Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý chất lượng – An toàn người bệnh: Chương 6: Bảo vệ các hệ thống báo cáo tự nguyện khỏi các cuộc điều tra pháp lý

Chia sẻ: Nguyen Ma | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:109

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của tài liệu trình bày về bảo vệ các hệ thống báo cáo tự nguyện khỏi các cuộc điều tra pháp lý; phương pháp bảo vệ thực tiễn nhằm chống lại điều tra phát hiện dữ liệu liên quan đến sai sót; đề ra các tiêu chuẩn và kì vọng về an toàn trong các hoạt động; tạo ra các hệ thống an toàn trong các tổ chức y tế...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý chất lượng – An toàn người bệnh: Chương 6: Bảo vệ các hệ thống báo cáo tự nguyện khỏi các cuộc điều tra pháp lý

Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Chương 6 BẢO VỆ CÁC HỆ THỐNG BÁO CÁO TỰ NGUYỆN KHỎI CÁC CUỘC ĐIỀU TRA PHÁP LÝ ặc dù tất cả các ngành phải đối mặt với các mối quan ngại về trách nhiệm M pháp lý, hoàn cảnh của các tổ chức y tế có nhiều khác biệt so với các ngành khác. Trong ngành dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các bác sĩ chủ yếu là đối tượng chính có quyền quyết định tần suất và nội dung của việc chăm sóc. Một bệnh viện hoặc phòng khám thường cung cấp các dịch vụ chăm sóc theo chỉ dẫn của bác sĩ. Người tiêu dùng, người mua dịch vụ y tế, và các chương trình bảo hiểm sức khỏe có chung các quyết định là liệu họ có chấp nhận thanh toán cho các dịch vụ điều trị của bác sĩ hay không, và thanh toán theo phương thức nào, đây là vấn đề về khả năng tiếp cận dịch vụ. Mặc dù một số quyết định có thể được đưa ra bởi chỉ một phía, nhưng nhìn chung chúng thường phân tán trong các thực thể khác nhau và không liên kết với nhau. So với các ngành khác, ngành y không có một tổ chức duy nhất nào chịu trách nhiệm giải trình cho một quá trình điều trị bệnh nhân. Riêng các bác sĩ có một trách nhiệm quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân cũng như các quyết định liên quan đến thực hiện chăm sóc bệnh nhân. Sự sắp xếp đặc biệt này trong quá trình tổ chức và ra quyết định trong ngành y tế tạo ra một tập hợp các vấn đề mang đặc trưng riêng của ngành liên quan đến trách nhiệm pháp lý và những khó khăn trong việc tạo ra một môi trường thuận lợi để công nhận và học hỏi từ những sai lầm. Khả năng bị khiếu kiện đôi khi có thể ảnh hưởng đáng kể đến hành vi của các bác sĩ và các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Thường thì các quyền lợi của những người tham gia khác nhau trong một đợt điều trị bệnh nhân không liên quan và có thể đối lập với nhau. Trong trường hợp này, các bác sĩ và các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể thận trọng trong việc cung cấp thông tin mà có thể được sử dụng chống lại họ sau này. Như vậy, việc một vụ khiếu kiện được đưa ra xét xử có thể 109
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh làm ảnh hưởng đáng kể đến quá trình xây dựng và duy trì các hệ thống báo cáo được thảo luận trong báo cáo này. Chương 5 đưa ra một chiến lược để khuyến khích việc công nhận và phân tích một cách mạnh mẽ hơn các sai sót và kết quả cải thiện về an toàn bệnh nhân thông qua một hệ thống báo cáo bắt buộc đối với các sai sót gây tổn hại nghiêm trọng, và sự tham gia tự nguyện trong hệ thống báo cáo sai sót theo hướng tập trung vào "sự cố suýt xảy ra" hoặc các sai sót ít gây tổn hại hơn. Vấn đề liệu các dữ liệu gửi đến các hệ thống báo cáo có bảo mật hay không, đặc biệt là trong các vụ khiếu kiện, vốn đã phát sinh ngày từ đầu cuộc thảo luận của ủy ban. Các thành viên của ủy ban có các quan điểm khác nhau. Một số cho rằng tất cả các thông tin cần được bảo mật bởi vì việc thông tin được tiết lộ cho người ngoài sẽ có khả năng gây ra khiếu kiện và như vậy sẽ không khuyến khích được nhân viên báo cáo sai sót và hành động để cải thiện an toàn. Những người khác tin rằng thông tin phải được công bố công khai bởi vì công chúng có quyền được biết. Trách nhiệm pháp lý là một biện pháp cưỡng chế mà pháp luật quy định và biện pháp cưỡng chế này buộc con người phải có nghĩa vụ gánh chịu hậu quả do chính hành động của mình gây ra. Các đề xuất nêu trong Chương 5 và trong chương này phản ánh nhận định của uy ban về tính hợp lý của các quan điểm khác. Ủy ban cho rằng các sai sót được xác định thông qua hệ thống báo cáo bắt buộc và là một phần của một hệ thống trách nhiệm giải trình trước cơ quan nhà nước có thẩm quyền thì không nên được giữ bảo mật. Các sự cố khác được báo cáo trong các tổ chức y tế hoặc các hệ thống tự nguyện cần được bảo mật bởi vì những sự kiện này thường tập trung vào các thương tích nhẹ hơn hoặc không gây thương tích, mặc dù có khả năng gây tổn hại nghiêm trọng cho bệnh nhân, nhưng không dẫn đến tai biến nghiêm trọng mà buộc phải báo cáo đến hệ thống bắt buộc. Bảo vệ các thông tin như vậy khuyến khích tiết lộ các vấn đề, chủ động khắc phục chúng trước khi thiệt hại nghiêm trọng xảy ra. Mặc dù thông tin về các trường hợp thương tích nghiêm trọng và tử vong do sai sót gây ra không nên được giữ bảo mật, điều quan trọng là thông tin được công bố cho công chúng phải chính xác. Như đã mô tả ở Chương 5, các hệ thống báo cáo bắt buộc tiếp nhận các báo cáo về các trường hợp tai biến, sau đó những trường hợp này được điều tra để xác định liệu kết quả có phải là do sai sót hay không. Việc nộp một báo cáo không đồng nghĩa với việc công bố thông tin. Thay vào đó, thông tin sẽ được công bố sau khi một cuộc điều tra đã được hoàn thành để đảm bảo thông tin được công bố là chính xác. Chương này tập trung chủ yếu vào việc bảo vệ thông tin được báo cáo cho các hệ thống tự nguyện, mặc dù một số khía cạnh của chương cũng có thể được áp dụng để bảo vệ các dữ liệu từ lúc chúng được gửi đến các hệ thống bắt buộc cho đến lúc công bố cho công chúng. 110
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Ủy ban tin rằng một phương pháp khác để thúc đẩy việc thu thập, chia sẻ và phân tích những dữ liệu đó (không xem xét trong chương này) sẽ làm thay đổi môi trường pháp lý trong các tổ chức y tế và các tổ chức cung cấp dịch vụ. Trách nhiệm pháp lý đơn phương của tổ chức, chuyển giao trách nhiệm từ cá nhân bác sĩ điều trị sang các tổ chức y tế đối với những trường hợp bị tổn thương y tế đã được đề xuất do có nhiều lợi thế hơn so với hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành.1-3 Một trong những lợi thế này là loại bỏ nỗi sợ trách nhiệm cá nhân cho các nhân viên chăm sóc sức khỏe, loại bỏ động cơ che giấu sai sót. Một cải cách khác được đề xuất là bồi thường nhưng không buộc tội bất cứ ai đối với các trường hợp thương tích y tế, có thể thúc đẩy việc báo cáo bằng cách loại bỏ những câu hỏi tra vấn gây khó chịu liên quan đến lỗi và trách nhiệm mà vốn là đặc trưng của hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành.4 Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động tại nơi làm việc thì người sử dụng lao động phải chịu trách nhiệm là một ví dụ về một hệ thống không quy lỗi cho bất cứ ai.5 Cùng với đó, trách nhiệm bồi thường của doanh nghiệp và không quy lỗi cho bất cứ ai có thể tạo ra một môi trường pháp lý thuận lợi hơn cho việc báo cáo và phân tích, mà không cần các biện pháp pháp lý mang tính chiến lược và thực hành phức tạp cần thiết để bảo vệ dữ liệu theo hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành. Một phân tích về các hệ thống bồi thường theo trách nhiệm doanh nghiệp nhưng không quy lỗi cho bất cứ ai là nằm ngoài phạm vi của dự án Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe tại Mỹ, nhưng ủy ban tin rằng vấn đề này cần được xem xét thêm. Chương này xem xét những vụ việc đã có tiền lệ và kinh nghiệm thực tế liên quan đến cách thức và mức độ thông tin có thể được bảo mật trong các hệ thống báo cáo sai sót khi được báo cáo từ các tổ chức y tế. Biện pháp bảo vệ pháp lý được thể hiện thông qua quy chế đánh giá và các quy định pháp luật của các tiểu bang để bảo vệ một hệ thống báo cáo cụ thể sẽ có nhiều hứa hẹn. Tuy nhiên, nhiều quy chế đánh giá cấp bang hiện nay không thể bảo vệ dữ liệu về sai sót được chia sẻ trong mạng lưới hợp tác, đặc biệt được chia sẻ thông qua các đường dây liên lạc giữa các bang, hoặc báo cáo với các hệ thống báo cáo tự nguyện (ví dụ, các ngân hàng dữ liệu độc lập). Một sự kết hợp của các biện pháp bảo vệ thực tiễn và pháp lý có thể là phương pháp tốt nhất để bảo vệ dữ liệu trong các hệ thống báo cáo tự nguyện. Các biện pháp bảo vệ thực tiễn đối với báo cáo ẩn danh và chống nhận dạng (loại bỏ thông tin nhận dạng sau khi nhận được báo cáo) có thể giúp bảo vệ ở chừng mực nào đó nhưng không toàn diện. Bảo vệ theo quy định pháp luật có thể mang lại thêm ba lợi ích cho một số cấp độ chống nhận dạng: (1) nó có thể cung cấp một biện pháp đảm bảo an toàn cho các dữ liệu; (2) nó có thể bảo vệ người báo cáo, và những người nhận các báo cáo khỏi các vụ triệu tập của tòa án; và (3) nó có thể cho phép hệ thống báo cáo nhận và giữ lại những thông tin mà có thể xác định các báo cáo và người báo cáo. 111
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh CÁC ĐỀ XUẤT ĐỀ XUẤT 6.1 Quốc hội cần thông qua luật để mở rộng sự bảo vệ thẩm định ngang cấp với các dữ liệu liên quan đến an toàn bệnh nhân và cải thiện chất lượng được thu thập và phân tích bởi các tổ chức y tế để sử dụng nội bộ hoặc chia sẻ với những tổ chức khác cho mục đích duy nhất là cải thiện an toàn và chất lượng. Pháp luật hiện hành thường bảo vệ dữ liệu liên quan đến các sai sót trong một tổ chức, nhưng sự bảo vệ này có thể bị mất đi khi các dữ liệu được truyền tới nơi khác, ví dụ, cho các tổ chức khác hợp tác trong một sáng kiến giảm thiểu lỗi hoặc một hệ thống báo cáo tự nguyện. Trừ khi các dữ liệu đó chắc chắn được bảo vệ, người ta sẽ không sẵn sàng thảo luận về chúng và các cơ hội để cải thiện sẽ bị mất đi. Một môi trường pháp lý thuận lợi hơn là cần thiết để khuyến khích các chuyên gia và các tổ chức y tế xác định, phân tích và ngăn chặn sai sót mà không làm gia tăng các mối đe dọa của các vụ việc khiếu kiện và không ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của bệnh nhân. Thông tin về những sai sót gây tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong cho bệnh nhân và thuộc loại phải báo cáo bắt buộc sẽ không được bảo vệ. GIỚI THIỆU Việc báo cáo và theo dõi các vấn đề an toàn một cách có hệ thống là một biện pháp quan trọng để cải thiện chất lượng. Có rất nhiều cách thu thập, duy trì và sử dụng dữ liệu các dữ liệu có liên quan đến an toàn. Các hệ thống có thể có nhiều điểm khác biệt trong đặc điểm của nó (ví dụ như loại sự kiện được báo cáo, người báo cáo, nộp báo cáo tự nguyện hay bắt buộc, vị trí và việc bảo trì ngân hàng dữ liệu), các khác biệt này ảnh hưởng đến khả năng phải công bố thông tin trong quá trình cơ quan tư pháp giải quyết vụ việc. Tất cả các hệ thống như vậy phải đối mặt với hai vấn đề căn bản: (1) làm thế nào để khuyến khích bác sĩ và những người khác gửi thông tin, và (2) làm thế nào để duy trì dữ liệu đã báo cáo theo một cách có hệ thống hữu ích cho các bác sĩ. Mối quan tâm chính cho cả hai là mức độ bảo mật của thông tin nên được duy trì trong một xã hội mà quyền khiếu kiện đối với sai sót được bảo vệ.. Tiếp cận với các thông tin chi tiết được biên soạn bởi những người thẩm định ngang cấp, người quản lý rủi ro, hoặc những người khác có thể giúp đỡ luật sư của nguyên đơn trong quá trình xây dựng hồ sơ, và khiếu kiện một vụ việc cụ thể. Tuy nhiên điều này sẽ không khuyến khích được việc thu thập và báo cáo thông tin.. Quyền lợi của nguyên đơn và việc sử dụng các thông tin về sai sót phụ thuộc vào mức độ nhận diện dữ liệu. Một báo cáo được nhận diện đầy đủ sẽ luôn luôn mang lại lợi ích cho nguyên đơn trong trường hợp được báo cáo. Nhưng ngay cả khi dữ liệu được nhận diện 112
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh hoặc được tổng hợp theo tổ chức hoặc bác sĩ, nhưng không phải bởi bệnh nhân, dữ liệu như vậy vẫn có thể có giá trị trong vụ kiện chống lại tổ chức có hành vi giám sát cẩu thả - là một lý do phổ biến mà nguyên đơn thường khiếu kiện. Dữ liệu mà tất cả thông tin nhận diện của các cá nhân và tổ chức đã bị loại bỏ vẫn có thể được sử dụng để chứng minh một số yếu tố trong một số loại tình huống nhất định, chẳng hạn như nguyên nhân (ví dụ như, thương tổn tương tự như thương tổn của nguyên đơn được gây ra bởi cùng một cơ chế hoặc vấn đề; có lý do cho bị đơn biết được rằng một quy trình hoặc thiết bị nhất định từng gặp vấn đề trong quá khứ). Việc loại bỏ này ngày nay có lẽ không phổ biến, có thể một phần là do sự khan hiếm của các dữ liệu đó. Trách nhiệm pháp lý càng tập trung vào tổ chức hơn là tập trung vào cá nhân thì thông tin chung càng trở nên hữu dụng. Nguyên đơn có thể tìm kiếm thông tin từ ba thành phần của một hệ thống báo cáo: (1) người báo cáo ban đầu; (2) người nhận, điều tra, hoặc phân tích các báo cáo; và (3) các dữ liệu trong ngân hàng dữ liệu. Cách thức mà nguyên đơn có thể tiếp cận những mục tiêu này sẽ được mô tả trong phần tiếp theo. Hiện có hai cách để bảo vệ mỗi mục tiêu trong số những mục tiêu này: luật (ngăn chặn dữ liệu bị phát tán, tiết lộ) và phương pháp thực tiễn (làm cho thông tin về người báo cáo không thể được tìm thấy hoặc các dữ liệu trở nên vô dụng đối với nguyên đơn). Những biện pháp bảo vệ này có thể áp dụng theo các cách khác nhau đối với ba mục tiêu có thể có liên quan đến việc phát hiện dữ liệu. Những biện pháp này được mô tả chi tiết hơn, cùng với những kinh nghiệm mà các hệ thống báo cáo đã có khi thực hiện những biện pháp này. Mục đích của việc phân tích là để làm rõ các chính sách pháp luật và đưa ra những lựa chọn dành cho những người muốn bảo vệ việc thu thập, chia sẻ dữ liệu và phân tích thông tin về các trường hợp tai biến và sai sót. Ủy ban ghi nhận rằng việc bảo vệ dữ liệu trong một hệ thống báo cáo như được đề xuất trong chương này không có nghĩa là nguyên đơn trong một vụ kiện không thể có được các thông tin đó các thông qua con đường khác, nếu điều đó là quan trọng trong việc đảm bảo bồi thường cho tổn hại; nó chỉ có nghĩa rằng nguyên đơn sẽ không được hỗ trợ thông qua một hệ thống báo cáo được thiết kế đặc biệt cho các mục đích khác có lợi cho xã hội. QUY ĐỊNH CƠ BẢN VỀ CHỨNG CỨ VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT Nhu cầu thông tin về sai sót có thể đến từ bất kì nguyên đơn nào trong các vụ kiện liên quan đến sai sót trong ngành y tế, trong đó hầu hết đều dựa trên luật pháp của các bang.   Dữ liệu về sai sót có thể được tìm kiếm theo các vụ án khác, ví dụ vụ khiếu nại về tội phỉ báng, chống độc quyền bởi các bác sĩ chống lại các tổ chức y tế. Thêm nữa, các cơ quan hành pháp có thể tìm kiếm dữ liệu về các trường hợp thương tích, hoặc theo thẩm quyền chung của họ (chủ yếu là các cơ quan cấp phép của bang có thể kỷ luật các 113
