Tạp chí Hô hấp: Số 11/2017

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:44

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 11/2017 trình bày các nội dung chính sau: Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc từ cộng đồng trong CAP, viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam, nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc ở người có tình trạng miễn dịch bình thường,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 11/2017

Lời giới thiệu Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả. Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng ở hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện vì bệnh này. Đây là bệnh lý cổ điển nhưng mối tương tác giữa cơ thể chủ (con người) và tác nhân gây bệnh (vi sinh vật) luôn thay đổi, chịu nhiều tác động tương hỗ trong mối quan hệ này và vì vậy nghiên cứu luôn cần được đặt ra như là tiêu chí quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh . Vi sinh gây bệnh thông thường gồm phế cầu (S.pneumoniae), H. influenzae, tụ cầu (S.aureus), M. catarrhalis, L. pneumophila, C. pneumoniae, M. pneumoniae, trực khuẩn gram âm (P.aeruginas, trực khuẩn đường ruột,...). Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như SARS - corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng. Các vi khuẩn gây bệnh có xu hướng giảm nhạy cảm với các kháng sinh. Phế cầu giảm nhậy cảm penicillin có khuynh hướng gia tăng và song hành kháng cả với các thuốc kháng sinh kinh điển khác như macrolide và doxycycline. Để có được hướng dẫn điều trị VPCĐ vào áp dụng thực tế một cách phù hợp và hiệu quả, chúng ta cần có bằng chứng về tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng kháng sinh có tính đại diện, có sự đồng thuận giữa các chuyên gia cũng như sự cần thiết xây dựng phương pháp giám sát tuân thủ áp dụng các hướng dẫn này. Chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng qua các thang điểm và biomarker, xét nghiệm vi sinh tác nhân gây bệnh, đánh giá nguy cơ kháng thuốc và kỹ năng sử dụng kháng sinh là những bước quan trọng để tăng tính hướng dẫn của các tài liệu liên quan đến VPCĐ trước đây . Với nội dung này, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam trân trọng giới thiệu Tạp chí Hô hấp số 11- 2017 chuyên đề về VPCĐ đến quý đồng nghiệp và độc giả. Tài liệu đề cập tới những kiến thức cập nhật mới nhất về phương pháp chẩn đoán, đánh giá và phương pháp điều trị về VPCĐ người lớn và trẻ em có thể áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Xin trân trọng giới thiệu và rất mong nhận được các ý kiến đóng góp quý báu cho Tạp chí Hô hấp ngày càng hoàn thiện. BS CK II NGUYỄN ĐÌNH DUY Phó Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 1 Hoâ haáp soá 11/2017
Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục. TS BS TRẦN ANH TUẤN Bệnh viện Nhi Đồng 1 (tp. Hồ Chí Minh) e-mail: drtat@hotmail.com NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở tiêu trước mắt và cơ bản nhất của chương TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và Viêm phổi (VP) là nguyên nhân tử vong lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính vào (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng những năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ dưới sinh hợp lý. 5 tuổi tử vong hàng năm, trong đó nguyên Sau nhiều năm triển khai, chương trình nhân hàng đầu là Viêm phổi (khoảng 30% tử Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu vong chung). Tuyệt đại đa số (99%) tử vong trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như do Viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nước đang trên phạm vi toàn thế giới. Tuy nhiên, hiện phát triển. Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô toàn cầu. Theo UNICEF và TCYTTG (năm hấp cấp tính ở trẻ em (chương trình ARI) hay 2013)(2) vẫn có khoảng 935.000 trường hợp còn gọi là chương trình phòng chống viêm tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm phổi ở trẻ em (1). (chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại). là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY Viêm phổi mới mỗi năm và ước tính tần Những điểm chính của hướng dẫn điều suất Viêm phổi là 0,35 đợt/trẻ/năm. Tỷ lệ trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1): tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Ngay Để đạt được mục tiêu đề ra, TCYTTG đã từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chương đưa ra hướng dẫn đánh giá, phân loại và xử trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt trí Viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Mọi trường Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và hợp Viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đều được đầu tiên ở châu Á có chương trình này. Mục xử trí như Viêm phổi do vi khuẩn (VK). Lựa 2 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trú. Tuy nhiên, trong thực tế khó phân biệt tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh (đánh rõ ràng Viêm phổi do virus và Viêm phổi giá dựa trên 2 triệu chứng chính là thở nhanh do VK, nên việc chỉ định điều trị Kháng và thở co lõm lồng ngực, cùng các dấu hiệu sinh là hợp lý và cần cho mọi trường hợp bệnh nặng khác). Hướng dẫn điều trị (HDĐT) Viêm phổi trẻ em, nhất là đối với những Kháng sinh này là chìa khóa quan trọng để trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện. giúp đạt được mục tiêu cơ bản và trước mắt HDĐT của BTS năm 2011(4) cũng có quan (giảm tử vong do Viêm phổi). Tuy nhiên, với điểm như vậy. thời gian, đã phát sinh nhiều vấn đề trong Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? việc điều trị Kháng sinh như lạm dụng Kháng sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, các khuyến cáo. HDĐT hiện nay khuyến cáo nên chọn lựa Kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng như Những vấn đề còn chưa thống nhất về trước đây. Tuy vậy, trên thực tế đa số trẻ điều trị Kháng sinh trong VPCĐ trẻ em VPCĐ được điều trị bằng Kháng sinh phổ hiện nay: rộng dù có bằng chứng là Kháng sinh phổ Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo hẹp hiệu quả tương đương Kháng sinh phổ kinh nghiệm? rộng nhưng ít có tác dụng phụ và ít có nguy Với nhiều lý do mà một trong số đó là tỷ lệ cơ dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc hơn. phân lập được vi khuẩn gây bệnh trên trẻ Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi dưới 5 tuổi chỉ khoảng 50% nên việc điều nào? trị Viêm phổi theo kinh nghiệm là cần thiết. Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật Việc phân loại mức độ nặng của Viêm phổi chẩn đoán vi sinh như hiện nay, nhất là việc có ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) cũng như lệ các trường hợp xác định được tác nhân vi chọn lựa Kháng sinh phù hợp. Phân loại sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% (3), nhưng Viêm phổi kinh điển của TCYTTG (Viêm các HDĐT hiện nay (4,5) đều thống nhất cần phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi rất nặng) tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm. Đây đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa trên các là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa triệu chứng chính có độ nhạy, độ đặc hiệu trên nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu phù hợp có lẽ nên tiếp tục được áp dụng lâm sàng. trong thực hành lâm sàng, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6). Viêm phổi do virus Tác động của tình hình VK kháng thuốc Theo nhiều HDĐT, ở trẻ dưới 2 tuổi, virus là trên HDĐT Kháng sinh trong Viêm phổi tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm phổi. Do vậy, cần cân nhắc việc chỉ điều trị Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng Kháng sinh ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là trong trên phạm vi toàn cầu đang là mối lo ngại trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại thật sự nhưng các nghiên cứu cho thấy tiên 3 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN Bảng 1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng tuổi - 5 tuổi theo TCYTTG Phân loại Dấu hiệu Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Viêm phổi rất nặng Tím tái trung ương Không uống được Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Thở co lõm lồng ngực Viêm phổi nặng Cánh mũi phập phồng Rên rỉ Và không có các dấu hiệu nguy hiểm Ho hoặc khó thở Viêm phổi Kèm thở nhanh Không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng lượng Viêm phổi do phế cầu không bị ảnh Trên cơ sở các bằng chứng khoa học dựa trên hưởng từ việc kháng Kháng sinh và HDĐT y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc Kháng sinh như hiện nay vẫn hiệu quả trong hiện nay và vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt đa số trường hợp (7). Nam, năm 2013 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam đã soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân phổi trẻ em. Các khuyến cáo chính như sau: vi khuẩn không điển hình? - Tất cả các trẻ được chẩn đoán Viêm phổi Những nghiên cứu gần đây cho thấy tác nhân bằng lâm sàng đều phải điều trị Kháng sinh vi khuẩn không điển hình (TNKĐH) cũng là ngay vì không thể phân biệt được với Viêm nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý ở phổi do virus. trẻ từ 3 tuổi trở lên (có thể đến 23% trường hợp) thay vì từ 5 tuổi trở lên như quan niệm - Amoxicillin (uống) là Kháng sinh được trước đây (8). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu chọn điều trị ban đầu cho các trẻ Viêm phân tích gộp gần đây không cho thấy có phổi ở cộng đồng vì có hiệu quả, dung bằng chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh nạp tốt, chi phí thấp. Các kháng sinh bao phủ TNKĐH ở bệnh nhi Viêm phổi nhẹ - thay thế là co-amoxiclav, cefuroxime, trung bình có thể điều trị ngoại trú cũng như cefaclor, erythromycin, azithromycin, đối với Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10). clarithromycin. Do vậy, chỉ nên điều trị TNKĐH khi lâm sàng - Macrolide có thể cho phối hợp thêm nếu gợi ý, hoặc không đáp ứng với điều trị Kháng không có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu sinh hướng tới tác nhân VK điển hình. hoặc các trường hợp bệnh rất nặng hoặc nghi HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ngờ có nhiễm vi khuẩn không điển hình CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ (M. pneumoniae, C.pneumonia). BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) - Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho các 4 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc Để đạt được điều này, có một số giải pháp có qua đường uống (ví dụ nôn nhiều) hoặc có thể nghĩ đến như sau: vấn đề về hấp thu Kháng sinh uống hoặc có - Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh rất phù hợp, thường xuyên cập nhật. nặng. Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao - Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến các gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, tuyến y tế, đến từng cán bộ y tế. ceftriaxone có hoặc không phối hợp với một aminoglycoside như gentamicin. - Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng dạy tại các trường đại học, cao đẳng, trung Trong khi chờ sẽ có những số liệu cập nhật học y tế. Lồng ghép trong chương trình huấn về tình hình nhiễm khuẩn và kháng thuốc ở luyện, đào tạo liên tục. Việt Nam, những khuyến cáo trên là hợp lý - Nghiên cứu khoa học và giám sát thực hiện và cần được tuân thủ. HDĐT, phác đồ. Thực hiện được quy trình CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM phác đồ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7 Song JH, Jung SI, Shin MH. Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by Antibiotic- 1 WHO. Antibiotics in the treatment of Acute Resistant Strains in Asian Countries: A Study by Respiratory Infections in Young Children (1990). the Asian Network for Surveillance of Resistant WHO/ARI/ 90.10. Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 2 WHO. Pocket book of hospital care for children. 38:1570-8. Guidelines for the management of common 8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, illnesses with limited resources. 2nd ed., 2013. Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia 3 Anne Thomson, Michael Harris. Community- pneumoniae in pediatric community-acquired acquired pneumonia in children: what’s new?. pneumonia: comparative efficacy and safety of Thorax 2011; 66:927e928 clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. 4 British Thoracic Society Standards of Care Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7. Committee. Guidelines for the Management of 9 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Meta- Community Acquired Pneumonia in Childhood: analyses on the prevention and treatment of Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2). respiratory tract infections. Infect Dis Clin N Am 5 Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management 2009, 23: 331-353 of community-acquired pneumonia in infants and 10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics children older than 3 months of age: clinical practice for community-acquired lower respiratory tract guidelines by the Pediatric Infectious Diseases infections secondary to Mycoplasma pneumoniae Society and the Infectious Diseases Society of in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76. 7; (7): CD004875 6 WHO. Pocket book of hospital care for children. 11 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí Guidelines for the management of common các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao - illnesses with limited resources. 1st ed., 2005. NXB Y học 2012. 5 Hoâ haáp soá 11/2017
Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục. ThS.BS LÊ HOÀN Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội e-mail: lehoan.hmu@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bài viết này, chúng tôi tìm hiểu Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm và phân tích những khó khăn trong việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh một số đề xuất khắc phục. từ cộng đồng gây ra. NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG VPCĐ là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi hoặc có Thứ nhất, hiện nay chúng ta có rất nhiều các bệnh mạn tính đồng mắc (1). Tại Mỹ, tỷ lệ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca trên nhưng lại thiếu những hướng dẫn có bằng 1.000 dân mỗi năm và tăng lên theo tuổi(1,2). chứng và mức độ khuyến cáo cao. Có 3 hướng Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động dẫn quốc tế rất có giá trị được xây dựng dựa trong khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi trên những bằng chứng về căn nguyên vi sinh mỗi năm nhưng tăng lên 13,21/1000 dân số vật và tình trạng đề kháng kháng sinh của trên 55 tuổi. Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều những căn nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn trị tại các đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến đồng thuận của Hội các bệnh Truyền nhiễm 10%(3). Tỷ lệ tử vong do VPCĐ trong vòng 30 và Hội Lồng ngực Mỹ về VPCĐ ở người lớn ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể (2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lên đến 23% và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh nhân liên quan đến VPCĐ có thể lên đến 28% (2009) (3), và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn của Hội mỗi năm (4). Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng và các bệnh Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5). Mặc dù vậy, các hướng dẫn (guideline) chẩn đoán và điều chúng ta vẫn không thể áp dụng một cách dập trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh khuôn các hướng dẫn này trong thực hành lâm nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, sàng ở Việt Nam. Những bằng chứng hiện giảm bớt chi phí và cải thiện tỷ lệ tử vong. nay đều cho thấy, các căn nguyên phổ biến Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn, và gây VPCĐ bao gồm các vi khuẩn điển hình sau đó là áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ như S.pneumoniae, H.influenzae và một số vi thuộc vào rất nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ, khuẩn không điển hình như M.pneumoniae, căn nguyên vi sinh vật, điều kiện về kinh tế- C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6). Tuy xã hội và trình độ y học tại mỗi quốc gia. nhiên, tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng 6 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN kháng sinh của các vi khuẩn này là khác nhau kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh hiện giữa các quốc gia và khu vực địa lý. Chính nay tại Việt Nam(18), đồng thời lưu ý rằng Việt vì thế, chúng ta thấy không có sự tương đồng Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao. quan điểm trong các khuyến cáo lựa chọn Thứ ba, chúng ta đã xây dựng hướng dẫn kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng việc phổ kể trên. Thực tế tại Việt Nam, chúng ta đã có biến những hướng dẫn cho người thực hành nhiều nghiên cứu xác định căn nguyên vi sinh lâm sàng còn hạn chế. Các tài liệu được vật gây VPCĐ, kết quả cho thấy H.influenzae, soạn thảo dưới dạng sách giáo khoa truyền K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt S.aureus là những căn nguyên thường gặp (7-10). nhanh thông tin và vận dụng lâm sàng. Trong Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện ở Việt kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây Nam với quy mô nhỏ, cục bộ nên khó có thể dựng các hướng dẫn đơn giản và công bố rộng đại diện cho phạm vi rộng cả nước. Những rãi sẽ giúp các nhà lâm sàng tiếp cận tốt hơn khó khăn trong việc xác định các căn nguyên và giảm bớt chi phí do in ấn tài liệu. Những vi khuẩn không điển hình cũng là hạn chế của những nghiên cứu này. Bên cạnh đó, những tóm tắt khuyến cáo kèm theo các bằng chứng báo cáo gần đây về tác nhân gây bệnh VPCĐ được phân cấp theo mức độ như Bản chú giải tại Việt Nam và khu vực châu Á ghi nhận tình tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hình đề kháng kháng sinh đáng báo động của VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh S.pneumoniae và H.influenzae và sự gia tăng đưa ra năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14). Chính những và điều trị viêm phổi người lớn của Viện y điều này đòi hỏi chúng ta cần phải xây dựng tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ dựa (NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều trên những bằng chứng về tình hình nhiễm và trị và phòng ngừa VPCĐ ở người lớn của kháng thuốc của vi sinh gây bệnh có tính đại Philippine năm 2016 (21) nên được xây dựng. diện cao. Thứ tư, chúng ta đã xây dựng các hướng Thứ hai, chúng ta đã xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng có sự thống nhất về quan điểm điều trị. Hai hướng dẫn trên thực hành lâm sàng, cũng như hướng dẫn được tham khảo nhiều hiện nay chưa đánh giá được hiệu quả của việc áp dụng trong thực hành lâm sàng là Hướng dẫn chẩn hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu quả điều trị, đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (15) cải thiện tỷ lệ tử vong do VPCĐ hay không?. và Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng Việc tuân thủ các hướng dẫn đã được chứng hô hấp dưới không do lao của Hội Lao và minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn Bệnh phổi Việt Nam(16). Gần đây, Bộ Y tế thời gian nằm viện (25) và giảm chi phí điều phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng trị (26). Tuy nhiên, việc tuân thủ các hướng dẫn cuốn Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc trong thực hành lâm sàng không chỉ gặp khó phải ở cộng đồng (17). Tuy nhiên, chúng tôi khăn ở Việt Nam mà còn ngay cả các quốc gia thấy có một vài điểm chưa thống nhất trong có nền y tế phát triển (27,28). Do đó, song song các hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến với việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp với điều trị bệnh nhân ngoại trú. Việc ưu tiên lựa thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, chúng ta cần có chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa những nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp trên những bằng chứng cụ thể về tình hình đề dụng hướng dẫn trong thực hành lâm sàng. 7 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng Trước hết, để đưa ra một hướng dẫn phù và dễ tiếp cận. Việc phổ biến các hướng dẫn trên trang web của các Hội chuyên ngành sẽ hợp với thực tế, chúng ta cần có những bằng giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận và áp chứng về căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ dụng hơn. và tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân đó tại Việt Nam. Chúng ta cần có những Cuối cùng, đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn là nghiên cứu bài bản, có tính đại diện trong cả một bước không thể thiếu để xác định những nước về các tác nhân gây bệnh. Nhiều hướng rào cản trong việc áp dụng các hướng dẫn dẫn nhưng thiếu bằng chứng thực tiễn là một trong thực tế. vấn đề lớn không chỉ ở Việt Nam mà ở nhiều KẾT LUẬN quốc gia gây ra khó khăn trong chẩn đoán và điều trị VPCĐ(29). Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu Việc xây dựng các hướng dẫn mang tầm quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi quốc gia cần có sự đồng thuận của các chuyên phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, gia, sự hợp tác của các Hội chuyên ngành. việc áp dụng các hướng dẫn này tại Việt Nam Những hướng dẫn mang tính bản lề của Mỹ còn có nhiều khó khăn, thách thức. và châu Âu về chẩn đoán và điều trị VPCĐ Chúng ta cần có sự đồng thuận của các đều là kết quả đồng thuận của các chuyên chuyên gia làm việc trong lĩnh vực Hô hấp, gia hàng đầu về Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm Truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng, cũng như và Vi sinh lâm sàng. Vì vậy, chúng ta cần cần sự hợp tác của các Hội chuyên ngành có những Hội nghị đồng thuận của các Hội trong cả nước, sự thống nhất các quan điểm chuyên ngành trong cả nước, dựa trên cơ sở dựa trên những bằng chứng có độ tin cậy cao những bằng chứng có giá trị để thống nhất để đưa ra những khuyến cáo có giá trị. Trên quan điểm và đưa ra những khuyến cáo có độ cơ sở đó, các khuyến cáo được xây dựng đơn tin cậy. giản, dễ tiếp cận sẽ giúp các bác sỹ tuân thủ Những hướng dẫn này cần phải xây dựng hướng dẫn hơn trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo Tóm tắt nội dung 1. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio Bản đầy đủ guideline IDSA/ATS 2007 về VPCĐ Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/ ở người lớn. American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72. 2. TJ Marrie, JQ Huang. Epidemiology of community-acquired Nghiên cứu dịch tễ học VPCĐ tại Canada trên pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency department- 8144 bệnh nhân based study. Can Respir J 2005; 12(3):139-142. 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC et al. BTS guidelines Bản đầy đủ guideline BTS 2009 về VPCĐ ở for the management of community acquired pneumonia in người lớn. adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55. 8 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN 4. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá gánh nặng pneumonia in North American adults. Postgrad Med. 2010 bệnh tật (tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí điều Mar; 122(2):130-41. trị) do VPCĐ gây ra tại Bắc Mỹ 5. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the Bản đầy đủ guideline ERS/ESCMID 2011 về management of adult lower respiratory tract infections- full Hướng dẫn điều trị Nhiễm trùng hô hấp dưới version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 người lớn. 6. Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community- Bài tổng quan về các nguyên nhân gây VPCĐ acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May; 52 Suppl và các thăm dò chẩn đoán 4:S296-304. 7. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy. Nghiên cứu mô tả cắt ngang về các đặc điểm Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng lâm sàng và nguyên nhân của VPCĐ tại khoa đồng điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai y học thực hành. 2005, 513: 126-131 8. Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái Nghiên cứu mô tả cắt ngang (in vitro) về các Bình. Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp cấp của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp. Tạp chí y học thực hành. 2005, 513: 117-125. 9. Nguyen KV, Thi Do NT, Chandna A, et al. Antibiotic use Bài tổng quan về tình hình sử dụng kháng sinh and resistance in emerging economies: a situation analysis và kháng kháng sinh tại Việt Nam for Viet Nam. BMC Public Health. 2013 Dec 10;13:1158. 10. K. Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tỷ lệ và nguyên and aetiology of hospitalised community-acquired nhân của nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện tại pneumonia among Vietnamese adults: a prospective Khánh Hòa, Việt Nam surveillance in Central Vietnam. BMC Infectious Diseases. 2013, 13:296 11. Kim SH, Song JH, Chung DR et al. Changing trends in Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus của Streptococcus pneumoniae tại 11 quốc gia pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network châu Á (ANSORP) for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar; 56(3):1418-26. 12. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Đoàn Mai Phương và Nghiên cứu in vitro mô tả cắt ngang về đặc cs. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và điểm kháng thuốc của S. pneumoniae và H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu H.influenzae phân lập được. Nghiên cứu nằm đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. Y trong chương trình của SOAR 2010-2011. học thực hành, 2012, 855(12):6-11 13. Baek JY, Park IH, So TM et al. Prevalence and Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh characteristics of Streptococcus pneumoniae putative của S.pneumoniae tại 11 quốc gia châu Á serotype 6E isolates from Asian countries. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Dec; 80(4):334-7. 14. Peto L, Nadjm B, Horby P et al. The bacterial aetiology of Bài tổng quan hệ thống từ kết quả 48 nghiên adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic cứu xác định căn nguyên gây VPCĐ tại 11 quốc review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014 Jun; 108(6): gia châu Á trong đó có Việt Nam 326-37. 15. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp. Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị NXB Y học, Hà Nội, 2012. 16. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. NXB Y học, Hà Nội, 2013 9 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN 17. Bộ Y tế, Hội Hô hấp Việt Nam. Chẩn đoán và điều trị viêm Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phổi mắc phải ở cộng đồng. NXB Y học, Hà Nội, 2015 18. Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al. Macrolides vs. Bài tổng quan hệ thống từ kết quả phân tích quinolones for community-acquired pneumonia: meta- cộng gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh analysis of randomized controlled trials. Clin Microbiol Macrolides vs. quinolones trong điều trị VPCĐ Infect. 2013 Apr; 19(4):370-8. 