Sự thay đổi của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật chuyển động mạch tại Bệnh viện Nhi đồng 1 qua theo dõi trung hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> SỰ THAY ĐỔI CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ MỚI<br /> VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI MỚI SAU PHẪU THUẬT CHUYỂN ĐỘNG MẠCH<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 QUA THEO DÕI TRUNG HẠN<br /> Nguyễn Thị Ly Ly *, Vũ Minh Phúc**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật<br /> chuyển động mạch: hở van động mạch chủ, dãn vòng van và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát thất trái,<br /> hẹp trên van động mạch phổi, đồng thời tìm các yếu tố liên quan của các biến chứng này.<br /> Kết quả: Theo dõi dọc với thời gian trung vị là 56,5 tháng, từ 109 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu,<br /> chúng tôi có 78 bệnh nhân được đánh giá ở lần tái khám cuối. Về động mạch chủ mới, có 41% hở van động mạch<br /> chủ nhẹ, 19% hở van trung bình gặp ở nhóm hoán vị đại động mạch có thông liên thất (HVĐĐM/TLT) và phức<br /> tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng chủ yếu ở nhóm<br /> HVĐĐM/TLT và phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái. 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ có tiến<br /> triển theo thời gian trong khi đó 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối. Phân tích<br /> đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối là z-score gốc động mạch chủ<br /> và yếu tố nguy cơ độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig Bing. Về động mạch phổi mới, 3 bệnh<br /> nhân hẹp trên van động mạch phổi nặng được tái can thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp<br /> trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối là 9 mmHg. Hẹp trên van<br /> động mạch phổi không diễn tiến nặng theo thời gian. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được yếu tố<br /> nguy cơ của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến.<br /> Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, hở van động mạch chủ và dãn gốc động mạch chủ là biến chứng<br /> phổ biến, tuy nhiên hẹp trên van động mạch phổi là biến chứng cần tái can thiệp sớm. Các biến chứng cần tiếp<br /> tục theo dõi dài lâu.<br /> Từ khóa: phẫu thuật chuyển động mạch- Hoán vị đại động mạch-hở van động mạch chủ mới-dãn gốc động<br /> mạch mới-hẹp trên van động mạch phổi<br /> ABSTRACT<br /> MID-TERM FOLLOW UP OF CHANGES IN NEO-AORTA AND NEO-PULMONARY ARTERY AFTER<br /> ARTERIAL SWITCH OPERATION AT CHILDREN’S HOSPITAL N01<br /> Nguyen Thi Ly Ly, Vu Minh Phuc<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 459-468<br /> Objective: To study the complications of neo-aorta and neo-pulmonary artery after arterial switch operation<br /> (ASO), including neo-aortic regurgitation (NeoAR), neo-aortic annulus and root dilation, left ventricular<br /> outflow obstruction (LVOT), supravalvar neo-pulmonary stenosis and to identify risk factors of these<br /> complications.<br /> Results: The median duration of follow up was 56.5 months. From 109 patients underwent ASO, 78<br /> patients completed mid-term follow up. At last visit, 41% of the patients had mild NeoAR; 19% had moderate<br /> NeoAR which was reported in groups of transpositon with ventricular septal defect (TGA/VSD) and complex<br /> **Bệnh viện Nhi Đồng- Đồng Nai<br /> ****Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ly Ly ĐT: 0918436239 Email: ngthi_lyly@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 459<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> transposition; 11.5% had severe neo-aortic annulus dilation and 20.5% had severe neo-aortic root dilation, which<br /> were also identified mainly in the groups of TGA/VSD and complex transposition; 2.6% had LVOT. Degree of<br /> NeoAR increased in 18 patients while in other 16 patients NeoAR decreased or disappeared during follow up. On<br /> multivariate analysis, the independent risk factor of NeoAR at last visit was Z-score of aortic root and the<br /> independent risk factos of severe neo-aortic dilation were Taussig Bing anomaly. About the fate of and neo-<br /> pulmonary artery, 3 patients with severe supravalvar neo-pulmonary stenosis were reintervented (3.9%), mild<br /> supravalvar neo-pulmonary stenosis occurred in 15.4% of patients and moderate-severe stenosis occurred in<br /> 5.1%. Median peak gradient across neo-pulmonary artery at last follow-up was 9 mmHg. Neo-pulmonary<br /> stenosis have not progressed during follow up. No risk factors of supravalvar neo-pulmonary stenosis were found<br /> in our series on univariate and multivariate analysis.