IBP (mmHg) 70/40 76/45 60/30 65/45 70/40 68/41<br /> Mạch (l/ph) 150<br /> 140<br /> 145<br /> 140<br /> 140 159<br /> pH<br /> 7,27<br /> 7,2<br /> 7,24<br /> PCO2<br /> 66<br /> 77<br /> 71<br /> <br /> 114<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009<br /> Thời ñiểm<br /> <br /> PO2<br /> BE<br /> <br /> Ngay Sau 15 30<br /> trước phút phút<br /> PT<br /> 90<br /> 74<br /> +3,4<br /> +2<br /> <br /> 45<br /> phút<br /> <br /> 60<br /> phút<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau<br /> PT<br /> 182,9<br /> +3<br /> <br /> Thời gian PT: 60 phút.<br /> Thời gian thở HFOV: 171 giờ (trước PT: 126, sau PT: 45).<br /> Thời gian thở CMV sau PT: 44,5 giờ.<br /> Thời gian sử dụng thuốc vận mạch:<br /> - Dopamine (5-10 mcg/kg/ph): 164 giờ.<br /> - Dobutamine (2,5-5 mcg/kg/ph): 140 giờ.<br /> - Noradrenaline (0,05-0,1 mcg/kg/ph): 72 giờ.<br /> Thời gian sử dụng Ilomedin (2 ng/kg/ph): 149 giờ.<br /> Thời gian hồi sức trước PT: 129,5 giờ.<br /> Thời gian nằm hồi sức: 11 ngày.<br /> Bảng 3: Tình trạng nhiễm khuẩn (KS dự phòng Sulperazol 100mg/kg/ng).<br /> Thời gian<br /> DO<br /> D3<br /> D6<br /> D10<br /> Cấy tìm VK<br /> Máu<br /> (-)<br /> (-)<br /> (-)<br /> (-)<br /> Dịch NKQ<br /> (-)<br /> (-)<br /> (-)<br /> (-)<br /> Bạch cầu máu 45200 (88) 15100 (62) 15900 (71) 15700 (71)<br /> (N%)<br /> CRP (mg/l)<br /> 40,4<br /> 75,0<br /> 18,2<br /> 8,1<br /> <br /> Tóm tắt bệnh nhân: Trẻ gái 10 tuổi, thoát vị hoành trái bẩm sinh, suy hô hấp, tăng<br /> ALĐMP ngay sau đẻ. Được ổn định trước mổ bằng HFOV, thuốc giãn động mạch phổi<br /> (Ilomedin). Phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi đang thở<br /> HFOV. An toàn và hiệu quả trong phẫu thuật, không thay đổi đáng kể khí máu và các chỉ số<br /> lâm sàng khác trước trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân ổn định, rút nội khí quản 6 ngày<br /> sau phẫu thuật. Không có nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ổn định bệnh nhân trước PT là rất quan trọng, thời gian ổn định của bệnh nhân này là<br /> 129,5 giờ. Thời điểm này cũng phù hợp với một số các tác giả khác, nghiên cứu của<br /> Migliazza Luciavà cộng sự năm 2007 là 5,3 ngày(9). Khác với các xu hướng cũ, Cacciary A.<br /> năm 1998 chỉ khoảng 37 ± 23,7 giờ(4), Bouchut J.C năm 2000 là 55 ± 39 giờ(3).<br /> Ổn định hô hấp trước, và sau PT bằng HFOV là chiến lược ưu tiên trong phác đồ điều<br /> trị bệnh nhân TVHBS của chúng tôi. Thời gian thở HFOV trước PT là 171 giờ. Các chỉ số cài<br /> đặt ban đầu ở giới hạn cao với MAP là 19 cmH2O, Frequency là 10Hz, FiO2 là 1,0. Trong giai<br /> đoạn ổn định hô hấp này, chỉ số trao đổi oxy và CO2 cải thiện chậm và không ổn định, tận<br /> ngày thứ 5 bệnh nhân ổn định hơn. Chiến lược sử dụng HFOV trong thoát vị hoành được<br /> nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng(1,3,4,5,8,9). Lợi điểm của HFOV là: Đủ thông<br /> khí và trao đổi oxy với thể tích lưu thông nhỏ, rút đựoc CO2 dễ dàng, huy động nhu mô phổi hoạt<br /> động tối đa với áp lực phế nang thấp, giảm tối thiểu chấn thương khí (barotrauma) so với thở máy<br /> thông lệ, ảnh hưởng có lợi làm giảm trở kháng mạch phổi để cải thiện thông khí và tránh tăng áp lực<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức<br /> <br /> 115<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> động mạch phổi, cải thiện phân bố chất sunfactant khi có chỉ địng dùng thuốc này (3,4). HFOV được<br /> xác định như là một chiến lược điều trị hiệu quả và thành công cao trong các bệnh lý phức<br /> tạp như là TVHBS có thiểu sản phổi và tăng ALĐMP. Do vậy HFOV được các tác giả trên<br /> thế giới yêu cầu là chỉ định bắt buộc để ổn định hô hấp trước, trong và sau phẫu thuật<br /> TVHBS(2,5).