19. Annotated BTS Guideline for the management of CAP Bản chú giải tóm tắt năm 2015 của BTS in adults (2015): Summary of recommendations. Thorax guideline 2009. Các tác giả trình bày khuyến 2009; 64:iii1-iii55 cáo (có phân cấp mức độ bằng chứng và mức độ khuyến cáo) trên những nội dung quan trọng được thể hiện dưới dạng câu hỏi. 20. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Tài liệu hướng dẫn thực hành (Anh, NICE: Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice. National institute for health and care excellence) org.uk/guidance/cg191 2014. Biên soạn dưới dạng guideline, đề cập tới những khuyến cáo thực hành trên những nội dung quan trọng của viêm phổi người lớn. 21. Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán, management and Prevention of Community-acquired điều trị và dự phòng VPCĐ của Philippine, cập pneumonia in immunocompetent adults, update 2016. nhật 2016 22. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Guidelines Nghiên cứu sự tuân thủ hướng dẫn điều trị for the treatment of community-acquired pneumonia, VPCĐ tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha. predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:757-62. 23. Aujesky D, Fine MJ. Does guideline adherence for empiric Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ pneumonia? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:655-9. 24. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị clinical outcomes with utilization of a community - acquired với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ pneumonia guideline. Chest. 2006; 130:794-9. 25. Triantafyllidis C, Kapordelis V, Papaetis GS, et al. Nghiên cứu quan sát đánh giá sự ảnh hưởng Guidelines adherence for patients with community của tuân thủ điều trị theo guidelines tại Hy Lạp acquired pneumonia in a Greek hospital. Eur Rev Med giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi Pharmacol Sci. 2012; 16(1):1-9. phí điều trị 26. Brown PD. Adherence to guidelines for community- Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của tuân acquired pneumonia: does it decrease cost of care? thủ điều trị theo guidelines giảm chi phí điều Pharmacoeconomics. 2004; 22:413-20. trị VPCĐ 27. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for community- Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách acquired pneumonia: a story of confounders, surprises thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, and challenges. Eur Respir J. 2008 Oct; 32(4):823-5. điều trị VPCĐ 28. NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al. Adherence to Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách Therapeutic Guidelines for Patients with Community- thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, Acquired Pneumonia in Australian Hospitals. Clin Med điều trị VPCĐ tại Úc Insights Circ Respir Pulm Med. 2014; 8: 17-20. 29. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines: Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách much guidance, but not much evidence. Eur Respir J. thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, 2002 Jul; 20(1):1-3. điều trị VPCĐ 10 Hoâ haáp soá 11/2017
Tổng quan: VI KHUẨN GÂY BỆNH KHÁNG THUỐC TỪ CỘNG ĐỒNG TRONG CAP: Thực trạng và cách tiếp cận thực hành TS.BS ĐỖ NGỌC SƠN Khoa Cấp cứu, BV Bạch Mai e-mail: sonngocdo@gmail.com THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG strains)(8). Trên bệnh nhân dãn phế quản, SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM vi khuẩn được lưu ý nhất là Pseudomonas, PHỔI CỘNG ĐỒNG đặc biệt là những người có giảm chức năng Các vi khuẩn phân lập được trong viêm phổi phổi (9,10). cộng đồng thường gặp là vi khuẩn ngoại Tình hình kháng kháng sinh của bào, hay gặp nhất là S.pneumoiae, sau đó S.pneumonia: Tình hình S.pneumoniae là H. influenzae, S. aureus và Moraxella kháng penicillin (PRSP) và đa kháng khác catarrhalis. Trong số các vi khuẩn nội bào, nhau giữa các thông báo từ các khu vực. Dự án M. pneumoniae là hay gặp nhất, sau đó là các EARSS (European-wide network of national chủng Legionellae và Chlamydia species. surveillance systems) theo dõi đều đặn tình Virus có liên quan tới NKHHD cộng đồng hình ở châu Âu cho thấy vào năm 2008 có tới 60% các trường hợp và 30% viêm phổi 10% các phân lập S. pneumoniae xâm lấn cộng đồng (1). Một tác nhân có nguồn gốc không nhậy cảm penicillin. Cơ chế kháng với nhiễm khuẩn bệnh viện phát tán trong cộng penicillin và các beta-lactam khác là do thay đồng, tụ cầu kháng methicillin (MRSA), đổi penicillin-binding proteins (PBP). PBPs được nhắc tới trong nhiều y văn gần đây. Vi tương tác với beta-lactam kiểu enzym bằng khuẩn này có đột biến ở gen mecA và tạo ra cách hình thành một phức hợp đồng hóa trị ở độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL), là các vị trí serin hoạt hóa. Sự thay đổi PBP có nguyên nhân gây nặng ở những trường hợp tác động tới tất cả các thuốc nhóm betalactam nhiễm MRSA (2,3). Tuổi có tác động làm thay mặc dù có khác nhau ở từng loại thuốc do đổi phổ vi sinh gây bệnh. Người già có nguy ái lực của các PBP đối với từng kháng sinh cơ tăng nhiễm S. pneumoniae, Influenza virus trong nhóm khác nhau và do vậy khi kháng và Chlamydia species (4). Tỷ lệ phân lập được với penicillin không có nghĩa là kháng hết Enterobacteriacae tăng lên tới 25% trên nhóm với các thuốc nhóm beta-lactam (11). Điểm cắt bệnh nhân trên 65 tuổi (5). Mức độ giảm chức (breakpoints) nhậy cảm của S. pneumoniae năng hô hấp trên bệnh nhân COPD cũng đã đối với penicillin do CLSI (Clinical and được chứng minh có tác động làm tăng nguy Laboratory Standards Institute, Mỹ) đề xuất cơ nhiễm Enterobacteriaceae và Pseudomonas năm 2008 (12) là kết quả của việc xem xét lại spp (6). Trên bệnh nhân COPD đợt cấp viêm dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho phổi, S. pneumoniae và virus cũng là phổ biến thấy nhiễm khuẩn S. pneumoniae vẫn còn nhất (7). Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp COPD có đáp ứng điều trị với penicillin trong khi theo thể liên quan tới các chủng S. pneumoniae, định nghĩa đã giảm nhậy cảm trên in vitro. H. influenzae hoặc M. catarrhalis mới (new Điểm cắt mới được đề xuất dựa trên: đặc tính 11 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN dược động và dược lực kháng sinh, các dữ liệu và các đặc tính điều hòa miễn dịch. Macrolide (data) có liên quan tới MIC và kết cục điều có khả năng, mà không thấy ở bất kỳ nhóm trị. Trên cơ sở các tiêu chuẩn này, ngưỡng kháng sinh nào khác, làm bất hoạt quá trình nhậy, giảm nhậy và kháng là ≤0.06, 0.12-1, tạo pneumolysin ngay cả với liều dưới MIC ≥ 2mg/L được thay đổi (khi không sử dụng và khi S.pneumoniae đã kháng macrolide(18). penicillin uống, không viêm màng não) thành Kháng với fluoroquinolone (FQ) xảy ra theo 2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất điểm cắt mới cách tăng dần. Các đột biến lần đầu được này, việc chỉ định kháng sinh nhóm penicillin nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen gyrA sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng sinh làm giảm nhậy cảm thuốc. Thông thường các phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết hợp giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc thêm đột biến ở các gen đích khác trên nền trong S.pneumoniae, S.aureus và Clostridium đột biến một trong hai gen kể trên. Sự xuất difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh hiện kháng thuốc ngay trong quá trình điều phổ rộng hơn. Với điểm cắt mới như trên, chỉ trị kháng sinh có vẻ là do phát triển từ những định kháng sinh penicillin điều trị viêm phổi chủng đã mang sẵn vùng quyết định kháng do S.pneumoniae là: penicillin G 2g (3.2 triệu FQ (quinolone resistance determining region, đơn vị) IV/4 giờ khi MIC
