Tạo hình đường ra thất phải bằng ống ghép màng ngoài tim có van

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TẠO HÌNH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI<br /> BẰNG ỐNG GHÉP MÀNG NGOÀI TIM CÓ VAN<br /> Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ống ghép để tái tạo đường ra thất phải là một nhu cầu bắt buộc trong phẫu thuật bệnh thân<br /> chung động mạch, một bệnh rất nặng và cần mổ sớm ngay khi con rất nhỏ. Các nghiên cứu về ống ghép thường<br /> chỉ tiến hành trên một số lượng không lớn vì tính chất phức tạp của bệnh và chưa khẳng định được sự vượt trội<br /> của một loại ống ghép nào.<br /> Phương pháp nghiên cứu:Ống ghép màng ngoài tim tự thân có van 3 lá được tạo hình cho 15 bệnh nhân,<br /> 11 bệnh nhân bị thân chung động mạch và 4 bệnh nhân bị thiểu sản đọng mạch phổi kèm thông liên thất., tuổi<br /> trung bình khoảng 7 tháng, cân nặng trun gbinh 4,8kg. Đánh giá kết quả qua diễn tiến trong và sau mổ cũng như<br /> theo dõi bằng siêu âm tim nhằm khảo sát mức độ chênh áp qua ống ghép, qua van, mức độ hở van.<br /> Kết quả:Ống ghép đảm bảo tốt chức năng huyết động và giải phẫu. Sau mổ không có tử vong. Thời gian<br /> chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 150 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 95 phút. không hở van<br /> ĐM phổi, tất cả các trường hợp đều đảm bảo SpO2 >95%, không có trường hợp nào cao áp ĐM phổi. Theo dõi<br /> sau 6 tháng chênh áp qua ống ghép không đáng kể, chênh áp qua van ở mức trung bình.<br /> Kết luận:Ống ghép màng tim có van 3 lá vẫn là phương pháp kinh điển, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh<br /> chóng. Mô ghép là mô tươi tự thân tránh hiện tượng thải loại và hy vọng có thể tồn tại lâu. Hiệu quả ống ghép rất<br /> tốt, it biến chứng, tử vong thấp, luôn có sẵn, đảm bảo tốt chức năng và giải phẫu sau 6 tháng theo dõi. Ống ghép<br /> màng tim hiện nay vẫn là một giải pháp chấp nhận được đặc biệt là trong điều kiện của Việt Nam.<br /> Từ khóa:Ống ghép, màng tim tự thân, thân chung động mạch, có van 3 lá.<br /> ABSTRACT<br /> THE PERICARDIAL VALVED CONDUITS FOR PATENT TRUNCUS ARTERIOSUS REPAIR<br /> Le Van Nam, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 133 - 137<br /> <br /> Introduction: The conduit is very important for completely repair of patent truncus arteriosus, a severe<br /> disease need surgery as soon as after birth. Many researches with not really big number of patients because of the<br /> complex of disease haven’t yet determined which conduit is the best.<br /> Method: The autologous pericardial 3-leaflet valve conduits used to cure completely for 15 infants, 11<br /> with truncus arteriousus, 4pulmonary atresia with VSD. Average age 7 months and weight 5kg. Clinical<br /> symptoms in surgery and echocardiograph used after surgery to evaluate the valve regurgitation, the<br /> gradient of conduit and valve.<br /> Result: The pericardial conduits have good function and anatomy. Mortality 0%, CPB time average 150’,<br /> aorta-clamp time 95’.Valve regurgitation 0%, all of the patient SpO2 > 95%. Pulmonary arterial hypertension<br /> 0%. Follow up 6 months the conduit gradient is insignificant, Valve gradient is medium.