Tạp chí Hô hấp: Số 15/2018

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:84

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 15/2018 trình bày các nội dung chính sau: Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn, phenotype đợt cấp COPD và nhiễm khuẩn hô hấp mạn tính, viêm phổi cộng đồng, xử trí Corticosteroid toàn thân trong đợt cấp COPD,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 15/2018

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 15 (năm thứ 5): Chuyên đề VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD 2018 TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018
Nội dung số 15 (2018) Lời giới thiệu (1) PGS.TS.BS Trần Quang Phục Tổng quan: Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn: Từ Guideline thế giới đến Chịu trách nhiệm nội dung thực tiễn Việt Nam (2) NGUYỄN VĂN THÀNH PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Thiết kế và trình bày bìa CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG Tổng quan: VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Phenotype đợt cấp COPD và nhiễm khuẩn hô hấp Sửa bản in mạn tính (8) NGUYỄN VĂN THÀNH TS.BS Đỗ Thị Tường Oanh Hướng dẫn thực hành: Viêm phổi cộng đồng - Thực hành hiệu quả 72 giờ đầu (13) TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Xử trí Corticosteroid toàn thân trong đợt cấp COPD: tại sao và như thế nào? (28) ThS.BS Nguyễn Như Vinh Hướng dẫn thực hành: Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD: Lâm sàng, tiên lượng và xử trí (35) BS Nguyễn Minh Sang Nghiên cứu: Tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện - Kết quả bước đầu từ nghiên cứu EACRI (Việt Nam) (41) TS.BS Phạm Hùng Vân và cộng sự Dịch: Viral and atypical bacterial aetiologies of infection in In 650 cuốn, khổ 19x26,5cm tại Công ty hospitalised patients admitted with clinical suspicion TNHH In nhanh Minh Đức. Đc: Đào Xá – Hoàng Long – Phú Xuyên – Hà Nội. Xưởng of influenza in Thailand, Vietnam and Indonesia. (55) sản xuất: số 20/152 Phương Liệt, Thanh Influenza and Other Respiratory Viruses 2015, 9(6), Xuân, Hà Nội. Quyết định xuất bản số: 525/QĐ- 315-322. NXBTN Ngày 23 tháng 4 năm 2018. Số Wertheim et al. xác nhận đăng ký xuất bản: 205-2018/ CXBIPH/30-09/TN. Mã số ISBN: 978-604- Người dịch: 64-9678-6. In xong và nộp lưu chiểu quý II năm 2018. ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn Thông tin - thông báo (63) Nội dung số 15 sẽ được tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn
Lời giới thiệu Viêm phổi cộng đồng và đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là hai bệnh lý có tính thực hành cao. Trong khoảng một thập niên vừa qua, thực hành ở Việt Nam đã có những bước tiến dài theo hướng chuẩn hóa và tiếp cận được với những tiến bộ của thế giới. Tuy nhiên, do bản chất bệnh học phức tạp, các yếu tố biến đổi như tuổi bệnh nhân tăng lên, bệnh đồng mắc kết hợp, gia tăng khả năng kháng thuốc của vi sinh gây bệnh, đã làm cho hiệu quả điều trị tính trên tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhập viện, chất lượng sống sau khi ngưng điều trị không cải thiện rõ rệt. Bên cạnh đó, nhiều phát hiện mới về bệnh học đã cho thấy các tiếp cận thực hành điều trị trong thời gian qua còn nhiều điểm chưa hợp lý. Việc thường xuyên nghiên cứu, cập nhật kiến thức, hợp lý hóa quy trình thực hành theo hướng khoa học và phù hợp với thực tế của địa phương là một nhu cầu rất quan trọng đối với các thầy thuốc thực hành. Tham gia hội thảo khoa học, tham khảo sách, tài liệu hướng dẫn, tạp chí khoa học, tham dự các chương trình đào tạo bổ sung kiến thức y khoa liên tục là những kênh thông tin tin cậy có thể giúp cho các thầy thuốc thực hành cập nhật, hoàn thiện kiến thức và kỹ năng, nhất là trong những bệnh lý phức tạp và có tần suất mắc bệnh cao như viêm phổi và đợt cấp COPD. Tạp chí Hô Hấp, một ấn bản phẩm của Văn phòng Hội Lao và Bệnh phổi tại Cần Thơ chủ trì phát hành, có tính cộng đồng cao. Đây là ấn bản phẩm có sự tham gia của nhiều nhà khoa học, nhiều chuyên gia trong và ngoài nước trong các lĩnh vực có liên quan. Với nội dung phong phú, từ tổng quan tài liệu tới hướng dẫn thực hành, ca lâm sàng, biên dịch và báo cáo các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam, Tạp chí Hô hấp đã giúp cho đọc giả, nhất là các thầy thuốc, có thêm nhiều thông tin đa chiều và hữu dụng trong công việc. Với nội dung của số 15, “Viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD 2018” đi từ tài liệu hướng dẫn (guideline) quốc tế tới Việt Nam, từ những vấn đề có tính thời sự cao hiện nay như kiểu hình các bệnh lý phổ biến tới những phát hiện mới về vi sinh gây bệnh nhờ các tiến bộ mới trong chuyên ngành vi sinh lâm sàng, ấn bản kỳ này chắc chắn sẽ giúp cho bạn đọc tìm thấy nhiều câu trả lời cho những câu hỏi gặp phải trong thực hành hàng ngày. Tôi xin chúc mừng và cám ơn Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, Văn phòng Hội tại Cần Thơ, các nhà khoa học tham gia biên soạn tập tài liệu mang tính cộng đồng rất cao này. Xin được hân hạnh giới thiệu ấn bản số 15, chủ đề “Viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD 2018” tới quý bạn đọc. Chúc Tạp chí Hô hấp ngày càng nhận được nhiều quan tâm, hưởng ứng và hỗ trợ. PGS.TS.BS Trần Quang Phục Cán bộ giảng Trường Đại học Y-Dược Hải Phòng
Tổng quan ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN: TỪ GUIDELINE THẾ GIỚI ĐẾN THỰC TIỄN VIỆT NAM PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, Trưởng khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy 1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI thành quy trình thường quy trong việc xác định CỘNG ĐỒNG mức độ bệnh lý tác nhân gây bệnh và tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh trước khi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay có tỉ lệ tử điều trị bệnh nhân. vong chung khoảng 10%. Tỷ lệ tử vong tăng đặc biệt cao, gần 40%, khi bệnh nhân nhập viện vào S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP): đơn vị hồi sức tích cực. Do đó, VPCĐ hiện vẫn còn Phế cầu kháng penicillin (PNC) tại Việt Nam: là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, nhất là khi Trong các quốc gia Châu Á, Việt Nam có tỉ lệ xảy ra trên bệnh nhân có bệnh căn bản nặng, suy kháng PNC V cao nhất với 71% (MIC ≥4mg/l). Khi giảm miễn dịch hay do tác nhân kháng thuốc. S.pneumoniae kháng PNC sẽ kháng các kháng sinh Trong nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài khác như macrolide, bactrime, kháng sinh nhóm nước, tác nhân hàng đầu vẫn là S. pneumoniae, cycline… Trong một công trình nghiên cứu đa H.influenzae. Tác nhân Gram âm có tỉ lệ cao tại trung tâm trên 204 chủng vi khuẩn S.pneumoniae các quốc gia Châu Á và Việt Nam (1-3). phân lập từ các bệnh phẩm lấy trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho thấy, có đến 80% vi Trong chương trình nghiên cứu của khuẩn S.pneumoniae kháng penicillin (3, 8, 9). Trong ANSORP, VPCĐ do Gram âm khó trị, bao gồm công trình nghiên cứu Song JH và cs nhận thấy K.pneumoniae và P.aeruginosa chiếm 22,1%, là S.pneumoniae kháng ceftriaxone vùng Châu Á là một thách thức lớn cho điều trị hiệu quả khi những 8,6% và Việt Nam là 4,4% (2, 3). tác nhân này là tác nhân gây bệnh trên những bệnh nhân nghiện rượu hay tiểu đường, sử dụng S.pneumoniae kháng macrolide hiện cũng corticoid kéo dài, trên nền COPD với tỉ lệ cao ở rất cao trên khắp thế giới, đặc biệt tại các quốc Việt Nam (2, 3). Ngoài ra, tác nhân không điển hình gia Châu Á như Việt Nam, Đài Loan, Hàn Quốc, cũng chiếm tỉ lệ khá cao nhưng lại không có bệnh Nhật, HongKong. Kết quả nghiên cứu cũng cảnh đặc trưng trên lâm sàng và không đáp ứng ghi nhận tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng khá cao với các loại kháng sinh nhóm beta-lactam, nên với macrolides 89.7%, với erythromycin 72%, đòi hỏi chúng ta cần ý thức đến nhóm tác nhân azithromycin 76% và clarithromycin 86% (2-4). này khi đánh giá và điều trị bệnh nhân, đặc biệt S.pneumoniae kháng quinolone với tỷ lệ những trường hợp nặng (4-7). Với những phương kháng còn thấp tại Châu Á, 2,4%. Chưa ghi nhận pháp nghiên cứu vi sinh hiện đại được áp dụng đề kháng tại Việt Nam, Nhật, Ấn Độ, Malaysia. trong thời gian gần đây cho ta thấy rõ được bức Khi kháng FQ, S.pneumoniae đều kháng PNC và tranh khá toàn diện về vi khuẩn học của VPCĐ và liều lượng levofloxacine phải tăng lên 750 mg/ đợt cấp COPD. Thực hành lâm sàng cần xây dựng ngày mới đạt hiệu quả diệt khuẩn (2-4). 2 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan H. influenzae và M. catarrhalis kháng thuốc: + Từ 91 - 130 điểm: Nhóm IV (nguy cơ tử vong 8.2%) Đây là hai tác nhân gây bệnh thường gặp trong VPCĐ. Beta-lactamase được phát hiện trong 56% + Từ 130 điểm: Nhóm V (nguy cơ tử vong H.influenzae và gần tất cả M. catarrhalis. Khoảng 29.2%) 30% H. influenzae kháng với azithromycin nhưng - Quyết định nơi điều trị: tất cả M. catarrhalis còn nhậy với kháng sinh này. Tại Việt Nam, trong công trình nghiên cứu đa + Nhóm I, II: Có thể điều trị ngoại trú trung tâm trên 248 chủng vi khuẩn H. influenzae + Nhóm IV, V: Nên nhập viện điều trị cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được men + Nhóm III: Lý tưởng là nên ở phòng lưu β-lactamse kháng được ampicillin. H. influenzae bệnh để đánh giá trước khi quyết định điều trị nội còn nhậy cao đối với kháng sinh amoxicillin/ trú hay ngoại trú. clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime (99%) và cefaclor (92%) (10-16). Theo nghiên cứu SOAR (số liệu Việt Nam), nghiên cứu trên 2 chủng S.pneumoniae và H.influenzae cho thấy S.pneumoniae kháng cao với cefaclor, macrolide, clindamycin trong khi còn nhậy với PNC G, betalac-tam kết hợp ức chế betalactamase, ofloxacine. H.influenzae kháng cao với ampicillin nhưng còn nhậy cao với amoxillin/clavulaniate, cefuroxime, cefaclor, ceftriaxone (14). 2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VPCĐ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Quyết định theo thang điểm PSI (pneumonia severity index): Trước khi điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ, việc đánh giá bệnh nhân cần điều trị ngoại trú hay nội trú, bệnh nhân nào cần nhập ICU để chăm sóc tích cực là rất cần thiết. Trong khi những bệnh nhân điều trị ngoại trú có tỉ lệ tử vong 10% và có thể lên tới > 40% trên những bệnh nhận cần chăm thang điểm PSI và CURB-65 (4). 3. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ THEO KINH Dưới đây là nội dung hai thang điểm và quy trình NGHIỆM CỦA ATS/IDSA GUIDELINE VÀ tiếp cận đánh giá bệnh nhân VPCĐ để quyết định ÁP DỤNG THỰC TẾ TẠI VIỆT NAM điều trị theo PSI và CURB-65 (hình 1). Mục tiêu điều trị theo phác đồ là đạt hiệu quả lâm - Chia nhóm: sàng cao, giảm tử vong và tránh kháng thuốc. Nhiều hướng dẫn phân nhóm bệnh nhân dựa vào + < 71 điểm: Nhóm II (nguy cơ tử vong 0.6%) yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng + Từ 71 - 90 điểm: Nhóm III (nguy cơ tử mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng vong 2.8%) của bệnh (4, 5, 7). 3 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm - Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội, điều nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài trị phối hợp betalactam +/- kháng betalactamase cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và kết hợp macrolid TM hoặc quinolone hô hấp TM. M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là beta-lactam/ Nên lưu ý tác nhân đường ruột Gram âm (lưu ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone ý bao gồm P.aeruginosa nếu có yếu tố nguy cơ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin ) (4-7, 10, 11). nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn Điều trị ngoại trú: tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/kháng betalactamase kết Theo ATS-IDSA 2007 ( 4), bệnh nhân điều trị ngoại hợp macrolide hay quinolone (1, 7). Thực tế lâm trú cần điều trị theo phân nhóm nguy cơ: sàng từ trước đến nay, vì chưa có kháng sinh - Bệnh nhân không có bệnh đi kèm, không macrolid TM nên thầy thuốc thường phối hợp dùng kháng sinh trong 3 tháng trước được cho betalactam +/- ức chế betalactamase và quinolone macrolid thế hệ mới hay doxycyclin. hô hấp cho những bệnh nhân nhập viện được đánh giá là nặng, nhất là có bệnh đi kèm gây suy giảm - Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, suy giảm chức năng miễn dịch như tiểu đường, xơ gan, sử miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc dụng corticoid kéo dài… (19-21). nguy cơ phế cầu kháng thuốc hoặc trong vùng phế cầu kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL): - Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có quinolone hô hấp hay betalactam + macrolid. nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng carbapenem Tại Việt Nam, những bệnh nhân ngoại trú nhẹ kết hợp levofloxacin +/- thuốc bao phủ tụ cầu trên thực tế được dùng betalactam, betalactam/ (vancomycin, teicoplanin, linezolid) (4, 5, 7). ức chế betactamase hay macrolid (5). Lưu ý những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi do Tóm tắt phác đồ khuyến cáo áp dụng tại Việt S.pneumoniae hay H.influenzae thì ưu tiên dùng Nam (5, 6, 11): betalactam +/- ức chế betalactamase. Những - Bệnh nhân ngoại trú: bệnh nhân có bệnh cảnh nghi M. pneumoniae thì ưu tiên dùng macrolid hay quinolone hô + Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với hấp. Những bệnh nhân có bệnh đi kèm, đã dùng kháng betalactamase (nếu nghi ngờ H.influenzae, kháng sinh trong 3 tháng trước, suy giảm miễn M.catarrhalis) như ampicilline-sulbactam, amoxilline/ dịch, nghi phế cầu kháng thuốc, chế độ điều trị clavulanic acid, amoxilline/sulbactam. Nếu nhiều kháng sinh cũng phải kết hợp betalactam/ kháng khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn betalactamase và macrolid hay quinolone hô azithromycin hay clarithromycin. hấp, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi (4-6, 10, + Quinolone hô hấp nếu dị ứng với betalactam. 