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Liệu nguyên đơn có thể có được quyền truy cập vào dữ liệu hay không và khi nào được truy cập thông tin như vậy hoặc khi nào thông tin như vậy được thừa nhận làm bằng chứng tại phiên tòa thì còn phụ thuộc vào các quy định về chứng cứ và thủ tục tố tụng dân sự được thẩm phán áp dụng trong những vụ việc cụ thể. Các quy tắc là khác nhau tùy từng bang, nhưng hầu hết là tương tự như các quy tắc liên bang được mô tả dưới đây. Sự khác biệt giữa các bang được đề cập khi cần. Sự chấp nhận thông tin là chứng cứ trong phiên tòa và quy định về sự liên quan Nguyên tắc pháp lý cơ bản chi phối liệu thông tin có thể được sử dụng bởi một nguyên đơn trong một phiên tòa dân sự hay không chính là quy định về sự liên quan. Ngưỡng chính thức để xác định sự liên quan là khá thấp: cho dù bằng chứng sẽ có "bất kỳ xu hướng" nào để làm rõ bất kỳ yếu tố nào về nguyên nhân của hành động (chủ yếu là sự cẩu thả, sự thiệt hại).6 Hơn nữa, thẩm phán xét xử có quyền đánh giá liệu một chứng cứ là có liên quan hay không đến vụ việc,7 và họ đưa ra quyết định chấp nhận chứng cứ đó là chứng cứ của vụ việc trong từng vụ việc cụ thể.8 Trên thực tế, sau đó, một bằng chứng có liên quan đến một trường hợp cụ thể nếu thẩm phán quyết định chấp nhận bằng chứng đó là có liên quan nếu không thì sẽ không có cơ sở để cho rằng chứng cứ đó là có liên quan đến vụ việc. Tất cả chứng cứ có liên quan đều được thừa nhận tại phiên tòa, trừ khi có một ngoại lệ cụ thể hay lý do nào đó để chứng cứ đó không được thừa nhận tại tòa, 9 như các quyền đặc biệt đối với chứng cứ được thảo luận dưới đây. Các thông tin trao đổi giữa luật sư và khách hàng sẽ không được phép tiết lộ tại phiên tòa. Thông tin về sai sót của một vụ kiện về sai sót trong hành nghề có thể được xem là liên quan theo ba cách. Đầu tiên, nếu dữ liệu được báo cáo về trường hợp cụ thể trong tranh chấp, báo cáo và vụ việc được đặt trong một hoàn cảnh giống nhau, mỗi thông tin sẽ chắc chắn có liên quan. Việc sử dụng dữ liệu này sẽ chỉ áp dụng cho cơ sở dữ liệu với dữ liệu đã được xác định về lỗi gây thương tích; việc xác định cụ thể này là yếu tố làm cho thông tin trở nên có liên quan, và dữ liệu sẽ giúp xác định trách nhiệm trong vụ kiện. Các thông tin có thể cho thấy sự cẩu thả, nguyên nhân (tức là, mối quan hệ của các thương tích và việc chăm sóc y tế được báo cáo), và các thiệt hại có thể có. Thứ hai, thông tin về các sự việc tương tự đối với vụ kiện đang tranh cãi có liên quan đến các vụ kiện mà cáo buộc không chỉ đơn thuần là một lần bất cẩn, mà là sự bất cẩn của người điều trị bệnh nhân trong một hoạt động nhất định nào đó. Có thể lập luận rằng, hồ bác sĩ) hoặc theo các kế hoạch quản lý theo pháp luật chuyên ngành cho phép báo cáo và điều tra các lỗi hệ quả (được thảo luận bên dưới) 114
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh sơ của một bác sĩ gây ra sự bất cẩn và dẫn đến việc không chuyển bệnh nhân tới một bác sĩ có kỹ năng chuyên môn tốt hơn. Tương tự như vậy, một vụ kiện có thể cáo buộc sự giám sát cẩu thả của tổ chức hoặc chương trình bảo hiểm y tế mà nơi đó bác sĩ gây ra sự cố làm việc. Trong một vụ kiện như vậy, nguyên đơn sẽ lập luận rằng sự xuất hiện của các vấn đề tương tự trước vụ kiện là một tín hiệu cảnh báo bị cáo rằng phải chú ý đến vấn đề trước khi xảy ra vụ việc làm thương tổn nguyên đơn. Những sự việc trước đó sẽ phải tương tự với các dữ liệu được lấy từ ngân hàng trong các khía cạnh quan trọng, ví dụ, một loại phẫu thuật phức tạp nào đó. Việc sử dụng dữ liệu tương tự trước đó sẽ yêu cầu dữ liệu được xác nhận ít nhất bởi tổ chức mà bị cáo làm việc, bởi vì việc xem xét phải được thực hiện trong sự tôn trọng bị cáo. Ví dụ như trong một vụ kiện, một nguyên đơn, người đã bị thương do cấy máy tạo nhịp tim, được phép sử dụng hồ sơ của các trường hợp khác liên quan đến cấy ghép máy tạo nhịp tim để giúp chứng minh sự giám sát bác sĩ lỏng lẻo của bệnh viện.10 Thứ ba, dữ liệu về các sự việc tương tự cũng có thể được coi là liên quan trong một số trường hợp hẹp hơn - để giúp vụ kiện chứng minh một số khía cạnh nhất định của vụ việc. Ví dụ, nếu có xung đột về việc liệu một công cụ cụ thể nào đó có thể gây ra các thương tích hay không, bằng chứng cho thấy rằng công cụ đó có thể gây ra những thương tích tương tự trong các trường hợp khác có thể được xem là liên quan. Các điểm khác có thể được chứng minh bằng dữ liệu sự kiện tương tự bao gồm khả năng của bị đơn để khắc phục một lỗi được biết đến (ví dụ, một điểm yếu hệ thống hoặc một vấn đề thiết bị), thiếu an toàn cho mục đích sử dụng, và các tiêu chuẩn chăm sóc. Sử dụng các sự kiện tương tự theo cách này sẽ không yêu cầu dữ liệu được xác định, và các trường hợp tương tự có thể xảy ra trước hoặc sau khi sự kiện bị khởi kiện. Một trường hợp tại Bang Florida gần đây đã kết hợp các mục đích thông báo và nguyên nhân để làm bằng chứng về sự kiện tương tự. Một bệnh nhân béo phì bị cáo buộc rằng các bác sĩ sản khoa đã làm cho con của cô ấy bị thương do đỡ sanh cho cô ấy trên một chiếc giường tiêu chuẩn, chứ không phải là một chiếc giường có thanh chắn. Tòa án cho rằng hồ sơ của các bệnh nhân béo phì khác mà bác sĩ đã đỡ sanh là liên quan và có thể tiết lộ. Nếu trẻ sơ sinh khác bị các tổn thương tương tự khi một chiếc giường tiêu chuẩn được sử dụng, điều này sẽ khiến cho bác sĩ sản khoa lưu ý rằng phương pháp này là không phù hợp. Bên cạnh đó, nếu không có thương tích như vậy xảy ra khi giường có thanh chắn được sử dụng, điều này được xem là liên quan khi xem xét nguyên nhân. Trong ví dụ này, tên các bệnh nhân khác đã được gỡ bỏ khỏi các hồ sơ.11 Một cách lập luận tương tự có thể được áp dụng cho một tập hợp các dữ liệu về sai sót. Điều tra công khai trước khi xét xử 115
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Khả năng dữ liệu bị tiết lộ trong giai đoạn này thậm chí còn lớn hơn trong giai đoạn xem xét chứng cứ liên quan. Yêu cầu về sự liên quan áp dụng đối với việc liệu chứng cứ có thể được chấp nhận trong phiên toà hay không. Một quá trình sơ thẩm được gọi là "điều tra thông tin" có thể cho phép nguyên đơn mở rộng quyền truy cập thông tin mà không được chấp nhận tại phiên tòa, nhưng có thể được chấp nhận là chứng cứ ở phiên tòa tiếp theo. Tiết lộ thông tin là quá trình mà mỗi bên có thể có được bằng chứng thuộc quyền sở hữu của bên còn lại và những thực thể khác. Nó thường bao gồm các yêu cầu về bản sao của các tài liệu và các câu hỏi được yêu cầu theo sự tuyên thệ của bên còn lại (gọi là lời thẩm vấn nếu được viết trên giấy và lời khai nếu được nói bằng miệng). Nó cũng có thể liên quan đến đối tượng vật lý nào đó hoặc yêu cầu nguyên đơn dự một cuộc kiểm tra y tế. Người hoặc tổ chức mà không phải là các bên trong một vụ kiện cũng có thể bị buộc phải cung cấp bằng chứng bằng lời nói, tài liệu hay vật chứng khác. Các mục đích liên quan đến điều tra thông tin sẽ được giải thích ở quy mô rộng hơn và tự do hơn. Nếu có nghi ngờ về sự liên quan, thẩm phán sẽ cho phép tiến hành điều tra thông tin.12 Thông tin được yêu cầu không cần phải được chấp nhận tại phiên tòa, miễn sao nó hợp lý có thể dẫn đến việc điều tra và phát hiện các