<br /> Conclusion: Surgical technique of 3 leaflet valve conduit is classic simple technique, easy and fast to do. The<br /> fresh autologous tissue of conduit have function for long time because of no rejection. The pericardial conduits<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM<br /> ** Bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Văn Nam ĐT: 0918348009 Email: namlv.md@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> have good outcome, few complications, low mortality, availability, good dynamic and anatomy function after 6<br /> month follow up. Up to now, the pericardial conduits have been acceptable, especially in Vietnam.<br /> Keywords: Conduit. Autologous pericardial, truncus arteriosus, 3 leaflet valve.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật phải qua nhiều giai đoạn, sẽ tiến<br /> hành một nghiên cứu riêng.<br /> Ống ghép trong các phẫu thuật có sửa chữa<br /> đường ra thất phải là một nhu cầu rất lớn trong Kỹ thuật tạo hình ống ghép<br /> điều trị bệnh tim bẩm sinh, liên quan đến việc Tiêu chuẩn<br /> không có hoặc hẹp rất nặng thân và van động Đường kính d (mm) phải đảm bảo Z ≥ 0.<br /> mạch phổi mà nếu không được phẫu thuật kịp Trong đó Z được khảo sát theo biểu đồ của<br /> thời thì thường dẫn đến tử vong, đặc biệt là bệnh Micheal Petersen (3).<br /> thân chung động mạch.<br /> Chu vi c≥ πd.<br /> Có rất nhiều loại ống ghép có van cũng<br /> Chiều rộng của tấm màng tim chính là chu vi<br /> như không có van đã được áp dụng trên thế<br /> của ống ghép:<br /> giới. Tuy nhiên ống ghép bằng màng ngoài<br /> tim tự thân vẫn là một giải pháp được áp dụng<br /> rất nhiều.<br /> Chúng tôi báo cáo 15 trường hợp sử dụng<br /> ống ghép bằng màng ngoài tim có van để tái tạo<br /> đường ra thất phải với mục tiêu:<br /> Đánh giá thuận lợi và khó khăn khi áp dụng<br /> kỹ thuật tái tạo ống ghép bằng màng ngoài tim<br /> có van.<br /> Đánh giá kết quả ban đầu trong việc sử dụng<br /> ống ghép này.<br /> Hình 1: Màng tim tươi cho ống ghép và van 3 lá.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Màng tim tươi được khâu treo các góc<br /> Báo cáo hang loạt ca (series cases report). (Hình 2).<br /> Chọn bệnh nhân Tạo hình van 3 lá: gấp một phần màng tim.<br /> Thời gian tiến hành: từ tháng 9 năm 2009 đến<br /> tháng 10 năm 2013.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhi được chẩn đoán bệnh thân chung<br /> động mạch hoặc thiểu sản ĐM phổi kèm thông<br /> liên thất.<br /> Không có các bất thường lớn khác trong tim<br /> như gián đoạn ĐM chủ, bất thường mạch vành.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Đối với bệnh thân chung ĐM, trẻ >1 tuổi Hình 2: Khâu tạo hình ống ghép.<br /> không đưa vào lô nghiên cứu này vì vấn đề tăng Phễu thất phải được mở tại vùng có ít nhánh<br /> áp ĐM phổi, quá chỉ định phẫu thuật. Đối với động mạch vành nhất.<br /> bệnh thiểu sản ĐM phổi loại trừ type IV vì việc<br /> <br /> <br /> <br /> 134 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lổ thông liên thất được vá bằng màng ngoài Cân nặng trung bình: 5 Kg. Nặng nhất 6 Kg,<br /> tim có xử lý Glutaraldehyde. nhẹ nhất 3Kg.<br /> Miệng nối xa của ống ghép. Bảng 1: Phân loại.