11, 17) . Những bệnh nhân này nếu tổng trạng suy + Nếu nghi ngờ phế cầu kháng thuốc: kiệt, X quang ngực có những tổn thương không amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp. đơn giản (thâm nhiễm >1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên + Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú mặc giảm miễn dịch: kết hợp betalactam và macrolid dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu hay quinolone hô hấp. chuẩn nhập viện (6, 10, 11). - Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU: Điều trị VPCĐ nhập viện: + FQ hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) Theo ATS/IDSA, bệnh nhân nặng chia làm 2 hoặc betalactam/kháng betalactamase + quinolone nhóm, nằm tại khoa nội và nhóm nằm ICU. hô hấp. 4 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan + Beta-lactam +/- kháng betalactamase: Bảng 1. Nguyên nhân đợt cấp COPD cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/ kháng beta- 80% các đợt cấp do nhiễm trùng lactamase, amoxilline/ kháng beta-lactamase, 50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn ertapenem kết hợp với macrolide hoặc quinolone TTM. Các nhóm VK thường gặp: • Haemophilus influenzae - Bệnh nhân nội trú, nằm ICU: • Moraxella catarrhalis + Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase: • Staphylococcus aureus ertapenem, ceftriaxone, cefepim… kết hợp quinolone hay macrolid TTM. • Streptococcus pneumoniae Một số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng) Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: • Pseudomonas aeruginosa + Beta-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/ • Gram-negative baccili tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) kết hợp với ciprofloxacin hoặc Một số chủng vi khuẩn ít gặp levofloxacin. • Chlamydia pneumoniae + Beta-lactam kể trên kết hợp với aminoglycoside • Mycoplasma pneumoniae và azithromycin hoặc clarithromycin hoặc • Enterobacteriaceae quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin). Nhiễm vi rút: chiếm 30% Nếu có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin • Rhinovirus cộng đồng (CA-MRSA): Thêm teicoplanin, • Influenza vancomycin hay linezolid. • Parainfluenza 4. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN • Respiratory syncytial virus (RSV) Nguyên nhân đợt cấp (bảng 1): • Human metapneumomia virus Nhiễm trùng chiếm 60-70%, trong đó nhiễm • Picornaviruses khuẩn khoảng 50% trường hợp. Nguyên nhân • Coronavirus khác của đợt cấp bao gồm ô nhiễm không khí • Adenovirus và thay đổi nhiệt độ môi trường. Do đó, không Khoảng 20% các đợt cấp có nguyên nhân không nhiễm phải đợt cấp nào cũng do nhiễm khuẩn cần điều trùng trị kháng sinh mà cần hỏi bệnh sử và khám lâm Các yếu tố môi trường sàng tỉ mỉ. Không tuân thủ điều trị Nguyên nhân nhiễm khuẩn: H.influenzae (49%), S.pneumoniae (15%), M.catarrhalis (14%) Điều trị kháng sinh đợt cấp COPD nhiễm khuẩn là các tác nhân phổ biến nhất. Vi khuẩn không (hình 2, 3): điển hình chiếm tỉ lệ không đáng kể, khác với Chẩn đoán đợt cấp COPD cần dựa vào hỏi bệnh viêm phổi cộng đồng. Những bệnh nhân có nguy sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, xét nghiệm cận lâm cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc bao sàng, X quang ngực. Cần phân biệt đợt cấp với gồm có đợt cấp thường xuyên, sử dụng kháng viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, thuyên sinh trong 3 tháng qua, suy dinh dưỡng, bệnh căn tắc phổi… Màu sắc đàm là dấu hiệu khá tin cậy bản COPD nặng, lạm dụng corticoid toàn thân cho đợt cấp nhiễm khuẩn và cần khởi đầu ngay (12, 18, 19) . điều trị kháng sinh. 5 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan Bệnh nhân vào đợt cấp nếu có bất kỳ một dấu trong năm, có nằm viện và nhiễm vi khuẩn kháng hiệu trong số các dấu hiệu sau cần nghĩ đến đợt thuốc. Bệnh nhân suy dinh dưỡng hay lạm dụng cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn khuẩn: corticoid toàn thân nên lưu ý nhiễm P.aeruginosa, trực khuẩn đường ruột Gram (-), A.baumanii, cần - COPD giai đoạn nặng (FEV1 < 50%). điều trị tích cực hơn với kháng sinh thích hợp - Đợt cấp thường xuyên ≥ 4 đợt cấp trong ngay khi chẩn đoán và cho nhập viện điều trị (12). năm trước. Mục đích điều trị kháng sinh trong đợt cấp - Có triệu chứng của viêm phế quản mạn. COPD là: Loại bỏ các tác nhân gây bệnh là vi - Có bệnh phối hợp. khuẩn một cách hiệu quả; Giải quyết các triệu chứng một cách hiệu quả; Ngăn ngừa những đợt - Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây. viêm cấp trong tương lai; Làm giảm sự tiến triển - Đờm mủ. của bệnh. Điều trị thành công có tương quan với dùng kháng sinh sớm. Dùng kháng sinh sớm làm Cần lưu ý nguyên nhân do vi khuẩn kháng giảm tỷ lệ nhập viện, thở máy và tử vong. Nhận thuốc, như Pseudomonas, khi bệnh nhân mới diện nguyên nhân đợt cấp sớm bằng hỏi bệnh sử, nhập viện gần đây, thường xuyên điều trị kháng khám lâm sàng và quan sát màu sắc đàm sẽ giúp sinh (4 đợt/năm), COPD giai đoạn nặng và tìm xác định khả năng nhiễm khuẩn và dùng kháng thấy Pseudomonas trong đợt cấp trước hoặc cư sinh sớm. Chọn lựa kháng sinh dựa vào tiên đoán trú trong giai đoạn ổn định (12, 18, 19). tác nhân gây bệnh và mức độ nặng của đợt cấp. Cần nhập viện cho những đợt cấp nặng, bệnh căn bản nặng, tiền căn đặt nội khí quản, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân già neo đơn. Kháng sinh chủ yếu bao phủ những vi khuẩn cộng đồng như H.influenzae, S. pneumoniae bằng ampicillin/ amoxcillin + clavulanic acid hoặc sulbactam, quinolone hô hấp. Trường hợp đợt cấp không phức tạp, có thể dùng macrolid, Hình 2. Sơ đồ Hướng dẫn về sử dụng kháng sinh cephalosporine thế hệ 2, 3 uống, bactrim. Thời trong đợt cấp (theo ERS) (7) gian điều trị từ 5-7 ngày. Những bệnh nhân nghi ngờ P.aerusinosa, dùng ciprofloxacin hay levofloxacin. Những bệnh nhân này nếu nhập viện cần dùng phối hợp betalactam+/- kháng betalactamase với quinolone chống Pseudomonas. Thời gian điều trị từ 7-14 ngày (8, 9, 12, 19, 20). KẾT LUẬN Qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, tác nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng cộng đồng thường do S.pneumoniae, H.influenzae còn nhậy với nhiều kháng sinh. Lưu ý trên những bệnh Hình 3. Sơ đồ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm làm giảm dựa trên phân tầng nguy cơ (9) chức năng miễn dịch, suy dinh dưỡng, sử dụng Trong thực hành tại Việt Nam cần lưu ý kháng sinh thường xuyên, nằm viện trong tháng những trường hợp đợt cấp nặng, có nhiều đợt cấp qua cần lưu ý đến mắc những vi khuẩn kháng 6 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan thuốc như K.pneumoniae và P.aerusinosa. Vi Cần chẩn đoán sớm, đánh giá đúng mức độ khuẩn không điển hình thường gặp ở viêm phổi bệnh và điều trị thích hợp ngay từ đầu và khám cộng đồng nhưng ít ở đợt cấp COPD. Việc điều lâm sàng tỉ mỉ, thường xuyên. Đánh giá sự đáp trị cần bao phủ những tác nhân này, đặc biệt trong ứng, thay đổi chế độ điều trị nếu cần và chăm sóc những trường hợp nặng. tốt sẽ giúp cải thiện sống còn và chi phí điều trị. Tài liệu tham khảo 1. So Hyun Kim, Jae-Hoon Song, Doo Ryeon Chung et 11. Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, al. (2013) Changing Trends in Antimicrobial Resistance Lê Thị Huyền Trang. Đánh giá hiệu quả của and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng in Asian Countries: an Asian Network for Surveillance tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. 2010;14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):135 2. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). 12. Trần Văn Ngọc. Tổng quan đợt cấp COPD. Y Học High Prevalence of Antimicrobial Resistance TP Hồ Chí Minh 2011;15 (phụ bản số 1, chuyên đề among Clinical Streptococcus pneumonia Isolates hội nghị khoa học ĐHYD):56-64 in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 13. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The 3. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Macrolide resistance and genotypic characterization Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 of Streptococcus pneumonia in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance 14. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010- 4. American Thoracic Society Documents. Guidelines 2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 for the management of community acquired pneumonia . American Journal of respiratory and 15. Van. P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta- Critical Care Medicine 2007 lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City 5. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn điều trị Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55 nhiễm trùng hô hấp không do lao, 2010 16. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, 6. Trần Văn Ngọc. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy, L.K.Vân .Tác nhân vi sinh sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Y Học TP gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện. Kết quả Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):22-27. nghiên cứu REAL 2016-2017 7. Woodhead M et al. Guidelines for the 17. Cheong HS, Kang C-I, Wi YM, et al. (2008) management of adult lower respiratory Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk tractinfections - Full version. Clin Microbiol factor for mortality in patients with community-onset Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 Pseudomonas aeruginosa bacteraemia . Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 27:1219–1225. 8. Rohde G et al. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 18. Papi A et al. acute exacerbations of chronic Thorax 2003; 58: 37–42 obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1114–1121; 9. Sethi S et al. Infectious etiology of acute exacerbation of chronic bronchitis . CHEST 2000; 19. Sapey E and Stockley RA. Review series COPD 117: 380S–385S. exacerbation . Thorax 2006; 61: 250–258 10. Trần Văn Ngọc. Sự gia tăng kháng thuốc kháng 20. Miravitlles M et al. Pharmacoeconomic study of sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng. Y Học antibiotic therapy for acute exacerbations of chronic TP Hồ Chí Minh 2005;9 (phụ bản số 1, chuyên đề bronchitis and chronic obstructive pulmonary nội khoa):9-13. disease. Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325 7 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan PHENOTYPE ĐỢT CẤP COPD VÀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP MẠN TÍNH TS.BS Đỗ Thị Tường Oanh Giảng viên Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 1. MICROBIOME HÔ HẤP so với vi khuẩn đường tiêu hóa do tại phổi có Microbiome cơ thể: ít chất dinh dưỡng hơn và trên bề mặt phế nang có chất surfactant giàu lipid có tính kìm khuẩn. Microbiome được định nghĩa như một tập hợp Thành phần của vi khuẩn trong microbiome phổi toàn bộ vi sinh vật đồng sinh, cộng sinh và gây tương tự với vi khuẩn thường trú ở vùng hầu bệnh tồn tại bên trong như đường tiêu hóa, miệng, họng cho thấy vi khuẩn vào phổi do hiện tượng mũi... hoặc trên bề mặt da của cơ thể người. Số hít (microaspiration) trong khi ngủ. lượng vi sinh vật trong microbiome cơ thể người khoảng 100 tỉ tỉ, nhiều gấp 10 lần số lượng toàn Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hiện diện bộ các tế bào cơ thể và số gen vi khuẩn gấp 100– của vi khuẩn ở phổi, bao gồm các yếu tố liên quan 1000 lần số gen người. Quần thể microbiome đến hiện tượng xâm nhập vi khuẩn vào phổi (như không chỉ tồn tại song song ở cơ thể người mà hít thở không khí có chứa vi khuẩn vào phổi, có sự tương tác giữa microbiome và ký chủ. microaspiration trong khi ngủ hay do rối loạn Microbiome mang lại một số chức năng chuyển nuốt, sự phân tán của vi khuẩn trên niêm mạc phế hóa cho cơ thể ký chủ (1). quản...) hay hiện tượng loại bỏ vi khuẩn ra khỏi phổi (như phản xạ ho, thanh thải đàm nhày của Microbiome hô hấp: biểu mô - lông chuyển, khả năng bảo vệ của cơ Quan niệm trước đây cho rằng ở người bình thể và của phổi..). Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thường đường hô hấp từ thanh môn trở xuống là phát triển tại chỗ của vi khuẩn cũng rất quan trọng hoàn toàn vô khuẩn dù cho có sự liên tiếp với bao gồm nguồn dinh dưỡng cho vi khuẩn, nhiệt đường dẫn khí trên, sự kế cận với ống tiêu hóa độ, pH, áp lực oxy, số lượng tế bào viêm và khả và sự tiếp xúc thường xuyên với môi trường bên năng kích hoạt các tế bào viêm tại chỗ, sự cạnh ngoài qua hơi thở. Hiện tượng này là do phổi có tranh với hệ vi khuẩn tại chỗ và sự tương tác của nhiều cơ chế bảo vệ để hạn chế vi khuẩn sinh sống tế bào biểu mô và vật chủ... (3) (hình 1). và phát triển. Tuy nhiên gần đây những kỹ thuật vi sinh không liên quan đến cấy (như kỹ thuật giải trình tự gen 16S rRNA) ra đời cho thấy có sự hiện diện của nhiều loại vi khuẩn ở phổi người bình thường khỏe mạnh không hút thuốc, trong đó chỉ có 30% vi khuẩn được phát hiện bằng kỹ thuật cấy cổ điển. Nhờ đó, bức tranh về cộng đồng vi khuẩn hoàn chỉnh trong môi trường ở phổi dần dần được hình thành (2). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự hiện diện của vi khuẩn trong đường hô hấp dưới với Hình 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành phần vi khuẩn số lượng ít (100–1000/ ml dịch rửa phế quản) trong microbiome phổi 8 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan 2. MICROBIOME HÔ HẤP VÀ COPD cho thấy có giảm tính đa dạng so với người bình Các nghiên cứu trước đây bằng phương pháp cấy thường và tình trạng giảm tính đa dạng này có vi khuẩn cổ điển cho thấy có sự gia tăng hiện liên quan đến gia tăng độ nặng của COPD. diện của nhiều loại vi khuẩn, bao gồm cả các vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp dưới ở khoảng 30 - 50% bệnh nhân COPD trong giai đoạn ổn định và gia tăng tái xuất hiện các vi khuẩn cơ hội như Pseudomonas aeroginosa. Các vi khuẩn này được mệnh danh là vi khuẩn định cư (colonizing bacteria) và có liên quan với đáp ứng viêm, giảm chức năng hô hấp và gia tăng triệu chứng thường ngày của bệnh nhân COPD. Sự hiện diện của vi khuẩn ở đường hô hấp dưới của bệnh nhân COPD cho thấy cơ chế đề kháng của vật chủ bị phá vỡ. Viêm toàn thể và viêm đường dẫn khí Hình 2. Giả thuyết vòng xoắn bệnh lý vốn là cơ chế bệnh sinh chính của COPD đã làm trong cơ chế bệnh sinh COPD (4) thay đổi tính ổn định của hệ microbiome tại phổi Trong đợt cấp COPD, một số nghiên cứu (dysbiosis), làm phản ứng viêm nặng nề hơn và cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn và tải lượng vi khuẩn microbiome phổi mất ổn định nhiều hơn. không gia tăng. Vi khuẩn được tìm thấy trong Giả thuyết “Vòng xoắn bệnh lý”: Phơi nhiễm bệnh phẩm đường hô hấp cả trong và ngoài khói thuốc lá hay chất đốt sinh khối làm thay đổi đợt cấp cho thấy sự hiện diện của vi khuẩn cơ chế bảo vệ tại phổi dẫn đến một số vi khuẩn không hẳn là nguyên nhân đợt cấp trong một số gây bệnh có thể xâm nhập, tồn tại và phát triển trường hợp (5). Những nghiên cứu băng kỹ thuật ở đường hô hấp dưới bằng cách hít vào hay giải trình tự gen 16S rRNA gần đây cho thấy microaspiration. Những vi khuẩn này truyền tín trong đợt cấp COPD, có hiện tượng giảm nhẹ hiệu thông qua nhiều thụ thể trên niêm mạc đường và không có ý nghĩa thống kê tính đa dạng vi dẫn khí và tế bào miễn dịch và gây nên hiện tượng khuẩn so với lúc ổn định, đồng thời có sự tăng viêm nhằm cố gắng loại trừ vi khuẩn. Tuy nhiên, nhẹ Proteobacteria (Haemophilus) và giảm nhẹ hiện tượng viêm này lại hủy hoại nặng thêm cơ Firmicute (Streptococcus) (6,7) (hình 3). chế bảo vệ tại phổi, để cho vi khuẩn gây bệnh tồn 3. KIỂU HÌNH COPD VÀ ĐỢT CẤP tại và phát triển nhiều hơn nữa trong phổi và tạo thành “vòng xoắn bệnh lý”. Vòng xoắn của viêm Kiểu hình COPD: và nhiễm khuẩn mạn tính này dẫn đến hư hỏng COPD là một bệnh lý không thuần nhất. Các và mất chức năng phổi đặc trưng của COPD ngay nhóm bệnh nhân COPD có biểu hiện lâm sàng rất cả khi nguyên nhân gây bệnh đã được loại bỏ (4) khác nhau: ngoài tắc nghẽn luồng khí là rối loạn (hình 2). cơ bản tại phổi, các biểu hiện ngoài phổi của bệnh Các nghiên cứu dùng những kỹ thuật vi thường không giống nhau, phân độ và tiên lượng sinh không liên quan đến phương pháp cấy gần bệnh không chỉ dựa vào FEV1 mà còn nhiều yếu đây trên bệnh nhân COPD ổn định cho thấy có tố khác (mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, sự hiện diện thường xuyên nhưng không thuần nguy cơ đợt cấp, bệnh lý đồng mắc...). Bệnh nhân nhất của microbiome trong phổi với Pseudomonas, COPD cũng không đáp ứng hoàn toàn như nhau Haemophilus hoặc Stenotrophomonas spp chiếm ưu đối với các loại thuốc. Có nhiều bằng chứng cho thế. Khảo sát thành phần của vi khuẩn/ microbiome thấy COPD là một bệnh lý đa kiểu hình có thể liên 9 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan quan đến tuổi tác, lối sống, kiểu di truyền và phơi thuốc điều trị”. Hậu quả của các đợt cấp COPD nhiễm môi trường, vì vậy cần nhận diện những làm cho bệnh nhân viêm đường thở nhiều hơn, sụt kiểu hình bao gồm những nhóm bệnh nhân có giảm nhanh chức năng hô hấp, chất lượng cuộc đáp ứng với những biện pháp điều trị khác nhau sống kém, gia tăng tỉ lệ tử vong và cuối cùng là để có hướng điều trị thích hợp. Kiểu hình COPD tăng chi phí kinh tế - xã hội. được định nghĩa như là một nhóm các thuộc tính Các yếu tố sau làm gia tăng nguy cơ vào đợt bệnh mô tả sự khác biệt của các nhóm bệnh nhân cấp của bệnh nhân COPD: COPD có liên quan đến các kết cục lâm sàng khác nhau (triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng điều trị, tốc - Lớn tuổi độ diễn tiến bệnh và tử vong). Một số kiểu hình - COPD nặng (khó thở nhiều, FEV1 thấp, được đề nghị như: Đợt cấp thường xuyên; Viêm PaO2 thấp) phế quản mạn và tăng tiết đàm; Khí phế thủng và căng phồng phổi quá mức; Hội chứng chồng lắp; - Tiền sử nhiều đợt cấp Viêm toàn thể và bệnh đồng mắc; Sụt giảm nhanh - Dùng kháng sinh và corticosteroid toàn FEV1... Kiểu hình và tiếp cận điều trị theo kiểu thân trong năm qua hình COPD giúp đánh giá điều trị và tiên lượng - Tăng tiết nhiều đàm bệnh tốt hơn vì vậy cần được chú ý xem xét, có thêm nhiều cơ sở dữ liệu lâm sàng để hướng tới - Vi khuẩn định cư ngoài đợt cấp điều trị hiệu quả và hợp lý hơn. - Bệnh lý đồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, trào ngược dạ dày- thực quản). Nguyên nhân của các đợt cấp rất đa dạng: liên quan đến sinh học (viêm, nhiễm virus hô hấp, nhiễm vi khuẩn hô hấp, đồng nhiễm vi khuẩn - virus...); liên quan đến bệnh lý lâm sàng (các bệnh lý đồng mắc, suy tim, thuyên tắc phổi, kém đáp ứng với điều trị...); liên quan đến các yếu tố xã hội (tuân thủ điều trị kém, điều kiện kinh tế - xã hội kém, ít hỗ trợ gia đình...) và cuối cùng là không rõ nguyên nhân, trong đó các nguyên nhân liên quan đến viêm nhiễm chiếm đa số. Biểu hiện của các đợt cấp COPD cũng rất thay đổi: một số đợt cấp liên quan đến viêm đường thở do neutrophil, một số đợt cấp khác có hiện tượng viêm gia tăng eosinophil (8). Cũng tương tự như khái niệm kiểu hình COPD, đợt cấp COPD cũng là những biến cố có biểu hiện không đồng nhất và người ta có Hình 3. Tính đa dạng và thành phần vi khuẩn khuynh hướng phân chia thành các phụ nhóm gọi ở 4 thời điểm: ổn định (stable), đợt cấp (Exac), là các kiểu hình đợt cấp COPD và có các hướng sau điều trị (Post) và hồi phục (Rec) (7). điều trị khác nhau. Kiểu hình đợt cấp COPD: Gao và cs khảo sát tế bào trong đàm của bệnh Theo GOLD 2018, đợt cấp COPD được định nhân trong đợt cấp COPD và phân chia thành 4 nghĩa “là tình trạng diễn biến xấu hơn cấp tính phụ nhóm của đợt cấp COPD: đợt cấp tăng eosin- của các triệu chứng hô hấp dẫn đến phải thêm ophil, đợt cấp tăng neutrophil, đợt cấp có tế bào 10 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan hỗn hợp và đợt cấp có ít tế bào. Trong đó 83% eosinophil trong máu >2% có độ nhạy 90% và bệnh nhân trong nhóm tăng neutrophil có bằng độ đặc hiệu 60%) (10). Từ phân phối này cho