Sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại ở bệnh nhân thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SỰ LIÊN QUAN GIỮA GIẢM PHOSPHO MÁU<br /> VỚI CAI MÁY THẤT BẠI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY<br /> Huỳnh Văn Bình*, Đinh Hữu Hào, Nguyễn Trọng Thắng<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Giảm phospho máu đã được báo cáo có liên quan đến cai máy thất bại. Tuy nhiên, mức độ chứng cứ<br /> không đủ mạnh. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi là “giảm phospho máu có làm tăng nguy cơ cai<br /> máy thất bại không?” Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu là xác định sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai<br /> máy thất bại ở bệnh nhân thở máy xâm lấn.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu; chọn vào nghiên cứu 266 lần cai máy có đủ các<br /> tiêu chuẩn cai máy. Các trường hợp cai máy không đủ tiêu chuẩn, cân bằng dịch 24 giờ dương > 1000 ml, tăng<br /> phospho máu, và thất bại do phù thanh môn gây tắc nghẽn đường thở trên đã được loại ra khỏi nghiên cứu. Biến<br /> số kết cục chính là cai máy thất bại. Biến số kết cục phụ là tổng thời gian thở máy. Các biến kiểm soát nhiễu là giới<br /> tính, tuổi ≥ 65, albumin máu < 28 g/l, đái tháo đường không ổn định, COPD, tổn thương não, và tổn thương<br /> phổi. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16,0 và STATA 13,0. Tính cỡ mẫu bằng phần mềm sapmle<br /> size với độ mạnh nghiên cứu là 80%, sai lầm α là 0,05.<br /> Kết quả: Giảm phospho máu ≤ 0,08 mmol/l là 121 lần (45,5%). Cai máy thất bại là 102 lần (38,3%). Bệnh<br /> nhân giảm phospho máu cai máy thất bại (77 lần, 63,6%), cao hơn phospho máu bình thường (25 lần, 17,2%).<br /> Tiến hành phân tích phân tầng, các biến số kiểm soát không phải là yếu tố tương tác, và yếu tố gây nhiễu. So với<br /> phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng nguy cơ cai máy thất bại với RR = 2,81, khoảng tin cậy<br /> 95% (2,14 – 3,7), p < 0,01. Bệnh nhân giảm phospho máu có thời gian thở máy trung vị là 7 (3-11) ngày, cao hơn<br /> nhóm phospho máu bình thường (5, 2-9 ngày), p = 0,04.<br /> Kết luận: Qua nghiên cứu này, kết quả cho thấy giảm phospho máu làm tăng 3 lần nguy cơ cai máy thất bại,<br /> kéo dài thời gian thở máy. Do đó, phospho máu nên được quan tâm theo dõi và điều chỉnh khi có giảm phospho<br /> máu, đặc biệt là giảm phospho máu ở bệnh nhân thở máy.<br /> Từ khóa: Giảm phospho máu, phospho máu, cai máy thở, cai máy thất bại, yếu tố liên quan cai máy thất bại.<br /> ABSTRACT<br /> ASSOCIATION BETWEEN HYPOPHOSPHATEMIA WITH WEANING FAILURE<br /> IN MECANICALLY VENTILATION PATIENTS<br /> Huynh Van Binh, Dinh Huu Hao, Nguyen Trong Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 89 - 96<br /> <br /> Background: The hypophosphatemia have been reported associated with weaning. However, the level of<br /> evidence is not strong enough. We performed this study with the question of study is "the hypophosphatemia can<br /> increase the risk of failure or not?" The objective of study was to determine the association between the<br /> hypophosphatemia with weaning failure in invasive mechanical ventilation patients.<br /> Methods: Cohort, prospective. We included 266 weaning trials, which had enough the standards of weaning.