TÀI LIỆU HỘI CHỨNG VÙI LẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hội chứng vùi lấp (HCVL) là tổng hợp các rối loạn bệnh lý liên quan tới sự tái lập tuần hoàn ở những mô tế bào thiếu máu. Các rối loạn này phát sinh sau khi giải thoát thương binh, người bị thương vùi lấp một thời gian dài ra khỏi đống đổ nát (nhà cửa, công trình phòng thủ, cây cối, đất đá…). Ngoài ra còn có thể gặp HCVL tư thế là hiện tượng thiếu máu cục bộ các phần cơ thể (tứ chi, bả vai, mông…) do sự đè ép lâu dài của chính sức nặng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU HỘI CHỨNG VÙI LẤP

HỘI CHỨNG VÙI LẤP I. ĐẠI CƯƠNG - Hội chứng vùi lấp (HCVL) là tổng hợp các rối loạn bệnh lý liên quan tới sự tái lập tuần hoàn ở những mô tế bào thiếu máu. Các rối loạn này phát sinh sau khi giải thoát thương binh, người bị thương vùi lấp một thời gian dài ra khỏi đống đổ nát (nhà cửa, công trình phòng thủ, cây cối, đất đá…). Ngoài ra còn có thể gặp HCVL tư thế là hiện tượng thiếu máu cục bộ các phần cơ thể (tứ chi, bả vai, mông…) do sự đè ép lâu dài của chính sức nặng bản thân nạn nhân nằm ở một tư thế nhất định (trong hôn mê, trong ngộ độc rượu), hoặc hội chứng tái tuần hoàn phát sinh sau khi phục hồi một động mạch lớn của chi bị thiếu máu cục bộ thời gian d ài hay tháo bỏ một garô đặt lâu. - Bệnh sinh cơ bản của các tình trạng trên là nhiễm độc nội sinh bởi các sản phẩm của thiếu máu cục bộ và hiện tượng tái tưới máu mô tế bào.
- Thương binh hoặc nạn nhân bị HCVL tổn thương chủ yếu ở tứ chi (đa số thường gặp ở 2 chi dưới) vì nếu đè ép như thế vào đầu, ngực, bụng, chậu thường nạn nhân chết do dập vỡ các cơ quan nội tạng. - HCVL ban đầu được xem như một bệnh lý thời chiến do các cuộc oanh tạc kèm theo phá huỷ lớn ở thành phố khu công nghiệp gây nhiều người bị thương do vùi lấp trong các đống vật chất đổ nát: đất, đá, sắt, thép, b ê tông… Bywater là tác gi ả nghiên cứu đầu tiên bệnh lý này ở Luân Đôn trong chiến tranh thế giới lần 2. Tuy nhiên trước đó HCVL cũng xảy ra trong thời bình, Vol-colmes (1908) đã mô tả các nạn nhân trong cuộc động đất ở Mesine. Cũng như gần đây tổn thương do vùi lấp gặp với tỷ lệ cao trong các cuộc động đất có cường độ lớn và thảm hoạ… bão lũ, sụt lở đất, sóng thần, tai nạn giao thông, tai nạn hầm mỏ… Như vậy HCVL không chỉ gặp trong chiến tranh mà còn gặp trong các thảm hoạ thiên nhiên, xã hội thời bình. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ trong lĩnh vực sản xuất vũ khí và sự đổi mới trong hình thức tác chiến, ngoài những tổn thương do vùi lấp đơn thuần còn gặp nhiều những tổn th ương vùi lấp kết hợp và hỗn hợp cùng bệnh cảnh của đa chấn thương. - Tỷ lệ HCVL trong chiến đấu có thể gặp từ 5-2% và tử vong từ 820%. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào chất lượng cấp cứu kỳ đầu hơn là tổn thương thực thể. - Trong y văn các danh từ bệnh lý đồng nghĩa với loại hình tổn thương vùi lấp là: hội chứng đè ép kéo dài, hội chứng đè kẹp, bệnh lý sau giải toả đè kẹp, hoặc tử do
