Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 3/2013

Chia sẻ: ViNeji2711 ViNeji2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:67

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 3/2013 trình bày các nội dung chính sau: Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, nội tiết tránh thai: Các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng, cập nhật thông tin về HIV và thai, y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 3/2013

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh Tháng 11 năm 2013 ■ Tập 3, Số 3 Phát hành từ 2011 1 Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền 12 Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung 24 Cập nhật thông tin về HIV và thai Vũ Thị Nhung 28 Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm Lê Thị Minh Châu 33 Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn Hoàng Thị Diễm Tuyết THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG 39 So sánh chế độ ăn đặc sớm và Huấn luyện: Kỹ năng sử dụng chỉ phẫu thuật muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh CME, chủ đề Sanh non. Đặng Ngọc Trà Mi; Vũ Thị Nhung; Phạm Thị Minh Trang 54 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu Trần Thị Vân Anh,Huỳnh Xuân Nghiêm www.hoipstphcm.org.vn
MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 1 Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai BAN BIÊN TẬP Phan Văn Quyền*, Bs. Tổng biên tập 12 Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG thích hợp cho khách hàng Phó Tổng biên tập Trần Thị Mỹ Phượng*, Vũ Thị Nhung.** BS. PHAN VĂN QUYỀN 24 Cập nhật thông tin về HIV và thai BS. TRẦN BÌNH TRỌNG Vũ Thị Nhung*, PGS.,TS. 28 Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm BAN THƯ KÝ Lê Thị Minh Châu, Ths., Bs. Trưởng ban 33 Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT và hiếm muộn Uỷ viên Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts. Bs. BS. TĂNG QUANG THÁI 39 So sánh chế độ ăn đặc sớm và muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh Đặng Ngọc Trà Mi*, BS.; Vũ Thị Nhung**, BAN CỐ VẤN PGS.,TS.,BS.; Phạm Thị Minh Trang*, BS. GS. TS. TRẦN THỊ LỢI 43 Tổng quan về chỉ khâu trong phẫu thuật GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI Nguyễn Thị Hiếu Phương ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC NGHIÊN CỨU TS. PHẠM VIỆT THANH 50 Khảo sát 189 ca giải phẫu bệnh bánh nhau trong TS. BÙI PHƯƠNG NGA thai kì nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG Trần Thị Vân Anh*, Dương Ngọc Phú** 54 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu TOÀ SOẠN Trần Thị Vân Anh*,Huỳnh Xuân Nghiêm** 128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517 THÔNG TIN Y HỌC (08) 39.551.894 Lược dịch: Bs.Phan văn Quyền. Cung cấp tư liệu: Bs.Nguyễn Thị Như Ngọc. Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011. Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011. In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 v
THỂ LỆ ĐĂNG BÀI Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết Quy định về hình thức trình bày: liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức • Bài trình bày dạng WORD, với font khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội Arial, cỡ chữ 12. dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. • Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài Tổng quan y văn. liệu tham khảo). Nghiên cứu khoa học. • Các bài viết không phải là nghiên cứu Tài liệu cập nhật. khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét bảng, biểu và tài liệu tham khảo). chọn đăng dựa trên những định hướng chủ • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. Chí Minh. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu Những điều kiện cơ bản: chính (không nên quá 10 tài liệu trong • Những công trình nghiên cứu khoa học 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc tham khảo theo chuẩn Vancouver. công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến Ví dụ: thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những “... cán bộ y tế khác, … Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những đoán và điều trị, … prostaglandins khác.4–12 • Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ ...” Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không 1. World Health Organization. Safe abortion: technical cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. truyền thông khác. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second • Bài không được đăng sẽ không được trả trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol lại bản thảo. 2002;16:237–46. Bài viết gửi về cho Ban biên tập: BS. PHAN VĂN QUYỀN Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh. • Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4. • Bài dịch: 150.000đ/trang A4. • Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4. Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên. vi SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