<br /> Conclusion: In our series, NeoAR and neo-aortic root dilation were common complications, but supravalvar<br /> neo-pulmonary stenosis was the cause for early reintervention. Close long-term surveillance is mandatory to<br /> observe the progession of these complications.<br /> Keywords: Transposition of great arteries (TGA), arterial switch operation (ASO), neo-aortic regurgitation-<br /> supravalvar neo-pulmonary stenosis<br /> Từ viết tắt: BN: bệnh nhân ĐMC: động mạch chủ HVĐĐM: hoán vị đại động mạch<br /> VLTNV: vách liên thất nguyên vẹn CN: cân nặng ĐMP: động mạch phổi PT: phẫu thuật<br /> PTCĐM: phẫu thuật chuyển động mạch TLT: thông liên thất<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 2009, phẫu thuật chuyển động mạch<br /> bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng<br /> Phẫu thuật chuyển động mạch (PTCĐM)<br /> 1 thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nối hàng loạt trẻ<br /> được Jatene khởi xướng năm 1975, tiếp theo đó<br /> sơ sinh HVĐĐM phía Nam được phẫu thuật.<br /> phẫu thuật được Lecomtp cải biên năm 1981, và<br /> Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào<br /> từ đó phẫu thuật được ứng dụng trên khắp thế<br /> báo cáo kết quả trung hạn của phẫu thuật này.<br /> giới. Chỉ định PTCĐM ở sơ sinh và nhũ nhi hiện<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá<br /> nay chủ yếu ở nhóm bệnh hoán vị đại động<br /> các biến chứng của động mạch chủ mới và động<br /> mạch/ vách liên thất nguyên vẹn<br /> mạch phổi mới qua theo dõi trung hạn, là tiền đề<br /> (HVĐĐM/VLTNV), hoán vị đại động mạch có<br /> cho những nghiên cứu dài hạn về sau.<br /> thông liên thất (HVĐĐM/TLT), thất phải hai<br /> đường ra thể Taussig-Bing. Đây là nhóm bệnh có Mục tiêu<br /> bất thường cấu trúc tim là tương hợp giữa nhĩ và Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch<br /> thất nhưng bất tương hợp giữa thất và đại động chủ mới: hở van động mạch chủ, dãn vòng van<br /> mạch, có nghĩa là, nhĩ trái nối với thất trái và cho và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát<br /> xuất phát ra động mạch phổi, nhĩ phải nối với thất trái. Tìm các yếu tố liên quan giữa biến<br /> thất phải và cho xuất phát ra động mạch chủ. chứng của động mạch chủ mới với các đặc điểm<br /> Phẫu thuật chuyển động mạch này thực hiện dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật.<br /> chuyển đổi vị trí động mạch chủ và động mạch Xác định tỉ lệ biến chứng của động mạch<br /> phổi, cắm lại động mạch vành, vì vậy sẽ có phổi mới: hẹp trên van động mạch phổi. Tìm các<br /> những ảnh hưởng lên động mạch chủ mới và yếu tố liên quan giữa hẹp trên van động mạch<br /> động mạch phổi mới sau phẫu thuật. Lịch sử của phổi mới với các đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim,<br /> phẫu thuật này đã bước sang thập niên thứ ba can thiệp trước phẫu thuật.<br /> với nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhằm theo dõi các biến chứng sớm, giữa kỳ và<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> lâu dài; tỉ lệ các biến chứng khác nhau tùy thuộc<br /> vào các trung tâm và giai đoạn phẫu thuật. Mô tả theo dõi dọc có phân tích.<br /> <br /> <br /> 460 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu bằng siêu âm tim với chênh áp tối đa qua động<br /> Cỡ mẫu mạch phổi > 17mmHg.<br /> Biến số kết quả là các tỉ lệ tử biến chứng, Phương pháp nghiên cứu<br /> thiết kế mô tả, có một mẫu nghiên cứu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu từ hồ sơ<br /> n = Z2 1-α/2. P.(1-P)/ d2. bệnh án, sổ lưu tái khám, và kết quả thăm khám<br /> Biến chứng tim sau PTCĐM thường gặp bệnh nhân định kỳ hằng năm.<br /> hiện nay là hở van động mạch chủ, chiếm 13,3- Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel 2010, xử<br /> 28%(4,12). lý số liệu bằng Stata 13. So sánh các tỉ lệ bằng<br /> Chúng tôi chọn p = 28%, sai số cho phép d là phép kiểm chi bình phương nếu mẫu lớn, hay<br /> 0,1 và α = 0,05, Z 1-α/2 = 1,96. Tính được n = 77. chính xác Fisher nếu mẫu nhỏ, so sánh 2 trung<br /> Chúng tôi cần đạt được cỡ mẫu theo dõi trung bình bằng phép kiểm t hay nhiều trung bình<br /> hạn n > 77. bằng ANOVA, kiểm định phi tham số hay<br /> Kruswal Wallis nếu không thỏa diều kiện của t<br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> hay ANOVA, với mức ý nghĩa p < 0,05.