TOÅNG QUAN nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng. Hiện tượng enzym tạo betalactamase (BRO-1 và BRO-2) kháng này có thể khắc phục bằng cách sử đều bị các chất ức chế với betalactamase bất dụng các cephalosporin bền vững với BLM hoạt. Như vậy các kết hợp beta-lactam/kháng hoặc kết hợp với chất ức chế BLM. Có một betalactamase đều có chỉ định tốt đối với vi nhóm H.influenzae có thay thế ở amino acid khuẩn này. Macrolide, tetracyclines còn hoạt trên gen ftsl (PBP 3) cũng có thể kháng tính rất tốt. Một số thông báo TMP-SMX bị ampicillin nhưng betalactamase (-) (BLNAR). kháng với tỷ lệ đến 50% (1). Phenotype này của vi khuẩn cũng giảm nhậy Tình hình kháng kháng sinh của M. cảm với một số cephalosporin. Ở châu Âu, pneumonia: M. pneumoniae bị tetracyclines, H.influenzae tiết betalactamase có khuynh macrolides, ketolides và fluoroquinolones hướng giảm (1,20). Trong một theo dõi tình ức chế và các phân lập cho thấy có ít biến hình kháng thuốc của H.influenzae ghi nhận đổi MIC (25,26). Do không có cấu trúc thành tế tỷ lệ phân lập betalactamase (+) trung bình bào, vi khuẩn này kháng với tất cả các beta- là 7,6% (20). Mặc dù hiếm nhưng vẫn tồn tại lactam và glycopeptides. Bởi vì tetracyclines vi khuẩn betalactamase (-) kháng ampicillin và fluoroquinolones không được khuyến cáo và betalactamase (+) kháng amoxicillin/a. sử dụng ở trẻ em nên macrolide là kháng clavulanic và là một mối lo ngại. Kháng sinh thường được chọn điều trị cả ở trẻ em macrolide: Azithromycin là kháng sinh có và người lớn. Từ sau năm 2000, có một số hoạt tính nhất đối với H.influenzae, với MIC thông báo xuất hiện kháng macrolide, chủ 4-8 lần thấp hơn erythromycin (MIC của yếu ở châu Á (Trung Quốc, Nhật Bản). Có azithromycin
TOÅNG QUAN phổ biến trong CAP nên không cần thiết bao kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với vây vi khuẩn này một cách thường quy. Tuy nhận định chung là tình hình kháng thuốc của nhiên, tình trạng nặng và tiên lượng xấu của S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng nhiễm khuẩn CA-MRSA nhấn mạnh việc lưu tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD (33). ý chẩn đoán và điều trị sớm. Clindamycin Với chuẩn mới (2008) của CLSI như đã nói ở và linezolid ức chế tốt sự hình thành các trên, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào độc tố vi khuẩn (kể cả PVL) nên làm giảm thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi hội chứng sốc nhiễm độc(1) trong khi với nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả khác nhóm chứng (không được điều trị kháng của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi sinh) (1). Ức chế tạo độc tố có thể liên quan tới khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên cải thiện kết cục bệnh nên vancomycin đơn 3 mg/L kể từ 2007 (34). Cũng với kết quả nghiên độc không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm cứu SOAR ghi nhận, S. pneumoniae có tỷ lệ phổi do CA-MRSA. Việc kết hợp thuốc diệt đề kháng cao đối với các kháng sinh macrolide khuẩn và ức chế tạo độc tố như clindamycin (96-97%), clindamycin (85%), cefuroxime hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện (71%), cefaclor (88%), cotrimoxazol (91%), tiên lượng. Vancomycin không nên sử dụng tetracycline (79%) và chloramphenicol (68%). đơn độc để điều trị CA-MRSA. Trong khi tỷ lệ vi khuẩn kháng amoxicillin-a. Tình hình đề kháng kháng sinh từ y văn clavulanic là rất thấp, chỉ 0,3%. Tuy nhiên trong nước: Có nhiều nghiên cứu trong nước MIC90 của amoxicillina.clavulanic là 3mg/L về tình hình vi sinh gây bệnh và kháng thuốc cao hơn so với kết quả nghiên cứu năm 2007 trong NKHHD cộng đồng. Tuy nhiên, hầu (2mg/L). Nghiên cứu cũng ghi nhận đã có hết đây là những nghiên cứu thực hiện trong 5% vi khuẩn kháng được ofloxacin, so với bệnh viện, in vitro, đơn trung tâm và không nghiên cứu năm 2007 chưa có vi khuẩn áp dụng một cách chuẩn các phương pháp kháng fluoroquinolones được ghi nhận. Với chẩn đoán vi sinh. Năm 2013, một nghiên H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng bệnh nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm CAP ở Khánh Hòa (2009-1010) (31) bằng các sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp(35). Kết quả phương pháp phân lập quy ước và PCR cho cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta- thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.infuenzae lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên (28%) và S.pneumoniae (23%). Đáng lưu ý là vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a. test chẩn đoán virus dương tính với virus hô clavulanic (100%), azithromycin (92%) và hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là (99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu S.pneumoniae, H.influenzae và virus khá giống này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), (BTS 2009) trên CAP(32). Trong khoảng một 64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt SOAR (2010-2011)(34), trên 200 chủng H. Nam, theo chương trình giám sát ANSORP influenzae phâp lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn (Asian Network for Surveillance of Resistant hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô Pathogens), phân lập trên những trường hợp hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề betalactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%). 