<br /> Khâu miệng nối gần của ống ghép. Phân loại type Thân chung ĐM Thiểu sản ĐM phổi<br /> N 11 4<br /> Bảng 2: Thời gian phẫu thuật.<br /> Ngắn Dài<br /> Thời gian (phút) Trung bình<br /> nhất nhất<br /> Thời gian cháy tim phổi máy 150 110 210<br /> Thời gian kẹp ĐM chủ 95 69 120<br /> Bảng 3: Tương quan đường kính ống ghép và cân<br /> nặng<br /> Cân nặng (Kg) D (mm) Z score Ghi chú<br /> 3 - 4,5 12 1,5 - 2,5 Z>0<br /> Hình 3: Khâu mặt sau miêng nối ống ghép-thất phải 4,5 – 6 14 1,5 - 2,5 Z>0<br /> Mảnh vá dưới ống ghép (Hình 4). Tất cả đếu là trẻ rất nhỏ, và luôn bảo đảm<br /> Z > 0.<br /> Bảng 4: Kết quả phẫu thuật<br /> N=15 Số lượng %<br /> Tỷ lệ tử vong 0 0<br /> Chảy máu sau mổ 1 9%<br /> Mổ lại 0 0<br /> Thất bại về kỹ thuật phải dùng ống ghép<br /> 0 0<br /> khác<br /> Kết quả tốt.<br /> Bảng 5: Đánh giá các thông số của ống ghép:<br /> Chức năng ống ghép và van Tỷ lệ Ghi chú<br /> Hình 4: Khâu mảnh vá màng tim Glutaraldehyde nối<br /> Van ĐM phổi hở 2,/4 30%<br /> ống ghép-thất phải. Van ĐM phổi hở >2,/4 0%<br /> Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép Sp02 >95% 100%<br /> Cao áp ĐM phổi (>30mmHg) 0%<br /> Trong và ngay sau mổ<br /> Đạt được các thông số yêu cầu.<br /> Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy<br /> tim phổi nhân tạo và kẹp ĐM chủ. Bảng 6: Theo dõi chênh áp sau 5 tháng<br /> Chênh áp Sau mổ Sau 5 tháng<br /> Tỷ lệ tử vong và biến chứng. Chênh áp qua van trung bình 30 mmHg 35 mmHg<br /> Áp lực ĐM phổi sau mổ. Chênh áp qua ống ghép 5mmHg 5 mmHg<br /> <br /> Theo dõi các thông số của ống ghép bằng Không có sự thay đổi đáng kể.<br /> siêu âm BÀN LUẬN<br /> Chênh áp qua van, qua ông ghép.<br /> Các bệnh cần tạo hình đường ra thất phải<br /> Tỷ lệ hở van ĐM phổi.<br /> Có rất nhiều bệnh cần tạo hình đường ra thất<br /> KẾT QUẢ phải. Thiểu sản ĐM phổi có kèm thông liên thất,<br /> N= 15 ca. bệnh thân chung động mạch, teo van ĐM phổi<br /> Tuổi trung binh: 7 tháng. Nhỏ nhất: 2 tháng, với vách liên thất kín.<br /> Lớn nhất 12 tháng.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Đối với bệnh thân chung ĐM, việc phẫu với một đường khâu liên tục, van được tạo hình<br /> thuật đòi hỏi bắt buộc phải tạo hình ĐM phổi với một nếp gấp màng tim, cùng 2 đường khâu<br /> bằng ống ghép, tốt nhất là có van. Đối với các rất ngắn, thực sự là một kỹ thuật không quá khó,<br /> bệnh khác như thiểu sản ĐM phổi kèm thông có thể tiến hành nhanh chóng. Việc thực hiện tạo<br /> liên thất, việc phẫu thuật có thể có nhiều phương hình ống ghép chúng tôi thường thực hiện trước<br /> án, tạm thời hoặc lâu dài. Tuy nhiên việc tạo khi tiến hành thiết lập tuần hoàn ngoài cơ<br /> hình ĐM phổi bằng ống ghép có van là một thể.Chính vì vậy trong lô nghiên cứu của chúng<br /> phương án triệt để nhất. tôi, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời<br /> Các bệnh tim trên là những bệnh tim bẩm gian chạy máy rất thấp, góp phần giảm tỷ lệ biến<br /> sinh rất phức tạp, nhiều thương tổn. Việc phẫu chứng và tử vong.