Tạp chí Hô hấp: Số 19/2019

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:96

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 19/2019 trình bày các nội dung chính sau: Cập nhật chẩn đoán và điều trị Viêm phổi cộng đồng, vai trò của bạch cầu ái toan trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, biện luận tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh trên kết quả xét nghiệm in vitro,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 19/2019

HỘI PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 19 (năm thứ 6): Chuyên đề THỰC HÀNH CHUẨN TẠI BỆNH VIỆN VÀ QUẢN LÝ TỐT Ở CỘNG ĐỒNG TRONG CHUYÊN KHOA HÔ HẤP TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI PHỔI VIỆT NAM 2019
NỘI DUNG SỐ 19 Hội đồng khoa học: 1. PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ 2. PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Lời Ban biên tập 1 3. TS.BS Nguyễn Văn Thành Hội đồng khoa học 4. TS.BS Phạm Hùng Vân 5. PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi Tổng quan: 7. TS.BS Trần Anh Tuấn Cập nhật chẩn đoán và điều trị Viêm phổi cộng đồng 2 6. TS.BS Lê Thị Thu Hương TS.BS Nguyễn Văn Thành 7. ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy 8. TS.BS Nguyễn Văn Thọ Vai trò của bạch cầu ái toan trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 9. ThS.BS Nguyễn Như Vinh TS.BS. Phạm Lê Duy, Lý Anh Biên bản đồng thuận chuyên gia: GOLD 2019 và quan điểm của Hội Phổi Việt Nam trong thực 18 hành quản lý và điều trị COPD tại Việt Nam TS.BS Nguyễn Văn Thành (T/M Ban soạn thảo đồng thuận) Hướng dẫn thực hành: Biện luận tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 33 trên kết quả xét nghiệm in vitro TS.BS Phạm Hùng Vân Khám lâm sàng Hô hấp 42 Chịu trách nhiệm nội dung NGUYỄN VĂN THÀNH PGS.TS.BS. Đinh Ngọc Sỹ Thiết kế và in ấn Dịch: CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG Using the Peripheral Blood Eosinophil Count to Manage 47 VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Sửa bản in Bartolome R. Celli and Gerard J. Criner. Ann Am Thorac Soc NGUYỄN VĂN THÀNH Vol 16, No 3, pp 301–303, Mar 2019 BS. Nguyễn Nhựt Minh Review: Emerging anti-inflammatory strategies for COPD 52 (continued part) Mario Cazzola, Clive P. Page, Luigino Calzetta and M. Gabriella Matera. Eur Respir J 2012; 40: 724–741 BS. Lê Đình Hồng Nghiên cứu: In 200 cuốn, khổ 19 x 26,5cm. Nghiên cứu: Một số nhận xét sơ bộ về kỹ năng thực hành 74 Số xác nhận đăng ký xuất bản: 248-2019/ Hen, COPD và Viêm phổi cộng đồng thông qua phần mềm CXBIPH/95-04/TN. Theo quyết định xuất bản số 735/QĐ-NXBTN. NICE-VN Mã số ISBN: 978-604-975-622-1. TS.BS. Nguyễn Văn Thành In xong và nộp lưu chiểu quý II/2019. Nội dung số 19 sẽ được tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho
Tổng quan lời ban biên tập Quý bạn đọc và đồng nghiệp quý mến, Khi nhận định về thực trạng hoạt động của ngành y tế Việt Nam, chúng ta thường được nghe những từ: “Quá tải bệnh viện tuyến cuối”, “Thiếu nhân sự, đặc biệt là nhân sự có năng lực chuyên sâu”, “Lúng túng trong quản lý nguồn quỹ Bảo hiểm Y tế”, “Đầu tư y tế dàn trải”… Từ những nhìn nhận như trên không thể không nói rằng thực trạng đang làm giảm hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế, làm giảm chất lượng chăm sóc y tế đối với cộng đồng ở mức có thể chấp nhận được. Nhìn từ góc độ hoạt động Hội, qua nhiều kênh khảo sát: tham quan thực tế, đánh giá qua test đào tạo y khoa liên tục (CME), nghiên cứu thực trạng, chúng ta rất dễ dàng nhận thấy thực hành của các thầy thuốc còn nhiều khoảng trống, nhất là trong chăm sóc bệnh mạn tính, bệnh ở cộng đồng. Những khoảng trống này, gián tiếp hay trực tiếp, đều có tác động không nhỏ làm gia tăng các nhận định về thực trạng hoạt động của ngành y tế nói trên. Từ số 18, Tạp chí Hô hấp đã đề xuất chủ đề “Thực hành chuẩn tại bệnh viện và quản lý tốt ở cộng đồng trong chuyên khoa hô hấp” cũng là xuất phát từ nhận định trên. Chủ đề này sẽ được Tạp chí duy trì ở số 19 và dự kiến cũng cho các số tiếp theo. Đây là điều mà Hội thông qua Tạp chí muốn đóng góp một phần, với chức năng của mình, vào công việc chung nhằm tăng cường được năng lực hoạt động của ngành y tế vì rất hiểu rằng yếu tố con người, nhất là các thầy thuốc, là “quan trọng của quan trọng”. Trong số 19 này, bên cạnh những nội dung cập nhật, Tạp chí dành đăng các nội dung hướng tới chuẩn hóa thực hành, trong đó có một khái niệm không mới nhưng rất cần được hiểu đúng và thực hiện đó là “chuẩn hóa theo phân tuyến chức năng”. Để trở thành người đồng hành cùng các thầy thuốc, Tạp chí đã có nhiều cố gắng song chắc chắn sẽ cần nhiều chỉnh sửa, đổi mới. Tạp chí rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc. Mọi ý kiến góp ý xin gửi tới Ban biên tập: e-mail: drthanhbk@gmail.com (mobile: 0913817945 trong giờ làm việc). Ban biên Tập 1 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com Tóm tắt VPCĐ là bệnh lý có tính thực hành cao, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, chẩn đoán không dễ dàng và cần có sự hỗ trợ của Xquang ngực, CT scan ngực và biomaerker. Vi sinh gây bệnh cơ bản không khác so với nhận định kinh điển. Việc mở rộng các chăm sóc y tế ra ngoài bệnh viện, trong đó có cả sử dụng kháng sinh, làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc và nhiễm khuẩn không phổ biến. Trong trường hợp này, cần áp dụng các yếu tố dự đoán để chỉ định kháng sinh hợp lý. Đánh giá mức độ nặng trước khi quyết định điều trị là việc làm mang tính bắt buộc và đây là cơ sở để quyết định hợp lý nơi điều trị và xử trí kháng sinh tiếp theo. Các biện pháp điều trị hỗ trợ là rất quan trọng, có tác động làm giảm tử vong, nhất là tử vong sớm. Trị liệu kháng sinh trong VPCĐ cần hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến là S.pneumoniae và H.influenzae. Đã có một số khuyến cáo riêng cho tình hình kháng thuốc của hai loại vi khuẩn gây bệnh này ở Việt Nam cần được xem xét áp dụng. Abstract Update diagnosis and treatment of community- acquired pneumonia CAP is a highly practical pathology, however, in many cases, diagnosis is not easy and requires the support of chest X-ray, chest CT scan and biomaerker. Microorganisms that cause disease are not as different as the classics. The expansion of out-of-hospital medical care, including the use of antibiotics, increases the risk of uncommon pathogens infections and antibiotic resistance. In this case, predictive factors should be used to specify appropriate antibiotics. The assessment of the severity before deciding to treat is mandatory and this is the basis to rationally decide where to treat and then antibiotic for patient. Supportive treatment measures are very important and have an impact on reducing mortality rate, especially early deaths. Antimicrobial therapy in CAP should be directed towards the common pathogenic bacteria, S.pneumoniae and H.influenzae. There have been some specific recommendations for the drug resistance situation of these two type of bacteria in Vietnam to be considered for application. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao” trong đó có 1 chương về Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired viêm phổi cộng đồng. Nhìn chung tài liệu kể trên pneumonia, VPCĐ) là bệnh nhiễm trùng phổ được biên soạn theo cách khuyến cáo dựa trên y biến và có tính thực hành cao. Nhiều quốc gia và học bằng chứng, cách mà các tài liệu hướng dẫn tổ chức quốc tế đã xây dựng các tài liệu hướng quốc tế sử dụng. Tuy nhiên, nhiều vấn đề trong dẫn (guideline) để chuẩn hóa thực hành và cập thực hành VPCĐ thiếu các nghiên cứu có bằng nhật thông tin trong bệnh lý này. Năm 2012, Hội chứng khuyến cáo mạnh, nhất là khi còn thiếu các Lao và Bệnh phổi Việt Nam cũng đã công bố tài nghiên cứu trong nước, nên việc xây dựng tài liệu 2 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan hướng dẫn dựa trên bằng chứng cũng có những một nghiên cứu phân tích hiệu quả chẩn đoán của nhược điểm. Bài viết này nhằm tổng quan các các phương pháp chẩn đoán vi sinh, Huijskens tài liệu hướng tới nhấn mạnh các quan điểm thực và cs (1) nhận thấy trong VPCĐ khi sử dụng các hành đồng thời cũng đề cập tới các dữ liệu cập phương pháp chẩn đoán kinh điển (như cấy đàm, nhật, các dữ liệu trong nước trong khoảng thời dịch tiết đường hô hấp, máu, chẩn đoán miễn dịch gian 2012 tới nay. nước tiểu và huyết thanh) chẩn đoán được trên 49,6% trường hợp nhưng nếu kết hợp PCR, hiệu 2. CHẨN ĐOÁN VI SINH VÀ VI SINH GÂY quả chẩn đoán lên tới 80%. Ở Việt Nam, năm BỆNH 2018, PH Vân và cs phối hợp cả nuôi cấy và PCR Mặc dù là bệnh nhiễm trùng và vai trò của chẩn bệnh phẩm đàm và dịch lấy từ lỗ mũi sau trên đoán vi sinh gây bệnh là rất quan trọng trong xử nhiễm trùng hô hấp dưới không nhập viện cho kết trí nhưng chẩn đoán vi sinh gây bệnh trong thực tế quả ở ngưỡng dương tính là 94% (2). có rất nhiều trở ngại về tính đặc hiệu của kết quả Tỷ lệ nhiễm, kể cả khi kết hợp với chẩn đoán vi sinh, nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh không PCR, phế cầu (S.pneumoniae) và H.influenzae là xét nghiệm được bằng các phương pháp thường 2 vi khuẩn gây bệnh điển hình (typical pathogens) quy và thời gian có kết quả thông thường chậm so phân lập được nhiều nhất (3,4). Trên bệnh nhân với yêu cầu lâm sàng. Do vậy, các kết quả phân nặng và nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt tích vi sinh mang nhiều tính nghiên cứu, hồi cứu (ICU), có vai trò đáng kể của vi khuẩn nhóm trực và không được khuyến cáo thực hiện thường quy, khuẩn đường ruột Gram(-). Vi khuẩn không điển nhất là trên những trường hợp không nặng và hình phân lập được nhiều nhất là M.pneumoniae, không nhập viện. nhất là trên VPCĐ nhẹ không nhập viện (bảng 1) Trong khoảng 1 thập niên trở lại đây, xét (3) . Vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột Gram(-) nghiệm vi sinh bằng phương pháp sinh học và kháng thuốc là đối tượng phân tích của nhiều phân tử, còn gọi là phản ứng chuỗi định lượng nghiên cứu. Prina E và cs (năm 2015) (5) đã đề xuất (quantitative PCR) đã bổ sung một cách nhìn tổng khái niệm PES (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae thể vào quan niệm vi sinh gây bệnh kinh điển, ESBL +, MRSA). Trong một phân tích trên 1.597 trong đó là vai trò của virus, của vi khuẩn không bệnh nhân viêm phổi nhập viện (gồm cả bệnh điển hình (atypical pathogens, AP), của các tác nhân tới từ nhà dưỡng lão) các tác giả ghi nhận nhân nhóm trực khuẩn Gram(-) và đặc biệt là hiện chỉ có 6% nhiễm PES trên những trường hợp có tượng đồng nhiễm (co-infecton). Năm 2013, trong xác định được vi sinh gây bệnh (6). Bảng 1. Vi sinh gây bệnh phổ biến trong VPCĐ (3) 3 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan Với xét nghiệm PCR, vai trò của đồng nhiễm cúm A và Coxiella burnetti. Đồng nhiễm virus-vi (co-infection) giữa vi khuẩn điển hình và vi khuẩn chiếm tỷ lệ 29% các trường hợp và 13% khuẩn điển hình, vi khuẩn điển hình và vi khuẩn chỉ thấy virus (11). không điển hình, vi khuẩn và virus như thế nào 3. CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG vẫn còn là câu hỏi chưa có câu trả lời xác đáng (7) . Trên 1.511 bệnh nhân nhập viện năm 2006, Chẩn đoán viêm phổi đôi khi khá dễ dàng với A. de Roux và cs nhận thấy 13% có phối hợp bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính đi nhiễm khuẩn mà trong đó hầu hết là đồng nhiễm kèm triệu chứng tổn thương phổi phát hiện khi với S.pneumoniae, 54%. Phối hợp nhiễm khuẩn khám bằng triệu chứng ran nổ và hội chứng đặc nhiều nhất là S.pneumonae với H.influenzae. mới xuất hiện (12). Tuy nhiên chẩn đoán trong Các tác giả của nghiên cứu này cũng nhận thấy nhiều trường hợp sẽ quá mức khi chỉ dựa vào bệnh nhân đồng nhiễm khuẩn có tỷ lệ sốc cao tiếng ran ở phổi hoặc bỏ sót nếu không phát hiện hơn (p=0,03) (8). Trong một nghiên cứu khác năm được triệu chứng tổn thương khi khám thực thể 2010, trên 1.463 bệnh nhân các tác giả nhận thấy phổi. Trong đa số các trường hợp, cần xác định tỷ lệ S.pneumoniae và đồng nhiễm tăng lên trên chẩn đoán viêm phổi bằng hình ảnh Xquang bệnh nhân nhập viện và nhập ICU trong khi vi ngực. Tài liệu hướng dẫn thực hành Mỹ (năm khuẩn không điển hình giảm. Tuy nhiên các tác 2012, American Family Physician) (3) đề nghị giả trong nghiên cứu này chỉ tìm thấy có mối nên Xquang ngực khi có ít nhất một triệu chứng tương quan giữa mức độ nặng (tính bằng thang cơ năng: sốt, mạch nhanh, nhịp thở tăng, phổi có điểm PSI: pneumonia severity index) với trực tiếng thở bất thường hoặc giảm thông khí. Tuy khuẩn đường ruột Gram(-) mà không thấy với các nhiên, Xquang ngực thường quy, trong một số trường hợp đồng nhiễm (9). trường hợp, cũng có thể không phát hiện được tổn thương nhu mô phổi (âm tính giả). Trong Với đặc điểm không chẩn đoán được bằng trường hợp này, CRP (C-reactive protein) tăng các xét vi sinh thường quy, vi khuẩn không điển >100mg/L giúp xác định chẩn đoán và