14 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng betalactam vẫn còn là hữu dụng trong nhiễm kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). khuẩn do pneumococci. Không có bằng chứng Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ nói rằng có thất bại lâm sàng trên những điển không thể kháng được các cephalosporin trường hợp nhiễm khuẩn không viêm màng thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR não do các chủng kháng penicillin gây ra khi vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và sử dụng liều penicillin đủ hoặc cephalosporin 27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên thế hệ thứ 3. Với nhận định này, khuyến cáo cứu có 31% H. influenzae là không nhạy cảm sử dụng lâm sàng có thể là (1): penicillin 2g azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn (3,2 triệu UI) IV/4 giờ đủ điều trị cho những nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy trường hợp MIC ≤ 8mg/L; ceftriaxone 1g cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc IV hoặc IM/12 giờ hoặc cefotaxime 2g dù MIC90 của amoxicillin-a.clavulanic là IV/6 giờ đủ điều trị cho những trường hợp 3 mg/L (khoảng 90%). MIC ≤ 8mg/L. Cephalosporins uống là không TIẾP CẬN THỰC HÀNH đủ để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn Trong thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi do các chủng có MIC > 2mg/L. Các kháng cộng đồng, việc đánh giá phân tầng nguy cơ sinh fluoroquinolone hô hấp có hoạt tính cao có vai trò quan trọng xác định chiến lược điều với các nhiễm khuẩn hô hấp. Cần xác định trị. Các bảng điểm được dùng trong đánh giá các tình huống cụ thể sử dụng các kháng sinh phân tầng nguy cơ bao gồm: CURB-65, PSI nhóm này. Nếu tỷ lệ đột biến lần đầu thấp thì hay PORT score. Các nghiên cứu cho thấy chỉ định FQ là hợp lý. Cũng vì vậy mà tiền phân tầng nguy cơ giúp làm giảm tỷ lệ nhập sử đã điều trị FQ là lý do không nên chỉ định viện và có giá trị dự đoán nguy cơ thở máy kinh nghiệm kháng sinh này trong CAP. Để xâm nhập và tỷ lệ tử vong. Thêm vào đó các tăng khả năng điều trị đối với Pseudomonas khuyến cáo đều chỉ rõ xác định các yếu bệnh và Klebsiellae, trên cơ sở phân tích nền, tiền sử nghiện rượu, tình trạng giảm PK/PD, có nghiên cứu đã đề xuất thay đổi liều miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, đái tháo levofloxacin từ 750mg/một lần/ngày thành đường, bệnh phổi cấu trúc là những gợi ý khả 1000mg/một lần/ngày (38,39). H.influenzae, với năng mắc Pseudomonas và Klebsiellae. Tỷ cơ chế bơm đẩy, đã giảm hoạt tính quan trọng lệ kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp đối với macrolide. Các vi khuẩn thuộc nhóm trong CAP tại cơ sở cũng là một yếu tố quyết “không điển hình” (atypical pathogens) hiếm định kháng sinh kinh nghiệm. khi kháng thuốc và rất hiếm khi tạo ra thất bại Đối với kháng sinh kinh nghiệm trong lâm sàng. Những thông báo đầu tiên về tình điều trị pneumococci, với erythromycin hình kháng macrolide của M.pneumoniae MIC>0,5mg/L là yếu tố nguy cơ thất bại lâm ở một số nước châu Á cần có các theo dõi sàng (1). Tình hình kháng ở nhiều nước đã làm và phân tích sâu hơn dưới góc độ lâm sàng. hạn chế sử dụng macrolide trong thực hành Vai trò của CA-MRSA còn chưa rõ ràng. và vẫn còn nhiều quan điểm không thống CA-MRSA thông thường chỉ kháng với beta- nhất về vai trò của macrolide trong nhiễm lactam trong khi còn nhậy cảm với hầu hết các trùng hô hấp hiện nay. Các quan điểm ủng hộ kháng sinh khác. Như đã phân tích ở trên, do macrolide cho rằng nhóm thuốc này có khả khả năng ức chế tạo độc tố của clindamycin năng tác dụng ngoài kháng sinh, kể cả trên và linezolide nên việc kết hợp với một trong các phản ứng viêm do virus (36,37). Việc lựa hai kháng sinh này là cần thiết trong điều trị chọn và điều chỉnh liều phù hợp kháng sinh CAP do CA-MRSA. 15 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. Efficacy of a new pharmacokinetically 1 M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate for the management of adult lower respiratory tract (2000/125 mg) in adults with communityacquired infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, 17(Suppl. 6): E1- E59 including penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob 2 Gillet Y, Issartel B, Vanhems P et al. Association Agents 2005. between Staphylococcus aureus strains carrying 15 Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence gene for Panton-Valentine leukocidin and of penicillin and erythromycin resistance among highly lethal necrotising pneumonia in young invasive Streptococcus pneumoniae isolates immunocompetent patients. Lancet 2002; 359: 753- reported by laboratories in the southern and eastern 759 Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 3 Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS et al. 15: 232-237. Severe community-acquired pneumonia due to 16 Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; Emerg Infect Dis 2006; 12: 894-899 39: 577-585. 4 Gutierrez F, Masia M, Mirete C et al. The influence of 17 Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. age and gender on the population-based incidence Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal of community-acquired pneumonia caused by disease: implications for patient management. Clin different microbial pathogens. J Infect 2006; 53: Infect Dis 2006; 43: 432-438. 166-174. 18 Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison 5 Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. The of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, bacteriology of pneumonia diagnosed in Western doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on Australian emergency departments. Epidemiol the production of pneumolysin by Streptococcus Infect 2007; 135: 1376-1383 pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 6 Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch 60: 1155-1158. H, Lode H. Infective exacerbations of chronic 19 Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant bronchitis: relation between bacteriologic etiology prevention concentrations of fluoroquinolones for and lung function. Chest 1998; 113: 1542-1548. clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. 7 Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y et al. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433-438. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations 20 Jansen WT, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Milatovic of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270. D. Longitudinal European surveillance study of 8 Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains antibiotic resistance of Haemophilus influenzae. J of bacteria and exacerbations of chronic obstructive Antimicrob Chemother 2006; 58: 873-877. pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 347: 465- 21 Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum 471. PC. Effects of an efflux mechanism and 9 Angrill J, Agusti C, de CR et al. Bacterial colonisation ribosomal mutations on macrolide susceptibility of in patients with bronchiectasis: microbiological Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob pattern and risk factors. Thorax 2002; 57: 15-19. Agents Chemother 2003; 47: 1017-1022. 10 Ho PL, Chan KN, Ip MS et al. The effect of 22 Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Pseudomonas aeruginosa infection on clinical Felmingham D, Reynolds R. Nonsusceptibility parameters in steady-state bronchiectasis. Chest trends among Haemophilus influenzae and 1998; 114: 1594-1598. Moraxella catarrhalis from community-acquired 11 Spratt BG, Pardee AB. Penicillin-binding proteins respiratory tract infections in the UK and Ireland, and cell shape in E. coli. Nature 1975; 254: 516- 1999-2007. J Antimicrob Chemother 2008; 62 517. (suppl 2): ii97-ii103. 