<br /> Exclusion criteria were weaning cases unqualified, positive fluid balance 24 hours > 1000 mL, hyperphosphatemia,<br /> and extubated failure by laryngeal edema causing upper airway obstruction. The primary outcome was the<br /> <br /> <br /> * Khoa PT-GMHS, BV Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: BS CK2 Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918051820 Email: bshuynhvanbinh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> weaning failure (yes/no). The secondary outcome was the total duration of ventilation (days). The control<br /> confounding variables were gender (males/females), age group ≥ 65, serum albumin < 28 g/l, unstable diabetes,<br /> COPD, brain damage, and lung damage. The data analysis using SPSS software 16.0, and STATA software 13.0.<br /> The sample size calculated by Sample size software, with the power is 80%, and α is 0.05.<br /> Results: The hypophosphatemia ≤ 0.08 mmol /l were 121 weaning trials (45.5%). The weaning failure was<br /> 102 weaning trials (38.3%). The weaning failure of the hypophosphatemia patients was (77 weaning trials,<br /> 63.6%), higher than the normal phosphatemia patients (25 weaning trials, 17.2%). Stratified analysis, the control<br /> variable is not interactive elements, and confounders. Compared with normal phosphatemia, the<br /> hypophosphatemia increases the risk of weaning failure with RR = 2.81, 95% confidence interval from 2.14 to 3.7,<br /> p 24 giờ đủ tiêu chuẩn cai máy đã được đưa với áp lực hỗ trợ từ 12 cmH2O và giảm dần cho<br /> vào nghiên cứu. Các trường hợp cai máy không đến 8 cmH2O, FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5 cmH2O. Mỗi<br /> đủ tiêu chuẩn, cân bằng dịch 24 giờ dương > giai đoạn từ 30 – 120 phút. Nếu bệnh nhân tình<br /> 1000 ml, tăng phospho máu tại thời điểm bắt đầu trạng lâm sàng ổn định về tri giác, hô hấp, huyết<br /> cai máy, và cai máy thất bại do tắc nghẽn đường động khi thở máy có áp lực hỗ trợ ≤ 10 cmH2O,<br /> thở trên đã được loại ra khỏi nghiên cứu. FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5 cmH2O, tiến hành chuẩn bị<br /> Tại thời điểm bắt đầu cai máy: lấy 2 ml máu rút nội khí quản. Những bệnh nhân thở máy > 5<br /> tĩnh mạch ngoại biên xét nghiệm phosphorus, ngày sẽ được dự phòng tắc nghẽn thanh môn<br /> albumin, và HbA1C. Sau khi có kết quả bằng dexamethasone 4 mg mỗi 12 giờ, hoặc<br /> phosphorus máu, bệnh nhân đã được chia thành methylprednisolon 20 mg mỗi 4 giờ trước rút nội<br /> 2 nhóm (giảm phospho máu ≤ 0,8 mmol/l và khí quản 12 giờ, sau rút nội khí quản phun khí<br /> phospho máu bình thường 0,81 – 1,45 mmol/l), dung adrenaline 1 mg.<br /> các trường hợp tăng phospho máu > 1,45 mmol/l Biến số kết cục chính là cai máy thất bại<br /> đã loại ra khỏi nghiên cứu. Phosphorus được đo (có/không). Biến số kết cục phụ là tổng thời gian<br /> bằng phương pháp đo quang phổ màu, sử dụng thở máy (ngày). Cai máy thất bại được định<br /> bộ kit ký hiệu OSR6122 của Beckman Coulter, nghĩa là khi bệnh nhân được cho thử nghiệm tự<br /> giá trị phosphorus bình thường trong khoảng 0,8 thở thất bại, hoặc tự thở thất bại sau rút nội khí<br /> – 1,45 mmol/l, độ nhạy để phát hiện phosphorus quản trong vòng 48 giờ. Tổng thời gian thở máy<br /> trong máu từ 0,1 – 