Tổng quan Đây là bước thực hành quan trọng trong VPCĐ, Trong điều kiện khám bệnh ngoài bệnh viện, có nhất là khi bệnh nhân khám bệnh tại bệnh viện. lẽ thang điểm CURB-65 với phiên bản đơn giản Nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) hơn là CRB-65 là thuận tiện nhưng chỉ nên sử muộn có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng dụng với mục tiêu xác định có cần nhập viện trong VPCĐ (16). Có khá nhiều nghiên cứu đã xác hay không. Ở phòng khám cấp cứu (emergency định các tiêu chuẩn, thang điểm đánh giá mức department), thang điểm SCAP đáp ứng được độ nặng. Tuy nhiên, tùy theo mục đích xác định đánh giá ban đầu để xử trí tức thì và quyết định xử trí tiếp theo như thế nào như có cần nhập nhập viện vào khoa nội hay ICU. Ở các khoa nội, viện hay không, có cần nhập ICU hay không, thang điểm PSI nên được áp dụng vì thang điểm có nguy cơ tử vong sớm hay muộn, các thang này đề cập tới các bệnh đồng mắc và nguy cơ tử điểm đánh giá cần được áp dụng linh hoạt (16-19). vong muộn (hình 1) (16). Hình 1. Nội dung các thang điểm đánh giá mức độ nặng VPCĐ (16) (Ô mầu vàng là các yếu tố được xác định là nguy cơ trong từng thang điểm). Chậm điều trị kháng sinh hợp lý làm tăng hít); 3) Có nguy cơ nhiễm S.aureus hay không, nguy cơ diễn biến xấu và tử vong trong VPCĐ nhất là MRSA chủ yếu dựa trên đánh giá nguy cơ (20) . Chỉ định kháng sinh kinh nghiệm cần dựa nhiễm khuẩn qua da, niêm mạc, viêm phổi sau trên các phân tích để không bỏ sót khả năng cúm, đặc điểm diễn biến lâm sàng và Xquang nhiễm khuẩn không phổ biến. Về việc này, ba ngực. Tuy nhiên với bất luận căn nguyên vi sinh nguyên tắc cơ bản cần xem xét đó là: 1) Có nguy là gì, việc chỉ định kháng sinh phổ rộng và kết cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc hay không mà việc hợp, trên những trường hợp được đánh giá nặng dự đoán chủ yếu dựa vào tiền sử điều trị kháng là nguyên tắc do trị liệu kháng sinh giúp làm sinh của bệnh nhân trong 90 ngày trước đó; 2) giảm nhanh tình trạng nhiễm trùng toàn thân, Có nguy cơ nhiễm khuẩn ít gặp trong đó gồm tránh được nguy cơ kháng thuốc và bao phủ cả TKGR âm và P.aeruginosa mà việc dự đoán được phổ rộng các tác nhân vi sinh gây bệnh. chủ yếu dựa trên trên đánh giá cơ địa người bệnh Do vậy, việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lại (người già, người có bệnh mạn tính phổi, người càng rất quan trọng và cần được thực hiện đầy suy giảm miễn dịch, người có nguy cơ viêm phổi đủ trước khi quyết định điều trị kháng sinh. 5 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan Bảng 2. biomarker dự đoán nhập ICU qua các nghiên cứu (21) Nồng độ Nghiên cứu N Bệnh nhân Kết cục Bình luận huyết thanh Các biomarker viêm: 685 Nhập viện Nhập ICU trực tiếp CRP, PCT cao hơn trên bệnh nhân nhập CRP, PCT, TNF. IL- hoặc sau đó khoa nội hoặc chuyển ICU sau đó. 1,6,8,10 ACE hoạt tính 265 < 24U/I Nhập viện Nhập ICU ACE thấp không tiên lượng nhập ICU Pro-adrenomedullin 302 Không báo cáo ED Nhập ICU AUC pro-AMD là 0,66, thấp hơn CRP, PCT, BC máu và PSI D-dimer 314 > 500ng/ml ED Thở máy AUC D-dimer 0,66, thấp hơn CURB- hoặc vận mạch 65, bằng PSI CRP 570 CRP ngày 1,4 Nhập viện Thở máy CRP65 tuổi, CRP không kết hợp với nhập ICU D-dimer 147 Nhập viện Thở máy AUC D-dimer thấp hơn CURB-65. Kết hoặc vận mạch hợp D-dimer vào CURB-65 không cải thiện độ chính xác. Phương pháp phân loại lại không có ích lợi Bên cạnh thang điểm đánh giá mức độ nặng điểm CURB-65, thời gian nằm viện, thời gian sử VPCĐ, trong những năm gần đây, việc sử dụng dụng kháng sinh và kết cục lâm sàng (22). Trong các dấu ấn sinh học (biomarker) trong thực hành một nghiên cứu khác, U. Hohenthal và cs (năm lâm sàng, nhất là trong bệnh viện, được chú 2009) (23) còn bổ sung thêm tăng CRP khi nhập ý nhiều. Trong một phân tích tổng quan năm viện có khuynh hướng làm chậm thời gian bình 2013 (21), D Viasus và cs nhận định hầu hết các phục (p
Tổng quan Bảng 3. Các chỉ điểm (indicators) và thay đổi giá trị trung bình CRP (24) CRP (mg/L) CRP (mg/L) Đặc điểm chỉ điểm p khi chỉ điểm (+) khi chỉ điểm (-) Bệnh đồng mắc 138,29 ± 98,44 109,21±97,70
Tổng quan 4. ĐIỀU TRỊ (predisposition), tổn thương/nhiễm trùng (insult/ infection), đáp ứng (response) và suy tạng (organ Trong xử trí VPCĐ, chúng ta thường quá chú ý dysfunction). Trong một nghiên cứu năm 2009, tới chỉ định kháng sinh mà quên các tác động làm Jordi Rello và cs chuyển PIRO thành 8 yếu tố tăng tử vong, nhất là tử vong sớm. Trong một gồm: Bệnh đồng mắc (COPD, suy giảm miễn phân tích hồi cứu trên 222 bệnh nhân VPCĐ nặng dịch); Tuổi >70; Tổn thương nhiều thùy; Sốc; Suy do pneumococcus nhập viện (30), các tác giả cho hô hấp nặng; Suy thận cấp; Nhiễm trùng máu; thấy các trường hợp tử vong thường gắn liền với ARDS. Mỗi yếu tố là 1 điểm. Phân tích tử vong suy chức năng mạn tính tim, thận, gan và tỷ lệ 28 ngày và các kết cục khác như thở máy, ngày sốc cao hơn nhóm không tử vong. Tử vong không điều trị, thang điểm PIRO dự đoán tốt hơn thang liên quan có ý nghĩa với trị liệu kháng sinh có kết điểm APACHE II và ATS/IDSA (hình 4) (31). Điều hợp hay không với macrolide và tính nhậy cảm đáng nói là trong các thang điểm đánh giá nặng, của pneumococcus với penicilline (30). Điều này kể cả PIRO, chúng ta không thấy ghi nhận vai cho thấy cần chú ý tới các yếu tố nguy cơ nặng trò của kháng sinh và tác nhân vi sinh gây bệnh. đã được ghi nhận trong các thang điểm (hình 1) Điều này cho thấy thái độ đánh giá các rối loạn để xử trí và điều này là đặc biệt cần thiết khi bệnh trên bệnh nhân và xử trí có vai trò quan trọng để nhân nhập viện và ICU. cải thiện tiên lượng sống còn hơn là kháng sinh. Thang điểm PIRO được một nghị đồng Đến năm 2013, nhận xét tương tự cũng đã được thuận các chuyên gia quốc tế đề xuất theo ý Teresa Cardoso và cs ghi nhận trong một nghiên tưởng của hệ thống phân loại TNM trong ung thư cứu cohort tiến cứu trong 1 năm trên 1.035 bệnh năm 2003. PIRO là chữ viết tắt của chữ thể chất nhân VPCĐ nhập viện (32). Hình 4. Tỷ lệ tử vong 28 ngày theo thang điểm PIRO trong VPCĐ (31) Điều trị kháng sinh trong tuyệt đại đa số các lập được bằng áp dụng đồng thời các phương trường hợp là điều trị kinh nghiệm. Các phân pháp xét nghiệm cấy, chẩn đoán huyết thanh và tích vi sinh đều thống nhất VPCĐ chủ yếu do PCR năm 2014 (35), Elisabeth G. W. Huijskens và S.pneumoniae và H.influenzae (34). Nhìn chung, cs ghi nhận tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm đặc điểm vi sinh phân lập được không khác giữa tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, các thông báo trong và ngoài nước (2,4,33,34). Trong gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn một nghiên cứu phân tích đặc điểm vi sinh phân (34) (hình 5). 