<br /> Tiêu chí đưa vào: Bệnh nhi được chẩn đoán<br /> Hội đồng y đức<br /> HVĐĐM, bao gồm HVĐĐM/VLTNV,<br /> HVĐĐM/TLT, thất phải hai đường ra có Nghiên cứu được Hội đồng Y đức trong<br /> HVĐĐM (thể Taussig Bing), và được thực hiện nghiên cứu y sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> phẫu thuật chuyển đại động mạch tại Bệnh viện chấp thuận cho thực hiện. Việc theo dõi và phát<br /> Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn hiện các biến chứng sau phẫu thuật chuyển gốc<br /> 2009-2015. đại động mạch là cần thiết, nằm trong hướng<br /> dẫn của Hiệp hội phẫu thuật tim mạch-lồng<br /> Tiêu chí loại ra<br /> ngực châu Âu, Hiệp hội Tim bẩm sinh và Nhi<br /> Bệnh nhân không tái khám sau xuất viện sẽ khoa châu Âu.<br /> bị loại khỏi nhóm nghiên cứu ở năm đầu và<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> bệnh nhân không tái khám tối thiểu 24 tháng sẽ<br /> bị loại ở nhóm nghiên cứu kết quả trung hạn. Trong thời gian nghiên cứu, đã có 109 bệnh<br /> nhân được PTCĐM và được phân thành 3<br /> Định nghĩa các biến số chính<br /> nhóm: nhóm 1 bao gồm 38 bệnh nhân<br /> Hở van động mạch chủ được xác định bằng<br /> HVĐĐM/VLTNV (34,9%), nhóm 2 bao gồm 53<br /> siêu âm tim qua thành ngực, mức độ nhẹ (độ<br /> bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), nhóm 3 được<br /> rộng dòng phụt < 25% đường thoát thất trái,<br /> gọi là HVĐĐM phức tạp có 18 bệnh nhân<br /> đường kính dòng phụt < 3 mm) và trung bình<br /> (16,5%) bao gồm 12 bệnh nhân thất phải hai<br /> (độ rộng dòng phụt 25-64% đường thoát thất<br /> đường ra thể HVĐĐM, 6 bệnh nhân<br /> trái, đường kính dòng phụt 3-6 mm).<br /> HVĐĐM/TLT có hẹp eo động mạch chủ hay<br /> Tắc nghẽn đường thoát thất trái được xác thiểu sản cung động mạch chủ hay bất thường<br /> định bằng siêu âm tim với vận tốc máu qua hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, hẹp đường thoát<br /> đường thoát thất trái > 2m/s. thất trái hay hẹp đường thoát thất phải (Sơ đồ 1).<br /> Dãn gốc động mạch chủ và dãn vòng van 78 bệnh nhân tái khám và theo dõi trên 24<br /> động mạch chủ được xác định trên siêu âm, dãn tháng được đưa vào nhóm nghiên cứu trung<br /> nhẹ - trung bình khi z-score đường kính 2,5-5 và hạn. Thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng, tối<br /> dãn nặng khi z-score > 5. thiểu 24 tháng, tối đa 116 tháng (khoảng tứ phân<br /> Hẹp trên van động mạch phổi được xác định vị 36-77 tháng).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 461<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 1: Sơ đồ phân bố bệnh nhân trong lô nghiên cứu<br /> Biến chứng của động mạch chủ mới 2 trường hợp tắc nghẽn đường thoát thất trái<br /> Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái sau phẫu thuật bao gồm hẹp dưới và tại van<br /> khám cuối động mạch chủ: 1 trường hợp thể phức tạp đã có<br /> can thiệp hẹp đường thoát thất trái trước phẫu<br /> Dãn gốc động mạch chủ và hở van động<br /> thuật, tiếp tục hẹp sau phẫu thuật với chênh áp<br /> mạch chủ là biến chứng khá phổ biến. Nhóm<br /> tối đa 32 mmHg; 1 trường hợp thể TLT có hẹp<br /> HVĐĐM /TLT và phức tạp có tỉ lệ hở van động<br /> dưới van và hẹp nặng tại van động mạch chủ<br /> mạch chủ trung bình nhiều hơn, dãn gốc động<br /> với chênh áp tối đa 82mmHg, đang chuẩn bị tái<br /> mạch chủ nặng hơn so với nhóm VLTNV, sự<br /> can thiệp (Bảng 1).<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 1: Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối<br /> Đặc điểm Nhóm theo dõi HVĐĐM/ VLTNV HVĐĐM/TLT HVĐĐM phức p<br /> n=78 (%) n= 23 (%) n=41 (%) tạp n=14 (%)<br /> Hở van ĐMC nhẹ 32 (41) 13 (56,5) 15 (36,6) 4 (28,6) 0,03*<br /> Hở van ĐMC trung bình 15 (19) 2 (8,7) 6 (14,6) 7 (50)<br /> Tắc nghẽn đường thoát thất trái 2 (2,6) 0 1 (2,4) 1 (7,1)<br /> Z-score vòng van ĐMC 2,7 ±2,2 2,1±1,4 2,9±2,4 3±2,8 0,37†<br /> Z-score gốc ĐMC 3,6±2 2,8±1,6 3,6±1,9 4,9±2,7 0,01†<br /> Dãn vòng van ĐMC:<br /> Nhẹ-trung bình 29 (37,2) 10 (43,5) 16 (39) 3 (21,4)<br /> Nặng 9 (11,5) 0 6 (14,6) 3 (21,4) 0,16*<br /> Dãn gốc ĐMC:<br /> Nhẹ-trung bình 35 (44,9) 13 (56,5) 19 (46,3) 3 (21,4) 0,03*<br /> Nặng 16 (20,5) 1 (4,4) 8 (19,5) 7 (50)<br /> *kiểm định chi