TỔNG QUAN Y VĂN Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền*, Bs. *Bệnh viện Từ Dũ Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai đúc kết các kinh nghiệm trong y văn đã cho (TNTCSMLT) với khối thai bám vào cơ tử thấy điều trị ban đầu TNTCSMLT với MTX cung (TC) qua khe hở sẹo mổ lấy thai (MLT), tại chỗ/vào khối thai kết hợp với toàn thân vị trí hiếm gặp, đã được Larsen và Solomon cho kết quả tốt. Các can thiệp ban đầu bằng báo cáo từ 1978.1,2 Theo những báo cáo gần nong và nạo, MTX toàn thân, thuyên tắc đây cho thấy độ xuất hiện đã có khuynh động mạch TC đều gây ra nhiều biến chứng hướng tăng dần.3,4 Điều này phản ánh do tỉ và có khi phải cắt TC. lệ mổ lấy thai và thụ thai trong ống nghiệm đều tăng thêm vào đó với ứng dụng rộng rãi Độ xuất hiện siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các Theo Timor 4,10 độ xuất hiện của TNTCSMLT trường hợp TNTCSMLT.5 chiếm khoảng 1/1.800 –1/2.500 tổng số sanh. TNTCSMLT có tế bào nuôi xâm lấn cơ tử Tuy nhiên độ xuất hiện thực sự không thể xác cung tương tự cài răng lược nên có khuynh định vì các trường hợp chỉ được ghi nhận rải hướng gây chảy máu ồ ạt, có thể đe dọa mạng rác. Theo y văn từ 1990 - 1999, chỉ có 19 báo sống.6,7 Tuy nhiên trong TNTCSMLT tế bào cáo về TNTCSMLT, đến 2000 - 2005 tăng nuôi xâm lấn nhiều hơn, và xảy ra rất sớm lên 48 báo cáo và từ năm 2006 đến 2011 đã có trong 3 tháng đầu thai kỳ.8 Do đó có nguy cơ 104 báo cáo. Số liệu này phản ánh gia tăng cả cao gây vỡ TC và băng huyết.9 về số MLT,11 cũng như áp dụng rộng rãi siêu Trước 2012, chưa có điều trị tối ưu, có rất âm đầu dò âm đạo.5 TNTCSMLT thường gặp nhiều cách điều trị. Sau khi Timor (2012)10 hơn TNTC tại cổ TC.12 Hình 1. Tỉ lệ thai ngoài tử cung theo vị trí (William’s Obstetrics 23th ed,2010) Hình 2. TNTCSMLT vỡ SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 1
TỔNG QUAN Y VĂN Đối với phụ nữ đã MLT ít nhất 1 lần có thể hay hậu quả nào giữa mổ lấy thai lần trước với bị TNTCSMLT 5% (4,1-6,2%).7 Hiện tại chưa các lần mang thai sau đó với TNTCSMLT.3,5,23 rõ TNTCSMLT có tăng theo số lần MLT hay Từ năm 1969 Shinagawa24 đã nhận thấy không, có liên quan đến kỹ thuật may cơ TC phá thai có thể dẫn đến TNTC tại cổ TC. Phá 1 hay 2 lớp hay không. TNTCSMLT chiếm tỉ thai gây ra tổn thương tạo điều kiện phôi thai lệ < 1% các trường hợp TNTC.14 (hình 1,2). bám vào chiếm 21%. Lý luận tương tự với sẹo Nguyên nhân MLT tạo ra vùng nguy cơ cao cho thai đóng,15 chủ yếu khi sẹo bị hở phía trong do tai biến Nguyên nhân đưa đến TNTCSMLT chưa phẫu thuật.25 rõ, nhiều giả thuyết giải thích bệnh sinh TNTCSMLT cũng gặp trên MLT do ngôi TNTCSMLT, giả thuyết được chấp nhận mông 63% các trường hợp, vì ngôi mông nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ TC qua được thực hiện MLT chọn lọc lúc đoạn dưới khe hở sẹo trên cơ TC do MLT, phẫu thuật chưa phát triển nên khi lành sẹo dễ có khe hở trên cơ TC,15 hoặc các tổn thương cơ TC sau cho phôi đóng sau này.3,26 khi bóc nhau bằng tay,9 do nong nạo hoặc lạc nội mạc trong cơ TC.16,17 Thụ tinh trong ống Triệu chứng và dấu hiệu nghiệm cũng có thể gây ra thai phát triển vào trong cơ tử cung giống như là TNTCSMLT,8 Tuổi thai khi phát hiện TNTCSMLT thay đổi dù không có sẹo phẫu thuật trên TC.18 từ 5 tới 16 tuần. Khoảng cách từ lần MLT cuối tới TNTCSMLT thay đổi từ 6 tháng tới Khảo sát của Krishna19 cho thấy sau MLT, 12 năm.8 60% sẹo thường có các khe hở, tạo điều kiện cho TNTCSMLT. Hiện nay, với tiến bộ trong Triệu chứng lâm sàng TNTCSMLT không ứng dụng siêu âm ngả âm đạo với bơm dịch, đặc hiệu, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết sự toàn vẹn của cơ TC có thể khảo sát lúc âm đạo chiếm 44%.7,26 Một số có đau bụng không mang thai.20 (hình 3) Một sẹo MLT như bị sảy thai không trọn. Đau bụng và xuất bị khiếm khuyết sẽ bị phát hiện giúp người huyết là các triệu chứng thường gặp. Trong thầy thuốc lâm sàng lưu ý người bệnh khi phân tích gộp tập hợp 59 báo cáo với 112 ca, có thai sau này cần quan tâm đến nguy cơ Rotas6 và cộng sự ghi nhận 1/3 chỉ có xuất TNTCSMLT. huyết và 1/4 có đau bụng, hơn 50% bệnh nhân không triệu chứng và chẩn đóan phát Yếu tố nguy cơ hiện qua siêu âm khi khám thai. Các yếu tố nguy cơ bị TNTCSMLT gồm có Do không có triệu chứng và dấu hiệu chuyên tiền căn nong nạo trước đó, có tiền căn nhau biệt báo động nên chẩn đoán chính xác có thể bám bất thường (nhau tiền đạo, nhau xuyên chậm trễ. Một số trường hợp chẩn đoán sai cơ),3,21,22 tiền căn bóc nhau bằng tay, tiền căn chỉ xác định được khi có kết quả giải phẫu thai ngoài tử cung, tiền căn thụ tinh trong bệnh. Sai sót không nhận ra TNTCSMLT có ống nghiệm và các phẫu thuật có liên quan thể dẫn đến hậu quả vỡ tử cung và bệnh nhân đến cơ TC như MLT, bóc nhân xơ, may tái nguy kịch, việc chẩn đoán nhầm là thai trong tạo tử cung, soi buồng tử cung.7 tử cung nên để diễn biến tự nhiên cũng như can thiệp nong nạo có thể dẫn đến xuất huyết Theo Rota6 ghi nhận 52% các trường hợp ồ ạt.6 Vì vậy các thầy thuốc lâm sàng nên nghi TNTCSMLT sau mổ lấy thai 1 lần; 36% sau ngờ đến TNTCSMLT khi bệnh nhân có tiền mổ 2 lần; và 12% sau mổ tử 3 lần trở lên. Theo căn MLT và lưu ý các nhà siêu âm quan tâm y văn không ghi nhận có liên quan đặc biệt đến bệnh cảnh này. 2 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Chẩn đoán a. Buồng tử cung trống, Trên lâm sàng chẩn đoán TNTCSMLT sớm b. Kênh cổ tử cung trống rất khó.8 Chẩn đoán căn cứ trên tiền sử, bệnh cảnh lâm sàng như đau bụng, rong huyết và c. Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước quan trọng nhất là siêu âm Doppler màu3, đoạn eo tử cung, lớp cơ tử cung giữa bàng một số trường hợp khó cần xác định bằng quang và túi thai không có hay rất mỏng, và MRI.27 và nội soi buồng TC cũng được dùng trong chẩn đoán. d. Với siêu âm 3D Doppler có phình mạch máu quanh túi thai,12 có hình ảnh mất liên Tiêu chuẩn chẩn đoán TNTCSMLT với siêu âm ngả âm đạo (hình 4,5) và Doppler màu tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang (hình 6):3,8,9,12,26 qua túi ối.26 Hình 3. Sẹo MLT hở, trước khi có thai Hình 4. TNTC ở sẹo MLT, cổ TC buồng TC trống Hình 5. Vách cơ TC trước túi thai rất mỏng Hình 6. Tăng sinh mạch máu quanh túi thai Tiêu chuẩn (d) này giúp phân biệt với TNTC cung5 giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong đóng tại cổ tử cung, eo tử cung hay sảy thai.9 trường hợp thai lưu trong tử cung quanh túi Hình ảnh phình mạch máu quanh túi thai thai không có mạch máu, túi thai đã tróc ra là 1 lợi điểm của Doppler dùng để phân biệt khỏi nhau bám. Ngược lại trong TNTCSMLT giữa thai sống tại sẹo với thai chết trong tử sống, quanh túi thai vẫn có nhiều mạch máu SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 3
TỔNG QUAN Y VĂN trên siêu âm.5 Nội soi buồng tử cung thấy sẹo TNTCSMLT Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%.5 có hình ảnh đỏ như cá hồi.8 Siêu âm đầu dò âm đạo giúp quan sát rõ túi Điểm quan trọng của chẩn đoán chính xác thai và tương quan với sẹo MLT. Kết hợp siêu giúp tránh sai sót khi nhầm với thai trong tử âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của cung và can thiệp với nong nạo dẫn đến xuất tử cung và phần phụ và đo được khoảng cách huyết ồ ạt cần phẫu thuật khẩn cấp..3,5 giữa túi thai và bàng quang. Qua đó cũng đo được độ dày vách cơ tử cung giữa bàng quang Chẩn đoán phân biệt và túi thai, với phối hợp hình ảnh nhiều mặt Cần thận trọng khi xác định TNTCSMLT, và 3D cho bảo đảm chẩn đoán. 12 phải phân biệt được thai trong TC, sảy thai và Godin và một số tác giả 27,28 đã dùng MRI khối thai tụt xuống ngang vết MLT, và TNTC cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. ở cổ TC. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi Với sảy thai trên siêu âm màu không có thai nằm trước cổ tử cung. Nhưng Maymon3 mạch máu quanh thai4. không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò với Doppler mạch máu đủ cho chẩn đoán, để Phân biệt TNTC ở cổ TC căn cứ trên tiêu phát hiện xâm lấn bàng quang Valley 28 đã chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm thực hiện soi bàng quang. của Hofmann29 (bảng 1). Bảng 1. Chẩn đoán TNTC ở cổ TC Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn siêu âm 1. TC nhỏ CTC phình to. 1. Buồng TC trống chỉ có túi thai giả 2. Lỗ trong CTC không nở to. 2. NMTC giả màng rụng dày 3. Nạo NMTC không có mô nhau. 3. Cấu trúc thành TC tán xạ 4. Lỗ ngoài CTC mở to hơn sảy thai 4. TC hình đồng hồ cát 5. CTC phình to 6. Có túi thai trong kênh TC 7. Có mô nhau tại CTC trong 8. Lỗ trong CTC đóng kin Hofmann HMH, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet 1987 Diễn biến Phân biệt giữa 2 loại TNTCSMLT rất quan trọng. Loại 1 cần theo dõi liên tục phát triển Vial26 lưu ý TNTCSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau. Loại thứ nhất túi thai thai về buồng tử cung. Trường hợp đầu tiên đóng trên sẹo với túi thai phát triển hướng do Herman25 ghi nhận theo dõi tới 35 tuần và vào trong khoảng eo cổ tử cung hay buồng cần phẫu thuật cấp cứu MLT con sống 3.600g tử cung (hình 7). Trường hợp này có thể tiến và cắt tử cung cấp cứu vì nhau cài răng lược, triển đến sanh sống, nhưng có nguy cơ xuất chảy máu ồ ạt. Giải phẫu bệnh cho thấy nhau huyết ồ ạt nơi nhau bám. Loại thứ 2 túi thai bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung cắm sâu trong khe hở sẹo MLT (hình 8) và tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và màng rụng lớp đáy và chỉ có ít mô liên kết. nguy cơ vỡ tử cung và xuất huyết nặng nguy Các bệnh nhân này cần được tham vấn sẹo hiểm tính mạng. MLT của rất mỏng và nên MLT. 4 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Hình 7. Thai phát triển vào buồng TC Hình 8. Túi thai cắm sâu trong sẹo MLT, gây vỡ TC sớm Tai biến Xử trí Hai tai biến thường gặp trong quá trình điều Nguyên tắc điều trị cũng tương tự như điều trị và theo dõi TNTCSMLT là vỡ tử cung và trị TNTC tại các vị trí khác gồm có: một là chảy máu ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu, nếu lấy/hủy khối thai tại sẹo MLT, hai là bảo tồn các biện pháp cầm máu thắt động mạch tử khả năng sinh sản. Tùy theo mức độ khẩn cấp cung hay hạ vị không hiệu quả cần cắt tử của diễn tiến bệnh mà có biện pháp điều trị cung cầm máu. phù hợp. Theo phân tích gộp từ y văn của Timor và Nếu bệnh nhân có xuất huyết ồ ạt cần can Trisch10 năm 2012, ghi nhận trên 171 báo cáo, thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khả năng phải đã có 751 ca TNTCSMLT trong đó có 331 ca cắt TC để cầm máu. có tai biến phải cắt TC 36 ca, 40 mở bụng và Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không 21 ca TTĐMTC phải làm cấp cứu. xuất huyết hay lượng ít