thiếu máu cục bộ, bệnh lý cơ - thận, hội chứng ure máu cao do chấn th ương, suy não do chấn thương, nhiễm độc do chấn th ương. Song danh từ được nhiều tác giả công nhận và nêu được đầy đủ bản chất bệnh lý là hội chứng nhiễm độc do chấn thương. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH Đặc điểm diễn biến sinh lý của tổn thương do HCVL được khái quát hoá như sau: 2.1. Tổn thương tại chỗ (hoại tử do thiếu máu cục bộ) Chèn ép thân các mạch máu lớn và thần kinh dẫn đến co thắt mạch tạo ra các huyết khối tắc các mao mạch động mạch nhỏ, các shunt động tĩnh mạch mao mạch, làm giảm tưới máu ở ngoại vi kết hợp giảm bão hoà oxy mô. Chèn ép các mô cơ gây rối loạn thêm lư thông tuần hoàn làm giảm bão hoà O2 mô và rối loạn độ thấm màng tế bào dẫn tới hoại tử mô gây thoát myoglobulin, K+ nội bào ra ngoại bào. Sau giải toả đề ép tuần hoàn chi thể được tái lập đột ngột nh ưng rối loạn vận mạch ở vùng chấn thương và sự phù nề mô ở dưới cân càng làm tăng thêm sự giảm bão hoà O2 mô. Mức độ trầm trọng của tổn th ương tại chỗ tuỳ thuộc vào cường độ và thời gian chi thể bị đè ép.
2.2. Trạng thái sốc Sốc xảy ra trong hội chứng vùi lấp là do các căn nguyên: - Do đau đớn bởi các chấn thương lớn - Sự xuất huyết và huyết tương ảnh hưởng đến thể tích máu lưu thông - Các sản phẩm phân huỷ tổ chức phần mềm như Myoglobin, Geatinin, ion K+, các gốc axit hữu cơ đột nhập vào máu (còn gọi chung là Myotoxin) gây ra một tình trạng nhiễm độc như giải phóng garo để lâu. 2.3. Bệnh lý thận sau chấn thương Trong HCVL chức năng thận bị giảm thậm chí mất bởi nhiễm độc thận. Nhiễm độc thận do các yếu tố: - Trước tiên là Myoglobulin kết vón tại các ống thận tạo ra một bệnh lý tại ống thận tiên phát. - Sự huỷ hoại cơ là môi trường tốt cho sự phát triển của nhiễm khuẩn nhiễm độc và suy chức năng gan. - Sự suy sụp tuần hoàn ảnh hưởng đến khả năng thải, lọc của thận. III. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng Diễn biến của HCVL qua ba thời kỳ: sớm, trung gian và muộn. 3.1.1. Bệnh cảnh lâm sàng thời kỳ sớm hay còn được gọi là giai đoạn sốc (diễn biến trong 3 ngày đầu) * Toàn thân: Sau khi được cứu thoát khỏi vùi lập, nạn nhân kêu đau đớn dữ dội nhưng toàn trạng có thể chưa có các rối loạn quan trọng. Sau đó nạn nhân ở trạng thái yếu mệt toàn thân, xanh tái. + Rối loạn tâm thần kinh bồn chồn, vật vã, lo âu. + Rối loạn thông khí thở nhanh nông. + Huyết áp tụt và kẹt, mạch nhanh, rối loạn nhịp tim, thậm chí ngừng tim do tăng kali máu, giảm O2 máu, toan chuyển hóa, máu cô. - ở thể nặng (bị cả 2 chi dưới) sốc có suy tuần hoàn cấp, không hồi phục suy an, thận, phù hổi da số tử vong trong vòng 1-2 ngày đầu. - Ngoài ra có thể có các tổn thương phối hợp như gãy xương, các vết thương phức tạp, các chấn thương ngực, bụng. Những tổn thương phối hợp này thường dễ bị che lấp bởi các triệu chứng toàn thân của vùi lấp nên có thể dễ bị bỏ qua, bởi vậy phải khám xét hệ thống và toàn diện để tránh bỏ sót tổn thương.