bình phương/chính xác Fisher †kiểm định ttest, unequal<br /> Diễn tiến của hở van động mạch chủ từ lúc gồm 10 bệnh nhân không hở van lúc xuất viện<br /> xuất viện đến lần tái khám cuối diễn tiến hở van nhẹ ở lần khám cuối, 2 bệnh<br /> nhân không hở van diễn tiến thành hở van<br /> Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình gia<br /> trung bình, 6 bệnh nhân hở van nhẹ diễn tiến<br /> tăng theo thời gian, từ 8,7% lúc xuất viện lên hở van trung bình. Ngược lại, 16 bệnh nhân<br /> 19% ở lần khám cuối. khác giảm mức độ hở van qua thời gian, bao<br /> Trong 78 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu gồm 14 bệnh nhân hở van nhẹ lúc xuất viện<br /> trung hạn, 18 bệnh nhân có tình trạng hở van diễn tiến hết hở van ở lần khám cuối, 2 bệnh<br /> động mạch chủ tiến triển theo thời gian, bao nhân hở van trung bình giảm còn hở van nhẹ<br /> <br /> <br /> 462 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và không hở van (Biểu đồ 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Sự thay đổi của tỉ lệ hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối của toàn lô nghiên cứu<br /> Chỉ số OR 95% khoảng p<br /> Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới<br /> tin cậy<br /> Bảng 2: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm hở van Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 0,4 0,14-1,24 0,12<br /> và không hở van động mạch chủ ở lần khám cuối Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC 3,1 0,2 – 47,7 0,41<br /> Bất thường mạch vành 0,3 0,09-1,2 0,09<br /> Đặc điểm Hở van ĐMC Không hở van p<br /> n=47 (%) ĐMC n=31 Can thiệp thắt ĐMP 1,9 0,13 – 28,7 0,64<br /> (%) Z-score vòng van ĐMC ở lần 1,1 0,87-1,5 0,33<br /> khám cuối<br /> Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 69 Trung vị: 51 0,94*<br /> Z-score gốc ĐMC ở lần khám 1,46 1 – 2,1 0,04<br /> (4-951) (4-197)<br /> cuối<br /> Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban 22 (46,8) 19 (61,3) 0,21† Phân tích đa biến:<br /> đầu ≥ 1,5<br /> Z-score gốc ĐMC ở lần khám 1,4 1,1 – 1,8 0,017<br /> Hẹp eo/thiểu sản cung 4 (8,5) 1 (3,2) 0,64† cuối<br /> ĐMC<br /> Can thiệp thắt ĐMP 5 (10,6) 1 (3,2) 0,39† Sau phân tích đơn biến và đa biến, Z-score<br /> Zscore vòng van ĐMC 3,1 ± 2,6 2,1 ±1,3 0,02‡ gốc động mạch chủ là yếu tố nguy cơ độc lập: Z-<br /> ở lần khám cuối sore tăng 1 đơn vị, nguy cơ hở van tăng 1,4 lần<br /> Zscore gốc ĐMC ở lần 4,1 ± 2,3 2,9 ± 1,4 0,00‡<br /> khám cuối<br /> (Bảng 3).<br /> *kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng<br /> †kiểm định chi bình phương ‡kiểm định ttest, unequal Bảng 4: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm dãn và<br /> Nhóm hở van động mạch chủ ở lần tái khám không dãn gốc động mạch chủ nặng<br /> cuối có Z-score vòng van và gốc động mạch chủ Đặc điểm z-score z-score p<br /> gốc ĐMC ≥ 5 gốc ĐMC < 5<br /> lớn hơn, p < 0,05. Đồng thời nhóm này cũng có n = 16 (%) n = 62 (%)<br /> ngày tuổi phẫu thuật muộn hơn, bệnh lý bất Ngày tuổi PT trung vị 102 46,5 0,01*<br /> thường cung động mạch chủ nhiều hơn, có can Khoảng tứ phân vị (52-177,5) (20-99)<br /> thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, nhưng sự Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban 8 (50%) 33 (53,2%) 0,82†<br /> đầu ≥ 1,5<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Hẹp eo/ thiểu sản 2 (12,5) 3 (4,8) 0,27†<br /> Bảng 3: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố cung ĐMC<br /> nguy cơ của hở van động mạch chủ ở lần tái khám cuối Bất thường mạch 5 (31,3) 14 (22,6) 0,5†<br /> vành<br /> Chỉ số OR 95% khoảng p<br /> tin cậy Thắt ĐMP 2 (12,5) 4 (6,5) 0,6†<br /> Phân tích đơn biến: * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số<br /> Tuổi phẫu thuật 1,1 0,8 – 1,4 0,68 tương ứng (Mann Whitney)<br /> Hiện diện thông liên thất 0,3 0,08 – 1,4 0,13<br /> †kiểm định chi bình phương<br /> Thể Taussig Bing 2,3 0,3-17,8 0,43<br /> Xoang động mạch lệch mép 2,5 0,1 – 65 0,58 Nhóm dãn gốc động mạch chủ nặng có ngày<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 463<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> tuổi phẫu thuật muộn hơn, p < 0,05. Nhóm này phổi nặng được tái can thiệp (Bảng 6).<br /> cũng có tỉ lệ bệnh lý cung động mạch chủ cao Can thiệp tái phẫu thuật có hiệu quả hơn<br /> hơn, tỉ lệ bất thường mạch vành cao hơn, tỉ lệ thông tim đối với hẹp trên van động mạch phổi.