<br /> thuật đòi hỏi phải tiến hành từ khi còn rất nhỏ. Vấn đề khó khăn của kỹ thuật này là tính<br /> Chính vì lẽ đó, tạo hình đường ra thất phải là mềm, rất lùng nhừng của màng tim tươi, khiến<br /> một trong những kỹ thuật tinh tế và rất cần thiết cho việc thao tác khó hơn, đòi hỏi mức độ khéo<br /> trong điều trị các bệnh trên. léo nhất định. Để dễ dàng thao tác. Một số tác giả<br /> Ống ghép màng ngoài tim xử lý màng ngoài tim bằng cách ngâm trong hóa<br /> chất, tạo thành một tấm phẳng phiu và có độ<br /> Ống ghép màng ngoài tim được sử dụng<br /> cứng nhất định. Chúng tôi sử dụng màng tim<br /> trên 15 bệnh nhân đem lại một kết quả tốt.<br /> tươi tuy có khó hơn, nhưng ống ghép tạo ra sẽ là<br /> Huyết động của dòng máu và giải phẫu được trả<br /> mô sống, hy vọng có thể tồn tại lâu dài và lớn lên<br /> về như quả tim bình thường với 2 vòng tuần<br /> theo tuổi của bệnh nhân.<br /> hoàn riêng biệt. không có tử vong, rất ít biến<br /> chứng. Kỹ thuật thực hiện không quá khó, van Về cách tạo hình van, một số tác giả tạo hình<br /> ĐM phổi hoạt động tốt tránh được vấn đề suy van 1 cánh, 2 cách van, về mặt kỹ thuật không<br /> thất phải sau mổ.Mô ghép là mô tươi tự thân phải dễ làm so với kỹ thuật tạo 3 lá van của<br /> sống được, tránh được sự thải loại cũng như it chúng tôi. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ hở và<br /> thoái hóa. thoái hóa van 1 lá (monocups) là rất cao.<br /> <br /> Một nghiên cứu khá lớn do Richard A. Jonas Có ý tưởng cho rằng một ống ghép có van<br /> và Andress J Chlichter(4)tiến hành trên 82 bệnh bằng màng tim có cuống sẽ có khả năng đảm<br /> nhân, trong đó có 54 bệnh nhân được đặt ống bảo cho mô thành ống ghép sống được, tránh sự<br /> ghép thất phải-động mạch phổi bằng màng thoái hóa thành ống và của van tim, tạo được<br /> ngoài tim. Các bệnh nhân còn lại sử dụng ống một ống ghép có van hoạt động dài lâu. Trên cơ<br /> ghép cùng loài, ống ghép khác loài và ống ghép sở đó Junzo Iemura đã tạo hình ống ghép van<br /> không có van. Kết quả ngoạn mục với 95% các bằng màng ngoài tim có cuống trên 3 bệnh nhân<br /> ống ghép màng ngoài tim có van 2 lá đã gia tăng phẫu thuật Rastelli(1).<br /> kich thước. Sau 5 năm chỉ có dưới 6% phải can Trong một số ca, chúng tôi tiến hành tạo<br /> thiệp lại khi bệnh nhân lớn lên. Tuy nhiên, đối hình ống ghép màng ngoài tim có cuống. Số còn<br /> với van ĐM phổi chỉ có 2 lá, đảm bảo chức năng lại không có cuống(1). Chưa có đủ dữ kiện để<br /> lâu dài vẫn còn nhiều bàn luận(4). heo dõi từ 6 – khẳng định màng tim có cuống sẽ tồn tại lâu hơn<br /> 18 tháng, hầu hết đều bị hở 3/4. và lớn lên theo thời gian, trái lại việc tạo ống<br /> Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá bước ghép có cuống sẽ khó khăn hơn rất nhiều về mặt<br /> đầu cho thất kết quả có vẻ tốt hơn. kỹ thuật.<br /> <br /> Kỹ thuật tạo hình ống ghép bằng màng Chọn loại ống ghép nào<br /> ngoài tim Ngoài ống ghép màng ngoài tim, có rất<br /> nhiều loại ống ghép có van cũng như không có<br /> Ống ghép màng ngoài tim được thực hiện<br /> <br /> <br /> 136 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> van đã được nghiên cứu chế tạo sẵn và ứng phẫu thuật nhanh chóng, không bị thải loại, ít bị<br /> dụng đa dạng trên thế giới: Ống ghép sinh học thoái hóa và có hiệu quả trong việc tái tạo đường<br /> cùng loài hay khác loài, thường có van, ống ghép ra thất phải một cách sinh lý nhất với một van<br /> bằng vật liệu tổng hợp PTFE hay Dacron thường ĐM phổi hoạt động tốt.