12 Clinical and Laboratory Standards Institute. 23 Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial Performance standards for antimicrobial susceptibilities of 930 Haemophilus influenzae susceptibility testing; eighteenth informational clinical strains isolated from the island of Crete, supplement. CLSI document M100S18. Wayne, Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492-498. PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 24 Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson 2008. GS, Janjic N.National and regional assessment 13 Peterson LR. Penicillins for treatment of of antimicrobial resistance among community- pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance acquired respiratory tract pathogens identified in really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224-233. a 2005-2006 U.S. Faropenem surveillance study. 16 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4382- 32 W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British 4389. Thoracic Society guidelines for the management of 25 Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro community acquired pneumonia in adults: update susceptibilities to and bactericidal activities of 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55 garenoxacin (BMS-284756) and other antimicrobial 33 Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam agents against human mycoplasmas and on the antibiotic resistance S. pneumoniae - The ureaplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; results from 204 clinical isolates. Hochiminh City 47: 161-165. Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 26 Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities 34 PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề of ABT-773 and other antimicrobials against human kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae mycoplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu đa 47: 39-42. trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010- 27 Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased 2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae 35 Van P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta- in pediatric patients with community-acquired lactamase - Results from the multicenter study on pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City 52:348-350. Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55 28 Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence 36 Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic of macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae therapy for community-acquired pneumonia. Annals strains in Germany. Clin Microbiol Infect 2010; 16: of Intensive Care 2011, 1:48 613-616. 37 Jin-YoungMin; Yong Ju Jang. Macrolide Therapy 29 Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased in Respiratory Viral Infections. Mediators of macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae Inflammation. Volume 2012, Article ID 649570, 9 in France directly detected in clinical specimens pages doi:10.1155/2012/649570 by realtime PCR and melting curve analysis. J 38 Conte JE Jr, Golden JA, McIver M, Little E, Zurlinden Antimicrob Chemother 2009; 64: 52-58. E. Intrapulmonary pharmacodynamics of high-dose 30 Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. levofloxacin in subjects with chronic bronchitis Predominant role of bacterial pneumonia as a or chronic obstructive pulmonary disease. Int J cause of death in pandemic influenza: implications Antimicrob Agents 2007; 30: 422-427. for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 39 Bhavnani SM, Forrest A, Hammel JP, Drusano 2008; 198: 962-970. GL, Rubino CM, Ambrose PG. Pharmacokinetics- 31 Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh pharmacodynamics of quinolones against et al. The incidence and aetiology of hospitalised Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia among community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Vietnamese adults: a prospective surveillance in Infect Dis 2008; 62: 99-101. Central Vietnam. BMC Infectious diseases 2013, 13:296 17 Hoâ haáp soá 11/2017
Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở VIỆT NAM NĂM 2017 Một số vấn đề cần đồng thuận TS.BS. Nguyễn Văn Thành (1), TS.BS. Trần Anh Tuấn (2), ThS.BS Lê Hoàn (3), PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp (4), TS.BS. Đỗ Ngọc Sơn (5). (1) Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (2) Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1 (thành phố Hồ Chí Minh) (3) Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y-Dược (Hà Nội) (4) Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) (5) Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Tóm tắt: Bài viết này dựa trên nội dung một hội thảo chuyên gia do Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 tại Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành”. Trên cơ sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ trong tình hình thực tế, các dữ liệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh ở Việt Nam, hội thảo đi tới đề xuất một số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ ở Việt Nam. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Đây là nguyên nhân nhiễm trùng và cần phải nhập viện phổ biến nhất. Mặc dù khoảng hơn một thập niên trở lại đây, trong lĩnh vực này y học có rất nhiều tiến bộ nhưng tình hình mắc và hình ảnh tiên lượng của VPCĐ ít thay đổi (1,2). Năm 2012, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (VATLD) đã biên soạn và công bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”, trong đó có các chương Viêm phổi cộng đồng người lớn và trẻ em (3). Sau 5 năm, bài viết này được biên soạn nhằm làm tăng tính hướng dẫn của tài liệu nêu trên và nhấn mạnh đối với những bất cập thường gặp trong thực hành lâm sàng. Tài liệu này không đề cập tới viêm phổi trên những cơ địa đặc biệt: cấy ghép, suy giảm miễn dịch mắc phải, ung thư đang điều trị. Với định hướng như vậy, các tác giả trình bày dựa trên một cấu trúc bao gồm những vấn đề có tính thực hành cao, cập nhật và thực tế Việt Nam. Ý nghĩa các thuật ngữ khuyến cáo sử dụng trong tài liệu: - “Nên”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ không mạnh, có thể thực hiện hoặc không tùy thuốc vào điều kiện thực tế. - “Cần”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ mạnh, thực hiện là cần thiết trừ khi không thể. - “Phải”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ rất mạnh, thực hiện là bắt buộc. NỘI DUNG 1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: 18 Hoâ haáp soá 11/2017