<br /> can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, dù sự<br /> Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4).<br /> khám cuối<br /> Bảng 5: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên<br /> Biến chứng hẹp trên van động mạch phổi<br /> quan dãn gốc động mạch chủ nặng<br /> và chênh áp tối đa qua động mạch phổi không<br /> Chỉ số OR 95% khoảng p<br /> tin cậy có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh HVĐĐM<br /> Phân tích đơn biến: (Bảng 7).<br /> Tuổi phẫu thuật (tháng) 1,34 1,04 – 1,73 0,02<br /> Thể Taussig Bing 6,6 1,5 – 28,5 0,01<br /> Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi<br /> Hiện diện thông liên thất 8,3 1 – 66,7 0,048 từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối<br /> Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 1,2 0,4-3,6 0,74 Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung<br /> Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC 2,8 0,43 – 18,4 0,28<br /> Bất thường mạch vành 1,56 0,46 – 5,24 0,47 bình-nặng (chênh áp tối đa ≥ 36 mmHg) giảm<br /> Thắt ĐMP 2,1 0,34 – 12,47 0,43 dần theo thời gian (Biểu đồ 2).<br /> Phân tích đa biến:<br /> Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi<br /> Thể Taussig Bing 6,6 1,5 – 28,5 0,012<br /> Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ Nhóm hẹp trên van động mạch phổi có cân<br /> nặng qua phân tích đơn biến là tuổi phẫu thuật, nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu<br /> thể Taussig Bing và sự hiện diện thông liên thất. thuật sớm hơn, có tương quan đại động mạch<br /> Sau phân tích đa biến, thể Taussig Bing là yếu tố kiểu liền kề nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch<br /> nguy cơ độc lập cùa dãn gốc động mạch chủ phổi cao hơn so với nhóm không có hẹp trên van<br /> nặng: thể Taussig Bing làm tăng nguy cơ dãn động mạch phổi, tuy nhiên sự khác biệt không<br /> gốc động mạch chủ 6,6 lần (Bảng 5). có ý nghĩa thống kê.<br /> Biến chứng của động mạch phổi mới Chúng tôi không tìm thấy các yếu tố liên<br /> Tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi quan hẹp trên van động mạch phổi qua phân<br /> Có 3 bệnh nhân hẹp trên van động mạch tích đơn biến và đa biến (Bảng 8).<br /> Bảng 6: Đặc điểm bệnh nhân tái can thiệp<br /> Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3<br /> Thời gian tái can thiệp sau phẫu thuật 18 tháng 13 tháng 25 tháng<br /> Phân loại thể bệnh HVĐĐM/TLT HVĐĐM/TLT Taussig Bing<br /> Phương pháp tái can thiệp Thông tim nong ĐMP<br /> Phẫu thuật Phẫu thuật<br /> bằng bóng<br /> Chênh áp tối đa qua ĐMP trước tái can<br /> 68 mmHg 77 mmHg 121 mmHg<br /> thiệp<br /> Chênh áp tối đa qua ĐMP sau tái can<br /> 28 mmHg 54 mmHg 27 mmHg<br /> thiệp<br /> Vị trí hẹp Thân ĐMP (mối nối trên van) Thân ĐMP và 2 nhánh Thân ĐMP (mối nối trên van)<br /> Bảng 7: Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối theo thể bệnh<br /> Đặc điểm Nhóm theo dõi HVĐĐM/VLTNV HVĐĐM/TLT HVĐĐM phức tạp p<br /> n=78 n= 23 n=41 n=14<br /> Hẹp trên van ĐMP<br /> Nhẹ 12 (15,4%) 4 (17,4%) 7 (17,1%) 1 (7,1%) 0,84*<br /> TB-nặng 4 (5,1%) 1 (4,4%) 3 (7,3%) 0<br /> Chênh áp tối đa qua ĐMP Trung vị Trung vị Trung vị Trung vị 0,44†<br /> (mmHg) 9 (5,8-14,4) 7,8 (4,8-14,4) 9,8 (8,8-16) 9 (8,8-13)<br /> *kiểm định chính xác Fisher † Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định Kruskal-Wallis<br /> <br /> <br /> 464 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Sự thay đổi tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi theo chênh áp tối đa qua van động mạch phổi từ lúc<br /> xuất viện đến lần tái khám cuối của toản lô nghiên cứu.<br /> Bảng 8: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm hẹp và Turon-Vinas (lần lượt 22% và 2,6%)(12). Co-Vu<br /> không hẹp trên van động mạch phổi ghi nhận tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình<br /> Đặc điểm Hẹp trên van Không hẹp p là 14%(2). Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình<br /> ĐMP trên van trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các<br /> n=16 ĐMP n=62<br /> Cân nặng lúc phẫu Trung vị: 3,4 Trung vị: 3,7 0,28*<br /> nghiên cứu khác. Hở van động mạch chủ sau<br /> thuật (kg) (3,1-4,1) (3,3-4,2) phẫu thuật được giải thích bởi nhiều lý do như<br /> Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 42 Trung vị: 70 0,35* kỹ thuật phẫu thuật (đóng thông liên thất qua<br /> (18,5-92,5) (23-112) van động mạch phổi và kích thước nút cắm<br /> Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban 8 (50 %) 33 (53,2%) 0,82†<br /> đầu ≥ 1,5<br /> động mạch vành), do bản chất van động mạch<br /> Bất thường mạch vành 4 (25%) 15 (24,2%) 0,95† chủ mới chính là van động mạch phổi lúc sơ<br /> Tương quan đại động 3 (18,8%) 6 (9,7%) 0,31† sinh vốn mỏng hơn, do việc tăng dòng máu qua<br /> mạch liền kề van động mạch phổi trước phẫu thuật góp phần.