2,5 mmol/l. Theo dõi quá trình được tính từ ngày bắt đầu thở máy đến khi rút<br /> cai máy và xử trí cai máy theo quy trình, kết quả nội khí quản. Bệnh nhân được định nghĩa có<br /> cai máy đã được chia thành 2 nhóm: cai máy thất giảm phospho máu khi đo phosphorus máu ≤ 0,8<br /> bại và cai máy thành công. mmol/l. Mức độ giảm phospho máu gồm nhẹ<br /> Tiêu chuẩn cai máy gồm nguyên nhân thở (phosphorus ≤ 0,8 mmol/l), trung bình<br /> máy đã được giải quyết; tuần hoàn, tim mạch, (phosphorus 0,32 – 0,65 mmol/l), và nặng<br /> huyết động ổn định, vận mạch liều thấp, Hb > 7 (phosphorus < 0,32 mmol/l).<br /> g/dl (hoặc > 10 g/dl nếu bệnh nhân có bệnh mạch Trong nghiên cứu này các biến số được sử<br /> vành hoặc > 80 tuổi); hô hấp ổn định, khí máu dụng để kiểm soát nhiễu gồm giới tính<br /> động mạch, PaO2 ≥ 60 mmHg (FiO2 ≤ 40%), hoặc (nam/nữ), tuổi ≥ 65, đái tháo đường chưa ổn<br /> PaO2/ FiO2 ≥ 200 (PEEP ≤ 5cmH2O, FiO2 ≤ 40%), định (khi HbA1C ≥ 6,5%), COPD, tổn thương<br /> pH ≥ 7,25; cân bằng dịch xuất nhập trong 24 giờ phổi, tổn thương não, và albumin máu < 28 g/l.<br /> dương < 1000 ml; có khả năng tự thở tốt; không Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16,0 để<br /> có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc đã điều mô tả số liệu và kiểm định các mối tương quan.<br /> trị ổn: dựa vào dấu hiệu lâm sàng (huyết động Các biến số định tính gồm giới tính, nguyên<br /> ổn định, không sốt > 24 giờ, giảm tiết đàm hoặc nhân thở máy, cai máy thất bại, giảm phospho<br /> đàm trong, âm phế bào rõ, ran giảm nếu là viêm máu ≤ 0,8 mmol/l, mức độ giảm phospho máu,<br /> phổi), bạch cầu máu giảm, CRP hoặc giảm albumin máu < 28 g/l, đái tháo đường<br /> procalcitonin giảm. không ổn định, COPD, tổn thương não, tổn<br /> Tiến trình cai máy thở theo trình tự: ngưng thương phổi, và tuổi ≥ 65 được mô tả bằng tần số<br /> an thần ít nhất 2 giờ, chuyển chế độ thở máy từ và tỷ lệ %. Các biến số định lượng gồm tuổi,<br /> kiểm soát hoàn toàn sang chế độ hỗ trợ (SIMV) BMI, thời gian thở máy trước cai máy, tổng thời<br /> với tần số ≤ 10 lần/phút, FiO2 ≤ 40%, PEEP 5 – 8 gian thở máy, mức phospho, albumin máu, và<br /> cmH2O. Sau 30 – 120 phút, tình trạng lâm sàng GCS lúc cai máy có phân phối lệch, được mô tả<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> bằng giá trị trung vị (tứ phân vị dưới-tứ phân vị Cai máy thất bại là 102 lần (38,3%). Trong đó,<br /> trên). So sánh 2 hay nhiều tỷ lệ bằng kiểm định thử nghiệm tự thở thất bại là 87 lần (85,3%) và<br /> χ2, hoặc sử dụng kiểm định phi tham số Fisher rút nội khí quản thất bại là 15 lần (14,7%). Thời<br /> nếu không thỏa điều kiện của kiểm định χ2. So gian thở máy trung vị trước cai máy là 5 (3-9)<br /> sánh 2 giá trị trung vị của 2 mẫu độc lập bằng ngày.<br /> kiểm định Mann-Whitney. So sánh sự khác biệt Sự liên quan giữa giảm phospho máu với<br /> về tuổi, và tổng thời gian thở máy với các nghiên<br /> cai máy thất bại<br /> cứu bằng kiểm định T dành cho một mẫu độc<br /> lập so sánh với một giá trị lý thuyết.<br /> Sử dụng phần mềm STATA 13,0 trong tính<br /> nguy cơ tương đối (RR) để tìm mối tương quan<br /> giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại.<br /> Kiểm soát nhiễu và tương tác bằng phân tích<br /> phân tầng. Các biến số gây nhiễu sẽ được khử<br /> nhiễu bằng mô hình tổng quát hồi quy đa biến.