thấy chứng của nhiễm vi khuẩn và nhiều người có đáp bản chất sinh học các đợt cấp COPD là không ứng kém với điều trị. Bệnh nhân có đợt cấp nhóm giống nhau, và do vậy, thái độ tiếp cận điều trị tăng neutrophil và nhóm hỗn hợp có chức năng cũng cần thay đổi đối với từng nhóm bệnh học. hô hấp kém và tăng viêm nhiều hơn so với các Tác giả Lopez Campos đề nghị phân nhóm nhóm khác (9). đợt cấp vừa dựa trên độ nặng của đợt cấp trên lâm sàng (thang điểm BAP-65 hay DeCOPD hay Roche), vừa dựa trên các yếu tố phân nhóm theo bệnh học (eosinophil /đàm và đàm mủ) để xếp thành 4 nhóm tương tự bảng phân nhóm ABCD của GOLD cho bệnh nhân COPD ổn định (11). Hình 4. Phân nhóm đợt cấp theo Bafadhel (10). A: Biểu đồ thể hiện điểm trung bình cho ba dạng yếu tố sinh học (protein tiền viêm, Th1, Th2) được phân loại trong bốn dạng tổ hợp (cluster). B: Thể hiện phân phối đặc điểm sinh học trong các tổ hợp đợt cấp COPD ở dạng không gian ba chiều. Bafadhel và cs khảo sát 182 đợt cấp trên 86 bệnh nhân COPD bao gồm các đợt cấp do nhiễm vi khuẩn (phân lập có vi khuẩn bằng phương pháp cấy > 107 CFU, đợt cấp do nhiễm virus Hình 5. Phân nhóm đợt cấp theo Lopez Campos (11) khi tìm thấy virus trong đàm bằng phương pháp Phân chia kiểu hình đợt cấp COPD nhằm PCR, đợt cấp đồng nhiễm vi khuẩn - virus và đợt hướng đến việc tiếp cận điều trị hiệu quả hơn, cấp tăng eosinophil (>3% eosinophil/ đàm) và ví dụ kiểu hình tăng eosinophil ưu thế có lẽ sẽ khảo sát các chất đánh dấu sinh học trong máu đạt hiệu quả tốt khi điều trị với corticosteroid và trong đàm. Để khảo sát 3 kiểu viêm khác nhau trong khi nhóm nhiễm vi khuẩn ưu thế theo lý (pro-inflammatory, Th1 và Th2), tác giả dùng 3 luận sẽ chỉ hiệu quả với kháng sinh mà không chất đánh dấu sinh học (TNF RII, CXCL11 và CCL17) để phân các đợt cấp thành 4 tổ hợp kiểu cần sử dụng corticosteroid. Tuy nhiên vẫn chưa hình: đợt cấp nhiễm vi khuẩn ưu thế, đợt cấp có những thử nghiệm lâm sàng hướng đến việc nhiễm virus ưu thế, đợt cấp tăng eosinophil ưu điều trị đợt cấp theo kiểu hình. Một số nghiên thế và đợt cấp ít tế bào viêm (10) (hình 4). Để xác cứu cho thấy kháng sinh và corticosteroid làm định nhóm đợt cấp nhiễm vi khuẩn chiếm ưu thế, thay đổi microbiome ở bệnh nhân COPD, giảm chất đánh dấu sinh học được đề nghị là IL 1beta tính đa dạng biểu hiện bởi giảm Streptococcus và với giá trị ngưỡng là 125pg/ml (độ nhạy 90%, độ gia tăng Haemophilus và Moraxella ở những đối đặc hiệu 80%). Tương tự, đối với nhóm đợt cấp tượng được điều trị với corticosteroid đơn thuần. nhiễm virus chiếm ưu thế là dùng CXCL 10 với Ngược lại đối với những bệnh nhân được điều trị giá trị ngưỡng 56pg/ml (độ nhạy 75%, độ đặc với kháng sinh. Tình trạng này vẫn tiếp tục duy trì hiệu 65%); đối với đợt cấp eosinophil ưu thế, sau khi đã ngưng thuốc (7). 11 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan KẾT LUẬN đợt cấp COPD cũng không thuần nhất và bao gồm nhiều kiểu hình khác nhau. Kiểu hình đợt Có sự hiện diện của vi khuẩn trong phổi người cấp COPD được phân chia ra sao, vai trò của bình thường gọi là microbiome hô hấp và tính đa microbiome hô hấp trong diễn tiến của bệnh dạng, thành phần của microbiome thay đổi đáng COPD và các đợt cấp COPD, cách tiếp cận điều kể trong các bệnh lý phổi mạn tính như COPD. trị đợt cấp COPD theo kiểu hình là những vấn đề COPD là một bệnh lý không thuần nhất và các còn đang được nghiên cứu. Tài liệu tham khảo 1. Gates K, Martinez F. The human microbiome in exacerbations Eur Respir J 2016; 47: 1082–1092 | the lung. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2016; DOI: 10.1183/13993003.01406-2015 3(1):466-472. 8. MacDonald M, Korman T, King P, Hamza K. 2. Sze MA, Hogg JC, Sin DD. Bacterial microbiome Exacerbation phenotyping in COPD. Respirology of lungs in COPD. Int J COPD 2014:9 229–238. 2013 (18): 1280 – 1281, doi: 10.1111/resp 12197 3. MK Han, YJ Huang, FJ Martinez. Significance 9. Gao P, Zhang J, He X, Hao Y, Wang K, Gibson of the microbiome in obstructive lung disease. PG. Sputum inflammatory cell-based classification Thorax 2012;67:456e463. doi:10.1136/ of patients with acute exacerbation of chronic thoraxjnl-2011-201183. obstructive pulmonary disease. PloS One 2013; 8: 4. Mammen M, Sethi S. COPD and the microbiome. e57678. Respirology 2016 (21): 590 – 599. 10. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Acute 5. Patel IS, Seemungal TAR, Wilks M, Lloyd-Owen exacerbations of chronic obstructive pulmonary SJ, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship disease: identification of biologic clusters and their between bacterial colonisation and the frequency, biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: character, and severity of COPD exacerbations. 662–71. Thorax 2002;57:759–764. 11. Lopez-Campos JL, Agustí A. Heterogeneity 6. Beasley V, Joshi PV, Singanayagam A, Molyneaux of chronic obstructive pulmonary disease PL, Johnston SL, Mallia P. Lung microbiology and exacerbations: a two-axes classification proposal. exacerbations in COPD; Int J COPD 2012:7 555– Lancet Respir Med 2015; 3: 729–34. http://dx.doi. 569. org/10.1016/ S2213-2600(15)00242-8 7. Wang Z, Bafadhel M, Haldar K, Spivak A, 12. Zhou A, Zhou Z, Zhao Y, Chen P. The recent Mayhew D, Miller BE, Tal-Singer R, Johnston SL, advances of phenotypes in acute exacerbations Ramsheh MY, Barer MR, Brightling CE, Brown of COPD. International Journal of COPD 2017:12 JR. Lung microbiome dynamics in COPD 1009–1018 12 Hô hấp số 15/2018
Hướng dẫn thực hành VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - THỰC HÀNH HIỆU QUẢ 72 GIỜ ĐẦU TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com 1. ĐẶT VẤN ĐỀ luận những thay đổi tích cực về thực hành chăm Viêm phổi cộng đồng (community-acquired sóc chung là nguyên nhân của tình trạng cải thiện pneumonia, CAP) là bệnh nhiễm trùng rất phổ mặc dù bệnh nhân ở cuối giai đoạn nghiên cứu có biến trong thực hành lâm sàng và là một trong nhiều đặc điểm nặng hơn. những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên Trong khi chỉ chiếm khoảng 30% tổng số phạm vi toàn cầu. Tỷ lệ tử vong chung khoảng CAP, nhưng những trường hợp cần nhập viện là 3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa đối tượng được tập trung nghiên cứu chủ yếu, đặc điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% biệt là hiệu quả thực hành trong 72 giờ đầu nhập trên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực (ICU) viện. Hầu hết bệnh nhân CAP nhập viện đáp ứng (1) . Ở Mỹ, năm 2017, cứ 3 bệnh nhân CAP nhập tốt với trị liệu, tuy nhiên nhiều trường hợp không viện thì có 1 bệnh nhân tử vong sau 12 tháng (2). đáp ứng tốt hoặc diễn biến xấu đe dọa tử vong. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị CAP Thất bại điều trị trong 72 giờ đầu, hay còn gọi là thường lấy kết cục nghiên cứu (outcme) là tỷ lệ thất bại điều trị sớm, được định nghĩa là tình trạng tử vong. Trong khoảng gần 2 thập niên vừa qua, lâm sàng (huyết động, hô hấp, nhiễm trùng, tình thực hành CAP trên thế giới và ở Việt Nam đã trạng toàn thân) không đáp ứng tốt hoặc diễn biến có nhiều thay đổi do được tiếp cận nhiều tài liệu xấu đi (3). Vấn đề khuyến cáo kháng sinh, kết hợp hướng dẫn (guideline) quốc gia và quốc tế. Tuy kháng sinh, nhất là trong trường hợp nặng, còn nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả thực nhiều ý kiến chưa thống nhất. Điều trị CAP, nhất ở Việt Nam và y văn thế giới cũng ít thông tin là những trường hợp nặng cần nhập viện, không về vấn đề này, nhất là hiệu quả điều trị ở cộng chỉ là kháng sinh mà cần hướng tới xử trí nhiều đồng (1). Trong một nghiên cứu theo dõi trên yếu tố (4) gồm cả tình trạng bệnh và các rối loạn. bệnh nhân CAP nhập viện không suy giảm miễn Thất bại điều trị và thực hành chuẩn, nhất là trong dịch từ 1995 tới 2014 ở Tây-Ban-Nha trên tổng 72 giờ đầu là vấn đề đặc biệt được quan tâm (5,6). số 4.558 bệnh nhân, A. F. Simonetti và cs (1) ghi Phân tích nguy cơ và đề xuất các giải pháp xử trí nhận tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giảm từ 9,6% ở làm giảm thất bại điều trị sớm là rất quan trọng. giai đoạn đầu nghiên cứu xuống còn 4,1% ở giai 2. TÁC NHÂN VI SINH GÂY BỆNH đoạn cuối nghiên cứu. Tốc độ giảm khoảng 0,2%/ năm (p=0,003). Ở giai đoạn cuối nghiên cứu các Phế cầu (S.pneumoniae) là vi khuẩn gây bệnh tác giả nhận thấy đặc điểm bệnh nhân có những chính đối với cả những trường hợp nhẹ điều trị thay đổi theo hướng tăng nặng có ý nghĩa. Tuổi ở cộng đồng hay nặng cần nhập viện khoa nội trung bình tăng (p=0,02), nhiều bệnh đồng mắc hoặc ICU. Các vi khuẩn gây bệnh khác gồm hơn (p=0,037), điểm nặng PSI cao hơn (p
Hướng dẫn thực hành ruột Gram (-) và P.aeruginosa là vi khuẩn gây điển hình (atypical bacteria, AB), trong đó tỷ lệ bệnh không phổ biến, thường gặp trên những M.pneumoniae, C.pneumoniae và L.pneumophila người có yếu tố nguy cơ như có bệnh lý nền phế lần lượt là 12,2%, 4,7% và 6,6%. AB gặp nhiều quản-phổi nặng, điều trị steroid uống kéo dài, trên cả người lớn và trẻ em, nhiều nhất trên CAP nghiện rượu hay thường xuyên sử dụng kháng nhập viện không ICU (hình 1) (8). Một nghiên cứu sinh. khác thực hiện ở Hongkong năm 2009 trên bệnh nhân CAP người lớn nhập viện cũng ghi nhận tương Tác nhân “không điển hình” (atypical tự: Vi khuẩn 47,8%, AB 28,6% và virus 26,9% (9). Do pathogens) là nhóm vi sinh gây bệnh không chẩn AB không đáp ứng với trị liệu beta-lactam đơn độc, đoán được bằng phương pháp nhuộm Gram và một câu câu hỏi được đặt ra là ý nghĩa lâm sàng nuôi cấy bình thường. Xếp trong nhóm này gồm của AB như thế nào trên CAP, nhất là CAP nhập cả vi khuẩn (M.pneumoniae, C.pneumoniae và viện. Cũng nghiên cứu trên (9) nhận thấy đa số L.pneumophila) và virus hô hấp (6). Nghiên cứu nhiễm khuẩn AB là người già (63,4%), có bệnh EPIC, một trong những nghiên cứu tác nhân vi đồng mắc (41,8%), PSI nhóm IV-V có tỷ lệ cao sinh gây bệnh lớn nhất ở Mỹ năm 2015 do CDC (35,1%), mức độ nặng và kết cục CAP (thở oxy, (Mỹ) (7) thực hiện trên CAP người lớn nhập viện thở máy, nhập ICU, thời gian nằm viện và tử cho thấy chính là virus chứ không phải vi khuẩn vong) do AP giống như do các căn nguyên vi sinh là tác nhân gây bệnh chính và mặc dù đã rất cố khác. Các tác giả cũng không tìm thấy các yếu gắng nhưng 62% bệnh nhân trong nghiên cứu tố dự đoán tin cậy để phân biệt giữa CAP do AB không xác định được rõ tác nhân vi sinh gây bệnh. và do vi khuẩn khác. Một nghiên cứu trên CAP Tỷ lệ cao các trường hợp không xác định được tác trẻ em ở Việt Nam (năm 2015) (10) còn nhận thấy nhân vi sinh gây bệnh có thể được giải thích trên đồng nhiễm AB với vi khuẩn điển hình và đồng 3 lý do: 1) Chẩn đoán viêm phổi không chính xác; nhiễm AB với virus kết hợp với tăng có ý nghĩa 2) Chất lượng bệnh phẩm xét nghiệm không đảm tình trạng nặng (lần lượt OR=4,86; p
Hướng dẫn thực hành kháng thuốc, năm 2014, E Prina và cs (19) đưa ra vi khuẩn là 14,4% và đồng nhiễm virus-vi khuẩn khái niệm PES (P. aeruginosa, Enterobacteriaceae là 25,4%. Phân tích trên các mức độ không nặng, tiết beta-lactamase phổ rộng và S. aureus kháng nặng và rất nặng, nghiên cứu này còn ghi nhận methicillin). Phân tích trên 1.597 bệnh nhân, tỷ tỷ lệ nhiễm virus không khác biệt. Bên cạnh tỷ lệ nhiễm PES là 6%. Bệnh nhân nhiễm PES có lệ cao các trường hợp CAP phân lập được virus, tuổi cao hơn (p=0,001), điều trị kháng sinh trước các nghiên cứu còn ghi nhận chảy nước mũi, đau đó nhiều hơn (p
Hướng dẫn thực hành hợp (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime), kháng methicillin từ cộng đồng (CA-MRSA: kể cả khi có nhiễm khuẩn máu (6). Vừa mới trị Community-associated methicillin-resistant liệu kháng sinh hoặc trị liệu kháng sinh nhiều lần S.aureus) thực sự còn chưa xác định rõ ràng. là nguy cơ nhiễm DRSP kháng với nhóm kháng Xem là nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu sinh đã sử dụng (32-35). Như vậy, khuyến cáo sử chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc dụng kháng sinh hoạt tính mạnh trên các trường trong 48 giờ và bệnh nhân không tiếp cận với hợp có nguy cơ nhiễm DRSP cơ bản chỉ dựa trên chăm sóc y tế trước đó. Viêm phổi cộng đồng sự cân nhắc nhằm tăng tính hiệu quả và giảm do CA-MRSA thường ở người trẻ, khỏe mạnh, nguy cơ xuất hiện kháng thuốc mặc dù tăng liều tiến triển bệnh nhanh, bệnh cảnh hô hấp nặng. một số thuốc (như penicillin, cephalosporine, CA-MRSA thông thường kháng với beta-lactam levofloxacin) cũng có thể có hiệu quả tốt ở đa số nhưng nhạy với hầu hết các kháng sinh khác các trường hợp (6). (điều này là rất khác với MRSA từ nhiễm khuẩn S.pneumoniae kháng với fluoroquinolone bệnh viện). Do vi khuẩn không phổ biến trong xảy ra theo cách tăng dần. Các đột biến lần thứ CAP nên không cần thiết bao vây vi khuẩn này nhất được nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen một cách thường quy. Tuy nhiên, tình trạng gyrA làm giảm nhạy cảm thuốc. Thông thường nặng và tiên lượng xấu của nhiễm khuẩn CA- các chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết MRSA nhấn mạnh việc lưu ý chẩn đoán và điều hợp thêm đột biến lần thứ hai ở các gen đích trị sớm. Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự khác trên nền đột biến ở một trong hai gen kể hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả Panton- trên. Sự xuất hiện kháng thuốc ngay trong quá Valentine Leukocidin, PVL) nên làm giảm hội trình điều trị kháng sinh có vẻ là do phát triển chứng sốc nhiễm độc trong khi với điều trị từ những chủng đã mang sẵn vùng quyết định vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm kháng FQ (quinolone resistance determining chứng (không được điều trị kháng sinh) (38). Ức region, QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một chế tạo độc tố có thể liên quan tới cải thiện kết đột biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý cục bệnh nên vancomycin đơn độc không phải là niệm về nồng độ phòng đột biến kháng thuốc trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do CA-MRSA. (mutant prevention concentration, MPC) là Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc nồng độ phòng xuất hiện đột biến lần đầu. tố như clindamycin hoặc linezolid được xem là MPC của các kháng sinh fluoroquinolone giải pháp cải thiện tiên lượng. có khả năng hạn chế xuất hiện kháng thuốc Do tính phổ biến của vi khuẩn không điển ở những mức độ khác nhau, theo chiều giảm hình trong CAP, điều trị kháng sinh kinh nghiệm dần: moxifloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, cần hướng tới bao vây cả vi khuẩn điển hình và grepafloxacin và levofloxacin (36). Kháng không điển hình (39) . Từ sau năm 2000, có một fluoroquinolone còn hiếm ở châu Âu. Dự án số thông báo xuất hiện M.pneumoniae kháng Alexander ghi nhận kháng FQ
Hướng dẫn thực hành hoặc ceftriaxone kết hợp macrolide hoặc bằng như có quá nhiều yếu tố tác động làm sai lệch fluoroquinolone. Trẻ em nhập viện nên được điều (bias) trên kết cục điều trị nên quan điểm phối trị bằng macrolide kết hợp beta-lactam/kháng hợp kháng sinh trong điều trị CAP còn nhiều ý beta-lactamase (39). Với nghi ngại về thực trạng kiến trái chiều (44). kháng thuốc của S.pneumoniae với macrolide, Đối với CAP nhẹ, điều trị ngoại trú, một tổng quan hệ thống các nghiên cứu về sử BTS 2009 (45) cho rằng chỉ cần quan tâm tới dụng macrolide trên bệnh CAP nhập viện (năm S.pneumoniae và trị liệu bằng amoxicillin là lựa 2012) (42) cho thấy phác đồ sử dụng macrolide làm chọn đầu tiên. BTS giải thích rằng H.influenzae, giảm tử vong 22% (p=0,01). Mặc dù vậy, nhận nhất là H.influenzae tạo beta-lactamse, trên nhóm xét này lại không lặp lại trên phân tích so sánh bệnh nhân này chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp. Và rằng với điều trị kháng sinh theo phác đồ (guideline – các phân tích meta-analysis không cho thấy việc concordance antibiotic) và nghiên cứu RCT. Các bao vây AB bằng macrolide hay fluoroquinolone tác giả của nghiên cứu này kết luận, và hoàn toàn là có lợi lâm sàng cũng như không cho thấy các hợp lý trong tình hình như hiện nay, điều trị theo bệnh đồng mắc làm tăng nhiễm tác nhân gây hướng dẫn guideline quan trọng hơn là lựa chọn bệnh đặc biệt (specific pathogens). Trong khi đó kháng sinh. ATS 2007 (6) lại có quan điểm khác. ATS cho rằng Lợi ích của trị liệu kháng virus tỏ ra là cao trên nhóm bệnh nhân không có nguy cơ DRSP nhất nếu được bắt đầu sớm, trong vòng 48 giờ hay các bệnh đồng mắc (bệnh phổi mạn, suy tim, sau khởi bệnh (43). Tuy nhiên trị liệu kháng virus bệnh thận mạn, tiểu đường, sử dụng thuốc ức chế vẫn được khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện miễn dịch hay kháng sinh trong 3 tháng trước dù đã trên 48 giờ có xác định hay chỉ nghi ngờ đó) thì khởi đầu điều trị bằng macrolide là lựa cúm (6,43). Do khả năng bội nhiễm vi khuẩn sau chọn đầu tiên. Những trường hợp có yếu tố nguy cúm cao (viêm phổi kết hợp cúm: influenza- cơ thì chuyển sang sử dụng fluoroquinolone hô associated pneumonia), CAP trên bệnh cảnh hấp hoặc kết hợp beta-lactam (amoxicillin hay nghi ngờ cúm, nhất là khi phải nhập viện, được amoxicillin-clavulanate) với macrolide. ATS cho khuyến cáo sử dụng kháng sinh hướng tới cầu rằng AB, nhất là M.pneumoniae, là tác nhân vi khuẩn Gram(+) (như S. pneumoniae, S. pyogenes sinh gây bệnh quan trọng nhất ở người
Hướng dẫn thực hành là Legionella spp.). ATS nhận định cả hai phác vancomycin hoặc linezolid. MRSA cần nghĩ tới đồ đều cho hiệu quả điều trị như nhau nhưng khi bệnh nhân chạy thận do suy thận, sử dụng rất cần lưu ý tiền sử điều trị kháng sinh trong 3 thuốc đường tĩnh mạch quá mức, bị cúm trước tháng trước đó để tránh sử dụng lại kháng sinh đó hoặc tiền sử điều trị kháng sinh (nhất là có nguy cơ bị kháng. Với nhận định về cơ chế fluoroquinolone). Ở Việt Nam, với những đặc S.pneumoniae kháng fluoroquinolone như phân điểm như đã nói ở trên và nguy cơ nhiễm khuẩn tích ở trên, trong tình hình thực tế dịch tễ lao cao bệnh viện thứ phát nhất là khi nhập ICU, việc và rất khó nhận biết việc sử dụng kháng sinh của áp dụng phác đồ kháng sinh cần theo hướng dẫn bệnh nhân trước đó, ở Việt Nam đơn trị liệu bằng của ATS dựa trên phân nhóm bệnh nhân: nhập fluoroquinolone là không nên. Trong trường hợp viện có vào ICU hay không. Nên áp dụng phác này nên điều trị bằng phác đồ kết hợp amocixillin/ đồ 2, 3 của điều trị cho nhưng trường hợp CAP macrolide hoặc amocixillin/fluoroquinolone. nhập viện vào ICU hoặc các đơn vị điều trị tích Dạng macrolide tiêm tĩnh mạch hiện nay chưa có cực trong 72 giờ đầu không ICU. Những trường trong thực hành ở Việt Nam nên những trường hợp còn lại, nên điều trị theo phác đồ 1 như ATS hợp cần sử dụng thuốc tĩnh mạch thì áp dụng phác khuyến cáo. đồ amocixillin/fluoroquinolone. Tình trạng bệnh và tử vong trong CAP là Đối với CAP nặng nhập viện, BTS cho rằng kết quả tương tác giữa độc tính vi khuẩn và đáp mặc dù S.pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh ứng miễn dịch của cơ thể. Cơ chế giải thích chủ yếu trên nhóm CAP nặng nhưng S.aureus lợi ích kết hợp macrolide với beta-lactam còn và trực khuẩn Gram(-) thường tạo ra bệnh cảnh chưa rõ ràng, có thể do bao vây AB, có thể tăng nặng và tử vong nên cần điều trị bao vây các hoạt tính hiệp đồng (synergy) khi kết hợp 2 tác nhân này bằng kết hợp beta-lactam phổ rộng thuốc, có thể bao vây nếu có đa nhiễm khuẩn với macrolide. Trong trường hợp này, BTS đề và các đặc tính điều hòa miễn dịch. Macrolide nghị beta-lactam phổ rộng là amoxicillin kết có khả năng, mà không thấy ở bất kỳ nhóm hợp clavulanat (co-amoxiclav) vì phác đồ có kháng sinh nào khác, làm bất hoạt quá trình tạo co-amoxiclav hiệu quả tốt trên pneumococcus, pneumolysin ngay cả với liều dưới MIC và khi H.influenzae, S.aureus cũng như kỵ khí. BTS S. pneumoniae đã kháng macrolide (46). Quan còn cho rằng co-amoxiclav ít tạo ra nhiễm khuẩn điểm điều trị kết hợp beta-lactam/macrolide bệnh viện C.difficile so với cephalosporine và (BLM) trên CAP mức độ trung bình – nặng fluoroquinolone. Kết hợp cephalosporine với là đề tài được rất nhiều nghiên cứu đề cập (47- fluoroquinolone là lựa chọn thay thế. Có sự khác 52) . Một nghiên cứu năm 2013 trên 5.240 CAP biệt trong cách phân nhóm bệnh nhân nhập viện người lớn nhập viện cho thấy kết hợp BLM giữa ATS và BTS. BTS phân nhóm bệnh nhân làm giảm tử vong 30 ngày trên CAP trung bình nhập viện trung bình và nặng trong khi ATS (OR hiệu chỉnh = 0,54, p