có nhiều phương Các điều trị ban đầu bằng nong-nạo, pháp điều trị. MTX toàn thân, và TTĐMTC riêng rẽ có Trước 2012, chưa có điều trị tối ưu, có rất tai biến cao nhất. Biến chứng thấp nhất nhiều cách điều trị. Sau khi Timor10 (2012) trên các bệnh nhân được điều trị với MTX đúc kết các kinh nghiệm trong y văn đã cho hoặc KCl hay soi buồng TC 10 (bảng 2). thấy điều trị ban đầu TNTCSMLT với MTX tại chỗ/vào khối thai kết hợp với toàn thân Bảng 2. Tai biến theo phương pháp điều trị cho kết quả tốt. Các can thiệp ban đầu bằng nong và nạo, MTX toàn thân, thuyên tắc Điều trị ban đầu Tai biến % động mạch TC đều gây ra nhiều biến chứng MTX TB 62,1 và có khi phải cắt TC. Nong và Nạo 61,9 Thuyên tắc ĐMTC 46,9 Khối thai càng lớn tai biến càng nhiều, do Soi Buồng TC 18,4 đó khi chẩn đoán đúng sớm, tiên lượng sẽ tốt MTX tại chỗ/vào thai 9,7 hơn. Timor-Tritsch. Early placenta accreta and cesarean section scar pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn 2012. nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 5
TỔNG QUAN Y VĂN nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải Trong quá trình theo dõi sau điều trị nội phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản. khoa cần lưu ý: Điều trị nội khoa - Điều trị hỗ trợ thu hồi TC Các bệnh nhân sau khi điều trị ban đầu với Điều trị với methotrexate (MTX) áp dụng MTX nên được điều trị hỗ trợ với tiêm bắp 5 cho các trường hợp thai nhỏ hơn 16 tuần, UI. oxcytocin, 2 lần/ngày giúp cơ tử cung thu huyết động ổn định và không chống chỉ định. hồi, hạn chế mất máu. Thuốc cầm máu cũng Nếu chưa có tim thai: tiêm MTX tại chỗ 25 nên dùng và có hiệu quả trong các trường mg và toàn thân 25 mg với tổng liều 50 mg/ hợp có khối máu tụ. m2 diện tích thân thể.10 - Thận trọng trong thăm khám, chăm sóc Nếu thai sống, hủy thai bằng tiêm MTX (25 Khối TNTCSMLT thường khó phát hiện trên mg) hoặc KCl vào tim thai qua hướng dẫn lâm sàng, nếu thăm khám mạnh tay có nguy siêu âm phối hợp MTX 25 mg quanh khối cơ làm vỡ và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật thai. Sau 60-90 phút kiểm tra siêu âm xác cấp cứu. Bệnh nhân cũng cần được dặn dò định đã mất tim thai và xem có xuất huyết đi lại nhẹ nhàng, không nên chạy nhảy, thể tại chỗ, bệnh nhân được tiêm 25 mg MTX thao, hoạt động mạnh vì có thể làm vỡ khối tiêm bắp (liều tổng cộng 75 mg MTX).10 Khi TNTCSMLT, hay khối máu tụ còn tồn tại tiêm MTX vào túi thai, lúc đó sẽ hút cả dịch khá lâu (2 tháng tới 1 năm) sau điều trị nội trong túi thai có kết quả tốt hơn.3,5,8,12,22,23,27 khoa.3,5,8 Do sẹo MLT được bao quanh bằng mô sợi không có nhiều mạch máu như cơ tử cung Sau điều trị MTX đa số bệnh nhân hồi phục bình thường, nên dùng toàn thân MTX có hoàn toàn không cần can thiệp thêm và đa số hiệu quả hạn chế vì hấp thu chậm so với tiêm không có tác dụng phụ.3 MTX tại chỗ vào túi thai có hiệu quả hơn. Điều trị ngoại khoa Kỹ thuật tiêm vào tim thai/khối thai không quá phức tạp. Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện Trước kia TNTCSMLT gần như đều phải cắt kỹ thuật này từ tháng 3 năm 2012, qua hướng tử cung3 vì phần lớn đều được nong nạo và dẫn đầu dò siêu âm ngả âm đạo có gắn 1 phẫu thuật. adaptor định hướng 1 kim dài khoảng 20 cm Nong nạo: chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ vào đúng vị trí tim thai/túi thai sau đó tiêm trường hợp khi đã có βHCG < 2.000 UI/l sau 25 mg MTX, và có thể rút bớt nước ối và khi điều trị MTX và βHCG < 2.000 UI/l và khối phôi thai, sau đó tiêm MTX 25 mg vào khối thai không giảm kích thước. Nong nạo bánh nhau. không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ Nếu phát hiện sớm, đo độ dày thành trước thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu tử cung bằng siêu âm,27,28 nếu độ dày là 1,2 thuật cấp cứu cắt tử cung 50%.8 Vì phần lớn mm hay nhỏ hơn 2 mm cần lưu ý nguy cơ gai nhau bám vào cơ tử cung nên khi nong vỡ sẹo và xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra sau nạo lấy túi thai ra có thể làm thủng tử cung điều trị nội khoa, có trường hợp đến sau 15 và tổn thương bàng quang gây xuất huyết ngày sau điều trị MTX.5 Do nguy cơ này một nhiều nguy hiểm tính mạng cần phẫu thuật số tác giả đề xuất phối hợp điều trị nội khoa cấp cứu.8,9 với làm thuyên tắc động mạch tử cung hoặc Phẫu thuật: các trường hợp huyết động tiêm vasopressin vào trong cổ tử cung kèm không ổn định, xuất huyết nhiều có choáng với chèn bóng sonde 18 French Foley. 23,30 hay không hoặc tuổi thai trên 16 tuần, thai 6 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai sống có nguy cơ vỡ sẹo tử cung cần can thiệp quả khả quan, chỉ có 1 ca phải cắt tử cung phẫu thuật mở bụng cắt bỏ khối thai và bảo trên tổng số 45 ca.39 tồn nếu được, nếu không cắt tử cung hoàn Thuyên tắc động mạch tử cung và phẫu thuật, toàn vì nguy cơ chảy máu nhiều. Phẫu thuật nhằm hạn chế chảy máu, Yang và Yeng đề thường rất khó khăn vì khối nhau có thể xâm xuất kết hợp thuyên tắc động mạch tử cung lấn bàng quang và cần được chuẩn bị máu, chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và dịch truyền cần thiết. Can thiệp ngoại khoa bảo tồn khả năng sinh sản.37 cũng được nhiều tác giả 8,9,12,26 thực hiện ngay cả những trường hợp không chảy máu. Có Chờ đợi