* Tại chỗ: - Sau khi được giải thoát khỏi đống đổ nát bề ngoài chi thể vẫn còn nguyên vẹn, không có thương tích nhưng chi bị thương phù nề nhanh chóng, chắc, rắn, da căng, nhợt nhạt hoặc tím xanh có các đường vân sờ vào thấy lạnh xuất hiện các nốt phỏng. - Bất lực vận động, giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Với chi dưới có cảm giác nặng nề. - Cảm giác nông mất, ngược lại cảm giác đau chưa rõ nguyên nhân lại tăng lên. - Phù da làm cho mạch ngoại vi hầu như không bắt được. 3.1.2. Thời kỳ trung gian hay giai đoạn tổn thương thận do nhiễm độc (2-40 ngày) * Toàn thân: từ ngày thứ 3 trở đi sốc nặng lên do ức chế tuần hoàn, các sản phẩm thoái hoá gây nhiễm độc vùng bị vùi lấp và lan ra toàn thể hệ tuần hoàn. - Xuất hiện triệu chứng bệnh lý não nhiễm độc: trạng thái choáng váng nặng, ngủ lịm. - Rối loạn chức năng thận chủ yếu hư ống thận do Myoglobin. + Đá Myoglobin: mầu đỏ sẫm rồi mầu nâu đen.
+ Tăng các sản phẩm có nitơ: ure và creatinin máu tăng. + Thiểu niệu và vô niệu, có thể kéo dài 2-3 tuần rồi chuyển sang giai đoạn đái nhiều của suy thận cấp t(tình trạng khả quan). Chú ý nếu cho truyền quá nhiều dịch gây quá tải tiểu tuần hoàn thậm chí phù phổi. Tuy nhiên nếu đã hoại tử cơ nặng thì dù điều trị tích cực cũng khó tránh khỏi tử vong (ngày thứ 6 - 10). * Tại chỗ: do suy sụp phản ứng đề kháng của cơ thể, thiếu máu mô tế bào nhiễm khuẩn phát triển đặc biệt nhiễm khuẩn kỵ khí, gây mủ có khuynh h ướng lan rộng toàn thân. 3.1.3. Thời kỳ muộn hay giai đoạn hồi phục (sau 3-4 tuần) * Toàn thân: Xuất hiện các triệu chứng biểu hiện sự phục hồi dần chức năng các nội tạng bị tổn thương như thận, gan, phổi… * Tại chỗ: - Khoảng từ ngày thứ 14 trở đi phù chi có thể giảm dần, song với mức độ chậm, các hoại tử cơ, da do thiếu máu nuôi dưỡng tiên phát hoặc thứ phát sẽ hạn chế và ngừng lại, thay vào đó là quá trình tổ chức hạt và biểu mô hoá. - Hoại tử và các sự biến đổi tại chỗ dẫn đến hồi phục không toàn vẹn, có khuyết tật. + Teo cơ, viêm cơ xơ hoá mạn tính, co cứng cơ.
+ Cứng khớp + Khớp giả do thiểu dưỡng, viêm xương tuỷ xương + Viêm dây thần kinh ngoại vi + Hội chứng sudeck, rối loạn tuần hoàn ngoại vi chi thể, loét mạn tính. 3.2. Chẩn đoán Xác định HCVL phải căn cứ vào các tổn thương tại chỗ và các biểu hiện hậu quả của toàn thân. Cụ thể chẩn đoán quyết định cần dựa vào: - Chi tiết bị vùi lấp đè ép kéo dài trên 3-4 giờ, da, cơ bị dập nát rộng. - Có bệnh cảnh lâm sàng của sốc chấn thương và hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp. Ngoài ra cần chú ý đánh giá nạn nhân bị vùi lấp đơn thuần hay vùi lấp kết hợp hoặc hỗn hợp với các tổn thương khác. IV. YẾU TỐ TRẦM TRỌNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG 4.1. Yếu tố trầm trọng Ba mức độ trầm trọng của quá trình hội chứng vùi lấp phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Bị vùi lấp hoàn toàn hay chưa hoàn toàn - Tư thế bị: nằm, đứng hoặc ngồi - Khả năng cấp cứu trong khi giải toả - Cường độ chèn ép cơ, chất liệu gây vùi lấp - Thời lượng được giải toả - Tổn thương phối hợp 4.2. Các thể lâm sàng 4.2.1. Thể nhẹ Thời gian bị vùi lấp dưới 4 giờ, cường độ chèn ép vừa phải (vật liệu bằng gỗ). Tổn thương tại chỗ không lớn, không có nốt phỏng mạch ngoại vi còn nhưng khó bắt, toàn thân ổn định, không có sốc hoặc có sốc nhưng phục hồi nhanh, nước tiểu bài tiết bình thường. 4.2.2. Thể vừa Thời lượng vùi lấp 4h-8h, cường độ chèn ép nặng (vật liệu cứng: đất, đá, sắt, thép, xi măng). Tổn thương tại chỗ lớn, cảm giác nông giảm rõ rệt, xuất hiện các nốt phỏng, mạch ngoại vi rất khó bắt.