<br /> Tăng áp ALĐMP ở bệnh nhân này xuất hiện ngay trong ngày đầu tiên. Các biện pháp<br /> làm giảm ALĐMP là: hô hấp hỗ trợ bằng HFOV với nồng độ oxy cao, an thần giảm đau và<br /> giãn cơ, đặc biệt chúng tôi sử dụng Iloprost (ILOMEDIN®) đường tĩnh mạch, liều 2<br /> ng/kg/ph. Hiệu quả tốt rõ rệt ngay sau dùng 24 giờ, ALĐMP giảm, tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng lên.<br /> Iloprost là chất hoá học đồng phân của Prostacyclin, sử dụng cả hai đường tĩnh mạch và<br /> đường hít, được chỉ định điều trị tăng ALĐMP, cả ở trẻ em(12). Tìm hiểu sử dụng thuốc này<br /> trên thế giới cho bệnh nhân TVHBS có tăng ALĐMP thì mới chỉ có tác giả Daniele De Luca<br /> mô tả nhân một trường hợp. Trường hợp TVHBS này có tăng ALĐMP đã được sử dụng<br /> iNO 20 p.p.m tăng lên 40 p.p.m sau 6 giờ mà không có cải thiện, bệnh nhân được dùng<br /> Iloprost đường hít qua bóp bóng tay. Giá trị cải thiện sau 20 giờ, SaO2 tăng trên 90%,<br /> ALĐMP giảm từ 75 xuống 30 mmHg. Tác giả cho rằng đây là thuốc cứu trợ sau khi sử dụng<br /> iNO không đáp ứng. Nhóm tác giả này cho rằng tăng ALĐMP ở trẻ TVHBS đáp ứng kém<br /> với iNO vì thiểu sản phổi và các bất thường của con đường NO-GMP vòng. Do vậy cần<br /> phải có các tác nhân khác tác động lên con đường chuyển hoá mạch của phổi như là<br /> Sildenafil và Prostacyclin(6,7).<br /> Bệnh nhân của chúng tôi được PT tại giường bệnh hồi sức khi đang thở HFO, đây là lần<br /> đầu tiên mạnh dạn áp dụng hình thức này vì tình trạng bệnh nhân không thể chuyển sang<br /> máy thở thông lệ, sử dụng nhiều thuốc vận mạch và quy trình vận chuyển không an<br /> toàn...Tác giả Paola Lago năm 2005 tại Italy nghiên cứu so sánh PT TVHBS tại giường bệnh<br /> hồi sức đang thở HFO với nhóm bệnh nhân PT tại phòng mổ. Nhóm bệnh PT tại giường có<br /> các khác biệt có ý nghĩa ngay trước PT là: chỉ số tiêu thụ oxy thời điểm 24 giờ cao hơn, MAP<br /> cao hơn, thời gian ổn định dài hơn, sử dụng thuốc vận mạch nhiều hơn, sử dụng NO nhiều<br /> hơn. Thực tế thì nhóm bệnh này nặng hơn, do vậy không thể chuyển sang phòng mổ để<br /> thực hiện PT được. Hạn chế của PT tại giường bệnh trong nghiên cứu này là: nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện và kéo dài thời gian nằm viện(8).<br /> Bệnh nhân của chúng tôi được PT nội soi phục hồi cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi<br /> đang thở HFO. PT nội soi TVHBS đã thực hiện tại BVNTW từ năm 2001 cho kết quả tốt(10,11),<br /> song PT nội soi TVHBS tại giường bệnh khi đang thở HFO chưa từng thực hiện, ngay cả các<br /> trung tâm nội soi trên thế giới cũng chưa công bố. Trong quá trình thực hiện PT các chỉ số về<br /> hô hấp, khí máu, tuần hoàn không có thay đổi đáng kể, bệnh nhân an toàn sau mổ, chuyển<br /> được sang thở máy thông lệ, rút ống nội khí quản sau 89,5 giờ. Thở máy HFO không có cản<br /> trở phẫu thuật viên thực hiện thao tác kỹ thuật nội soi. Đây thực sự là điểm nhấn trong PT<br /> nội soi TVHBS tại BVNTW.<br /> Các vấn đề khác: các yếu tố nguy cơ tử vong chúng tôi không bàn luận ở đây, tuy nhiên<br /> vấn đề nhiễm khuẩn bệnh tại các khoa hồi sức là vấn đề cần quan tâm. Trường hợp bệnh<br /> nhân này không có bằng chứng vi khuẩn, song có tình trạng nhiễm khuẩn với CRP cao,<br /> bạch cầu máu ngoại vi cao khi vào viện thực sự lo ngại, cần sử dụng kháng sinh dự phòng<br /> sớm, theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời.<br /> <br /> 116<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức<br /> <br />