bằng chứng có thể chấp nhận được.13 Do đó, một báo cáo của một lỗi y tế chính nó không cần phải được chấp nhận để có thể phải công bố. Báo cáo này có thể chỉ cho nguyên đơn theo hướng các sự kiện liên quan cần thiết để chứng minh vụ kiện. Báo cáo này có thể thông báo cho nguyên đơn, ví dụ về lý thuyết hoặc các kết luận về nguyên nhân đã dẫn đến xuất hiện lỗi. Kiến thức này có thể giúp đỡ chỉ dẫn nguyên đơn tìm kiếm các bằng chứng có thể chấp nhận được, ví dụ, bằng cách gợi ý sự tồn tại hay tầm quan trọng của các văn bản liên quan, người làm chứng, và các câu hỏi mà nguyên đơn sẽ không có nếu không được xem xét. Những bên không liên quan Thông tin điều tra có thể được lấy từ những bên không liên quan hoặc các bên trong vụ kiện. Những bên không liên quan bao gồm bất kỳ người nào hoặc tổ chức mà không có tên trong danh sách bị cáo buộc chịu trách nhiệm cho thương tích. Những bên không liên quan bao gồm các ngân hàng dữ liệu bên ngoài, bên tư vấn chất lượng, cơ quan kiểm định như JCAHO, và những người khác hoặc tổ chức khác có thông tin về sai sót. Được sự chấp thuận của thẩm phán, bên muốn tiết lộ thông tin chỉ đơn giản là đưa ra một quyết định của tòa cho bên không liên quan đến vụ kiện về các thông tin muốn nhận.14 Các phương pháp tiết lộ thông tin tương tự thường áp dụng cho các bên không liên quan đến vụ kiện, ngoại trừ thẩm vấn (một tập hợp các câu hỏi bằng văn bản) thường không thể được sử dụng với các bên không liên quan. Đối với phạm vi thông tin được tiết lộ, sự khác biệt lớn đối với các bên không liên quan là, nếu việc tuân thủ quyết định của tòa gây ra gánh nặng cho bên không liên quan đến vụ kiện, tòa án có thể áp đặt một tiêu chuẩn 116
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh cao hơn về sự liên quan theo yêu cầu tiết lộ thông tin. Thẩm phán cũng có thể giới hạn phạm vi và thời hạn yêu cầu cung cấp thông tin của bên không liên quan trong vụ kiện. Thẩm phán được trao quyền quyết định đáng kể đối với việc tiết lộ thông tin từ các bên không liên quan cũng như từ bên liên quan trong một vụ kiện. Như vậy, người hoặc tổ chức báo cáo hay chia sẻ các thông tin về sai sót, các nhà điều tra độc lập, các tổ chức lưu giữ thông tin về sai sót, và những người làm việc cho những tổ chức đó có thể phải tuân thủ quyết định của tòa, miễn là quyết định của tòa không áp đặt một gánh nặng quá mức. Một ngân hàng dữ liệu lữu giữ thông tin trong đó không có thông tin định danh cá nhân hay tổ chức sẽ không bảo vệ một người báo cáo cho ngân hàng khỏi bị buộc làm chứng trước tòa về những gì xảy ra liên quan đến vụ án, nếu nguyên đơn xác định được ai là người báo cáo. Xác định được người báo cáo trong thực tế là dễ hay khó thì tùy vào từng trường hợp. Sự việc có thể là đơn giản, ví dụ, nếu một bác sĩ duy nhất chịu trách nhiệm cho tất cả các đánh giá đảm bảo chất lượng trong một nhóm y tế. Tương tự như vậy, những người nhận được, hủy thông tin nhận diện, điều tra và phân tích các báo cáo có thể bị bắt buộc phải làm chứng nếu họ có thể được xác định với đặc điểm đầy đủ để được phục vụ theo quyết định của tòa. BẢO VỆ CỦA PHÁP LUẬT CHỐNG VIỆC ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN THÔNG TIN VỀ SAI SÓT Ba nhóm quy phạm pháp luật được sử dụng để ngăn chặn việc điều tra phát hiện dữ liệu về sai sót, bao gồm (1) quy định chung về bằng chứng (không giới hạn trong bối cảnh y tế), (2) đặc quyền thẩm định ngang cấp y tế, và (3) ưu đãi đặc biệt theo luật định ban hành cho các hệ thống báo cáo cụ thể. Phần này bàn luận về từng loại hình bảo vệ lần lượt, cùng với những hạn chế của nó. Quy định chung về chứng cứ Ba quy định chung về chứng cứ có khả năng bảo vệ thông tin sai sót khỏi bị tiết lộ - đặc quyền về biện pháp khắc phục hậu quả, các đặc quyền của mối quan hệ giữa luật sư và khách hàng, và nguyên tắc về sản phẩm công việc của luật sư. Mỗi quy định có một số ứng dụng cho các hệ thống báo cáo, nhưng cũng có những hạn chế đáng kể. Hành động khắc phục hậu quả Thông qua một quy định lâu đời về chứng cứ, hành động khắc phục hậu quả sau một thương tích không thể được chấp nhận như là chứng cứ rằng thương tích là do bất cẩn hoặc một sản phẩm bị lỗi. Một lý do cho quy định này là để khuyến khích bị cáo và bị cáo tiềm năng cải thiện sự an toàn, mà không cần phải lo lắng rằng làm như vậy là thừa nhận rằng trước đó mình thực hành không đạt tiêu chuẩn. Một cơ sở hợp lý khác cho quy định 117
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh này là các biện pháp khắc phục hậu quả không nhất thiết có liên quan đến sai sót: đó là, người ta có thể tìm cách ngăn chặn việc xảy ra thương tích do tắc trách cũng như hoặc không phải do tắc trách. Tất cả các bang trừ một bang đã áp dụng quy định này.15 Một số bang đã mở rộng thêm quy tắc này bao gồm các báo cáo tự đánh giá hay các bài phân tích và báo cáo sau thương tích khác. Điều này có thể bao gồm các báo cáo đánh giá dựa trên những sai sót trong quá trình chăm sóc sức khỏe. Cơ sở hợp lý về mặt chính sách cho quy định này là nếu không có phần mở rộng, bị cáo có thể không sẵn sàng thực hiện các phân tích cần thiết để đưa ra các biện pháp khắc phục hậu quả. Ví dụ như một tòa án California gần đây đã cho rằng quy định này đã bảo vệ các hồ sơ của các ủy ban thẩm định ngang cấp khỏi bị tiết lộ, không liên quan đến quy chế thẩm định ngang cấp của California.16 Tuy nhiên, các bang khác đã đi theo hướng ngược lại hoặc chưa giải quyết câu hỏi liệu các báo cáo đánh giá được bảo vệ hay không.17 Ngay cả tại các bang đã mở rộng các biện pháp khắc phục hậu quả trong đó chấp nhận các báo cáo đánh giá, việc bảo vệ các báo cáo bên ngoài tổ chức có liên quan trong vụ kiện sẽ yêu cầu thêm một phần mở rộng quy định này. Một vấn đề khác là ngay cả khi các báo cáo được bảo vệ khỏi việc bị sử dụng bởi một nguyên đơn để chứng minh các yếu tố chính của nguyên nhân hành động (như sai sót), các báo cáo này vẫn có thể được chấp nhận sử dụng cho các mục đích khác. Nguyên đơn có thể sử dụng các báo cáo này, ví dụ, để buộc tội một nhân chứng (tức là, mâu thuẫn với lời làm chứng của một nhân chứng nào đó), chứng minh nguyên nhân, hoặc chứng minh tính khả thi của các biện pháp phòng ngừa.18 Hơn nữa, đặc quyền liên quan đến tiết lộ thông tin được áp dụng đối với đánh giá phản biện (phân tích, đưa ra ý kiến, và kết luận) nhưng không áp dụng đối với các tình tiết của sự việc, do đó nguyên đơn vẫn có thể lấy các thông tin tình tiết trong các báo cáo để hỗ trợ vụ án của họ (ví dụ như, những gì đã xảy ra, những người đã có mặt ở đó, những điều đã được nói, các thiết bị có hoạt động bình thường hay không).19 Mối quan hệ luật sư-khách hàng Thư từ giữa luật sư và khách hàng sẽ không phải công khai. Mục đích của việc này là để khuyến khích sự tự do liên lạc giữa khách hàng và luật sư để khách hàng có thể có những lợi ích đầy đủ từ việc tư vấn pháp lý của luật sư. Mối quan hệ này là gần như tuyệt đối, trong đó bên phản đối gần như không bao giờ lập luận rằng nó không nên được áp dụng trong những trường hợp cụ thể. Tuy nhiên, khách hàng có thể từ bỏ đặc quyền này;  Có những trường hợp ngoại lệ không liên quan ở đây, ví dụ như nhiệm vụ của luật sư với vai trò là một nhân viên của tòa án để báo cáo các kế hoạch của người sử dụng dịch vụ y tế khi tham gia hoạt động hình sự trong tương lai. 118