<br /> không có van. Ống ghép sinh học rất đắt, gần Tạo hình đường ra thất phải trong phẫu<br /> như không có sẵn ở Việt Nam, công tác bảo quản thuật triệt để một số bệnh tim phức tạp có áp<br /> cũng rất khó khăn và nhanh hết hạn. dụng ống ghép màng ngoài tim có van mang lại<br /> Homograft: Thường được áp dụng tại các kết quả tốt, đưa quả tim trở về với sinh lý và giải<br /> nước phương tây, cho kết quả tốt. Tuy nhiên phẫu thông thường, tỷ lệ tử vong thấp, ít bị hở<br /> sau một thời gian bị thoái hóa và cần mổ thay van, chênh áp không quá cao, đủ lưu lượng máu<br /> thế. 85,4± 5,6% bị hẹp sau 5 năm(5), 91,7±4% bị lên phổi đảm bảo cung cấp oxy tốt.<br /> hở van từ vừa đến nặng. Thời gian tồn tại là Hiện nay, ống ghép màng ngoài tim vẫn là<br /> 45± 20 tháng(2). một giải pháp kinh điển, đặc biệt là ở Việt Nam,<br /> Xenograft: (Contegra, Labcor). Ống Contegra luôn có sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, cho hiệu quả cao.<br /> có van khá phổ biến trên thế giới.Tuy nhiên, có TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> khá nhiều biến chứng.như viêm nội tâm mạc 1. Junzo I, Hidetaka O, Mashaki O (1997). Reconstruction of Right<br /> nhiễm trùng, huyết khối, thải loại mảnh ghép, và Ventricular Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved<br /> nhiều trường hợp phải mổ lại. 75% bị hẹp và Conduit. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 64:<br /> 1849-1851.<br /> 74% bị hở van sau 5 năm. 2. Lenzi AW, OlandoskiM (2011), Dysfunction of the pulmonary<br /> Ống ghép tổng hợp: Với ưu điểm là rẻ hơn, homograft used in the reconstruction of the right ventricle exit<br /> tract. Arq Bras Cardiol; 96: 2-7<br /> song không có khả năng lớn lên theo thời gian, 3. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA (2008),<br /> mau bị tăng sinh xơ, gây hẹp. Ống ghép tổng Regression Equationsfor calculation of Z scores of Cardiac<br /> Structures in a large cohort of healthy infants, children and<br /> hợp đòi hỏi phải mổ thay thế nhiều lần.Có nhiều<br /> dolescents: An Echocardiography Study. Journalof American<br /> bệnh nhân phải mổ 3-4 lần cho đến lúc trưởng Societyof Echocardiography. Volume 21 number 8: 922-934<br /> thành. Vitanova K. sử dụng ống ghép Hancook 4. Schlichter AJ, Kreutzer C, de C.Mayorquim R (2000). Long-<br /> Term Follow-up of Autologous Pericardial Valved Conduits. J<br /> thấy có 69,1 ± 7,9% % bị hẹp và 86,9 ± 7,4% bị hở Thorac Cardiovasc Surg;119:869-879<br /> van sau 5 năm. 5. Vitanova K, Cleuziou J, Horer J (2014),Which type of conduit to<br /> choose for right ventricular outflow tract reconstruction in<br /> Tóm lại, các loại ống ghép rất đa dạng trên patient below 1 year of age? Eur J Cardiothorac Surg. Dec, 46:<br /> thế giới và việc nghiên cứu vẫn đang tiếp tục 961-966.<br /> tiến hành. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng ống<br /> ghép màng tim tự thân vẫn có hiệu quả tốt nếu Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> so với các loại ống ghép trên(4,1). Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017<br /> KẾT LUẬN Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim<br /> tự thân có van 3 lá tương đối đơn giản, thời gian<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 137<br />