<br /> Cỡ mẫu được tính bằng phần mềm sample size<br /> với độ mạnh là 80%, sai lầm α là 0,05.<br /> Biểu đồ 1: Sự liên quan giữa giảm phospho máu với<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> cai máy thất bại (n = 266)<br /> Chúng tôi nghiên cứu được 266 lần cai máy Tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm<br /> thở. Giới tính nam là 168 lần (63,2%). Tuổi trung phospho máu là 77 lần (63,6%), nhóm phospho<br /> vị là 56 (38-69) năm. máu bình thường là 25 lần (17,2%). Bệnh nhân<br /> Nguyên nhân thở máy gồm chấn thương sọ giảm phospho máu có nguy cơ cai máy thất bại<br /> não (CTSN) là 93 lần (35%), xuất huyết não là 72 cao hơn so với bệnh nhân phospho máu bình<br /> lần (27%), sốc nhiễm trùng là 51 lần (19%), viêm thường. Nguy cơ tương đối RR = 2,81, KTC 95%<br /> phổi là 28 lần (11%), sốc mất máu là 18 lần (7%), 2,14 – 3,7, p < 0,01.<br /> tổn thương phổi là 3 lần (1%), và suy hô hấp sau<br /> Nguy cơ tương đối (RR) giữa giảm phospho<br /> mổ là 1 lần (0,4%). Sự khác biệt giữa hai nhóm<br /> máu với cai máy thất bại, có kiểm soát<br /> giảm phospho máu và phospho máu bình<br /> thường là không có ý nghĩa thống kê.<br /> nhiễu<br /> Sự phân bố tỷ lệ các yếu tố kiểm soát nhiễu<br /> Số lần cai máy có giảm phospho máu ≤ 0,8<br /> gồm: giới tính, albumin máu < 28 g/l, tổn thương<br /> mmol/l là 121 lần (45,5%): nhẹ là 56 lần<br /> não ở nhóm giảm phospho máu và bình thường<br /> (21,1%), trung bình là 60 lần (22,6%), và nặng<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê bảng 1).<br /> là 5 lần (1,9%).<br /> Bảng 1: Phân bố các yếu tố kiểm soát với giảm phospho máu.<br /> Phospho máu<br /> Yếu tố liên quan P<br /> Giảm n = 121 tần số (%) Bình thường n = 145 tần số (%)<br /> Abumin máu < 28 g/l 62 (51,2) 50 (34,5) < 0,01<br /> Tổn thương phổi 11 (9,1) 12 (8,3) 0,81<br /> Tổn thương não 70 (57,9) 108 (74,5) < 0,01<br /> ĐTĐKOĐ 19 (15,7) 29 (20,0) 0,36<br /> COPD 33 (27,3) 41 (28,3) 0,86<br /> Tuổi ≥ 65 44 (36,4) 37 (25,5) 0,06<br /> Giới tính (nam) 72 (59,5) 96 (66,2) 0,03<br /> ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định)<br /> <br /> <br /> 92 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sự phân bố tỷ lệ các yếu tố kiểm soát nhiễu khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Yếu tố tuổi<br /> gồm giới tính, đái tháo đường không ổn định, ≥ 65, và albumin máu < 28 g/l là có liên quan với<br /> COPD, tổn thương phổi và tổn thương não ở cai máy thất bại (p < 0,01, và p = 0,04) (bảng 2).<br /> nhóm cai máy thất bại và cai máy thành công<br /> Bảng 2: Sự liên quan giữa các yếu tố kiểm soát với cai máy thất bại.<br /> Cai máy thở<br /> Yếu tố liên quan RR KTC 95% P<br /> Thất bại n = 102 tần số (%) Thành công n = 164 tần số (%)<br /> Giới tính (nam) 60 (35,7) 108 (57,1) 1,22 (0,88-1,63) 0,25<br /> Tuổi ≥ 65 41 (50,6) 40 (49,4) 1,54 (1,14-2,07) < 0,01<br /> ĐTĐKOĐ 21 (43,8) 27 (56,2) 1,18 (0,82-1,69) 0,39<br /> COPD 30 (40,5) 44 (59,5) 1,08 (0,78-1,51) 0,64<br /> Tổn thương não 62 (34,8) 116 (65,2) 0,77 (0,57-1,04) 0,09<br /> Tổn thương phổi 8 (34,8) 15 (65,2) 0,89 (0,50-1,61) 0,71<br /> Albumin < 28 g/l 51 (45,5) 61 (54,5) 1,38 (1,02-1,86) 0,04<br /> ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định)<br /> Sau khi phân