<br /> Hẹp eo/thiểu sản cung 1 (6,3%) 4 (6,5%) 1†<br /> ĐMC<br /> Bởi vậy, nếu tỉ lệ hở van động mạch chủ nhẹ cao<br /> Can thiệp thắt ĐMP 2 (14,3%) 4 (6,3%) 0,3† nhất ở nhóm VLTNV (56,5%) thì tỉ lệ hở van<br /> * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số động mạch chủ trung bình của nhóm có TLT cao<br /> tương ứng (Mann Whitney) hơn nhóm VLTNV (14,6% so với 8,7%) và cao<br /> †kiểm định chi bình phương nhất ở nhóm phức tạp (50%), p < 0,05. Lange<br /> cũng nhận thấy bệnh nhân thể Taussig Bing có tỉ<br /> BÀN LUẬN<br /> lệ hở van trên trung bình cao hơn các thể bệnh<br /> Biến chứng của động mạch chủ mới khác(8).<br /> Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái Z-score đường kính gốc động mạch chủ<br /> khám cuối trung bình toàn lô nghiên cứu là 3,6 ± 2, mức độ<br /> Qua theo dõi trung hạn với thời gian trung dãn của gốc động mạch chủ nhiều hơn so với<br /> vị 56,5 tháng (khoảng tứ vị 36-77 tháng), biến vòng van với z-score vòng van là 2,7 ± 2,2. Van<br /> chứng hở van động mạch chủ khá phổ biến với và gốc động mạch chủ ở nhóm VLTNV dãn ít<br /> 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van hơn nhóm có TLT, và nhóm phức tạp có mức độ<br /> động mạch chủ trung bình và không có trường dãn vòng van và gốc động mạch chủ nhiều nhất,<br /> hợp nào hở van nặng. Tỉ lệ hở van động mạch sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm dãn gốc<br /> chủ dao động ở các nghiên cứu như Khairy động mạch chủ. Các trường hợp dãn nặng chủ<br /> (46,8% hở van nhẹ và 3,4% hở van trung bình)(4), yếu gặp ở nhóm có TLT và phức tạp. Tác giả<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 465<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Bové có cùng nhận định với chúng tôi(1). Co-Vu Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới<br /> chọn điểm cắt là 2,5 và báo cáo 66% bệnh nhân So sánh giữa hai nhóm có và không có hở<br /> có z-score đường kính gốc động mạch chủ ≥ 2,5, van động mạch chủ ở lần tái khám cuối, chúng<br /> tương đồng với kết quả của chúng tôi (65,4%)(2). tôi nhận thấy nhóm hở van động mạch chủ cuối<br /> Trong nghiên cứu của McMahon, 25% bệnh cùng có z score vòng van, gốc động mạch chủ<br /> nhân dãn gốc động mạch chủ nặng (z-score ≥ 5), lớn hơn, p < 0,05. Khi phân tích đa biến tìm yếu<br /> tương đồng với kết quả của chúng tôi (20,5%)(9). tố liên quan của hở van động mạch chủ, chúng<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tôi nhận thấy chỉ có z score gốc động mạch chủ<br /> tắc nghẽn đường thoát thất trái sau phẫu thuật là yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch<br /> (2,6%). Đây là biến chứng khá hiếm, ít nghiên chủ cuối cùng. Các yếu tố nguy cơ của hở van<br /> cứu báo cáo. Tắc nghẽn đường thoát thất trái ở động mạch chủ được xác định trong nghiên cứu<br /> vị trí trên van nhiều hơn tại van và dưới van, của Co-Vu bao gồm dãn gốc động mạch chủ<br /> chủ yếu ở thể HVĐĐM phức tạp (có TLT) hay (p 36 mmHg là 11,8% ở giai đoạn xuất viện,<br /> cho rằng tái phẫu thuật hiệu quả hơn nong bằng giảm còn 8,1% trong năm đầu và giảm tiếp còn<br /> bóng. Nghiên cứu của tác giả Nellis nhận định 5,1% ở lần tái khám cuối. Bên cạnh lý do có 2<br /> chọn lựa thông tim nong bằng bóng đối với hẹp bệnh nhân đã được tái can thiệp thành công,<br /> thân động mạch phổi và động mạch phổi trái chỉ điều này cũng phản ánh hẹp trên van động<br /> có hiệu quả tạm thời và sẽ dẫn đến nhiều lần tái mạch phổi trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> can thiệp tiếp theo(10). không có sự tiến triển. Prifti nhận thấy chênh áp<br /> Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái qua động mạch phổi tiến triển, với thời gian theo<br /> khám cuối dõi 2,3 ±0,6 năm, chênh áp trung bình qua động<br /> mạch phổi là 12,8 ± 5,4 mmHg so với lúc xuất<br /> Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung<br /> viện là 5,6 ± 4,3 mmHg(11). Sinzohabamvya<br /> bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá ít, chỉ<br /> nghiên cứu ở nhóm Taussig Bing cho thấy 39%<br /> 5,1%, đồng thời tỉ lệ hẹp trên van động mạch<br /> bệnh nhân có chênh áp tối đa qua động mạch<br /> phổi nhẹ là 15,1%. Biến chứng hẹp trên van động<br /> phổi tiến triển, đặc biệt khi chênh áp > 40<br /> mạch phổi và chênh áp tối đa qua động mạch<br /> mmHg, trong khi 50% bệnh nhân lại có chênh áp<br /> phổi không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh<br /> giảm theo thời gian(15).