không can thiệp và theo dõi tác giả cho rằng phẫu thuật để tránh tái phát lần có thai sau nhờ cắt bỏ sẹo cũ và may lại Với TNTCSMLT là thai lưu nhỏ hơn 8 tuần, cơ tử cung.9 Tuy nhiên khi xén khối thai vẫn tổng trạng ổn định, với βHCG < 1.000 đv/L gây ra dính và ảnh hưởng đến khả năng mang giảm đều, chỉ cần theo dõi. Không cần can thai.26 Phẫu thuật chỉ thực sự dành cho các thiệp khối thai sẽ tự hủy theo thời gian vài trường hợp được chỉ định, nhưng phẫu thuật tuần tới vài tháng. Nếu βHCG tăng lại hay không có giá trị ngừa tái phát TNTCSMLT.33 không giảm cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng trường hợp.3,5,8 Lee và cộng sự năm 1999 áp dụng biện pháp can thiệp tối thiểu bằng nội soi buồng Nếu cần có thể cần nội soi buồng tử cung tử cung quan sát buồng tử cung cùng lúc xẻ đánh giá lại sang thương. và hút khối thai qua nội soi ổ bụng33 cũng có Trường hợp TNTCSMLT và thai sống phát kết quả tốt. triển hướng vào buồng tử cung, có thể để theo dõi tới khi thai trưởng thành tiên lượng Phối hợp nhiều kỹ thuật thường phức tạp,8 vì sẽ phát triển nhau cài Tùy theo mức phức tạp của TNTCSMLT đã răng lược và bám thấp cần can thiệp chủ động có nhiều biện pháp điều trị phối hợp để có trước chuyển dạ. Một số tác giả đề xuất kết kết quả tốt, phương pháp phối hợp theo từng thúc thai kỳ ngay khi xác định chẩn đoán.3,5 trường hợp. Đánh giá sau điều trị MTX tại chỗ và nong nạo: Nong nạo chỉ áp dụng cho các trường hợp ổn định, βHCG Bệnh nhân được theo dõi hàng tuần về lâm < 2.000UI/l, và khối thai không giảm kích sàng và ßhCG cho tới khi không đo được. thước sau MTX. 5,34,35 Siêu âm theo dõi mỗi tháng tới khối thai biến mất. MTX tại chỗ/toàn thân hoặc và thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC). Có hiệu ßhCG trở về bình thường khoảng 6 - 10 quả cao trong các trường hợp khối thai to có tuần sau điều trị tại chỗ MTX (21–188 ngày) nhiều mạch máu. Đặc biệt cho các trường và khối thai cần 2 tháng tới 1 năm sau MTX hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, mới biến mất trên siêu âm vì nhau cài trong khối thai đã giảm kích thước và βHCG giảm mô sẹo xơ nên bị hấp thu rất chậm.3,5,8 về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết, có thể tồn tại thông động Ngừa thai sau TNTCSMLT tĩnh mạch vùng sẹo, và sau thuyên tắc động Bệnh nhân không được mang thai sau mạch tử cung có kết quả tốt.36,37,38 TNTCSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Có thể MTX trong lúc làm thuyên tắc động mạch tử dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp hoặc cung đã được Shen L. và cs. báo cáo có kết Depoprovera loại tiêm 1-3 tháng. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 7
TỔNG QUAN Y VĂN Một số vấn đề cần quan tâm rối khác như sẹo chậm lành, dính, và có khi phải cắt tử cung càng làm thiệt hại đến tương Theo dõi các trường hợp nguy cơ cao lai sinh sản. Hơn nữa, sửa sẹo cũng không Hiện nay với tiến bộ của siêu âm đầu dò âm ngừa được vỡ tử cung lúc chuyển dạ.8 Phẫu đạo và bơm dịch, các tổn thương vách tử cung thuật sửa sẹo chỉ thực sự cần thiết trong 1 số có thể phát hiện ngay lúc không mang thai.19 nhỏ trường hợp đã bị tái phát TNTCSMLT Theo Jurkovic5 sẹo bị khiếm khuyết khi thấy và những trường hợp bị hở rộng sẹo mổ lấy có kẽ hở ở thành trước tử cung hay khi lớp cơ thai.40 Hiện nay đã có một số tác giả thành tử cung dày không bằng 50% của cơ tử cung công sửa sẹo qua nội soi buồng TC. cạnh sẹo. Khiếm khuyết nặng chiếm 10% các trường hợp mổ lấy thai.19 Kỹ thuật may cơ tử cung tránh hở sẹo Sửa sẹo MLT bị hở Gần đây, năm 2012 Babu và Magon41 đã đề Sửa chữa sẹo mổ lấy thai trước khi cho mang xuất kỹ thuật may lớp cơ tử cung trong MLT thai lại26 sẽ cần nhiều phẫu thuật và rất tốn (hình 9,10,11), với kỹ thuật này sẽ phục hồi kém nên không khả thi. Chưa kể nếu thực các lớp thành tử cung tránh được khe hở khi hiện phẫu thuật sửa chữa sẽ gây ra những rắc lành sẹo. Hình 9. Kỹ thuật may cơ TC lúc MLT (Babu Magon). Hình 10. Sẹo MLT bị hở, Hình 11. Sẹo MLT phục hồi tốt kỹ thuật thường dùng. với kỹ thuật may Babu-Magon Có thai sau TNTCSMLT đó 95% thai trong tử cung bình thường và Bệnh nhân đã bị TNTCSMLT cần được tái phát 5%, nguy cơ tái phát thấp, 65% phát hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm triển bình thường (35% sảy thai), sau đó mổ sớm để xác định có thai trong tử cung.3 Khi lấy thai 69%.42 bệnh nhân có thai lại nên mổ chủ động khi Seow đã báo cáo phát hiện sẹo khiếm khuyết phổi thai đã trưởng thành. Phụ nữ đã bị với siêu âm đầu dò 4 năm trước thụ tinh TNTCSMLT có thai lại cũng phải được theo trong ống nghiệm và sau đó bị TNTCSMLT,7 dõi cẩn thận khả năng nhau cài răng lược có và đề xuất chuyển phôi vào sâu hơn lỗ trong thể xảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai cổ tử cung sâu hơn hoặc bằng 4 cm để tránh và cắt tử cung khi tuổi thai 32 tới 34 tuần.8 TNTCSMLT hay TNTC trên cổ tử cung. Ben Nagi theo dõi trong 5 năm các trường TNTCSMLT tái phát thấp (5-11%)3,42 cho hợp mang thai sau TNTCSMLT ghi nhận thấy việc thai làm tổ vào sẹo chỉ có tính rủi ro 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong hơn là do sự thu hút đặc biệt túi thai vào sẹo.42 8 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Ben Nagi43 đã báo cáo 1 trường hợp với tái Gynecol 2012. phát 3 lần và nghĩ đến khả năng nguy cơ làm 5. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and tổ tại sẹo có liên quan trực tiếp kích thước management of pregnancies implanted into the tổn thương thành trước tử cung. Tuy nhiên lower uterine segment Cesarean section scar. năm 2010 Sajeela báo cáo 1 ca sanh thường Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227. đủ tháng sau TNTCSMLT. 44 6. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and Nếu mang thai xảy ra nên sanh mổ chủ management. Obstet Gynecol 2006; 107:1373– động khi phổi thai nhi đã đủ trưởng thành vì 1381. lúc này khả năng đàn hồi của sẹo mổ lấy thai 7. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253–263. không dãn kịp với phát triển nhanh của tử cung trong 3 tháng cuối hai kỳ.8 8. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; Kết luận 23:247–253. Với các xét nghiệm và siêu âm hiện nay giúp 9. Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean chẩn đoán sớm và chính xác TNTCSMLT delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol nhờ đó hướng đến điều trị hiệu quả, duy trì 2002; 187:302–304. khả năng sinh sản. Đa số tác giả chấp nhận 10. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et kết thúc thai kỳ ngay khi đã có chẩn đoán al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol chính xác.3,9 2012;207:44.e1-13. Trong khuynh hướng MLT càng ngày càng 11. Shennon AH. Recent developments in obstetrics. tăng, thì khả năng tai biến này cũng tăng BMJ 2003; 327:604–608. theo. Phát hiện và chẩn đoán đúng sớm có 12. Shih JC, Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power tiên lượng tốt. Nên tránh can thiệp bằng Doppler ultrasound. Obstet Gynecol, 2004, 23, nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt có thể 306–307. phải cắt TC cấp cứu. Điều trị ban đầu với 13. Holland MG, Bienstock JL: Recurrent ectopic MTX vào thai và toàn thân có hiệu quả cao. pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 111:541, 2008. Tuy nhiên phát hiện sớm và điều trị bảo tồn không đủ xác định kết quả tối ưu và vấn đề 14. Williams Obstetrics, 23ed 2010, Ch10. Ectopic Pregnancy quan trọng là phải giảm được các nguy cơ 15. Cheng PJ, Chueh HY and Soong YK, Sonographic dẫn đến TNTCSM ■ diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks’ gestation with a history of curettage. Tham khảo Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, 501–503. 1. Larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine 16. Scaletta, T. and Kaplan, B.C. Ectopic pregnancy. scar sacculus—an unusual cause of postabortal N. Engl. J. Med. 1994, 330, 713–714. haemorrhage. A case report. S Afr Med J 53(4):142, 17. Van de Meerssche, M., Verdonk, P., Jacquemyn, 1978 Y. et al. Cervical pregnancy: three case reports 2. Graesslin O, Dedecker F Jr., Quereux C, Gabriel and review of literature. Hum. Reprod., 1995,10, R. Conservative treatment of ectopic pregnancy in 1050–1055. a cesarean scar. Obstet Gynecol 2005; 105:869– 18. Hamilton CJ, Legarth J and Jaroudi KA, Intramural 871. pregnancy after in vitro fertilization and embryo 3. Maymon, et all; Fertility performance and obstetric transfer. Fertil Steril, 1992, 57, 215–217. outcomes among women with previous cesarean 19. Krishna S.,James E. S., Cesarean scar pregnancy, J. Ultrasound Med. 2011;30:1179- Section Scar Diverticulum: Appearance on 1184. Hysterosalpingography, AJR, 2008;190:870-874. 4. Timor-Tritsch. Early placenta accreta and cesarean 20. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, et al. section scar pregnancy: a review. Am J Obstet Cesarean section scar evaluation by saline SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 9
contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet pregnancy in a previous caesarean section scar. Gynecol 2004; 23:289–292. Hum Reprod, 1999,14, 1234–1236. 21. Hemminki E and Merilainen J, Long-term effects 34. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Xuân Hợi Chửa ngòai of cesarean sections: ectopic pregnancies and tử cung trên sẹo mổ lấy thai được xử trí thành placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996, công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp 174, 1569–1574. với Methotrexate TC Nghiên cứu y học . 2008. Vol 56. N 4. p. 130-134. 22. Salomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, Doumerc S and Frydman R, Successful management of a 35. Nguyễn Huy Bạo, Diêm thị Thanh Thuỷ, Nhận xét heterotopic caesarean scar pregnancy: potassium 24 trường hợp chửa trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh chloride injection with preservation of the viện Phụ Sản Hà Nội 2009, Hội nghị SPK Việt Pháp intrauterine gestation: case report. Hum Reprod, 2010. 2003, 18, 189–191. 36. Sugawara J., Senoo M., Chisaka H., Yaegashi 23. Howe RS. Third-trimester uterine rupture following N., Okamura K. Tohoku , Successful Conservative hysteroscopic uterine perforation. Obstet Gynecol Treatment of a Cesarean Scar Pregnancy 1993; 81:827–829. with Uterine Artery Embolization, J Exp Med, 1997,Vol.206;No.3;p261-265 24. Shinagawa S and Nagayama M, Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Report 37. Yang MJ and Jeng MH, Combination of transarterial of 19 cases. Am J Obstet Gynecol, 1969, 105, 282– embolization of uterine arteries and conservative 284. surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar. J Reprod Med, 2003, 48, 213–216. 