tích phân tầng, chúng tôi ghi Yếu tố kiểm soát RRhiệu chỉnh KTC 95% % P<br /> Tuổi ≥ 65 2,78 (2,09-3,69) 1 0,81<br /> nhận không có yếu tố nào là yếu tố tương tác, và<br /> ĐTĐKOĐ 2,84 (2,16-3,74) 1 0,96<br /> cũng không có yếu tố nào là yếu tố gây nhiễu COPD 2,83 (2,14-3,73) 1 0,21<br /> (bảng 3). Tổn thương phổi 2,83 (2,14-3,73) 0,4 0,14<br /> Bảng 3: Phân tích phân tầng với các yếu tố kiểm soát Tổn thương não 2,71 (2,07-3,55) 4 0,19<br /> Albumin < 28 g/l 2,71 (2,06-3,57) 4 0,57<br /> (RR thô = 2,81, KTC 95% 2,14 – 3,7).<br /> Yếu tố kiểm soát RRhiệu chỉnh KTC 95% % P ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định)<br /> Giới tính 2,79 (2,12-3,69) 0,7 0,92<br /> <br /> Sự liên quan giữa giảm phospho máu với thời gian thở máy<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Sự liên quan giữa giảm phospho máu với tổng thời gian thở máy<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 93<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> Thời gian thở máy trung vị ở nhóm giảm Các nghiên cứu về vai trò của phospho máu<br /> phospho máu là 7 (3-11) ngày, nhóm phospho đối với cơ thể đã chứng minh được, giảm<br /> máu bình thường là 5 (2-9) ngày. Bệnh nhân phospho máu sẽ gây tiêu cơ vân làm giảm khối<br /> giảm phospho máu có thời gian thở máy dài hơn lượng cơ dẫn đến giảm sức co bóp của cơ vân;<br /> bệnh nhân phospho máu bình thường, sự khác giảm cung cấp năng lượng cho hoạt động của cơ<br /> biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,04. tim và các tế bào dẫn truyền dẫn đến giảm sức<br /> co bóp cơ tim và nhịp nhanh thất. Đối với chức<br /> BÀN LUẬN<br /> năng hô hấp, giảm phospho máu sẽ tăng nguy<br /> Từ tháng 03/2014 – 03/2016, chúng tôi đã cơ suy hô hấp do giảm sức co bóp của cơ hoành,<br /> thực hiện được 266 lần cai máy thở, kết quả đã giảm chức năng của cơ hô hấp, giảm áp lức hít<br /> đạt được là: bệnh nhân có giảm phospho máu cai vào và thở ra tối đa.<br /> máy thất bại là 77 lần (63,6%) và bệnh nhân có Năm 1985, Aubier et al(2) đã khảo sát ảnh<br /> phospho máu bình thường cai máy thất bại là 25 hưởng của giảm phospho máu lên hoạt động của<br /> lần (17,2%); so với nhóm phospho máu bình<br /> cơ hoành trước và sau điều chỉnh phospho máu<br /> thường, giảm phospho máu làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân thở máy. Kết quả cho thấy có sự gia<br /> cai máy thất bại với RR = 2,81, khoảng tin cậy<br /> tăng đáng kể hoạt động của cơ hoành sau khi<br /> 95% là 2,14 – 3,7, p < 0,01; thời gian thở máy ở<br /> điều chỉnh phospho máu (p < 0,001) và có sự liên<br /> những bệnh nhân có giảm phospho máu là 7 (5 – quan giữa giảm phospho máu với giảm chức<br /> 9) ngày, dài hơn bệnh nhân phospho máu bình năng hoạt động của cơ hoành (r = 0,73). Sự giảm<br /> thường là 5 (2 – 7) ngày, p = 0,042. Với kết quả<br /> chức năng của cơ hoành sẽ làm giảm khả năng<br /> trên, chúng tôi đã đạt được các mục tiêu của<br /> hô hấp.