8 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan Hình 5. Xác suất dự đoán căn nguyên vi sinh theo tuổi với hồi quy đa biến (trái) và theo PSI với hồi quy đơn biến (phải) (34) Chiến lược kháng sinh trong thực hành 3) S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với lâm sàng cần phải dựa trên tình hình đề kháng fluoroquinolone hô hấp (2,36,37). Với những nhận kháng sinh của từng địa phương. Các nghiên định như trên, chiến lược kháng sinh cần có cứu trong nước về tình hình kháng thuốc của những lưu ý: 1) Sử dụng beta-lactam trong điều S.pneumoniae và H.influenzae có những ghi trị S.pneumoniae với liều thích hợp để đảm nhận cơ bản: 1) S.pneumoniae có khuynh hướng bảo điểm gãy PK/PD trên MIC90 đã ghi nhận ở tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một mức 4mcg/mL; 2) H.influenzae còn nhậy cảm thập niên trở lại đây (2,36,37); 2) H.influenzae đề tốt với kháng sinh kết hợp betalactam/kháng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu betalactamase; 3) S.pneumoniae giảm nhậy bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển và cảm khá cao với fluoroquinolone (bảng 5) (2). Bảng 5 . MIC90, MIC70 và MIC50 của các kháng sinh trên các vi khuẩn S.pneumoniae và H.influenzae phân lập được (2) S.pneumoniae (N=65) H.influenzae (N=148) MIC Clari Levo Moxi Ax/As Pn Clari Levo Moxi Ax/As Ax MIC90 128 16 2 4 4 32 4 4 4 64 MIC 70 128 2 0,125 2 2 8 2 2 2 8 MIC50 64 1 0,125 1 1 4 1 1 1 1 Viết tắt: Clari: clarithromycin, Levo: levofloxacin, Moxi: Moxifloxacin, Ax: Amoxicillin, Pn: Penicillin, As: Amoxicillin/ sulbactam Với những phân tích như trên, trị liệu kháng macrolide là tùy thuộc vào đánh giá tác động của sinh trong VPCĐ cơ bản là dựa trên beta-lactam/ kháng sinh trên AP và virus. Việc hạn chế sử dụng kháng beta-lactamase. Kết hợp hay không với fluoroquinolone, nhất là sử dụng đơn độc, là cần 9 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan thiết do nguy cơ gia tăng đề kháng và có thể làm phổ biến. Trong trường hợp này, cần áp dụng các chậm chẩn đoán lao phổi và gia tăng đề kháng đối yếu tố dự đoán để chỉ định kháng sinh hợp lý. với vi khuẩn lao (38). Đánh giá mức độ nặng trước khi quyết định điều trị là việc làm mang tính bắt buộc và đây là cơ sở KẾT LUẬN để quyết định hợp lý nơi điều trị và xử trí kháng VPCĐ là bệnh lý có tính thực hành cao, tuy nhiên, sinh tiếp theo. Các biện pháp điều trị hỗ trợ là rất trong nhiều trường hợp, chẩn đoán không dễ dàng quan trọng, có tác động làm giảm tỷ lệ tử vong, và cần có sự hỗ trợ của Xquang ngực, CT scan nhất là tử vong sớm. Trị liệu kháng sinh trong ngực và biomaerker. Vi sinh gây bệnh cơ bản VPCĐ cần hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến không khác như nhận định kinh điển. Việc mở là S.pneumoniae và H.influenzae. Đã có một số rộng các chăm sóc y tế ra ngoài bệnh viện, trong khuyến cáo riêng cho tình hình kháng thuốc của đó có cả sử dụng kháng sinh, làm gia tăng nguy cơ hai loại vi khuẩn gây bệnh này ở Việt Nam cần nhiễm khuẩn kháng thuốc và nhiễm khuẩn không được xem xét áp dụng. Tài liệu tham khảo 1. Huijskens et al. (2013) Evaluation of yield of 8. A. de Roux, S. Ewig, E. Garcı´a, M.A. Marcos currently available diagnostics by sample type et al. Mixed community-acquired pneumonia in to optimize detection of respiratory pathogens in hospitalised patients. Eur Respir J 2006; 27: 795– patients with a community-acquired pneumonia. 800 Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12153. 9. Catia Cillo´niz, Santiago Ewig, Eva Polverino et al. Microbial aetiology of community-acquired 2. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, pneumonia and its relation to severity. Thorax L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy,L.T.K.Thảo, N.T.H.Thảo, (2011). doi:10.1136/thx.2010.143982 P.T.Hương, P.Q.Camelia, P.T.Sơn. Tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp 10. Grace Lui, Margaret IP, Nelson Lee et al. Role tính không nhập viện – Kết quả từ nghiên cứu of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized EACRI 2007-2008 (bài đang công bố). patients with community-acquired pneumonia. Respirology (2009) 14, 1098–1105 3. Richard R. Watkins, Tracy l. Lemonovich. Diagnosis and Management of Community- 11. Huijskens et al. (2012) Viral and bacterial aetiology Acquired Pneumonia in Adults. Am Fam Physician. of community-acquired pneumonia in adults. 2011;83(11):1299-1306 Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/j.1750-2659.2012.00425.x. 4. Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence and aetiology of hospitalised 12. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British community-acquired pneumonia among Vietnamese Thoracic Society guidelines for the management of adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. community acquired pneumonia in adults: update BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55 5. Francisco Arancibia, Torsten T. Bauer, Santiago 13. Falk G and Fahey T. C-reactive protein and Ewig et al. Community-Acquired Pneumonia Due community-acquired pneumonia in ambulatory to Gram-Negative Bacteria and Pseudomonas care: systematic review of diagnostic accuracy aeruginosa Incidence, Risk, and Prognosis. Arch studies. Family Practice 2009; 26: 10–21 Intern Med. 2002;162:1849-1858 14. Francesco Blasi, Daiana Stolz, Federico Piffer. 6. Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio Biomarkers in lower respiratory tract infections. et al. Risk factors for drug-resistant pathogens Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 in immunocompetent patients with pneumonia: (2010) 501-507 Evaluation of PES pathogens. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28 15. Gavin Falk, Tom Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory 7. Maysaa El Sayed Zaki, Tarek Goda. Clinico- care: systematic review of diagnostic accuracy pathological study of atypical pathogens in community- studies. Family Practice Advance Access acquired pneumonia: a prospective study. J Infect published on 12 December 2008 doi:10.1093/ Developing Countries 2009; 3(3):199-205. fampra/cmn095 10 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan 16. Wim G. Boersma, Johannes MA Daniels, Alfred 28. John E Stupka et al. Community-acquired Lo¨wenberg et al. Reliability of radiographic pneumonia in elderly patients. Aging health. 2009; findings and the relation to etiologic agents in 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74. community-acquired pneumonia. Respiratory Medicine (2006) 100, 926–932 29. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, 17. Christophe Marti, Nicolas Garin, Olivier Grosgurin comorbidity, and severity. Am. J. Respir. Crit. et al. Prediction of severe community-acquired Care Med 1999;160(2):397–405. [PubMed: pneumonia: a systematic review and meta- 10430704] analysis. Critical Care 2012, 16:R141 30. Nicolas Mongardon, Adeline Max, Adrien, Bouglé 18. Shin Yan Man, Nelson Lee, Margaret Ip et et al. Epidemiology and outcome of severe alProspective comparison of three predictive rules pneumococcal pneumonia admitted to intensive for assessing severity of community-acquired care unit: a multicenter study. Critical Care 2012, pneumonia in Hong Kong. Thorax 2007;62:348– 16:R155. 