25. Herman A, Weinraub Z, Avrech O, Maymon R, Ron- El R and Bukovsky Y, Follow up and outcome of 38. Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Huang YF, Ho ES isthmic pregnancy located in a previous caesarean Cesarean scar pregnancy: quantitative assessment section scar. Br J Obstet Gynecol, 1995,102, 839– of uterine neovascularization with 3-dimensional 841. color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization. Am J 26. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):866-8. cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592–593. 39. Shen L, Tan A, Zhu H, Guo C, Liu D, Huang W., Bilateral uterine artery chemoembolization with 27. Godin PA, Bassil S and Donnez J, An ectopic methotrexate for cesarean scar pregnancy, Am J pregnancy developing in a previous caesarian Obstet Gynecol. 2012 Nov;207(5):386.e1-6. doi: section scar. Fertil Steril, 1997, 67, 398–400. 10.1016/j.ajog.2012.09.012. Epub 2012 Sep 17. 28. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB and Kaunitz AM, 40. Hong SHI, Ai-Hua FANG, Qin-fang CHEN, Clinical Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment analysis of 45 cases of caesarean scar pregnancy, with conservative surgery. Obstet Gynecol, 1998, J.Reprod.Contracep., 2008, 19(2):101-106. 91, 838–840. 41. KM Babu; Navneet Magon, Uterine closure in 29. Hofmann HMH, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical cesarean delivery: a new technique, N Am J Med pregnancy: case reports and current concepts in Sci. 2012 August; 4(8): 358–361. diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet 1987. 42. Ben Nagi J, Helmy S, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of 30. Ghezzi F, Lagana D, Franchi M, Fugazzola C and women with a previous history of Caesarean scar Bolis P, Conservative treatment by chemotherapy ectopic pregnancies. Hum Reprod 2007; 22:2012– and uterine arteries embolization of a cesarean 2015. scar pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 103, 88–91. 43. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Sawyer E, Aplin J, Jurkovic D. Successful treatment of a recurrent 31. Haimov-Kochman R, Sciaky-Tamir Y, Yanai N and Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair Yagel S, Conservative management of two ectopic of the uterine defect. Ultrasound Obstet Gynecol pregnancies implanted in previous uterine scars. 2006; 28:855–856. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,19, 616–619. 44. Sajeela N., NusratH.K., Term pregnancy followed 32. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky by vaginal delivery: in a woman with a previous M, Herman A, Maymon R. Uterine-preserving history of caesarean scar ectopic pregnancy (a cas emergency surgery for cesarean scar pregnancies: report), Medical Channel vol. 6, N.1, 94-96. another medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril 2009; 91:2623–2627. 33. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF and Soong YK, Laparoscopic management of an ectopic 10 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013
 CÔNG TY TNHH MTV THIT B Y T 509 Lê Vn S , P.2 , Q.Tân Bình , TP.HCM  : (08)22480407 - 0908660826 - website : www.thietbiykhoa.org   Vi mc ích h tr thit b chn oán và iu tr bnh ti phòng mch riêng ca Quý Bác s, Công ty Y C chúng tôi ch cung cp các loi thit b y t cao cp sn xut ti Nht Bn, Hoa K, c, Anh, Hàn Quc nh sau : Máy siêu âm hiu HONDA – sn xut ti Nht Bn Máy o in tim hiu SUZUKEN – sn xut ti Nht Bn Máy o lõang xng FURUNO – sn xut ti Nht Bn Máy soi CTC, t lnh, t in vòng LEEP LEISEGANG – sn xut ti c Máy Doppler tim thai, Monitor Sn khoa ULTRATEC – sn xut ti Anh Máy t, iu tr da bng Laser SNJ – sn xut ti Hàn Quc Máy theo dõi bnh nhân, o khí máu KTMED – sn xut ti Hàn Quc                                                
Taøi lieäu thoâng tin cho caùn boä y teá L.VN.WH.07.2013.0130 Thành phần chính CPA/EE CPA:Cyproterone Acetate EE: Ethinylestradiol Hieäu quaû trong ñieàu trò muïn tröùng caù do Androgen(1) Soá giaáy tieáp nhaän hoà sô ñaêng kyù taøi lieäu thoâng tin thuoác cuûa Cuïc QL Döôïc - Boä y teá: 1156/10/QLD-TT, Ngaøy 17 thaùng 12 naêm 2010 Ngaøy xx thaùng xx naêm xxxx in taøi lieäu Thoâng tin chi tieát veà saûn phaåm xem ôû trang sau 1