<br /> nghiên cứu, và có một số bàn luận như sau:<br /> Năm 1988, Gravelyn et al(6 đã khảo sát 23<br /> Sự liên quan giữa giảm phospho máu với trường hợp giảm phospho máu so với 11 trường<br /> cai máy thất bại hợp phospho máu bình thường. Tác giả nhận<br /> Tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về áp lực hít vào tối<br /> phospho máu là 63,6%, cao hơn tỷ lệ cai máy đa và áp lực thở ra tối đa giữa 2 nhóm, nhóm<br /> thất bại ở bệnh nhân phospho máu bình giảm phospho máu có tình trạng yếu cơ hô hấp<br /> thường (17,2%). nhiều hơn so với nhóm bình thường, có sự liên<br /> So với nghiên cứu của Alsumrain et al(1), tỷ quan có ý nghĩa giữa mức độ giảm phospho máu<br /> lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm phospho với mức độ yếu cơ hô hấp (r = 0,5, p < 0,02).<br /> máu cao hơn nhóm có phospho máu bình Năm 2013, Huỳnh Văn Ân et al(7 đã nghiên<br /> thường (87% so với 62%). Kết quả này cao hơn cứu mô tả cắt ngang 30 trường hợp thông khí cơ<br /> so với tỷ lệ cai máy thất bại ở nhóm giảm học, kết quả cho thấy mức phospho máu ở bệnh<br /> phospho máu trong nghiên cứu của chúng tôi nhân cai máy thất bại thấp hơn nhóm bệnh nhân<br /> (87% so với 63,6%). Nguyên nhân là bệnh cai máy thành công.<br /> nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi Ngoài tác động trực tiếp đến chức năng hô<br /> trung vị, và các bệnh lý có liên quan đến cai hấp, giảm phospho máu còn làm suy giảm chức<br /> máy thất bại gồm bệnh phổi mạn tính, viêm năng tim mạch, thiếu máu, suy giảm chức năng<br /> phổi thấp hơn; các trường hợp cai máy không miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đây là<br /> đủ tiêu chuẩn và thất bại do tắc nghẽn đường các yếu tố làm tăng nguy cơ cai máy thất bại.<br /> thở trên, cân bằng dịch trong 24 giờ dương > Điều này đã được chứng minh bởi nhiều nghiên<br /> 1000 ml, cai máy không chuẩn bị đã được loại cứu và cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi.<br /> ra khỏi nghiên cứu.<br /> <br /> <br /> <br /> 94 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu các liên hệ giữa giảm phospho máu với cai máy thất<br /> trường hợp cai máy có tăng phospho máu. Vì tỷ bại. Vì vậy, chúng tôi không cần tiến hành khử<br /> lệ tăng phospho máu rất thấp, và các nghiên cứu nhiễu bằng mô hình tổng quát hồi quy đa biến.<br /> về ảnh hưởng của tăng phospho với cai máy Chúng tôi sử dụng RR thô để báo cáo kết quả<br /> chưa được báo cáo. Một nghiên cứu về sự liên cho sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai<br /> quan giữa phospho máu với cai máy đã gộp máy thất bại.<br /> nhóm phospho máu bình thường và cao thành Vậy, so với nhóm phospho máu bình<br /> một nhóm. Tuy nhiên, tăng phospho máu cũng thường, giảm phospho máu làm tăng 2,81 lần<br /> ảnh hưởng đến một số chức năng khác của cơ nguy cơ cai máy thất bại, khoảng tin cậy 95% là<br /> thể, thường gặp nhất là gây giảm canxi máu và 2,14 – 3,7, p < 0,01.<br /> xuất hiện các triệu chứng của giảm canxi máu<br /> Kết quả này cao hơn kết quả báo cáo của<br /> (cơn tetani).<br /> Alsumrain et al(1). Tác giả đã nghiên cứu đoàn hệ<br /> Tóm lại, các nghiên cứu trên cho thấy giảm tiến cứu 193 trường hợp cai máy thở nhằm xác<br /> phospho máu làm suy giảm chức năng hô hấp, định nguy cơ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm<br /> làm tăng tỷ lệ cai máy thất bại, sự khác biệt có ý phospho máu. Kết quả là bệnh nhân giảm<br /> nghĩa thống kê. phospho máu có nguy cơ cai máy thất bại cao<br /> Nguy cơ tương đối giữa giảm phospho máu hơn nhóm phospho máu bình thường hoặc cao<br /> với cai máy thất bại với RR = 1,18 (khoảng tin cậy 95% là 1,06 – 1,32, p<br /> = 0,01). Tuy nhiên, nghiên cứu này tác giả không<br /> Khi phân tích đơn biến mối quan hệ giữa<br /> kiểm soát các yếu tố gây nhiễu. Đây có thể là<br /> giảm phospho máu với cai máy thất bại, chúng<br /> nguyên nhân khiến cho RR trong nghiên cứu<br /> tôi được kết quả như sau: so với bệnh nhân<br /> này thấp hơn kết quả của RR trong nghiên cứu<br /> phospho máu bình thường, giảm phospho máu<br /> của chúng tôi.