353. doi: 10.1136/thx.2006.069740 31. PIRO score for community-acquired pneumonia: 19. Derek C. Angus, Thomas J. Marrie, D. Scott A new prediction rule for assessment of severity Obrosky et al. Severe Community-acquired in intensive care unit patients with community- Pneumonia Use of Intensive Care Services and acquired pneumonia. Jordi Rello, Alejandro Evaluation of American and British Thoracic Rodriguez, Thiago Lisboa et al. Crit Care Med Society Diagnostic Criteria. Am J Respir Crit Care 2009; 37:456–462 Med Vol 166. pp 717–723, 2002 32. Teresa Cardoso, Armando Teixeira-Pinto, Pedro 20. Samuel M. Brown, Nathan C. Dean. Defining Severe Pereira Rodrigues et al. Predisposition, Insult/ Pneumonia. Clin Chest Med. 2011 September ; Infection, Response and Organ Dysfunction 32(3): 469–479. doi:10.1016/j.ccm.2011.05.001. (PIRO): A Pilot Clinical Staging System for Hospital Mortality in Patients with Infection. 2031. 21. Diego Viasus, Antonella Simonetti, Carolina PLoS ONE 8(7): e70806. doi:10.1371/journal. Garcia-Vidal et al. Prediction of prognosis by pone.0070806. markers in communityacquired pneumonia. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(9), 917–929 (2013) 33. BTS guideline: Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Update 22. Dr. Pavlina et al. C-reactive protein in community 2009. www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/ acquired pneumonia – Correlation with main pneumonia/pneumonia-guidelines clinical indices. European Respiratory Society Annual Congress 2012. Abstract Number: 1390. 34. Elisabeth G. W. Huijskens et al. The value of Publication Number: P2472 signs and symptoms in differentiating between bacterial, viral and mixed aetiology in patients 23. U. Hohenthal, S. Hurme, H. Helenius2, M. Heiro with community-acquired pneumonia. Journal of et al. Utility of C-reactive protein in assessing the Medical Microbiology (2014), 63, 441–452 disease severity and complications of community- acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2009; 35. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí 15: 1026–1032 viêm phổi cộng đồng người lớn. Trong: Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do 24. Miteva D, Radkov Y, Kostadinova V. Role of c-reactive lao. NXB Y học 2012. 141-169. protein in severity assessment and monitoring of hospitalized patients with community-acquired 36. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam pneumonia. World science. № 6(34), Vol.5, June 2018 on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City 25. Núria Fernández-Sabé, Jordi Carratalà, Beatriz Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 Rosón et al. Community-Acquired Pneumonia in Very Elderly Patients Causative Organisms, 37. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình Clinical Characteristics, and Outcomes. Medicine hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và • Volume 82, Number 3, May 2003 H.influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam 26. Thomas J. Marrie. Community-Acquired (SOAR) 2010-2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 Pneumonia in the Elderly. Clinical Infectious Diseases 2000;31:1066–78 38. Mi Suk Lee, Jee Youn Oh, Cheol-In Kang et al. Guideline for Antibiotic Use in Adults 27. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the with Community-acquired Pneumonia. Infect very old. Lancet Infect Dis 2004;4(2):112–124. Chemother 2018;50(2):160-198 [PubMed: 14871636] 11 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan VAI TRÒ CỦA BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TS.BS.Phạm Lê Duy Bộ môn Sinh Lý - Sinh Lý Bệnh & Miễn Dịch, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Lý Anh Sinh Viên Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1. GIỚI THIỆU IL-8…), lôi kéo BCĐNTT vào đường thở và hoạt hóa chúng, làm khuếch đại thêm phản ứng viêm Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý tại phổi. Các hóa chất trung gian còn hoạt hóa tế hô hấp mạn tính phổ biến, đặc trưng bởi các triệu bào lympho T CD8+ (lympho T gây độc tế bào), chứng hô hấp dai dẳng và sự giới hạn luồng khí cố các nguyên bào sợi, làm tăng sinh các tế bào hình định, viêm và tái cấu trúc đường thở là cơ chế nền đài và các tế bào cơ trơn, từ đó gây tắc nghẽn các tảng, chủ yếu do tiếp xúc lâu dài với các hạt bụi và đường thở nhỏ và phá hủy thành phế nang trong khí độc hại (1). Hướng dẫn điều trị COPD mới nhất hiện tượng tái cấu trúc đường thở của COPD (2). của Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Ngoài ra, đáp ứng viêm qua trung gian Th17 với Diseases (GOLD) 2019 (1) có đề cập đến việc sử sự hoạt hóa của BCĐNTT cũng tham gia vào sinh dụng bạch cầu ái toan (BCAT) trong máu như một bệnh học của COPD. chỉ dấu trong việc theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị với corticoid hít (inhaled corticosteroids, Bên cạnh cơ chế viêm và tái cấu trúc đường ICS). Bài viết này nhằm làm rõ hơn về vai trò của thở qua con đường kinh điển Th1 và Th17, nhiều BCAT trong cơ chế bệnh sinh của COPD, từ đó làm nghiên cứu gần đây cho thấy một nhóm bệnh sáng tỏ cơ sở của việc áp dụng BCAT máu trong nhân (BN) COPD có sự tăng BCAT trong đường tiên lượng điều trị cho bệnh nhân (BN) COPD theo thở và những BN này có đáp ứng tốt với điều trị hướng dẫn của GOLD 2019. bằng ICS (3-6). Ngoài ra, các nghiên cứu cũng cho thấy, số lượng BCAT trong đàm (BCAT/đàm) 2. ĐÁP ỨNG VIÊM CỦA ĐƯỜNG THỞ cũng tăng lên trong các đợt cấp của COPD (7,8) TRONG COPD và điều trị bằng corticosteroid làm giảm số lượng Đáp ứng viêm đường thở trong COPD đã được BCAT/ đàm cũng giúp làm giảm tần suất các đợt biết đến từ rất lâu, có liên quan đến sự hoạt hóa cấp (9). Hơn nữa, số lượng BCAT/đàm có sự tương của con đường Th1, với sự tham gia của đại thực quan nhất định với số lượng BCAT/máu trên BN bào và bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT). COPD, mặc dù mức độ tương quan thay đổi từ Đại thực bào được xem là tế bào miễn dịch quan yếu đến trung bình tùy theo nghiên cứu (7,10). trọng trong COPD - được kích hoạt bởi khói 3. XUẤT HIỆN CỦA BCAT Ở ĐƯỜNG THỞ thuốc lá hoặc các chất kích thích đường thở khác QUA CON ĐƯỜNG Th2 TRONG COPD như bụi hay các chất đốt sinh khối, gây ra đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở nhỏ và nhu mô Bằng chứng về sự xuất hiện BCAT trong đường phổi. Các chất này cũng kích thích và hoạt hóa thở của BN COPD: tế bào biểu mô đường hô hấp. Đại thực bào và tế Khoảng 1/3 BN COPD có đáp ứng viêm đường bào biểu mô hô hấp sau khi được hoạt hóa sẽ sản thở với sự tăng ưu thế BCAT trong đàm (11), và xuất các cytokine (IFN-γ, TNF-α, CCL2, TGF-β, vai trò của BCAT trong các đáp ứng viêm kể trên 12 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan cũng được ghi nhận (12-14). Tuy nhiên, hiện tượng tăng sản xuất và giải phóng BCAT từ tủy xương tăng BCAT/đàm hoặc máu trên BN COPD không chịu ảnh hưởng của IL-5 và các chất hóa học đặc ổn định mà thay đổi theo thời gian. Nghiên cứu hiệu như eotaxin. Tiếp đến, hệ thống mạch máu tại ECLIPSE cho thấy 37,4% BN COPD có số lượng cơ quan đích mà cụ thể là các mao mạch phổi sẽ BCAT/máu ≥2% và 13,6% BN có BCAT/máu tăng biểu hiện các phân tử bám dính (như VCAM-