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh nhưng luật sư thì không thể từ bỏ mối quan hệ này và có nghĩa vụ vĩnh viễn trong mối quan hệ đối với khách hàng.. Đặc quyền của luật sư và khách hàng sẽ rất hiếm khi hữu ích trong việc bảo vệ các báo cáo được gửi đến một tổ chức bên ngoài. Thông thường, khách hàng là tổ chức y tế, mà thường chỉ bao gồm quản lý cấp cao cho các mục đích của đặc quyền này. Một báo cáo từ một điều dưỡng bệnh phòng hoặc điều dưỡng hành lang, ví dụ vậy, có thể không đủ điều kiện. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng nhất là ở chỗ ngay cả khi ban đầu một tài liệu được bảo vệ theo đặc quyền luật sư và khách hàng, thì tại thời điểm nó được gửi đến bất kỳ một bên không liên quan đến vụ việc, bao gồm các ngân hàng dữ liệu bên ngoài hoặc tổ chức cộng tác độc lập, nó sẽ mất đi sự bảo vệ đặc quyền này. Nói cách khác, việc gửi một báo cáo cho luật sư của một người nào đó sẽ không được bảo vệ khỏi việc bị tiết lộ thông tin nếu nó cũng được sử dụng cho các mục đích khác. Nguyên tắc về sản phẩm công việc của luật sư Quy định này bảo vệ các tài liệu được tạo ra do luật sự hoặc được luật sư thay mặt chuẩn bị cho vụ kiện tụng. Mục đích là để bảo vệ những ý tưởng và kế hoạch của luật sư, và đặc quyền này chỉ có thể bị từ bỏ bởi luật sư. Một số tiểu bang không áp dụng nguyên tắc này để bảo vệ các báo cáo về sai sót, thậm chí không áp dụng đối với những báo cáo được lưu giữ nội bộ cho một tổ chức, chẳng hạn như các báo cáo sự cố.20 Những bang này cho rằng các báo cáo sai sót như vậy được tạo ra trong quá trình kinh doanh bình thường. Ngoài ra, sự bảo vệ của các nguyên tắc sản phẩm công việc không phải là tuyệt đối; nó có thể bị bỏ qua nếu bên kia cần các tài liệu và sẽ không thể có được những thông tin tương đương mà không gặp khó khăn nào.21 Trong tình huống này, các tình tiết của sự việc có thể được tiết lộ, nhưng những ý tưởng, ý kiến, kế hoạch của luật sư vẫn được bảo vệ (ví dụ, có thể được loại bỏ trước khi tài liệu được thu nhận). Đặc quyền thẩm định ngang cấp (peer review privilege) Đặc quyền thẩm định ngang cấp là biện pháp pháp lý hữu hiệu nhất để bảo vệ dữ liệu liên quan đến sai sót.. Đặc quyền này là theo luật định và dành cho thẩm định y khoa ngang cấp trong những môi trường được quy định cụ thể và đáp ứng các tiêu chí nhất định. Tất cả các bang, ngoại trừ một bang, bảo vệ các hồ sơ khác nhau và nội dung thảo luận khác nhau của các ban thẩm định ngang cấp khỏi bị tiết lộ ra bên ngoài. 22,23 Mục đích nâng cao chất lượng thẩm định ngang cấp là nhất quán với mục đích của các hệ thống báo cáo; tuy nhiên, giá trị của các đạo luật trong việc bảo vệ báo cáo phụ thuộc vào việc các hệ thống báo cáo có thực thi các quy định cụ thể của mỗi đạo luật bảo vệ hay không.  New Jersy là ngoại lệ, theo khảo sát các đạo luật thẩm định ngang cấp ở 50 bang được thực hiện một phần là để tìm hiểu mối liên hệ giữa việc “sự cố nghiêm trọng” theo đề xuất của JCAHO và các đạo luật này. 119
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Những đạo luật này có nhiều khác biệt về mức độ áp dụng và nội dung quy định giữa các bang. Nói chung, những khác biệt này đã gây một số khó khăn cho việc bảo vệ dữ liệu về sai sót. Một số chỉ bảo vệ các tài liệu được tạo ra bởi các ban thẩm định ngang cấp, trong khi những đạo luật khác bảo vệ cả các thông tin được cung cấp cho các ban. Ngoài ra, quy định về các báo cáo sai sót trong một tổ chức, chẳng hạn như bệnh viện, là khác nhau ở từng bang. Một số đạo luật có yêu cầu cụ thể đối với việc hình thành các ban thẩm định ngang cấp đủ điều kiện (ví dụ, yêu cầu các bác sĩ phải chiếm đa số trong ban). Ở một số bang, một ban bệnh viện phải dưới sự bảo trợ của bác sĩ, chứ không phải của nhân viên hành chính.24 Một số tiểu bang hạn chế đặc quyền này đối với các ban trong bệnh viện hoặc ban của các tổ chức chuyên gia. Nhiều đạo luật không quy định sự hợp tác giữa các tổ chức, thậm chí nếu tất cả đều nằm trong một hệ thống hợp tác. Đạo luật bang California là một trong những đạo luật quy mô rộng nhất và có thể áp dụng cho các hệ thống báo cáo hợp tác và các ngân hàng dữ liệu bên ngoài. Đạo luật bang California xác định một cơ quan thẩm định ngang cấp bao gồm “các bác sĩ hoặc nhân viên có chuyên môn y tế của bất kỳ cơ sở y tế đã cấp phép nào, một hội nhóm y khoa phi lợi nhuận, hoặc một ban mà chức năng của nó là đánh giá chất lượng chăm sóc y tế được cung cấp bởi các thành viên hoặc nhân viên của đơn vị mà ban thuộc về."25 Không có đạo luật nào quy định các hệ thống hoặc sự cộng tác xuyên bang. Các bang có thể lập các đạo luật để hoàn thiện các hệ thống báo cáo, chẳng hạn như ở Oklahoma. Ở bang này, pháp luật bảo vệ bất kỳ thông tin nào, bao gồm cả các cuộc phỏng vấn, báo cáo, tuyên bố, biên bản ghi nhớ, hoặc dữ liệu khác, được cung cấp "để sử dụng trong quá trình nghiên cứu cho mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong." Những người nhận có thể sử dụng thông tin đó "chỉ với mục đích thúc đẩy nghiên cứu y tế hoặc giáo dục y tế vì lợi ích của việc giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong." Các phát hiện và kết luận có được từ những nghiên cứu này cũng được bảo vệ. Tòa án Tối cao Oklahoma đã ủng hộ việc bảo vệ theo đạo luật này cho những hồ sơ được tạo ra bởi một ban bệnh truyền nhiễm bệnh viện đã xem xét từng trường hợp liên quan đến quá trình truyền nhiễm để cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn.26 Có thể xây dựng các hệ thống báo cáo đáp ứng được các yêu cầu của đạo luật này. Ngay cả khi thông tin thẩm định ngang cấp đáp ứng đủ điều kiện cho đặc quyền này, thông tin như vậy có thể bị tiết lộ một số trường hợp. Thông tin như vậy có thể không được bảo vệ trong những cáo buộc về sự giám sát cẩu thả của tổ chức, do quá trình thẩm định ngang cấp chính là một trong những khâu có vấn đề trong những vụ khiếu kiện như vậy. Một số hội đồng cấp giấy phép y tế nhà nước đã có được quyền truy cập vào thông tin thẩm định ngang cấp với mục đích thực hiện kỷ luật.27 Một số tòa án bang sử dụng một thử nghiệm cân bằng để xác định liệu nguyên đơn nên có quyền truy cập vào dữ kiện 120
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh chứa trong các tài liệu thẩm định ngang cấp hay không (mặc dù không phải ý kiến hay kết luận), cân bằng giữa mức độ quan trọng đối với nguyên đơn (ví dụ, không có thông tin theo bất kỳ cách nào khác) và mức độ phiền hà và chi phí đối với bị cáo.  