TỔNG QUAN Y VĂN Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng Trần Thị Mỹ Phượng*, Vũ Thị Nhung.** * Bệnh viện Hùng Vương . Email: phuongtran73@gmail.com; DĐ: 0989810938 ** Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch. Email: bsvnhung@yahoo.com.vn; DĐ: 0903383005 Lịch sử thuốc ngừa thai Vẫn có nhiều tranh cãi về thuốc tránh thai vì người ta còn có ý nghi ngờ thuốc có thể Từ hơn 2000 năm trước, người ta đã biết chế ảnh hưởng đến sức khỏe con người. Tuy ra những thuốc ngừa thai uống lấy từ cành nhiên, số người sử dụng thuốc tránh thai vẫn liễu và những con ong cho đến chất cạo từ ngày càng tăng. Hiện nay có khoảng 100 triệu sừng nai đực. Những thuốc nội tiết tránh thai người trên thế giới dùng thuốc để kiểm soát hiện đại đã được phát minh từ những năm vấn đề sinh sản của mình. Ngay tại Hoa kỳ có 50 của thế kỷ trước nhưng từ 1956 mới có khoảng 12 triệu người dùng.30,42 Số người sử những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc này. dụng thay đổi tùy theo quốc gia, lứa tuổi, tình Năm 1921, Ludwig Haberlandt chứng minh trạng hôn nhân, trình độ học vấn . Ở nước được một cách ngừa thai nội tiết tạm thời ở Anh, 1/3 số phụ nữ nằm trong lứa tuổi 16-49 thỏ cái bằng cách cấy mô buồng trứng của dùng thuốc tránh thai kết hợp hay thuốc chỉ một loài vật mang thai khác.22 Mãi đến những có progestogen. Trong khi đó ở Nhật chỉ có năm 1930, các nhà khoa học mới phân lập và 1% người dùng.3 xác định cấu trúc của nội tiết tố steroid và tìm Loại thuốc uống ngừa thai kết hợp cũng thấy ở nồng độ cao của androgens, oestrogens thay đổi công thức và hình thức theo thời hay progesterone gây ức chế phóng noãn.17,31 gian. Vào những năm 1960, loại thuốc ngừa Năm 1957: viên thuốc Enovid 10 có chứa 10 thai kết hợp dùng đường tiêm được công mg norethynodrel và 150 µg estrogen tổng nhận, đặc biệt nhất là Number 1 tại Trung hợp lúc đầu được dùng để điều trị rối loạn Quốc và Deladroxate tại Mỹ Latin.36 Một loại kinh nguyệt, FDA bắt đầu cho phép dùng thuốc chích kết hợp thứ 3 là Cyclo-Provera, ở Hoa kỳ từ ngày 18/8/1960 với tác dụng là được sửa đổi những năm 1980 và đổi tên thuốc tránh thai kết hợp đầu tiên33 và được là Cyclofem (cũng được gọi là Lunelle). cho phép sử dụng ở Anh Quốc năm 1961. Từ Cyclofem và Mesigyna xuất hiện từ những năm 1962 đến 1969 đã có khoảng 1 triệu người năm 1980, mãi đến năm 1993 mới được Tổ phụ nữ Anh dùng thuốc này. Các loại thuốc chức y tế thế giới cấp phép.46 ngừa thai khác lần lượt ra đời: Depo-provera (1969), thuốc ngừa thai chỉ có progestogen NuvaRing, vòng tránh thai đặt trong âm đạo liều cao dùng đường tiêm.25 Thêm một thập lần đầu tung ra thị trường năm 2002.32 Cũng niên rưỡi trôi qua, một loại thuốc ngừa thai trong thời gian này Ortho Evra, miếng dán nữa chỉ có progestogen nhưng liều thấp và tránh thai đầu tiên được giới thiệu rộng rãi.4 đường uống (1973).28 Năm 1991, Ấn Độ giới thiệu ormeloxifene,38 Dụng cụ tử cung chứa nội tiết thì xuất hiện có tác dụng lên hệ nội tiết nhưng ái lực lên năm 1976, Progestasert28 và que cấy tránh thụ thể estrogen chọn lọc của nó không là thai đầu tiên năm 1983, Norplant.7 một nội tiết tố. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 13
TỔNG QUAN Y VĂN Các công thức viên thuốc ngừa thai Nhóm Estran: Các công thức của viên thuốc tránh thai thay + Norethisteron : Norluten đổi rất nhiều trong những năm qua nhưng về + Lynestrenol : Orgametril cơ bản có các loại sau đây: + Acetat norethisteron: Primolut-Nor. Thuốc viên tránh thai kết hợp (TVTTKH): Các loại thuốc này đều chuyển hoá thành Ethinyl Estradiol (E) và một loại Progestin dạng hoạt động sinh học là Norethisteron (P). Nhóm Gonan: - Một pha: tất cả 21 viên nội tiết đều cùng hàm lượng E/P. + Norgestrel - Hai pha: 21 viên nội tiết chứa 2 hàm lượng + Levonorgestrel E/P khác nhau. Loại kế tiếp: không còn sản - Dẫn xuất của progesterone: nhân pregnan xuất nữa. Vỉ 21 viên. 14-16 viên đầu chỉ có 21C EE, 5-7 viên sau phối hợp EE + Progestin. + Đồng phân của Progesteron: dydrogeste- - Ba pha: 21 viên nội tiết chứa 3 hàm lượng rone (Duphaston 10mg ) E/P khác nhau 6/5/10. + Dẫn xuất của 17-OH-progesterone: hoạt tính kháng estrogen giống progesteron, tác Các loại Estrogen trong thuốc viên tránh thai dụng androgen thấp: kết hợp: - Mestranol: estrogen tổng hợp, có trong - Cyproterone acetat : Androcur 50mg, TVTTKH đầu tiên Enovid (150 µg) Diane 35 - Ethinyl estradiol: estrogen tổng hợp mạnh - Chlormadinone acetate :Luteran 5mg gấp 2 lần Mestranol, có trong hầu hết các + Dẫn xuất của 19 norprogesteron hay TVTTKH hiện nay. Norpregnan: hoạt tính kháng estrogen giống progesteron, ít tác dụng androgen, ít tác - Liều estrogen trong TVTTKH giảm dần dụng chuyển hoá: Lutenyl, Surgeston. trong hơn 40 năm qua, hiện nay hầu hết TVTTKH chứa liều thấp EE (< 50 µg). Các thế hệ Progestins - Thế hệ thứ I (estrane): norethindrone, Phân loại Progestins norethynodrel, norethindrone acetate, Các Progestin kết hợp với thụ thể progesteron ethynodiol diacetate. tạo thành phức hợp gây ra tác dụng giống progesteron. Có 2 loại chính : - Thế hệ thứ II (gonane): levonorgestrel, norethisterone, norgestrel. 1. Progesteron thiên nhiên: có nhược điểm là bị đào thải rất nhanh sau khi qua gan nếu - Thế hệ thứ III (gonane): desogestrel, gestodene, norgestimate. dùng bằng đường uống. - Thế hệ thứ IV: drospirenone, nestorone, Vì vậy, muốn có được tác dụng sinh học cần nomegestrol , acetate trimegestone. thiết phải dùng một liều lớn nếu là dạng uống hoặc phải lặp lại nhiều lần nếu dạng chích. Progestins thế hệ thứ ba, thứ tư ít có tác dụng androgen. Progestins thế hệ thứ ba thường có 2. Progestogen tổng hợp (Progestins): nguy cơ cao bệnh huyết khối. Progestins thế - Dẫn xuất từ 19 Nortestosterone: nhân estran hệ thứ 3 còn làm giảm tác động lên ngưỡng có 18C. đường huyết, nồng độ protein huyết thanh và 14 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013