Tổng quan IFN-γ , TNF-α, NGF, GM-CSF, TGF-α, RANTES mặc dù các chứng cứ vẫn chưa nhiều (10). Trong (CCL5), eotaxin-1 (CCL11), oncogene-α và một mẫu nhỏ BN COPD trung bình – nặng (n = peptide kích hoạt bạch cầu biểu mô (29-31). Khi được 10), giá trị %FEV1 dự đoán tương quan nghịch kích hoạt, BCAT sẽ phóng hạt và các hoạt tính sinh với số lượng BCAT và nồng độ ECP trong đàm, học của chúng được biểu hiện, trong đó có hoạt gợi ý vai trò của BCAT trong tắc nghẽn luồng tính gây viêm ở mô - nơi chúng được hoạt hóa. khí (13). Tương tự, trên người hút thuốc lá có hoặc không có COPD, tỉ lệ số BCAT hoạt hóa/tổng Hiện nay, có 4 cơ chế phóng hạt của BCAT số BCAT thâm nhập vào lớp dưới biểu mô của được biết đến: đường thở lớn có sự tương quan nghịch với giá - Xuất bào – exocytosis: là cơ chế được biết trị FEV1 (44). Hơn nữa, nồng độ ECP và eotaxin-1 đến nhiều nhất, toàn bộ thành phần trong hạt được trong dịch rửa phế quản của BN COPD có khí phế giải phóng ra ngoại bào sau phản ứng hòa màng thũng cao hơn so với người hút thuốc lá không của hạt với màng tế bào và biểu hiện các hoạt có khí phế thũng (21). Trong nghiên cứu FORTE tính sinh học của chúng. Tuy nhiên, quá trình này trên BN COPD có khí phế thũng (n = 27), nồng thường không được quan sát trong in vivo (31-33). độ eotaxin-1 tăng cao trong dịch rửa phế quản - Phóng hạt từng phần – PMD (piecemeal (>50 pg/mL) và huyết tương (>1.300 pg/mL) có degranulation): là quá trình trong đó các chất thể dự đoán về sự suy giảm nhanh chóng chức trong hạt bào tương được huy động một cách có năng phổi (giảm 10% giá trị FEV1) trong 6 tháng chọn lọc và đóng gói thành các túi nhỏ, sau đó (45) . Trong nghiên cứu đoàn hệ COPD tại Đan tách ra khỏi các hạt, di chuyển đến màng tế bào Mạch, những người có số lượng BCAT/máu tăng và được phóng thích ra ngoài (31-33). cao (≥340/mm3 - ngưỡng liên quan đến tăng nguy cơ đợt cấp) có giá trị FEV1 % dự đoán thấp hơn - Ly giải tế bào – cytolysis: Một số yếu tố kích một hơn với những người có số lượng BCAT thích mạnh làm vỡ màng tế bào BCAT, gây phóng thấp hơn, với IRR [95%Cl] là 1.77 [1.60-1.96] thích các hạt bào tương còn nguyên vẹn màng vào và 4.37 [3.53 – 5.40] tùy thuộc vào nguy cơ đợt mô, và lắng đọng ở đó. Các kích thích tiếp theo cấp trung bình hay nặng (17). Ngược lại, trong từ môi trường xung quanh như leukotriene, yếu tố nghiên cứu ECLIPSE, BN có nồng độ BCAT/ hoạt hóa tiểu cầu, sẽ kích thích các hạt phóng thích máu >2% kéo dài có giá trị FEV1 % dự đoán hóa chất bên trong vào khoảng gian bào (34-37). trung bình cao hơn so với BN có nồng độ BCAT - Phóng thích bẫy DNA ngoại bào – trong máu 200/ mm3 có FEV1 bị kích thích bởi một số yếu tố đặc biệt, nó có thể % dự đoán thấp hơn nhóm BN có số BCAT/máu phóng thích lưới DNA tháo xoắn từ nhân ra ngoài 1,25% cũng có FEV1 % giá trị dự đoán vẹn đính bên trên (38-42). EETs có thể gây bong tróc thấp hơn nhóm BN có số BCAT/đàm
Tổng quan 13 BN hen trung bình – nặng cho thấy uống của Hastie và cộng sự cho thấy vai trò của BCAT/ methylprednisolone với liều 40 mg/ngày trong 2 máu trong dự đoán tăng BCAT/đàm; tuy nhiên, tỉ tuần làm giảm số lượng BCAT và sự biểu hiện lệ dương tính giả là 72-74%, âm tính giả là 50% (46). của các hóa chất trung gian liên quan như MBP, Mặc dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, các eotaxin, MCP-3 và MCP-4 trong biểu mô và lớp kết quả này cho thấy số lượng BCAT/máu có thể dưới biểu mô. Ngược lại, corticosteroid gây ra sự là một xét nghiệm đơn giản, mặc dù không thật gia tăng đáng kể sự biểu hiện của các cytokine sự chính xác, nhưng có giá trị hữu ích để dự đoán liên quan đến BCĐNTT như IL-8 và IP-10 (47). tăng BCAT trong đường thở (50). Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng Cũng cần lưu ý rằng, số lượng BCAT/đàm ức chế của corticosteroid lên BCAT thể hiện qua chưa thực sự phản ánh chính xác số lượng BCAT những cơ chế (i) sự giảm tổng hợp các yếu tố tăng thâm nhập vào đường thở của BN. Các BCAT sinh và hoạt hóa BCAT như IL-3, IL-5, GM-CSF; sau khi được hoạt hóa và phóng hạt, có thể chết (ii) trực tiếp gây ra chết tế bào theo chương trình hoặc nằm lại tại thành phế quản (do cơ chế ly giải (apoptosis) cho BCAT; và (iii) kích thích hoạt tế bào hoặc phóng thích EET) và do đó không động của các đại thực bào phế nang trong việc xuất hiện trong lòng phế quản, làm giảm đi độ dọn dẹp xác và các sản phẩm hoạt hóa của BCAT nhạy của phương pháp phân tích đàm (52). Khi đó, đã chết (48). Đây là cơ sở giải thích cho việc sử BCAT/máu có thể là một yếu tố tiên lượng chính dụng chỉ số BCAT/đàm hay BCAT/máu trong xác hơn cho số lượng BCAT thâm nhiễm trong tiên lượng đáp ứng điều trị với ICS trong hen và đường thở. Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu COPD. hơn để xác định lại giả thiết này. 5. TƯƠNG QUAN GIỮA BCAT TRONG KẾT LUẬN ĐÀM VÀ BCAT TRONG MÁU Ở BN COPD Như vậy, trên một số BN COPD có đáp ứng Nồng độ BCAT/máu thường được cho là yếu tố viêm đường thở với sự tăng ưu thế BCAT trong dự báo tốt về số lượng BCAT trong đường thở. đàm và máu, thông qua đáp ứng miễn dịch Th2. Một nghiên cứu trên BN hen cho thấy những BN BCAT có nhiều hoạt tính sinh học quan trọng có số lượng BCAT/máu ≥300/mm3 có số lượng trong đáp ứng viêm đường thở trên BN COPD, trung bình của BCAT/đàm cao hơn so với BN có gây tắc nghẽn, tái cấu trúc đường thở và làm suy số lượng BCAT /máu 250 /mm3 có số lượng BCAT trong trị COPD của GOLD 2019 xác định ngưỡng đàm, dịch rửa phế quản, và trong lớp dưới biểu BCAT/máu >300/mm3 là yếu tố tiên lượng sự lợi mô hô hấp nhiều hơn so với nhóm BN COPD có ích của việc điều trị ICS trên BN COPD. Cần BCAT/máu