Hơn nữa, các cơ quan thực thi pháp luật bang hoặc liên bang có thể tiết lộ những thông tin để sử dụng trong tố tụng hình sự, mặc dù các trường hợp truy tố hình sự đối với sai sót y khoa là đặc biệt hiếm. Các đạo luật của nhiều bang ngăn chặn nguyên đơn ép buộc một thành viên của ban thẩm định ngang cấp làm chứng, nhưng người đó có thể làm chứng một cách tự nguyện.28 Để đóng kẽ hở này, các bệnh viện có thể áp dụng văn bản dưới luật cấm nhân viên tiết lộ bất kỳ thông tin nào thu được thông qua ủy ban thẩm định ngang cấp. Có sự bảo vệ ở cấp độ liên bang cho việc thực hiện thẩm định ngang cấp theo Đạo Luật Cải thiện Chất lượng Chăm sóc Y tế năm 1986 (42 U.S.C. §§11101 et seq.). Đạo luật này bảo vệ các ban thẩm định ngang cấp khỏi bị khiếu kiện khi thành viên ban hành động một cách trung thực trong bất kỳ quá trình thẩm định ngang cấp nào, đáp ứng các tiêu chuẩn của đạo luật này về các quá trình chuẩn và công bằng. Thẩm định ngang cấp được định nghĩa khá rộng, và người tham gia được bảo vệ bao gồm tất cả mọi người tham gia vào quá trình này, từ các nhà điều tra cho đến các nhân chứng đối với đồng nghiệp y tế. SỰ BẢO VỆ PHÁP LÝ ĐỐI VỚI MỘT SỐ HỆ THỐNG BÁO CÁO CỤ THỂ Một số đạo luật đã được soạn thảo để bảo vệ các hệ thống báo cáo cụ thể. Ví dụ về các đạo luật này sẽ được trình bày trong phần này, ngoài ra phần này còn chỉ ra những thành công trong thực tế. Tất cả sẽ cung cấp những bài học kinh nghiệm trong bảo vệ dữ liệu. Ngân hàng Dữ liệu Nhân viên Y tế Quốc gia (NPDB) Đạo Luật Cải thiện Chất lượng Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Liên bang năm 1986 (42 USC §§11101 et seq.) đòi hỏi tất cả các công ty bảo hiểm về sai sót và các công ty tự bảo hiểm (self-insurer) phải báo cáo cho Ngân hàng Dữ liệu Nhân viên Y tế Quốc gia (NPDB) các khoản bồi thường cho người khiếu kiện mà các chương trình bảo hiểm này đã trả thay cho các bác sĩ, NPDB được duy trì bởi Cục Nguồn lực và Dịch vụ Y tế (HRSA). Quyết định ảnh hưởng đến phạm vi hành nghề của các bác sĩ và nha sĩ phải được báo cáo bởi các bệnh viện, cơ quan quản lý của tiểu bang hoặc các hội nghề nghiệp; bệnh viện và các thực thể khác có thể tự nguyện nộp báo cáo về các bác sĩ khác. Các bác sĩ cũng được phép có được một chỗ nhất định trong ngân hàng dữ liệu để đưa ra ý kiến của mình về các thông tin báo cáo (thường diễn giải rằng việc thanh toán được thực hiện chỉ bởi vì các lý do pháp lý chiến thuật, chứ không phải là công nhận những sai sót y khoa). Nghĩa vụ báo cáo được giới hạn trong một số quyết định chính thức về lỗi hệ quả  Một vấn đề quan trọng nhưng chưa được biết đến là phạm vi mà theo đó mối nguy hại nói chung đối với những ưu đãi để tạo ra dữ liệu sẽ tạo thành sự cân bằng của tòa án. 121
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh trong y học (vụ kiện đã được giải quyết xong, hình thức kỷ luật đã được đưa ra) và không mở rộng đến các quan sát tại chỗ về sai sót y khoa mới xảy ra. Đối với vấn đề bảo mật, đạo luật chỉ cho phép những cơ quan có thẩm quyền nhất định được lấy thông tin từ ngân hàng dữ liệu, chủ yếu là các bệnh viện và các tổ chức y tế khác có trách nhiệm thẩm định năng lực nhân viên y tế. Các quy định kêu gọi người sử dụng chỉ dùng dữ liệu cho mục đích thẩm định năng lực cho nhân viên y tế hoặc cho thẩm định ngang cấp, và chỉ giữ dữ liệu trong nội bộ bộ phận có trách nhiệm thực hiện các công việc vừa đề cập. NPDB có thể không cung cấp thông tin về nhân viên y tế cho bất kỳ công ty bảo hiểm nào về sai sót, luật sư bào chữa, công chúng, mặc dù trong những trường hợp rất hạn chế, luật sư nguyên đơn có thể truy vấn các ngân hàng. Tiết lộ trái phép từ NPDB sẽ phải chịu án phạt nghiêm khắc. Có nhiều dự luật được đệ trình tại Quốc hội yêu cầu "mở cửa" các ngân hàng để truy cập công cộng, nhưng những dự luật này luôn luôn gặp phải phản đối của chính quyền liên bang và chưa bao giờ được xem xét ban hành. Tuy vậy có mối quan tâm đáng kể giữa các bác sĩ rằng có thể cuối cùng sẽ có sự thay đổi pháp lý về vấn đề này. Rất khó để đánh giá tính trọn vẹn của báo cáo. Một số thầy thuốc tránh việc bị báo cáo cho ngân hàng dữ liệu bằng cách giải quyết các vụ kiện dưới tên của một tổ chức và giảm mức độ cá nhân ở vụ kiện. Về phía ngược lại, các cơ quan bảo hiểm và các bị cáo tổ chức nói rằng ngày càng khó khăn cho việc giải quyết vụ kiện vì sự kháng cự không muốn bị báo cáo của các bác sĩ. Các nguồn HRSA được phỏng vấn cho biết họ tin rằng báo cáo là tốt, và nói rằng hầu như các khiếu nại vốn thỉnh thoảng chuyển tới họ thường đã được báo cáo rồi. HRSA cũng nói rằng họ chưa biết đến vụ rò rỉ nào xuất phát từ HRSA và từ bất kỳ đối tác nào có nhiệm vụ duy trì cơ sở dữ liệu. Từ trước đến nay, các khiếu nại về sự rò rỉ đều quá chung chung và không cụ thể để có thể tiến hành điều tra được. Dữ liệu khiếu nại ở ngân hàng dữ liệu được bảo vệ hiệu quả khỏi phát hiện trong một vụ kiện liên quan đến các sai sót gây ra thương tích đã được báo cáo bởi vì khi dữ liệu tới được ngân hàng thì vụ kiện đã gần xong. Thời điểm kết thúc một vụ kiện là thời điểm bắt đầu nghĩa vụ báo cáo, thông tin báo cáo bao gồm cả thông tin về kết quả giải quyết vụ khiếu kiện. Các nguyên đơn có thể quan tâm đến các dữ liệu như những sự việc tương tự, nhưng không có yêu cầu nào từ tòa dân sự từng được gửi đến ngân hàng dữ liệu; luật bảo vệ thông tin của liên bang đã ngăn trước bất kỳ nỗ lực nào nhằm có được dữ liệu cho một vụ kiện tiểu bang. NPDB không phải đối mặt với vấn đề phải bảo vệ bất kỳ người điều tra báo cáo nào, bởi vì nó không tiến hành điều tra độc lập, NPDB bị luật cấm thay đổi các thông tin được trình lên trong các báo cáo. Tuy nhiên, những người lập báo cáo từng phải đối mặt với chất vấn; ví dụ, khi một bác sĩ đang được xem xét phân công công tác tại bệnh viện, bệnh viện sẽ thường xuyên hỏi công ty bảo hiểm và các bác sĩ về tiền sử vi 122
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh phạm quy định chuyên môn và các hình thức kỷ luật mà họ từng bị, lúc đó thì các quy định bảo mật không được áp dụng. Các Tổ chức Cải thiện Chất lượng (QIOs) Được biết đến là các tổ chức thẩm định ngang cấp (PROs), các tổ chức này giám sát mức độ sử dụng hiệu quả nguồn lực và chất lượng chăm sóc y tế cho các đối tượng thụ hưởng bảo hiểm Medicare, bao gồm cả các dự án cải thiện chất lượng, đánh giá các trường hợp bắt buộc và giám sát tổng thể chương trình (xem chương 7). Một trong số các trách nhiệm của các tổ chức này là điều tra và đánh giá các trường hợp bác sĩ chăm sóc cho đối tượng thụ hưởng Medicare theo dạng nhận phí cho từng lần khám, trong đó việc chăm sóc không đạt chuẩn. Các thông tin về các cuộc đánh giá trong đó có chứa thông tin nhận dạng bệnh nhân không bị buộc phải công bố trong các vụ kiện dân sự (42 CFR Section 476.140). Hệ thống Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh (VHA) Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh đang có kế hoạch thực hiện một hệ thống báo cáo tự nguyện, không mang tính trừng phạt. Hệ thống này được thiết kế theo mô hình hàng không (xem chương 5) để sử dụng trong hệ thống y tế VHA. Một đạo luật liên bang cụ thể cho phép bảo mật để đảm bảo chất lượng trong VHA. Luật sư chính của VHA chưa chính thức cho ý kiến về việc liệu là hệ thống báo cáo mới có được bảo vệ theo luật này hay không, nhưng các quan chức VHA tin rằng nó sẽ được bảo vệ. Bởi vì hệ thống vẫn chưa hoạt động, chưa có cơ hội nào giúp nhìn thấy tác động của đạo luật lên hệ thống báo cáo (Đạo luật Tort Claims liên bang loại bỏ miễn trừ của chính phủ đối với VHA, vì vậy nói chung nó có thể bị kiện khi có sai sót y tế). Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Thông qua hệ thống MedWatch, FDA nhận báo cáo từ nhân viên y tế và nhà sản xuất về các tai biến nghiêm trọng và các vấn đề liên quan đến các loại dược phẩm và thiết bị nằm trong thẩm quyền quản lý của nó. Các nguyên tắc bảo mật nghiêm ngặt được áp dụng cho danh tính của người báo cáo và bệnh nhân, các luật chi phối Medwatch bao gồm Đạo luật Liên bang về Quyền riêng tư và Đạo luật Tự do Thông tin. Các quy định của cục từ năm 1995 đã bảo vệ chống lại việc công bố các báo cáo tự nguyện được lưu giữ bởi các nhà sản xuất dược phẩm, chế phẩm sinh học và các thiết bị y tế bằng cách ngăn chặn luật cho phép điều tra thông tin của các tiểu bang. Hệ thống Theo dõi và Báo cáo Sự cố Người bệnh New York 123