<br /> làm tăng nguy cơ cai máy thất bại với RR = 2,81,<br /> KTC 95% 2,14 – 3,7, p < 0,01. Tuy nhiên, đây là Cho đến nay đã có ít nhất 02 nghiên cứu<br /> một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, mối liên quan đoàn hệ được tiến hành nhằm trả lời cho câu hỏi<br /> này có thể bị tác động bởi các yếu tố gây nhiễu về sự liên quan của giảm phospho máu với cai<br /> và yếu tố tương tác. Do đó, chúng tôi đã tiến máy thất bại, và xác định số đo kết hợp (RR) của<br /> hành các phương pháp kiểm soát nhiễu. Trong mối liên quan này.<br /> nghiên cứu này, chúng tôi kiểm soát nhiễu bằng Với kết quả đạt được, chúng tôi chấp thuận<br /> các tiêu chuẩn cai máy, tiêu chuẩn nhận bệnh, và giả thuyết là giảm phospho máu là yếu tố liên<br /> tiêu chuẩn loại trừ nhằm hạn chế gây nhiễu. Sau quan làm tăng nguy cơ cai máy thất bại. So với<br /> đó, chúng tôi chọn đã tiến hành kiểm soát nhiễu phospho máu bình thường, giảm phospho máu ≤<br /> với các yếu tố là giảm albumin máu < 28 g/l, đái 0,8 mmol/l làm tăng khoảng 3 lần nguy cơ cai<br /> tháo đường, COPD, chấn thương phổi, tổn máy thất bại ở bệnh nhân thở máy xâm lấn.<br /> thương não, tuổi ≥ 65, và giới tính. Sự liên quan giữa giảm phospho máu với<br /> Kết quả phân tích kiểm soát nhiễu bằng bằng thời gian thở máy<br /> phương pháp phân tầng, chúng tôi có RR thô là<br /> Thời gian thở máy trung vị ở bệnh nhân<br /> 2,81 (KTC 95% 2,14 – 3,7, p < 0,01). Các yếu tố<br /> giảm phospho máu là 7 (3-11) ngày, dài hơn<br /> kiểm soát nhiễu có sự chênh lệch giữa RR thô với<br /> bệnh nhân có phospho máu bình thường là 5 (2-<br /> RR hiệu chỉnh < 10% và p > 0,05. Về thống kê, các<br /> 9) ngày, p = 0,04.<br /> yếu tố kiểm soát này không phải là yếu tố gây<br /> Năm 1996, Marik et al(9 đã nghiên cứu<br /> nhiễu và cũng không phải là yếu tố tương tác,<br /> đoàn hệ, tiến cứu 62 trường hợp, có 22 trường<br /> không gây ảnh hưởng đến kết quả phân tích sự<br /> hợp hạ phospho máu. Những trường hợp hạ<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> phospho máu có thời gian thở máy dài hơn KẾT LUẬN<br /> những trường hợp phospho máu bình thường<br /> Qua nghiên cứu này, kết quả cho thấy giảm<br /> (10,5 ± 5,2 so với 7,1 ± 2,8 ngày, p = 0,04). Kết<br /> phospho máu làm tăng 3 lần nguy cơ cai máy<br /> quả này cao hơn so với chúng tôi. Vì, nghiên<br /> thất bại, kéo dài thời gian thở máy. Do đó,<br /> cứu này được tác giả thực hiện ở những bệnh<br /> phospho máu nên được quan tâm theo dõi và<br /> nhân suy dinh dưỡng nặng, và có giảm<br /> điều chỉnh khi có giảm phospho máu, đặc biệt là<br /> phospho máu nặng (< 0,65 mmol/l). Đây là yếu<br /> giảm phospho máu ở bệnh nhân thở máy.<br /> tố làm tăng nguy cơ cai máy thất bại, kéo dài<br /> thời gian thở máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alsumrain MH, Jawad SA, Imran NB et al. (2010),<br /> Năm 2015, Bùi Tấn Dũng et al(4) đã nghiên "Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from<br /> cứu mô tả tiến cứu loạt ca 112 trường hợp thở mechanical ventilation", Ann Clin Lab Sci, 40 (2), pp. 144-148.