<br /> HVĐĐM. Hẹp đường thoát thất phải là biến<br /> chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi<br /> Khairy (62,2% với hẹp trên van động mạch phổi So sánh giữa nhóm có hẹp và không hẹp trên<br /> 37,8% hẹp động mạch phổi trái 22,2% và động van động mạch phổi, chúng tôi nhận thấy nhóm<br /> mạch phổi phải 24%)(4), trong khi đó Turon - hẹp trên van động mạch phổi có cân nặng lúc<br /> Vinas báo cáo hẹp trên van động mạch phổi 30% phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm<br /> với 22,6% hẹp nhẹ và 4,4% hẹp trung bình-nặng, hơn, có tương quan đại động mạch kiểu liền kề<br /> tương đương kết quả của chúng tôi(12). Các phẫu nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch phổi cao hơn<br /> thuật viên cũng đã có nhiều cải tiến về mặt kỹ so với nhóm không có hẹp trên van động mạch<br /> thuật tái tạo động mạch phổi trong khi làm phổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> PTCĐM cũng như giảm sự dịch chuyển gây thống kê. Ủng hộ cho luận điểm hẹp trên van<br /> căng quá mức trong thủ thuật Lecompt, nhằm động mạch phổi là do sự căng tại đường nối<br /> giảm đi tần suất hẹp thân và nhánh động mạch trong quá trình cơ thể trẻ lớn lên nhanh, Prifti<br /> phổi. Nghiên cứu của tác giả Sun ở Trung Quốc kết luận bệnh nhân có tuổi thực hiện PTCĐM<br /> gần đây theo dõi trên 88 trẻ sau PTCĐM, sử càng lớn sẽ càng giảm tiến triển hẹp trên van<br /> dụng kỹ thuật tái tạo động mạch phổi bằng động mạch phổi trong tương lai(11). Khi phân tích<br /> miếng vá màng ngoài tim khâu hình quần, với đa biến, Lim nhận thấy chẩn đoán Taussig Bing<br /> thời gian theo dõi là 22 ± 4 tháng, không ghi và bất thường cung động mạch chủ là yếu tố<br /> nhận trường hợp nào hẹp động mạch phổi cả: nguy cơ độc lập(7). Chúng tôi không tìm thấy các<br /> vận tốc dòng máu qua động mạch phổi là 1,31 ± yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi<br /> 0,4 m/s, chênh áp tối đa là 12,8 ± 5,4 mmHg(8). qua phân tích đơn biến và đa biến, có thể do số<br /> Trung vị của chênh áp tối đa qua động mạch ca bị biến chứng này trong nghiên cứu của<br /> phổi ở lần tái khám cuối trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn hẳn các nghiên cứu khác.<br /> chúng tôi là 9 mmHg, cho thấy sự phát triển của KẾTLUẬN<br /> động mạch phổi nhìn chung là khá tốt.<br /> Trong thời gian nghiên cứu, 109 bệnh nhân<br /> Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi từ được phẫu thuật chuyển động mạch bao gồm 38<br /> lúc xuất viện đến lần tái khám cuối bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), 53 bệnh<br /> Về diễn tiến theo thời gian, tỉ lệ hẹp trên van nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), 18 bệnh nhân<br /> động mạch phổi trung bình-nặng với chênh áp HVĐĐM phức tạp (16,5%). Trong đó, 93 bệnh<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 467<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> nhân sống xuất viện, 86 bệnh nhân tiếp tục theo 5. Khairy P, Clair M, Fernandes SM et al (2013). "Cardiovascular<br /> Outcomes After the Arterial Switch Operation for D-<br /> dõi trong năm đầu và 78 bệnh nhân tái khám Transposition of the Great Arteries". Circulation, 127(3):pp.331-339.<br /> trên 24 tháng được nghiên cứu trung hạn với 6. Lange R, Cleuziou J et al (2008). "Risk factors for aortic<br /> insufficiency and aortic valve replacement after the arterial<br /> thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng.<br /> switch operation". European Journal of Cardio-thoracic Surgery,<br /> Biến chứng của động mạch chủ mới bao gồm 34:pp.711-717.<br /> 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van 7. Lim H, Kim W et al (2013). "Long-term results of the arterial<br /> switch operation for ventriculo-arterial discordance". European<br /> trung bình, gặp ở nhóm HVĐĐM/TLT và phức Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 43:pp.325-334.