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Bang New York vận hành một loại hệ thống pháp lý tiểu bang điển hình, cho phép thu thập các loại sự cố nghiêm trọng. Quyền truy cập vào các báo cáo cá nhân được luật pháp bảo vệ. Theo những người được phỏng vấn, các quy định này đã được thử thách và được duy trì bởi các tòa án. Các báo cáo từ bệnh viện cũng được bảo vệ bởi các đạo luật bảo vệ báo cáo điều tra và báo cáo sai sót nội bộ. Nếu sở y tế tiểu bang thực hiện một cuộc điều tra về một sự cố cụ thể (xuất phát từ một báo cáo hoặc khiếu nại của bệnh nhân) và đưa ra kết luận chính thức (ví dụ, một tuyên bố sai sót), cộng đồng và bệnh nhân có thể biết đến những phát hiện này. Do vậy, những người báo cáo cần dự tính trước tình huống những thông tin báo cáo sẽ được công khai. PHƯƠNG PHÁP BẢO VỆ THỰC TIỄN NHẰM CHỐNG LẠI ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN DỮ LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT Hai phương pháp thực tiễn đã được sử dụng để đảm bảo cho người báo cáo sai sót rằng báo cáo của họ sẽ không bị sử dụng trong các vụ kiện dân sự chống lại họ và đồng nghiệp của họ. Phương pháp đầu tiên chỉ đơn giản là cam kết bảo mật bằng thực tiễn hành động và không có sự hỗ trợ pháp lý đầy đủ trong trường hợp vụ việc được xét xử tại tòa. Một số tổ chức đã cố gắng thực hiện lời hứa không tiết lộ danh tính của người báo cáo, và cho đến nay, dường như đã thành công. Tuy nhiên các tổ chức này có khả năng bị tòa triệu tập và lấy thông tin. Phương pháp thứ hai là ghi nhận và duy trì dữ liệu theo cách ngăn chặn được việc nhận dạng người báo cáo của từng sự cố cụ thể, ngay cả khi bên nguyên đơn có quyền truy cập báo cáo. Phương pháp này có thể được thực hiện với báo cáo vô danh (trong đó người tiếp nhận dữ liệu không nhận bất kỳ thông tin định danh nào hết) và bằng cách loại bỏ thông tin nhận diện trong các báo cáo (trong trường hợp đó danh tính của người báo cáo được gỡ bỏ sau khi báo cáo được tiếp nhận, thường là sau khi một khoảng thời gian ngắn cho phép làm rõ hoặc bổ sung thông tin được lấy từ người báo cáo). Phần này thuật lại kinh nghiệm trong việc thực hiện các phương pháp. Cam kết bảo mật và thực tiễn thực hiện cam kết Ngày nay, một lời hứa bảo mật đôi khi là sự lựa chọn duy nhất cho các tổ chức tư nhân. Hai ví dụ được mô tả dưới đây. Duy trì sự bảo mật cũng có thể quan trọng trong các tổ chức có vai trò kép - cải thiện chất lượng và thực thi kỷ luật- mục tiêu là các thông tin về sai sót được cô lập đằng sau một bức màn nội bộ về bảo mật và chỉ được tiết lộ cho những người có các mục đích phân tích hay phòng ngừa. Những "bức tường lửa" như vậy đôi khi không nhận được sự tin tưởng từ những người báo cáo. Ví dụ, trước đây Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không, không được những người báo cáo hoàn toàn tin tưởng cho 124
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh đến khi nó được chuyển từ trực thuộc Cục Hàng không Liên Bang (FAA) sang một cơ quan độc lập là Cơ quan Hàng không và Vũ trụ Hoa Kỳ (NASA). Hệ thống sự cố nghiêm trọng của JCAHO là một ví dụ về thực hành bảo mật trong lý thuyết và trong thực tiễn đáng lưu ý. Khi lần đầu tiên được đề xuất vào năm 1996, chủ trương này đã gây nhiều tranh cãi giữa các bệnh viện, họ lo sợ phải cung cấp thông tin cho JCAHO. JCAHO từ đó đã thay đổi chính sách cho phép các bệnh viện tiết lộ thông tin chi tiết thông qua các cuộc đánh giá thực địa tại bệnh viện tiến hành bởi các đánh giá viên JCAHO, như vậy các thông tin vẫn ở trong tổ chức và không phải báo cáo ra ngoài cho JCAHO. Một nỗi sợ hãi về khiếu kiện là nếu cung cấp dữ liệu chất lượng nội bộ cho các đánh giá viên ngoài mà việc cung cấp này không nằm trong đạo luật thẩm định ngang cấp thì sẽ dẫn đến việc thông tin từ JCAHO sẽ bị điều tra trong các vụ kiện; thật vậy, nhiều bệnh viện lo ngại rằng việc tiết lộ cho JCAHO sẽ làm mất hiệu lực của những biện pháp bảo vệ dữ liệu theo quy chế thẩm định ngang cấp của tiểu bang nơi đặt trụ sở của bệnh viện đó. Một nỗi sợ hãi thực tế liên quan đến việc để nhiều người ngoài cuộc biết vấn đề của mình sẽ làm tăng nguy cơ mất an toàn thông tin. JCAHO đang tìm cách có được sự bảo mật theo luật liên bang, đó sẽ là một giải pháp dứt khoát cho vấn đề. Hệ thống Báo cáo Sự cố Y khoa (MER) cũng dựa trên một lời hứa về bảo mật. Nó nhận các báo cáo có thông tin nhận dạng về các sai sót y khoa, đa số là từ nhân viên y tế. Người báo cáo được quyền chọn để thông tin danh tính của mình không bị nhận diện bởi các tổ chức bảo trợ (xem chương 5), tức là FDA và các công ty dược có liên quan, nhưng danh tính người báo cáo sẽ vẫn được duy trì trong hệ thống dữ liệu MER. Thỉnh thoảng hệ thống cũng nhận được các báo cáo ẩn danh. Các luật sư đã từng yêu cầu và được cấp bản sao của báo cáo chung về một số vấn đề cụ thể, nhưng không phải báo cáo về một trường hợp cụ thể nào. Ngân hàng dữ liệu không bao giờ được cung cấp theo yêu cầu của tòa, nhưng giám đốc hệ thống báo cáo coi đây là một nguy cơ lớn khiến người ta ngại báo cáo. Báo cáo vô danh Mục đích của báo cáo vô danh là để đảm bảo danh tính người báo cáo không thể bị phát hiện. Do đó, thông tin này có thể chủ yếu được sử dụng như các dữ liệu về các việc tương tự để chứng minh các khía cạnh cụ thể của một trường hợp, chẳng hạn như nguyên nhân hệ quả. Rủi ro pháp lý thấp không ngăn cản việc báo cáo một cách đáng kể. Việc sử dụng báo cáo vô danh có thể giảm hiệu quả của hệ thống báo cáo. Trong thực tế, việc mất thông tin có thể xảy ra bởi vì hệ thống dữ liệu được hạn chế chỉ nhận thông tin  Khảo sát ở 50 bang về thẩm định ngang cấp được ghi chú ở trên được thực hiện như một phần của phản ứng chống lại đề nghị ban đầu của JCAHO về việc bắt buộc báo cáo thông tin nhận dạng 125
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh được người báo cáo truyền tải từ đầu. Người nhận thông tin không thể quay lại gặp người báo cáo để làm rõ hoặc hỏi thêm thông tin. Ở mức độ nghiêm trọng hơn, một số thông tin cụ thể có thể bị bỏ đi khi báo cáo với hệ thống bởi vì nó có thể có giúp xác định các sự cố hoặc người báo cáo cụ thể. Điều này đặc biệt đúng đối với sai sót gây ra thương tích, vì lượng kiến thức của một nguyên đơn lớn hơn nhiều so với kiến thức của những người không tham gia vào sự cố bị báo cáo. Nguyên đơn biết thông tin chi tiết về các trường hợp của mình, điều này có thể cho phép mỗi nguyên đơn thậm chí xác định, ở mức độ chắc chắn nhất định, một báo cáo nặc danh hoặc một người báo cáo nặc danh về thương tích cụ thể đang được khiếu kiện. Thông tin này có thể bao gồm ngày xảy ra sự cố và thương tích, tính chất và mức độ của thương tích, loại cơ sở, loại bác sĩ, loại sai sót và vị trí xảy ra sai sót. Tên thiết bị và dạng thiết bị và thuốc cụ thể liên quan đến sai sót, nếu có, cũng có thể giúp nguyên đơn có thể nhận dạng báo cáo. Kết quả là, thông tin quan trọng để đáp ứng nhu cầu của các hệ thống báo cáo và phân tích có thể phải bị bỏ ra bởi vì nó sẽ giúp nguyên đơn nhận ra báo cáo. Một ví dụ của hệ thống báo cáo vô danh là MedMARx. Các bệnh viện nộp báo cáo về sai sót y khoa cho MedMARx qua Internet, được nhận dạng bởi một mã số ngẫu nhiên mà chỉ bệnh viện nộp báo cáo mới biết được. Điều này