Tổng quan Tài liệu tham khảo 1. Singh D, Agusti A, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau 13. Balzano G, Stefanelli F, Iorio C, De Felice A, Melillo EM, J, Celli BR, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Martucci M, et al. Eosinophilic inflammation in stable Management, and Prevention of Chronic Obstructive chronic obstructive pulmonary disease. Relationship Lung Disease: The GOLD Science Committee Report with neutrophils and airway function. Am J Respir Crit 2019. 2019. Care Med. 1999; 160:1486-92. 2. Sutherland ER, Martin RJ. Airway inflammation in 14. Moermans C, Heinen V, Nguyen M, Henket M, Sele J, chronic obstructive pulmonary disease: comparisons Manise M, et al. Local and systemic cellular inflammation with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:819-27. and cytokine release in chronic obstructive pulmonary disease. Cytokine. 2011; 56:298-304. 3. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Birring S, Green R, Siva R, et al. Sputum eosinophilia and the short term 15. Singh D, Kolsum U, Brightling CE, Locantore N, Agusti response to inhaled mometasone in chronic obstructive A, Tal-Singer R. Eosinophilic inflammation in COPD: pulmonary disease. Thorax. 2005; 60:193-8. prevalence and clinical characteristics. Eur Respir J. 2014; 44:1697-700. 4. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, Parker D, Morgan MD, Wardlaw AJ, et al. Sputum eosinophilia and short- 16. Saha S, Brightling CE. Eosinophilic airway inflammation term response to prednisolone in chronic obstructive in COPD. Int J Chronic Obstr Pulm Dis. 2006; 1:39-47. pulmonary disease: a randomised controlled trial. 17. Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P, Vestbo J, Lancet. 2000; 356:1480-5. Nordestgaard BG. Blood Eosinophils and Exacerbations 5. Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, Maltais F, Hargreave in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The FE, Pizzichini E. Stable COPD: predicting benefit from Copenhagen General Population Study. Am J Respir high-dose inhaled corticosteroid treatment. Eur Respir Crit Care Med. 2016; 193:965-74. J. 2006; 27:964-71. 18. Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, Jones P, Agusti A, 6. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, Parameswaran Paggiaro P, et al. Blood Eosinophils: A Biomarker of K, Gleich GJ, Berman L, et al. Sputum eosinophilia Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in predicts benefit from prednisone in smokers with chronic Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med. 1998; Crit Care Med. 2015; 194:523-5. 158:1511-7. 19. Price D, Rigazio A, Postma D, Papi A, Guy B, Agusti A, et 7. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Reid al. Blood eosinophilia and the number of exacerbations C, Haldar P, et al. Acute exacerbations of chronic in COPD patients. Eur Respir J. 2014; 44:4416. obstructive pulmonary disease: identification of biologic 20. Solleiro-Villavicencio H, Quintana-Carrillo R, Falfan- clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Valencia R, Vargas-Rojas MI. Chronic obstructive Med. 2011; 184:662-71. pulmonary disease induced by exposure to biomass 8. Papi A, Luppi F, Franco F, Fabbri LM. Pathophysiology of smoke is associated with a Th2 cytokine production exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. profile. Clin Immunol. 2015; 161:150-5. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(3):245-51. 21. Miller M, Ramsdell J, Friedman PJ, Cho JY, Renvall M, 9. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon Broide DH. Computed tomographic scan-diagnosed B, McKenna S, et al. Eosinophilic airway inflammation chronic obstructive pulmonary disease-emphysema: and exacerbations of COPD: a randomised controlled eotaxin-1 is associated with bronchodilator response and extent of emphysema. J Allergy Clin Immunol. 2007; trial. Eur Respir J. 2007; 29:906-13. 120:1118-25. 10. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Pancholi M, 22. Denburg JA. Bone marrow in atopy and asthma: Venge P, et al. Blood eosinophils to direct corticosteroid hematopoietic mechanisms in allergic inflammation. treatment of exacerbations of chronic obstructive Immunol Today. 1999; 20:111-3. pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186:48-55. 23. Wardlaw AJ. Molecular basis for selective eosinophil trafficking in asthma: A multistep paradigm. J Allergy Clin 11. Eltboli O, Bafadhel M, Hollins F, Wright A, Hargadon Immunol. 1999; 104:917-26. B, Kulkarni N, et al. COPD exacerbation severity and frequency is associated with impaired macrophage 24. Symon FA, Lawrence MB, Williamson ML, Walsh GM, efferocytosis of eosinophils. BMC Pulm Med. 2014; Watson SR, Wardlaw AJ. Functional and structural 14:112. characterization of the eosinophil P-selectin ligand. J Immunol. 1996; 157:1711-9. 12. Moermans C, Bonnet C, Willems E, Baron F, Nguyen M, Henket M, et al. Sputum cytokine levels in patients 25. Edwards BS, Curry MS, Tsuji H, Brown D, Larson RS, undergoing hematopoietic SCT and comparison with Sklar LA. Expression of P-selectin at low site density healthy subjects and COPD: a pilot study. Bone Marrow promotes selective attachment of eosinophils over Transplant. 2014; 49:1382-8. neutrophils. J Immunol. 2000;165(1):404-10. 16 Hô hấp số 19/2019
Tổng quan 26. Woltmann G, McNulty CA, Dewson G, Symon FA, 40. Yousefi S, Gold JA, Andina N, Lee JJ, Kelly AM, Wardlaw AJ. Interleukin-13 induces PSGL-1/P-selectin- Kozlowski E, et al. Catapult-like release of mitochondrial dependent adhesion of eosinophils, but not neutrophils, DNA by eosinophils contributes to antibacterial defense. to human umbilical vein endothelial cells under flow. Nat Med. 2008; 14:949-53. Blood. 2000; 95:3146-52. 41. Uribe Echevarria L, Leimgruber C, Garcia Gonzalez 27. Barnes PJ. Inflammatory mechanisms in patients with J, Nevado A, Alvarez R, Garcia LN, et al. Evidence of chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin eosinophil extracellular trap cell death in COPD: does it Immunol. 2016; 138:16-27. represent the trigger that switches on the disease?. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2017; 12:885-96. 28. Byers DE, Alexander-Brett J, Patel AC, Agapov E, Dang- Vu G, Jin X, et al. Long-term IL-33-producing epithelial 42. Dworski R, Simon HU, Hoskins A, Yousefi S. Eosinophil and progenitor cells in chronic obstructive lung disease. J neutrophil extracellular DNA traps in human allergic asthmatic Clin Invest. 2013; 123:3967-82. airways. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127:1260-6. 29. Blanchard C, Rothenberg ME. Biology of the eosinophil. 43. Choi Y, Le Pham D, Lee D-H, Lee S-H, Kim S-H, Park Adv Immunol. 2009; 101:81-121. H-S. Biological function of eosinophil extracellular traps in patients with severe eosinophilic asthma. Exp Mol 30. Kita H. Eosinophils: multifaceted biological properties and roles in health and disease. Immunol Rev. 2011; Med. 2018; 50:104-. 242:161-77. 