Toàn thân đang bị sốc, điều trị sốc ít chuyển biến. 4.2.3. Thể nặng: ít gặp Thời lượng từ 9h trở lên Tổn thương tại chỗ rất lớn, chi thể bị cứng chắc, phù nhiễu, có nốt phỏng lớn, mất hoàn toàn mạch ngoại vi. Toàn thân trầm trọng: sốc nặng, rối loạn ý thức, vật vã, thở nhanh nông, vô niệu và không đáp ứng với các thuốc lợi niệu. V. ĐIỀU TRỊ: 5.1. Nguyên tắc - Cấp cứu giải phóng vùi lấp càng sớm càng tốt - Phải điều trị sốc tích cực và khẩn trương - Phòng và chống suy thận - Giải quyết tốt khâu chỉnh hình ở giai đoạn di chứng 5.2. Cấp cứu và điều trị HCVL là một bệnh lý chấn thương đặc biệt cần có biện pháp thích hợp và xử trí rất khẩn trương, chủ yếu dựa vào diễn biến lâm sàng.
Các biện pháp chủ yếu: tr ước khi giải phóng nạn nhân khỏi vùi lấp thì đặt garo tại chỗ. Sau khi nạn nhân đã được giải toả cần làm: 5.2.1. Garo - Chỉ định: + Chèn ép kéo dài và nặng, khả năng vẫn bị vùi lấp tiếp tục + Sốc dai dẳng dù có điều trị tích cực + Sốc nhưng chưa bới phụ dịch do một phần chi thở khác còn vùi lấp. + Cắt cụt để giải phóng nạn nhân khỏi vùi ép. - Chỉ định cần cân nhắc + Nạn nhân ngừng tim đột ngột + Sốc vẫn tiến triển nặng thêm + Biến chứng hoại thư sinh hơi 5.2.2. Cắt cụt - Mục đích:
+ Cắt để giải phóng nạn nhân khi nạn nhân bị đe doạ vùi lấp tiếp hoặc bị gây sốc nặng thêm. + Cắt để chữa sốc khi sốc diễn biến xấu hoặc có garo nhưng để muộn. - Chỉ cắt cụt đầu ngoại vi chi thể 5.2.3. Băng bó và bất động - Băng sớm, băng vô trùng - Toàn thân nghỉ ngơi tuyệt đối: nằm ngửa đầu nghiêng một bên. 5.2.4. ủ ấm Thường chỉ làm khi có sốc và thời tiết lạnh. 5.2.5. Chườm lạnh chi thể bị chèn ép 5.2.6. Rạch da, câu chi thể để giải toả chèn ép khoang. Nên làm ở tuyến sau và làm muộn khi sốc đã hồi phục và nên kết hợp kháng sinh dự phòng. 5.2.7. Điều trị toàn thân - Bồi phụ đầy đủ dịch thể, nếu nặng nên dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung tâm và sự bài tiết nước tiểu để tính bù dịch thể.
- Cân bằng chuyển hoá (toan - kiêm) và nước, điện giải. - An thần và giảm đau. - Hỗ trợ hô hấp: đường thở phải thông (móc đất cát, hút đờm rãi ở miệng hầu họng) thở O2, thông khí nhân tạo hoặc mở khí quản. - Phòng nhiễm khuẩn sớm và có hệ thống kháng sinh, thuốc chống uốn ván. - Phòng suy thận: điều trị chống sốc tốt và điều trị các biến chứng về chuyển hoá truyền dịch, kiềm hoá máu, lợi tiểu). Thuốc lợi tiểu chống tăng kali máu, chạy thận nhân tạo. - Ngoài ra phải đạt sonde dạ dày và bàng quang.