<br /> tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng 8. Losay J, Touchot A et al (2006). "Aortic Valve Regurgitation<br /> After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great<br /> và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng Arteries. Incidence, Risk Factors, and Outcome". Journal of the<br /> chủ yếu ở nhóm HVĐĐM/TLT và phức tạp; American College of Cardiology, 47(10):pp.2057-2062.<br /> 2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái. 18 bệnh 9. McMahon C, Ravekes W et al (2004). "Risk factors for neo-aortic<br /> root enlargement and aortic regurgitation following arterial<br /> nhân hở van động mạch chủ có tiến triển theo switch operation". Pediatr Cardiol, 25(4):pp.329-335.<br /> thời gian trong khi đó 16 bệnh nhân giảm mức 10. Nellis JR, Turek JW, Aldoss OT et al (2016). "Intervention for<br /> độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối. Supravalvar Pulmonary Stenosis After the Arterial Switch<br /> Operation". The Annals of Thoracic Surgery, 102(1):pp.154-162.<br /> Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc 11. Prifti E, Crucean A et al (2002). "Early and long term outcome of<br /> lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối the arterial switch operation for transposition of the great<br /> arteries: predictors and functional evaluation". European Journal<br /> là Z-score gốc động mạch chủ và yếu tố nguy cơ<br /> of Cardio-thoracic Surgery 22:pp.864-873.<br /> độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể 12. Puras MJ, Cabeza-Letrán L, Romero-Vazquianez M et al (2014).<br /> Taussig Bing. "Mid-term Morbidity and Mortality of Patients After Arterial<br /> Switch Operation in Infancy for Transposition of the Great<br /> Biến chứng của động mạch phổi mới là hẹp Arteries". Revista Española de Cardiología (English Edition),<br /> trên van động mạch phổi với 3 bệnh nhân tái can 67(03):pp.181-188.<br /> 13. Raju V, Burkhart HM, Durham LA et al. (2013). "Reoperation<br /> thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ After Arterial Switch: A 27-Year Experience". The Annals of<br /> 15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối Thoracic Surgery, 95(6):pp.2105-2113.<br /> đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối 14. Rito ML, Fittipaldi M et al (2015). "Long-term Fate of Aortic<br /> Valve after Arterial Switch 0peration". Journal of Thoracic and<br /> là 9 mmHg. Hẹp trên van động mạch phổi Cardiovascular Surgery, 149:pp.1089-1094.<br /> không tiến triển theo thời gian. Nghiên cứu của 15. Sinzobahamvya N, Blaschczok C et al (2007). "Right ventricular<br /> outflow tract obstruction after arterial switch operation for the<br /> chúng tôi không ghi nhận được yếu tố nguy cơ<br /> Taussig—Bing heart". European Journal of Cardio-thoracic Surgery,<br /> của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích 31:pp.873-878.<br /> đơn biến và đa biến. 16. Sun B, Fang S et al (2015). "Reconstruction of a new pulmonary<br /> artery in arterial switch operation". World J Pediatr, 11(2):pp.177-180.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. Turon-Viñas A et al (2014). "Characteristics and Outcomes of<br /> 1. Bové T, De Meulder F, Vandenplas G et al (2008). "Midterm Transposition of Great Arteries in the Neonatal Period". Rev Esp<br /> assessment of the reconstructed arteries after the arterial switch Cardiol, 67(2):pp.114-119.<br /> operation". The Annals of thoracic surgery, 85(3):pp.823-830. 18. Villalba C, Lafuente M, Mouratian M et al (2016). "Arterial<br /> 2. Co-Vu J, Ginde S et al (2013). "Long-Term Outcomes of the Switch Operation: Long-term Outcome". Argentine Journal of<br /> Neoaorta After Arterial Switch Operation for Transposition of Cardiology, 84(5):pp.438-445.<br /> the Great Arteries". Ann Thorac Surg, 95:pp.1654-1659.<br /> 3. Fricke T, d’Udekem Y et al (2012). "Outcomes of the Arterial Ngày nhận bài báo: 31/01/2019<br /> Switch Operation for Transposition of the Great Arteries: 25<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/02/2019<br /> Years of Experience". Ann Thorac Surg, 94:pp.139-145.<br /> 4. Hovels-Gurich H, Seghaye M et al (2003). "Long-term results of Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019<br /> cardiac and general health status in children after neonatal<br /> arterial switch operation". Ann Thorac Surg, 75:pp.935-943.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 468 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br />