44. Lams BE, Sousa AR, Rees PJ, Lee TH. Subepithelial 31. Melo RC, Spencer LA, Dvorak AM, Weller PF. immunopathology of the large airways in smokers with Mechanisms of eosinophil secretion: large and without chronic obstructive pulmonary disease. Eur vesiculotubular carriers mediate transport and release of Respir J. 2000; 15:512-6. granule-derived cytokines and other proteins. J Leukoc 45. D’Armiento JM, Scharf SM, Roth MD, Connett JE, Ghio Biol. 2008; 83:229-36. A, Sternberg D, et al. Eosinophil and T cell markers 32. Moqbel R, Coughlin JJ. Differential secretion of predict functional decline in COPD patients. Respir Res. cytokines. Sci STKE. 2006; 2006(338):pe26. 2009; 10:113. 33. Melo RC, Weller PF. Piecemeal degranulation in human 46. Hastie AT, Martinez FJ, Curtis JL, Doerschuk CM, Hansel eosinophils: a distinct secretion mechanism underlying NN, Christenson S, et al. Association of sputum and inflammatory responses. Histol Histopathol. 2010; blood eosinophil concentrations with clinical measures 25:1341-54. of COPD severity: an analysis of the SPIROMICS cohort. Lancet Respir Med. 2017; 5:956-67. 34. Karawajczyk M, Seveus L, Garcia R, Bjornsson E, Peterson CG, Roomans GM, et al. Piecemeal 47. Fukakusa M, Bergeron C, Tulic MK, Fiset PO, Al Dewachi degranulation of peripheral blood eosinophils: a study of O, Laviolette M, et al. Oral corticosteroids decrease allergic subjects during and out of the pollen season. Am eosinophil and CC chemokine expression but increase J Respir Cell Mol Biol. 2000; 23:521-9. neutrophil, IL-8, and IFN-gamma-inducible protein 10 expression in asthmatic airway mucosa. J Allergy Clin 35. Erjefält JS, Greiff L, Andersson M, Adelroth E, Jeffery Immunol. 2005; 115:280-6. PK, Persson CG. Degranulation patterns of eosinophil granulocytes as determinants of eosinophil driven 48. Druilhe A, Letuve S, Pretolani M. Glucocorticoid-induced disease. Thorax. 2001;56:341-4. apoptosis in human eosinophils: mechanisms of action. Apoptosis. 2003; 8:481-95. 36. Dvorak AM, Kissell S. Granule changes of human skin mast cells characteristic of piecemeal degranulation and 49. de Groot JC, Storm H, Amelink M, de Nijs SB, Eichhorn associated with recovery during wound healing in situ. J E, Reitsma BH, et al. Clinical profile of patients with Leukoc Biol. 1991;49:197-210. adult-onset eosinophilic asthma. ERJ Open Res. 2016; 2:00100-2015. 37. Dvorak AM, McLeod RS, Onderdonk A, Monahan- Earley RA, Cullen JB, Antonioli DA, et al. Ultrastructural 50. Negewo NA, McDonald VM, Baines KJ, Wark PA, Simpson evidence for piecemeal and anaphylactic degranulation JL, Jones PW, et al. Peripheral blood eosinophils: a of human gut mucosal mast cells in vivo. Int Arch Allergy surrogate marker for airway eosinophilia in stable COPD. Immunol. 1992;99:74-83. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2016;11:1495-504. 38. Brinkmann V, Reichard U, Goosmann C, Fauler B, 51. Kolsum U, Damera G, Pham TH, Southworth T, Mason Uhlemann Y, Weiss DS, et al. Neutrophil extracellular S, Karur P, et al. Pulmonary inflammation in patients traps kill bacteria. Science. 2004; 303:1532-5. with chronic obstructive pulmonary disease with higher blood eosinophil counts. J Allergy Clin Immunol. 2017; 39. von Kockritz-Blickwede M, Goldmann O, Thulin P, 140:1181-4. Heinemann K, Norrby-Teglund A, Rohde M, et al. Phagocytosis-independent antimicrobial activity of mast 52. Erjefält JS, Uller L, Malm-Erjefält M, Persson CG. Rapid cells by means of extracellular trap formation. Blood. and efficient clearance of airway tissue granulocytes 2008;111:3070-80. through transepithelial migration. Thorax. 2004; 59:136- 17 Hô hấp số 19/2019
Biên bản đồng thuận chuyên gia GOLD 2019 VÀ QUAN ĐIỂM CỦA HỘI PHỔI VIỆT NAM TRONG THỰC HÀNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD TẠI VIỆT NAM TS.BS Nguyễn Văn Thành (T/M Ban biên soạn) PCT Hội Phổi Việt Nam PGS.TS.BS. Đinh Ngọc Sỹ, GS.TS.BS. Đỗ Quyết, PGS.TS.BS. Nguyễn Viết Nhung, PGS.TS.BS. Trần Văn Ngọc, PGS.TS.BS. Nguyễn Huy Lực, PGS.TS.BS. Tạ Bá Thắng, PGS.TS.BS. Nguyễn Thanh Hồi, PGS.TS.BS. Nguyễn Đình Tiến, PGS.TS.BS. Lê Tiến Dũng, TS.BS. Nguyễn Văn Thọ, TS.BS. Lê Thị Thu Hương, TS.BS. Nguyễn Văn Thành, ThS.BS. Cao Thị Mỹ Thúy, ThS.BS. Nguyễn Như Vinh, TS.BS. Võ Phạm Minh Thư, BS.CK II Nguyễn Đình Duy. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Nga năm 2017 (5) còn đưa ra khái niệm trị liệu cơ bản chung, không phụ thuộc triệu chứng cũng Tiếp cận và xử trí COPD thực sự là một quá trình như nguy cơ và đề xuất cách tiếp cận không sử thay đổi theo hiểu biết về bản chất bệnh học trong dụng phân nhóm A-D mà theo cách triệu chứng bệnh lý này. Từ nhận thức đơn giản là viêm tăng đáp ứng với điều trị như thế nào. Cũng trong tài bạch cầu đa nhân trung tính và tắc nghẽn cho đến liệu này, các chuyên gia Nga cho rằng tài liệu viêm với đặc tính đa dạng tác động bệnh học và hướng dẫn (guideline) không thể chỉ là sản phẩm phản ứng của cơ thể. Từ năm 2013, tài liệu Sáng độc lập của các hội chuyên ngành mà không cần kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan tâm đến khả năng áp dụng trong thực hành (Global initiative for COPD, GOLD) chuyển vốn rất phức tạp và thái độ của các nhà quản lý hướng khuyến cáo tiếp cận bệnh nhân COPD y tế (5). Khái niệm “lấp khoảng trống” đã được không chỉ dựa trên phân loại mức độ tắc nghẽn nói đến và một trong những giải pháp mà bản cập (đánh giá bằng giá trị %FEV1 sau thuốc dãn phế nhật này hướng tới đó là phân tuyến thực hành: đa quản so với giá trị dự đoán) mà còn dựa trên triệu khoa hay chuyên khoa (5). chứng (1). Đến năm 2017, với phân loại bệnh nhân theo phân nhóm A-D, GOLD gần như xem triệu Từ nhiều năm nay, GOLD guideline là tài chứng lâm sàng trên bệnh nhân là yếu tố chính liệu được nhiều thầy thuốc thực hành ở Việt Nam để tiếp cận điều trị (1). Vào khoảng thời gian biết và tham khảo. Mới đây GOLD công bố tài này, nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia (national liệu báo cáo 2019 (6). Trong phiên bản này, Ủy guideline) cũng có đồng quan điểm như vậy, như ban khoa học của GOLD (GOLD Scientific tài liệu hướng dẫn của Czech 2013 (2), Nhật 2013 Committee) cho rằng còn có nhiều vấn đề chưa (3) , của Nga năm 2014 (4). Đây là khuynh hướng đồng thuận (controversies) mà trong đó có những tiếp cận bệnh nhân cơ bản dựa trên triệu chứng và điểm rất quan trọng như nên hay không bắt buộc xem cải thiện triệu chứng, nhất là đợt cấp, là tiêu chẩn đoán COPD dựa vào tình trạng tắc nghẽn chí đích trong điều trị COPD. Trên tiêu chí đích ?, Có cần có chiến lược case-finding COPD hay là triệu chứng, vấn đề phenotype (hay còn gọi là không ?, Có cần điều trị theo phenotype ngay từ kiểu hình) đang được xem là chìa khóa tiếp cận đầu ? và Phòng đợt cấp COPD như thế nào ? (7). hợp lý trong điều trị. Gần đây, theo một quan điểm Có một quan điểm mà Hội Lao và Bệnh phổi rõ ràng và khá độc lập, bản cập nhật guideline Việt Nam (nay là Hội Phổi Việt Nam) cho là rất rõ 18 Hô hấp số 19/2019