giúp giữ danh tính, nhưng cho phép bệnh viện so sánh kinh nghiệm của mình với các tổ chức tương tự. Bởi vì thông tin được thu thập theo một định dạng chuẩn, nên giảm thiểu được nhu cầu liên hệ người báo cáo để có thêm thông tin. Sự hữu dụng của dữ liệu để so sánh được tăng cường bằng cách bao gồm thông tin "nhân khẩu học" của bệnh viện báo cáo (ví dụ, quy mô, chỉ rõ bệnh viện có phải là bệnh viện giảng dạy hay không, vị trí xảy ra sai sót trong bệnh viện), nhưng chỉ ở mức độ chung chung đủ để làm thất bại mọi nỗ lực xác định người báo cáo. Loại bỏ thông tin nhận dạng Có hai chương trình báo cáo thực hiện việc loại bỏ thông tin nhận dạng để bảo vệ chống lại việc phát hiện. Hệ thống Báo cáo Sự cố Truyền máu (MERS-TM) là một hợp tác giữa các trung tâm huyết học tư nhân và các dịch vụ truyền máu tại bệnh viện ở Texas. Các báo cáo được tạo ra từ các cơ cấu quản lý chất lượng được bảo mật tại từng tổ chức, nhưng Quy chế thẩm định ngang cấp Texas có thể không áp dụng cho các ngân hàng dữ liệu. Dữ liệu duy nhất được tiếp nhận là các dạng sự cố suýt xảy ra, tuy vậy các nhà vận hành ngân hàng dữ liệu cũng rất lo ngại về khả năng bị tòa án triệu tập. Loại bỏ thông tin nhận dạng là biện pháp bảo vệ sơ cấp, nhưng nó khiến cho họ để mất thông tin mà họ muốn có về tổ chức báo cáo, chẳng hạn như loại hình trung tâm, quy mô và vị trí. Tại Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không (ASRS), tên và thông tin liên hệ của người báo cáo được tạm giữ lại trong trường hợp cần thông tin bổ sung. Việc loại bỏ thông tin 126
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh nhận dạng thường xảy ra trong vòng 72 giờ sau thời điểm bắt đầu nhận báo cáo. Trong suốt hơn 20 năm hoạt động, chưa từng xảy ra trường hợp rò rỉ danh tính của người báo cáo. TÓM TẮT Luật sư tranh tụng được hưởng những quyền mà pháp luật quy định và có các công cụ pháp lý mạnh mẽ để có được thông tin về sai sót nhằm hỗ trợ họ trong các vụ kiện về thương tổn y khoa. Nhiều hệ thống báo cáo có chứa thông tin có ích cho nguyên đơn. Nội dung của một hệ thống báo cáo cụ thể càng giống với hồ sơ khiếu nại của một công ty bảo hiểm có trách nhiệm pháp lý y tế bao nhiêu thì các hệ thống báo cáo càng trở thành mục tiêu hấp dẫn nguyên đơn bấy nhiêu. Ví dụ, một hệ thống báo cáo chỉ tập trung vào sai sót gây ra thương tích được xác định từ một số ít tổ chức thì hấp dẫn nguyên đơn hơn là một tập hợp số lượng lớn sự cố suýt xảy ra và không được xác định từ nhiều người báo cáo ở nhiều tiểu bang khác nhau. Nỗi sợ hãi khả năng bị các quy định pháp luật điều chỉnh hoặc có liên quan đến quá trình áp dụng pháp luật được cho là góp phần dẫn tới việc ít báo cáo sai sót. Những nỗ lực hợp tác cải thiện chất lượng có thể bị cản trở bởi việc mất biện pháp bảo vệ thẩm định ngang cấp mà pháp luật quy định, có thể xảy ra khi dữ liệu được chia sẻ giữa các tổ chức. Có vẻ sẽ cần một số hình thức bảo vệ đối với ba thành phần của một hệ thống báo cáo sai sót: (1) người báo cáo ban đầu; (2) nhiều bên tiếp nhận thông tin khác nhau (bao gồm người tiếp nhận, người điều tra, hoặc người loại bỏ thông tin nhận dạng và người phân tích các báo cáo; và (3) các thông tin được báo cáo. Thông tin được tự nguyện chia sẻ nên được thực hiện với các biện pháp bảo vệ thích hợp để giữ bí mật. Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý là cách duy nhất để bảo vệ người báo cáo, người nhận báo cáo và các báo cáo trong các hệ thống có thông tin nhận dạng khỏi bị phát hiện, nhưng bảo vệ bằng công cụ pháp lý lại không phải là không có vấn đề. Biện pháp bảo vệ pháp lý cụ thể cho một hệ thống báo cáo riêng biệt có thể là hình thức bảo vệ được mong đợi nhất, nhưng đây có thể không phải là một lựa chọn mang tính thực tế đối với nhiều hệ thống. Một số quy chế giám định ngang cấp của tiểu bang có thể được sử dụng bởi một số loại hệ thống báo cáo, ví dụ ở California và Oklahoma, nhưng sự bảo đảm về tính bảo vệ là không đủ cứng rắn. Các quy chế ở các bang khác sẽ cần sửa đổi để phù hợp với các ngân hàng dữ liệu bên ngoài và các dự án hợp tác. Điều này cần đến một sự soạn thảo cẩn thận để được chấp nhận trong các quá trình chính trị ở từng bang, đặc biệt chú ý đến phạm vi bảo vệ, xác định rõ những người được phép dùng và quy định quá trình sử dụng, các lỗ hổng tiềm ẩn v.v. 127
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh Một phương án có triển vọng hơn mới được Uỷ ban Tư vấn Thanh toán Medicare (MedPAC) đề xuất gần đây là cho phép Quốc hội ban hành các đạo luật ở cấp độ liên bang.29 Các đạo luật này có thể được ban hành ngay lập tức và sẽ không phụ thuộc vào quy định của 50 tiểu bang.. Phương pháp thực tiễn cũng có thể rất hữu dụng để bảo vệ người báo cáo, người nhận và dữ liệu được báo cáo không bị nhận dạng, nhưng những phương pháp này cũng có những yếu điểm, vì thế người báo cáo có thể không hoàn toàn tin tưởng chúng. Mức độ bảo vệ của các phương pháp thực tiễn, theo cách nào đó, khác nhau đối với 3 thành phần của hệ thống báo cáo. Người báo cáo có thể được bảo vệ khỏi các vụ khiếu kiện nếu các thông tin nhận dạng tiềm ẩn không xuất hiện trong báo cáo, nhưng báo cáo nặc danh và loại bỏ thông tin nhận dạng lại có thể không có hiệu quả nếu người báo cáo có thể dễ dàng bị các nguyên đơn nhận dạng. Ví dụ, điều này có thể xảy ra khi có một người duy nhất có khả năng báo cáo hoặc được uỷ quyền báo cáo cho một tổ chức hoặc bộ phận trong tổ chức. Tương tự, người nhận báo cáo (người xử lý, người điều tra, vv) có thể bị nguyên đơn phát hiện. Một người nhận xử lý một số lượng lớn báo cáo có thể sẽ không nhớ chi tiết về bất kỳ báo cáo cụ thể nào. Tuy vậy, khi người điều tra dành thời gian đánh giá thực địa về một sự kiện cụ thể, ví dụ như một đánh giá viên JCAHO kiểm tra phân tích nguyên nhân gốc tại bệnh viện của một sự vụ quan trọng cụ thể, phương pháp bảo vệ thực hành có khả năng sẽ thất bại. Bất kỳ dữ liệu đã được báo cáo nào về một sai sót gây ra thương thích đều có thể được bảo vệ khỏi việc bị sử dụng trong một vụ kiện có liên quan đến thương tích trong báo cáo bằng các phương pháp thực tiễn (báo cáo ẩn danh hoặc loại bỏ thông tin nhận dạng). Ở các biểu mẫu không có thông tin nhận dạng, báo cáo có thể vẫn hữu ích cho nguyên đơn trong các trường hợp khác như là bằng chứng về một sự việc tương tự, nhưng liệu phương thức sử dụng này có ngăn chặn việc báo cáo hay không thì vẫn là một câu hỏi thay đổi tùy theo hệ thống báo cáo và theo thời gian. Ngoài ra, báo cáo nặc danh và báo cáo loại bỏ thông tin nhận dạng đều khiến báo cáo đánh mất một số thông tin. Các báo cáo về sai sót gây ra thương tích có khả năng mất thông tin lớn nhất, đó là những thông tin mà một nguyên đơn có thể tìm kiếm. Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý có thể giúp che lấp những khuyết điểm của phương pháp bảo vệ thực tiễn. Tùy thuộc vào bản chất của hệ thống báo cáo (phạm vi địa lý, loại người báo cáo, số lượng và loại sự kiện được báo cáo), bảo vệ pháp lý có thể là một sự bổ sung cần thiết cho bảo vệ thực tiễn. Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý bổ sung cũng có thể cải thiện tình trạng mất dữ liệu có thể xảy ra trong lúc bảo đảm việc không thể nhận dạng. Nếu việc sử dụng dữ liệu về các sự việc tương tự trong các quá trình pháp lý khiến người ta không muốn báo cáo, thì chính các biện pháp pháp lý được 128