<br /> máy (98 trường hợp thở máy xâm lấn và 14 2. Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, et al. (1985), "Effect of<br /> hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients<br /> trường hợp thở máy không xâm lấn), có 73 with acute respiratory failure", N Engl J Med, 313 (7), pp. 420-<br /> (65,2%) trường hợp có giảm phospho máu, trong 424.<br /> 3. Brown C. V, Daigle J. B, Foulkrod K. H, et al. (2011), "Risk<br /> đó giảm phospho máu mức độ nhẹ có 22,3%,<br /> factors associated with early reintubation in trauma patients: a<br /> trung bình có 39,3% và nặng có 3,6%. Thời gian prospective observational study", J Trauma, 71 (1), pp. 37-41.<br /> thở máy trung bình ở nhóm có giảm phospho 4. Bùi Tấn Dũng & Cộng Sự (2015), "Đánh giá tình trạng hạ<br /> phosphat máu ở bệnh nhân thở máy", Tạp chí Y học, Đại học Y<br /> máu dài hơn không giảm phospho máu (6,1 ± 1,9 Dược TP.HCM, Tập 19 (1), tr. 442-447.<br /> so với 5,2 ± 2,7, p = 0,035). Kết quả này thấp hơn 5. Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. (2006), "Risk<br /> thời gian thở máy trong nghiên cứu của chúng factors for extubation failure in patients following a successful<br /> spontaneous breathing trial", Chest, 130 (6), pp. 1664-1671.<br /> tôi. Vì nguyên nhân thở máy do tổn thương não 6. Gravelyn TR, Brophy N, Siegert C, et al. (1988),<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất. Thời gian bắt đầu cai máy "Hypophosphatemia-associated respiratory muscle weakness<br /> in a general inpatient population", Am J Med, 84 (5), pp. 870-<br /> thường sau 7 ngày nhằm tránh các biến chứng<br /> 876.<br /> tổn thương não thứ phát. 7. Huỳnh Văn Ân (2013), "Hạ phosphat máu ở bệnh nhân thông<br /> khí cơ học", Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, Tập 17 (6),<br /> Tóm lại, giảm phospho là yếu tố làm kéo<br /> tr. 105-109.Knochel J. P. (1985), "The clinical status of<br /> dài thời gian thở máy, sự khác biệt có ý nghĩa hypophosphatemia: an update", N Engl J Med, 313 (7), pp. 447-<br /> thống kê. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã 449.<br /> 8. Knochel JP (1985), "The clinical status of hypophosphomia: an<br /> tiến hành kiểm soát nhiễu nhằm xác định mức update", N Engl J Med, 313 (7), pp. 447-449.<br /> độ liên quan giữa giảm phospho máu với cai 9. Marik PE & Bedigian MK. (1996), "Refeeding<br /> máy thất bại. Tuy nhiên, cai máy là một quá hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care<br /> unit. A prospective study", Arch Surg, 131 (10), pp. 1043-1047.<br /> trình điều trị có rất nhiều yếu tố liên quan làm<br /> tăng nguy cơ cai máy thất bại. Do đó, vẫn còn<br /> nhiều yếu tố liên quan khác chưa được kiểm Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> soát trong nghiên cứu này. Với kết quả đã đạt Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> được, chúng tôi đã bổ sung thêm chứng cứ y Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> học về sự liên quan giữa giảm phospho máu<br /> với cai máy thất bại.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 96 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />