intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 89/2019

Chia sẻ: ViNeji2711 ViNeji2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:100

Thêm vào BST
Báo xấu
43
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 89/2019 trình bày các nội dung chính sau: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam, biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt Nam, đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 89/2019

  1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Association Số 89, tháng 9 năm 2019
  2. 24 24 PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS. PHẠM THÁI SƠN TS.BS. PHẠM TRẦN LINH LÊ TRUNG KIÊN
  3. MỤC LỤC SỐ 89 - 2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam 5 PGS.TS. Trương Thanh Hương, TS.BS. Nguyễn Thị Mai Ngọc, ThS.BS. Kim Ngọc Thanh, BS. Lê Thanh Tùng, GS.TS. Đỗ Doãn Lợi Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội Biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt Nam 14 ThS.BS. Đinh Huỳnh Linh, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo 24 BS. Phạm Hương Giang, PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi, TS.BS. Phạm Minh Tuấn Viện Tim mạch Việt Nam Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide 30 BS. Nguyễn Thị Thu Vịnh*, TS.BS. Trần Văn Đồng**, TS.BS. Phan Đình Phong** Bệnh viện Đa khoa Vân Đình*, Viện Tim mạch Việt Nam** Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân 37 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp BS. Nguyễn Công Thành*, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng** Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đông Đô* Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam** Giá trị bình thường của các thông số siêu âm phản ánh chức năng tim thai ở ba 45 tháng cuối của thai kỳ ThS.BS. Nguyễn Thị Duyên*, PGS.TS. Trương Thanh Hương** Viện Tim mạch Việt Nam* Trường Đại học Y Hà Nội** Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối 56 chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy BS. Bùi Thành Đạt*, ThS.BS. Phan Tuấn Đạt**, ThS.BS. Nguyễn Hữu Tuấn** ThS.BS. Phạm Nhật Minh**, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng** Bệnh viện Đông Đô* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 3
  4. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả ứng dụng phương pháp đè ép cầm máu vị trí chọc động mạch đùi bằng 61 dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp TS.BS. Ngô Minh Hùng, ThS.BS. Nguyễn Ngọc Toàn, CNĐD. Nguyễn Văn Giáp CNĐD. Nguyễn Thanh Phương, CNĐD. Hồ Tiến Chức, CNĐD. Võ Bùi Vĩnh Tùng BS. Nguyễn Quốc Tuấn, KS. Nguyễn Hồng Vũ Khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy Kỹ thuật khâu đóng mép van điều trị hở van hai lá do sa van vùng mép 68 BS. Vũ Công Hiếu, TS.BS. Vũ Anh Dũng, TS.BS. Dương Đức Hùng Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Hiệu quả điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp bằng phương pháp cấy ghép tế 73 bào gốc ThS.BS. Phan Tuấn Đạt, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội Đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội 82 mạch với bước sóng 1470nm BS. Nguyễn Thị Bích Hằng*, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương**, ThS.BS. Nguyễn Tuấn Hải** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc* Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam** CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng: Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có tiền sử ghép thận 88 ThS.BS. Văn Đức Hạnh*, BS. Phạm Đình Vụ** BS. Trần Việt Dũng**, TS.BS. Phan Đình Phong* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai* Trường Đại học Y Hà Nội** HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 96 4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  5. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam Trương Thanh Hương, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Kim Ngọc Thanh, Lê Thanh Tùng, Đỗ Doãn Lợi Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT mạch vành, hẹp trên van động mạch chủ và xơ vữa Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (bệnh FH) mạch não. Tỉ lệ bệnh lưu hành trong cộng đồng là là bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc 1/200-1/250, tương đương 300-500 nghìn người trưng bởi LDL-C máu tăng cao và bệnh mạch vành mắc bệnh tại Việt Nam [1]. Tuy nhiên, phần lớn sớm. Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [2]. chế. Do đó, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn Bạch Mai đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chế [3-5]. Trước tình trạng này, Viện Tim mạch bệnh FH. Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh FH Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đưa ra Hướng dẫn tại Việt Nam. Hướng dẫn này nhằm cải thiện chẩn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu đoán và điều trị bệnh FH tại Việt Nam. gia đình. Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh lý này Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, chẩn tại Việt Nam, được xây dựng dựa trên các nghiên đoán, điều trị. cứu cập nhật về bệnh lý này, bao gồm Khuyến Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial cáo quản lý rối loạn lipid máu Châu Âu ESC/ hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý rối EAS 2019, nhằm mục đích cải thiện chẩn đoán loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc trưng bởi và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp (low density Việt Nam. lipoprotein cholesterol: LDL-C) trong máu tăng cao, gây xơ vữa mạch máu sớm, đặc biệt là bệnh DẤU HIỆU LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG Khuyến cáo: Chẩn đoán bệnh FH nên được xem xét ở bệnh nhân có tăng LDL-C kèm theo xơ vữa mạch máu sớm (nam
  6. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bệnh FH là bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể Hẹp trên van động mạch chủ thường gặp ở thường, biểu hiện lâm sàng là tăng LDL-C trong những trường hợp HoFH và HeFH có LDL-C máu, xơ vữa mạch máu sớm, u vàng (xanthomas) tăng rất cao. Siêu âm tim là công cụ hữu ích nên và vòng giác mạc. được sử dụng để phát hiện hẹp trên van động Tăng LDL-C trong máu mạch chủ. Tăng LDL-C máu là dấu hiệu chính với bệnh Xơ vữa động mạch cảnh gặp ở khoảng 30% FH. Ở người Việt Nam, nghiên cứu gần đây của bệnh nhân FH. Do đó, siêu âm động mạch cảnh tác giả Trương Thanh Hương ghi nhận bệnh nhân nên được chỉ định cho các bệnh nhân FH. Độ dày đồng hợp tử (HoFH) có LDL-C >13 mmol/l, và dị lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung có giá trị hợp tử (HeFH) có LDL-C là 5.22±1.30 mmol/L, theo dõi tiến triển tình trạng xơ vữa mạch máu, dự cao hơn nhiều so với người không FH là 2.49±0.67 báo biến cố tim mạch ở bệnh nhân FH. mmol/L. Hầu hết bệnh nhân FH có mức HDL-C U vàng và triglyceride bình thường [6]. U vàng (xanthomas) là dấu hiệu lâm sàng đặc Xơ vữa mạch máu sớm trưng của bệnh FH, thường gặp ở HoFH và HeFH Những người có tăng LDL-C máu kèm theo có mức LDL-C rất cao. U vàng do cholesterol LDL xơ vữa xuất hiện sớm (nam
  7. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM GEN Khuyến cáo: Xét nghiệm gen nên thực hiện cho gen LDLR, APOB, PCSK9. Phát hiện ra đột biến gen là tiêu chuẩn vàng xác tác giả Trương Thanh Hương, đột biến gen LDLR đã nhận bệnh FH. Nhưng chú ý là, chỉ có khoảng 80% được phát hiện ở các bệnh nhân Việt Nam, bao gồm bệnh nhân có kiểu hình FH phát hiện được đột các dạng đột biến thường gặp và đột biến mới [6]. biến gen. Kĩ thuật xét nghiệm gen cơ bản được sử dụng là Đa số bệnh nhân (90-95%) có đột biến gen ở gen kĩ thuật giải trình tự Sanger và kỹ thuật Multiplex mã hóa thụ thể LDL (LDLR), trong khi có khoảng Ligation Probe Amplification (MLPA). Hiện nay, 5% bệnh nhân có đột biến ở gen mã hóa apoliprotein một số trung tâm đã chuyển sang phương pháp giải B (APOB) và 95% phân bố theo tuổi và giới Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc 2 HOẶC Trẻ 95% phân bố theo tuổi và giới Bệnh cảnh lâm sàng Người sớm mắc bệnh mạch vành (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) 2 Người bị tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch ngoại biên sớm (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) 1 Khám lâm sàng Có u mỡ bám gân 6 Có vòng giác mạc từ trước 45 tuổi 4 LDL-cholesterol (mmol/L) LDL-C ≥ 8.5 8 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 7
  8. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG LDL-C 6.5 – 8.4 5 LDL-C 5.0 – 6.4 3 LDL-C 4.0 – 4.9 1 Phát hiện đột biến gen LDLR, hoặc APOB, hoặc PCSK9 8 Chẩn đoán dựa trên tổng điểm: Chẩn đoán chắc chắn mắc FH nếu tổng điểm >8; Chẩn đoán có thể mắc FH nếu tổng điểm 6-8 Chẩn đoán nghi ngờ mắc FH nếu tổng điểm 3-5; Chẩn đoán không phải FH nếu tổng điểm 13 và/hoặc phát hiện đột biến gen. Mức LDL-C huyết mmol/L hoặc sau khi điều trị ≥8 mmol/L kèm u tương đặc hiệu theo tuổi và giới cần được sử dụng vàng xuất hiện trước 10 tuổi hoặc cả bố và mẹ đều để chẩn đoán lần đầu cho FH. Mức LDL-C huyết là dị hợp tử. tương đơn độc có độ phân biệt rất rõ ràng giữa các 8 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  9. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân FH và người không bị FH ở độ tuổi dưới tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và bệnh mạch 10 tuổi. Tuy nhiên, vì tình trạng biến thiên sinh học vành sớm. cho nên cần lấy trị số trung bình của ít nhất là 2 lần - Mức LDL-C ≥4.0 mmol/L kèm tiền sử gia đình xét nghiệm LDL-C lúc đói để chẩn đoán FH. Cần tăng cholesterol máu hoặc bệnh mạch vành sớm. tính đến tác động của các bệnh lý cấp tính làm hạ - Nếu cha mẹ trẻ được xác nhận có đột biến gen thấp LDL-C và xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết. gây bệnh FH, thì ngưỡng LDL-C máu để chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em bao gồm [12]: bệnh FH cho trẻ là ≥3.5 mmol/L. - Mức LDL-C ≥5 mmol/L sau 3 tháng dùng chế độ ăn giảm cholesterol, ngay cả khi không có MÔ HÌNH SÀNG LỌC BỆNH FH Khuyến cáo: Sàng lọc chọn lọc nên được lựa chọn để phát hiện ca bệnh chỉ điểm. Khuyến cáo: Sàng lọc toàn bộ nên xem xét thực hiện nếu điều kiện thực tế cho phép. Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ nên được thực hiện để phát hiện bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ điểm. Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ cần thực hiện tuần tự bằng phát hiện ca bệnh chỉ điểm, lập cây phả hệ, kết nối nhân viên y tế với họ hàng ca bệnh chỉ điểm, sàng lọc bệnh cho các họ hàng ca bệnh chỉ điểm. Mô hình sàng lọc bệnh FH bắt đầu bằng tìm quả trong phát hiện mới các ca bệnh FH [16]. kiếm ca bệnh chỉ điểm (case index) Sàng lọc bắt đầu từ ca bệnh chỉ điểm, tiếp đó là Sàng lọc chọn lọc (opportunistic screening) là sàng lọc bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ phương pháp hiệu quả để phát hiện các ca bệnh chỉ điểm. Do xác suất phát hiện các thành viên trong điểm. Trong đó, nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạch gia đình mắc bệnh tuân theo quy luật Menden. vành sớm (nam
  10. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ Khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trong FH hàng đầu là đạt đích LDL-C. Khuyến cáo: Tất cả các bệnh nhân FH cần phải điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch. Khuyến cáo: Statin mạnh liều cao nên là điều trị đầu tay cho bệnh nhân FH. Khuyến cáo: Ezetimibe nên được sử dụng phối hợp với statin trong điều trị FH. Khuyến cáo: Thuốc ức chế có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C. Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C. Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng ở phụ nữ có thai. Khuyến cáo: Trao đổi huyết tương, tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới, ghép gan có thể được chỉ định cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C. Mục tiêu điều trị cơ tim mạch cần được thực hiện ngay khi chẩn đoán - Bệnh nhân FH không có bệnh mạch máu do FH, bao gồm [18] : xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch - Bỏ thuốc lá. ngoại vi), không có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm - Chế độ ăn kiêng, giảm tiêu thụ lượng chất béo trọng, mức LDL-C cần giảm ≥50% so với giá trị ban bão hòa, tăng khẩu phần hoa quả, rau, hạt còn lớp áo đầu và đích LDL-C
  11. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thấp và tăng dần liều cho ngưỡng tối đa có thể dung được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối nạp để đạt mục tiêu LDL-C [12]. đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin [11]. Ezetimibe Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được chỉ Ezetimibe có thể dùng phối hợp với statin để đạt định ở phụ nữ có thai [11, 24, 25]. LDL-C mục tiêu [18]. Liều ezetimibe 10 mg/ngày Trao đổi huyết tương phối hợp với statin giúp giảm thêm 10-20% mức Trao đổi huyết tương xem xét chỉ định cho bệnh LDL-C [20, 21]. nhân HoFH khi không có lọc máu đặc hiệu cho Thuốc ức chế PCSK9 LDL-C và thuốc ức chế PCSK9 [26]. Thuốc ức chế PCSK9 nên được dùng cho bệnh Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới nhân thể đồng hợp tử hoặc thể dị hợp tử có biến cố Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ tim mạch nếu không đạt được đích LDL-C sau khi dưới có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH ở nơi điều trị bằng statin liều tối đa >6 tháng hoặc không không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho dung nạp với statin [18, 19]. Thuốc ức chế PCSK9 LDL-C [11]. có thể làm giảm tới 50-70% mức LDL-C ở các bệnh Ghép gan nhân FH [22, 23]. Điều trị hạ LDL-C bằng thuốc Ghép gan có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH ức chế PCSK9 có hiệu quả với FH có đột biến gen ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu tăng hoạt động của PCSK9. cho LDL-C [11, 27]. Lomitapide Điều trị bệnh động mạch vành Lomitapide được FDA chấp thuận sử dụng cho Bệnh động mạch vành do xơ vữa là biến chứng bệnh nhân HoFH ≥18 tuổi. thường gặp và nguy hiểm nhất trong bệnh FH. Mipomersen Nhiều bệnh nhân FH cần được điều trị bằng can Mipomersen được FDA chấp thuận sử dụng thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cho bệnh nhân HoFH ≥12 tuổi. cầu nối chủ vành [6, 28]. Can thiệp động mạch Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C vành có thể là giải pháp hữu ích với trẻ em. Một số Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C giúp cải thiện báo cáo ca lâm sàng ghi nhận can thiệp động mạch kết cục tử vong và giảm biến cố tim mạch cho bệnh vành sử dụng stent phủ thuốc có khung tự tiêu nhân FH. Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C nên được (Bioresorbable Vascular Scaffold: BVS) khả thi cho dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử nếu không đạt trẻ nhỏ mắc HoFH [29, 30]. SUMMARY Guideline for the diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Vietnam: update of 2019 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant-inherited genetic disorder that leads to elevated levels of plasma LDL-C and premature coronary heart disease. In Vietnam, knowledge about FH is still limited. Therefore, Vietnam National Heart Institute, Bach Mai Hospital proposes the guideline for the diagnosis and treatement of FH. This is the first guideline for FH in Vietnam, aims to improve status of the diagnosis and treatment of FH in Vietnam. Keyword: familial hypercholesterolemia, diagnosis, treatment. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 11
  12. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akioyamen, L.E., et al., Estimating the prevalence of heterozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2017. 7(9): p. e016461. 2. Vallejo-Vaz, A.J., et al., Overview of the current status of familial hypercholesterolaemia care in over 60 countries - The EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration (FHSC). Atherosclerosis, 2018. 277: p. 234-255. 3. Watts, G.F., et al., Translational Research for Improving the Care of Familial Hypercholesterolemia: The "Ten Countries Study" and Beyond. J Atheroscler Thromb, 2016. 23(8): p. 891-900. 4. Pang, J., et al., An enquiry based on a standardised questionnaire into knowledge, awareness and preferences concerning the care of familial hypercholesterolaemia among primary care physicians in the Asia-Pacific region: the "Ten Countries Study". BMJ Open, 2017. 7(10): p. e017817. 5. Pang, J., et al., Comparative aspects of the care of familial hypercholesterolemia in the "Ten Countries Study". J Clin Lipidol, 2019. 13(2): p. 287-300. 6. Truong, T.H., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia in Vietnam: Case series, genetics and cascade testing of families. Atherosclerosis, 2018. 277: p. 392-398. 7. Harada-Shiba, M., et al., Guidelines for Diagnosis and Treatment of Familial Hypercholesterolemia 2017. J Atheroscler Thromb, 2018. 25(8): p. 751-770. 8. Soutar, A.K. and R.P. Naoumova, Mechanisms of disease: genetic causes of familial hypercholesterolemia. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007. 4(4): p. 214-25. 9. Kim Ngọc Thanh, Trần Trung Thành, Trần Đức Huy, Lê Hồng An, Trương Thanh Hương, Nghiên cứu bước đầu về tình trạng bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình ở các trường hợp mắc bệnh mạch vành sớm. Journal of Vietnamese Cardiology. Journal of Vietnamese Cardiology, 2018. 81: p. 33-37. 10. Starr, B., et al., Development of sensitive and specific age- and gender-specific low-density lipoprotein cholesterol cutoffs for diagnosis of first-degree relatives with familial hypercholesterolaemia in cascade testing. Clin Chem Lab Med, 2008. 46(6): p. 791-803. 11. Cuchel, M., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J, 2014. 35(32): p. 2146-57. 12. Wiegman, A., et al., Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. European heart journal, 2015. 36(36): p. 2425-2437. 13. Li, S., et al., Familial hypercholesterolemia in very young myocardial infarction. Scientific Reports, 2018. 8(1): p. 8861. 14. Groselj, U., et al., Universal screening for familial hypercholesterolemia in children: The Slovenian model and literature review. Atherosclerosis, 2018. 277: p. 383-391. 15. Klancar, G., et al., Universal Screening for Familial Hypercholesterolemia in Children. J Am Coll Cardiol, 2015. 66(11): p. 1250-1257. 16. Lazaro, P., et al., Cost-effectiveness of a cascade screening program for the early detection of familial 12 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  13. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG hypercholesterolemia. J Clin Lipidol, 2017. 11(1): p. 260-271. 17. Leren, T.P., et al., Diagnosis of familial hypercholesterolemia in general practice using clinical diagnostic criteria or genetic testing as part of cascade genetic screening. Community Genet, 2008. 11(1): p. 26-35. 18. Mach, F., et al., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, 2019. 19. Brunham, L.R., et al., Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Familial Hypercholesterolemia: Update 2018. Can J Cardiol, 2018. 34(12): p. 1553-1563. 20. Gagne, C., D. Gaudet, and E. Bruckert, Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with atorvastatin or simvastatin in patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Circulation, 2002. 105(21): p. 2469-75. 21. Menzin, J., et al., Ezetimibe Use and LDL-C Goal Achievement: A Retrospective Database Analysis of Patients with Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease or Probable Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. J Manag Care Spec Pharm, 2017. 23(12): p. 1270-1276. 22. Stein, E.A., et al., Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet, 2012. 380(9836): p. 29-36. 23. Gouni-Berthold, I., et al., Systematic review of published Phase 3 data on anti-PCSK9 monoclonal antibodies in patients with hypercholesterolaemia. 2016. 82(6): p. 1412-1443. 24. Blaha, M., et al., Pregnancy in homozygous familial hypercholesterolemia-Importance of LDL-apheresis. Atheroscler Suppl, 2015. 18: p. 134-9. 25. Ogura, M., et al., Lipoprotein apheresis is essential for managing pregnancies in patients with homozygous familial hypercholesterolemia: Seven case series and discussion. Atherosclerosis, 2016. 254: p. 179-183. 26. Thompson, G.R., et al., Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolaemia. British Heart Journal, 1980. 43(6): p. 680-688. 27. Martinez, M., et al., Effects of Liver Transplantation on Lipids and Cardiovascular Disease in Children With Homozygous Familial Hypercholesterolemia. Am J Cardiol, 2016. 118(4): p. 504-10. 28. Kawasuji, M., et al., Coronary artery bypass surgery with arterial grafts in familial hypercholesterolemia. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000. 119(5): p. 1008-13; discussion 1013-4. 29. Nazif, T.M., et al., Percutaneous Coronary Intervention With Bioresorbable Scaffolds in a Young Child. JAMA Cardiol, 2017. 2(4): p. 430-434. 30. Ravat, H., S. Garekar, and V. Changela, Left Main coronary angioplasty of a 9-year-old child with bioresorbable vascular scaffold [corrected]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017. 89(5): p. 867-871. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 13
  14. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt Nam Đinh Huỳnh Linh, Phạm Mạnh Hùng Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt vấn đề. Thay van động mạch chủ (ĐMC) Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van qua đường ống thông (TAVI) đã được chứng minh tim mắc phải phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi. có hiệu quả và tính an toàn không kém phẫu thuật Phẫu thuật thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho tim hở. Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới triển khai ở những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm Việt Nam. sàng, tuy nhiên khoảng một phần ba số bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu. Tìm hiểu các biến chứng không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm sớm của thủ thuật TAVI ở bệnh nhân Việt Nam. theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Từ thận, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường [1]. tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, 48 bệnh nhân hẹp Thay van ĐMC qua đường ống thông chủ khít có triệu chứng được tiến hành làm TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, viết tắt: tại 5 trung tâm tim mạch trong cả nước. Chúng tôi TAVI) là một hướng đi mới, đem lại giải pháp thay thống kê các biến chứng trong thủ thuật và trong van tim cho những bệnh nhân không thể tiến hành thời gian 30 ngày sau thủ thuật, sử dụng bảng phân phẫu thuật, hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật. Các loại VARC-2. thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh TAVI có hiệu Kết quả. Trong thời gian theo dõi 30 ngày, có quả không kém phẫu thuật thay van ĐMC, trong 4 trường hợp tử vong, tỉ lệ 8,3%. Các biến cố khác khi tỉ lệ biến chứng lại thấp hơn [2]. của thủ thuật bao gồm rơi dụng cụ (6,3%), nhiễm Tại Việt Nam, TAVI là một kỹ thuật mới được khuẩn huyết (6,3%), xuất huyết nhẹ (21,3%), xuất triển khai, chưa có nhiều trung tâm thực hiện thủ huyết đe doạ tính mạng (6,3%), bloc nhĩ thất cấp 3 thuật này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (10,6%), hở tiêu: Tìm hiểu các biến chứng sớm của thủ thuật cạnh chân van mức độ vừa (8,5%). TAVI ở bệnh nhân Việt Nam. Kết luận. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả khác trên thế giới, cho thấy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TAVI là một thủ thuật an toàn, với tỉ lệ biến cố Đối tượng nghiên cứu chung không kém hơn phẫu thuật thay van ĐMC. Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa/trung Từ khoá: TAVI, biến chứng. tâm tim mạch tại một số bệnh viện đa khoa trên 14 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  15. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG toàn quốc trong thời gian từ tháng Bảy năm 2013 - Bệnh nhân từ chối tiến hành phẫu thuật. đến tháng Bảy năm 2019. Các địa điểm được lựa Phương pháp nghiên cứu chọn tham gia nghiên cứu thoả mãn các tiêu chuẩn Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng. sau: (1) đơn vị tim mạch can thiệp có khả năng thực Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và cận lâm hiện kỹ thuật TAVI, và (2) đồng ý tham gia nghiên sàng trước thủ thuật, đánh giá nguy cơ phẫu thuật cứu. Với hai tiêu chuẩn này, nghiên cứu đã được theo thang điểm STS. Sau đó, người bệnh được thay thực hiện tại 5 khoa/trung tâm tim mạch dưới đây: van ĐMC qua đường ống thông, sử dụng van sinh - Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; học tự nở (CoreValve của hãng Medtronic, Hydra - Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y của hãng Vascular Innovations, và Evolut R của hãng Hà Nội; Medtronic). Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian - Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược nằm viện và 30 ngày sau thủ thuật. Thành phố Hồ Chí Minh; Các biến cố của TAVI đánh giá phân loại theo - Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế bảng đồng thuận VARC-2 [5], bao gồm: tử vong, Vinmec Times City; nhồi máu cơ tim (NMCT), tai biến mạch não - Bệnh viện Tim Đông Đô. (TBMN), xuất huyết, biến chứng mạch máu, suy Lựa chọn toàn bộ các bệnh nhân hẹp van thận cấp, rối loạn nhịp tim, rơi dụng cụ, hở cạnh ĐMC được điều trị bằng kỹ thuật thay van ĐMC chân van. qua đường ống thông tại các khoa/trung tâm tim mạch tham gia nghiên cứu, thoả mãn tất cả các KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU điều kiện sau: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu a. Bệnh nhân hẹp van ĐMC, có chỉ định thay Từ tháng 7.2013 đến tháng 7.2019, có 48 bệnh van ĐMC theo bản cập nhật khuyến cáo của nhân thoả mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu. Đặc AHA/ACC về bệnh lý van tim năm 2017 [3]: điểm lâm sàng và siêu âm tim của đối tượng nghiên - Hẹp van ĐMC khít (chênh áp trung bình qua cứu được trình bày trong bảng 1 và bảng 2. van >40mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu m/s, diện tích lỗ van < 1 cm2) có triệu chứng lâm sàng từ NYHA II trở lên (khuyến cáo I, B). Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trị - Hẹp van ĐMC khít không triệu chứng, nhưng Tuổi trung bình (năm) 75,3 ± 6,7 chức năng thất trái LVEF
  16. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tình trạng lâm sàng Đặc điểm huyết động van ĐMC NYHA III-IV 40 (83,3%) Chênh áp tối đa qua van ĐMC (mmHg) 91,7 ± 26,3 CCS III-IV 15 (29,2%) Chênh áp trung bình qua van ĐMC 57,0 ± 17,8 Suy hô hấp phải đặt nội khí quản 5 (10,4%) (mmHg) Rung nhĩ 5 (10,4%) Diện tích lỗ van ĐMC (cm2) 0,60 ± 0,19 Nguy cơ phẫu thuật STS 5,8 ± 3,7 LVEF (%) 54,7 ± 17,8 Chức năng thất trái bình thường EF ≥ 50% 32 (66,7%) Bảng 2. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu Chức năng thất trái giảm vừa EF 30 - 49% 13 (27,1%) Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trị Chức năng thất trái giảm nặng EF < 30% 3 (6,2%) Căn nguyên hẹp van ĐMC Bệnh lý van tim phối hợp Thoái hoá van ĐMC 24 (50,0%) HoHL ≥ 2+ kèm theo 18 (37,5%) Van ĐMC hai lá van 23 (47,9%) HoC vừa – nhiều kèm theo 15 (31,3%) Bệnh van tim hậu thấp 1 (2,1%) Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật 12 10 10 8 9 6 6 4 5 4 4 2 3 3 3 2 2 1 1 1 1 0 Biểu đồ 1. Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật BÀN LUẬN 12 11,5 9 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, có bệnh 6 5,5 Tử vong Không tử vong nhân TAVI tại 5 trung tâm Tim mạch trên toàn 3 quốc được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi (83,3% có tuổi từ 70 trở 0 Điểm STS trung bình lên). Đây là lứa tuổi cao so với tuổi trung bình của Biểu đồ 2. So sánh điểm STS của nhóm tử vong và các bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC không tử vong [6]. HC ở người cao tuổi thường kèm theo nhiều 16 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  17. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh lý nội khoa nặng nề, làm tăng nguy cơ của nghiên cứu khác về bệnh lý hẹp van ĐMC [7, 8]. các thủ thuật hay phẫu thuật tiến hành trên bệnh Các biến chứng của thủ thuật nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các Tử vong bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý chuyển Trong tổng số 48 bệnh nhân làm TAVI, có hoá phối hợp: 58,3% có THA, 35,4% có đái tháo 4 trường hợp tử vong nội viện, gồm 1 ca tử vong đường type 2, 29,2% có bệnh ĐMV, 14,6% có tiền trong thủ thuật, và 3 ca tử vong sau thủ thuật. Tỉ sử can thiệp ĐMV, 64% có suy thận với mức lọc lệ tử vong là 8,3%. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu cầu thận dưới 60mL/phút, 14,6% có bệnh lý động của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu nước ngoài mạch ngoại biên. Kết quả này tương tự như nhiều về TAVI. Bảng 3. Tỉ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng về TAVI Nghiên cứu Đối tượng Điểm STS trung bình Số ca tử vong Tỉ lệ % PARTNER 1A [9] Nguy cơ cao 11,8 12/348 3,4% PARTNER 1B [10] Không thể phẫu thuật 11,2 9/179 5,0% ADVANCE [11] Nguy cơ cao 5,3 45/996 4,5% PARTNER 2 [8] Nguy cơ trung bình 5,8 39/1011 3,9% SURTAVI [12] Nguy cơ trung bình 4,4 38/1746 2,2% PARTNER 3 [13] Nguy cơ thấp 1,9 2/496 0,4% EVOLUT [14] Nguy cơ thấp 1,9 4/725 0,6% Chúng tôi Chung 5,8 4/48 8,3% Tỉ lệ tử vong cao có thể do các trung tâm TAVI cứu khác theo dõi 16 trung tâm tiến hành TAVI cho ở Việt Nam mới triển khai kỹ thuật, trong khi các thấy: tỉ lệ tử vong trong 75 ca TAVI đầu tiên cao nghiên cứu ở nước ngoài đều được tiến hành ở các gấp 2-7 lần tỉ lệ tử vong khi đã tiến hành trên 300 trung tâm hàng đầu thế giới trong lĩnh vực này, giàu ca TAVI. Số ca TAVI tử vong ở các trung tâm làm kinh nghiệm, với số lượng ca TAVI hàng năm rất cao. dưới 50 ca/năm cũng cao gấp 3 lần các trung tâm Ngoài ra, các ca tử vong của chúng tôi đều trong làm trên 50 ca TAVI mỗi năm [17]. giai đoạn đầu thực hiện thủ thuật. Trong giai đoạn Khi so sánh hai nhóm tử vong và không tử vong, 2013-2016, có 23 ca TAVI thì có 4 ca tử vong nội chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong có viện (tỉ lệ 17,4%). Giai đoạn 2017-2019 có 25 ca điểm STS trung bình cao hơn rõ rệt (11,5 so với TAVI thì không có trường hợp nào tử vong nội viện. 5,5, p
  18. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nên chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. (13,2%) [20]. Mặc dù là một thủ thuật can thiệp Bệnh nhân tử vong trong thủ thuật do thủng nội mạch, với nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn phẫu buồng thất trái trong quá trình lái dụng cụ qua van thuật tim hở, các bệnh nhân TAVI thường có nhiều ĐMC. Thủng thất trái là một biến chứng hiếm gặp bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo như bệnh lý hô nhưng nghiêm trọng khi làm TAVI. Một nghiên hấp, đái tháo đường, tình trạng hạn chế vận động. cứu hồi cứu 963 ca TAVI, ghi nhận 11 trường hợp Đặc biệt, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 5 thủng buồng thất trái, tỉ lệ 1,1% [19], đều do dây trường hợp suy hô hấp đang phải đặt ống nội khí dẫn xuyên qua thành tự do tâm thất trái. Buồng thất quản. Đây là các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trái nhỏ, và thất trái co bóp mạnh là một yếu tố tiên sau thủ thuật. Do vậy chăm sóc hồi sức sau thủ thuật lượng biến cố này. Bệnh nhân của chúng tôi có kích giữ vai trò rất quan trọng. thước thất trái rất nhỏ kèm theo phì đại thất trái Rơi dụng cụ mức độ nhiều. Như vậy, đây là một yếu tố cần cân Rơi van nhân tạo là một biến cố hiếm gặp nhưng nhắc trước khi tiến hành thủ thuật cho người bệnh. trầm trọng. Nếu van trôi lên ĐMC lên, có thể xử trí qua đường ống thông, còn rơi xuống buồng thất trái bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu [21]. Tỉ lệ rơi van dao động khoảng 1-4% tuỳ từng trung tâm [22],[23]; với ba căn nguyên chính là: đặt van quá cao, rơi van khi đang dùng dụng cụ snare kéo van lên do đặt van quá thấp, và chủ động để van trôi lên ĐMC lên khi van nhân tạo bít tắc ĐMV [22]. Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp rơi van nhân tạo (tỉ lệ 6,3%), đều là trôi lên ĐMC lên, do vị trí đặt van quá cao. Cả ba trường hợp đều được tiến Hình 1. Hình ảnh MSCT buồng tim của bệnh nhân hành thả van số hai, còn giữ nguyên van đầu tiên ở B.T.N, thủng buống thất trái trong lúc làm thủ thuật vị trí ĐMC lên. Đây là cách xử trí được các tác giả Khi có thủng thất trái, biện pháp duy nhất cứu nước ngoài lựa chọn, vì van ĐMC sinh học sau khi sống người bệnh là mở xương ức và khâu vết thương đã bung ra sẽ không thể thu lại được nữa. Kéo van tim [19]. Kỹ thuật này chỉ có thể được tiến hành ra qua đường ĐMC xuống có thể dẫn đến bóc tách trong phòng mổ hybrid. Điều này cho thấy sự cần nặng nề ĐMC ngực – bụng, và vẫn cần phẫu thuật thiết của phòng mổ hybrid, cũng như sự phối hợp để lấy van nếu đã kéo được van xuống ĐMC bụng. tham gia của kíp phẫu thuật tim hở, để sẵn sàng xử trí trong trường hợp có biến cố và nâng cao tính an toàn của thủ thuật TAVI. Ngoài ra, 3 ca tử vong còn lại đều do nhiễm khuẩn huyết nặng trong quá trình hồi sức sau thủ thuật, ở các bệnh nhân nguy cơ cao (điểm STS trung bình 11,5%). Một phân tích gộp 3900 ca TAVI cho thấy ba căn nguyên tử vong nội viện hàng đầu là nhiễm Hình 2. Bệnh nhân N.T.A, Van nhân tạo trôi lên ĐMC, khuẩn (18,5%), suy tim (14,7%), và suy đa tạng phải đặt van số hai 18 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
  19. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả theo dõi trên thế giới cho thấy bệnh thủ thuật thấp có thể là một nguyên nhân khác giảm nhân bị rơi dụng cụ phải đặt van số hai có tiên lượng tỉ lệ TBMN. tồi, với tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng lần lượt là Xuất huyết và biến cố mạch máu 78,5% và 52,4%, thấp hơn các bệnh nhân không gặp Nghiên cứu của chúng tôi có 13 trường hợp biến chứng này (tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng là xuất huyết, trong đó 10 ca xuất huyết nhẹ (21,3%), 90,1% và 81,9%). Nguyên nhân tử vong hàng đầu là 3 ca xuất huyết nặng/đe doạ tính mạng (6,3%). TBMN, có thể do bong mảng xơ vữa ở van ĐMC và Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các yếu tố tiên ĐMC lên trong quá trình thao tác [23]. Trong quá lượng chảy máu nặng bao gồm tuổi cao, giới tính nữ, trình theo dõi, chúng tôi không ghi nhận trường tình trạng suy thận, điểm HAS-BLED cao, và đường hợp TBMN nào trong số 3 bệnh nhân bị rơi van. vào mạch máu không phải động mạch đùi [24]. Để tránh rơi van, cần khảo sát kỹ trước thủ Chúng tôi chỉ nhận thấy tuổi cao là yếu tố liên thuật bằng MSCT, tránh chọn van quá nhỏ so với quan tới nguy cơ xuất huyết. Tỉ lệ xuất huyết ở đường kính van ĐMC sinh học, thận trọng trong nhóm trên 80 tuổi là 41,7%, so với nhóm dưới 80 các trường hợp van ĐMC và ĐRTT vôi hoá nhiều. tuổi là 23,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với Các van ĐMC sinh học thế hệ mới cho phép thu lại p
  20. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 6/47 ca có biến cố mạch máu (12,7%), trong đó 3 ca Tuy nhiên, khi so sánh với các nghiên cứu sử biến chứng nặng cần phẫu thuật (6,4%), không có dụng van sinh học tự nở, chúng tôi có tỉ lệ cấy máy ca nào phải hút huyết khối hay cắt cụt chi. Tỉ lệ biến tạo nhịp vĩnh viễn thấp hơn. Tỉ lệ này trong nghiên cố mạch máu chung trong thử nghiệm PARTNER cứu ADVANCE là 29,2% [11], SURTAVI là 25,9% 1B, là 30,7% [10], trong thử nghiệm ADVANCE là [12], EVOLUT Low Risk là 17,4% [14]. Những 20,7% [11]. Tỉ lệ biến cố mạch máu nặng trong thử nghiên cứu này đều gồm các bệnh nhân TAVI trong nghiệm PARTNER 2 là 7,9% [8], trong thử nghiệm giai đoạn đầu, khi thủ thuật viên có xu thế đặt van SURTAVI là 6,0% [12]. thấp (dưới vòng van ĐMC khoảng 8mm) để tránh Điều đáng lưu ý là tất cả các nghiên cứu về TAVI biến cố rơi dụng cụ với van tự nở. Tuy nhiên, quan đều cho thấy tỉ lệ xuất huyết nặng ở nhóm TAVI điểm hiện nay là chỉ đặt van dưới vòng van tự nhiên thấp hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật thay van của người bệnh khoảng 4-6mm. Đây là một khoảng ĐMC [8, 11, 12, 25]. Tỉ lệ chảy máu và biến cố cách an toàn, vừa tránh ảnh hưởng tới dẫn truyền mạch máu thấp là một ưu điểm của kỹ thuật thay nhĩ thất, vừa đảm bảo van không bị trôi lên ĐMC. van qua đường ống thông. Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau thủ thuật là Bloc nhĩ thất nhược điểm lớn nhất của TAVI so với phẫu thuật Chúng tôi gặp 9 trường hợp bloc nhĩ thất mới thay van ĐMC [25]. Các bệnh nhân phải cấy máy xuất hiện, trong đó có 6 ca bloc nhĩ thất cấp 3. Có 1 tạo nhịp có thời gian nằm viện lâu hơn, tỉ lệ tái nhập trường hợp bloc nhĩ thất cấp 3 tự hồi phục trong vòng viện và tử vong cao hơn các bệnh nhân không phải 24 giờ sau thủ thuật, còn lại 5 ca phải cấy máy tạo nhịp cấy máy tạo nhịp [27]. vĩnh viễn (tỉ lệ 10,6%). Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu Hở cạnh chân van PARTNER 1B (3,4%) [10] và PARTNER 2 (8,5%) Trong số 47 trường hợp thay van nhân tạo thành [8]. Các nghiên cứu PARTNER 1B và 2 đều sử công, chúng tôi gặp 33 ca hở cạnh chân van, tỉ lệ dụng van sinh học nở bằng bóng, trong khi chúng 68,1%. Tuy nhiên chỉ có 4 ca HoC mức độ vừa (2+), tôi dùng van tự nở. Van tự nở có phần chân van nằm tỉ lệ 8,5%. Chúng tôi không có ca nào HoC nhiều dưới vòng van ĐMC khoảng 4-8mm, sát đường dẫn (3+, 4+). Tỉ lệ hở cạnh chân van trong các nghiên truyền nhĩ thất, vì thế dễ gây nghẽn dẫn truyền. Các cứu trên thế giới dao động từ 4-23% [28, 29]. Kết nguyên nhân khác gây nghẽn dẫn truyền là phản quả nghiên cứu không đồng nhất do đây là một biến ứng viêm, hoặc chảy máu tổ chức quanh vòng van tự cố chịu sự chi phối của rất nhiều yếu tố, như đặc nhiên. Thăm dò điện sinh lý ghi điện tâm đồ trong điểm giải phẫu của van, mức độ vôi hoá van, quyết buồng tim cho thấy khoảng AH và HV tăng lên định chủ quan của thủ thuật viên như lựa chọn kích đáng kể sau thủ thuật đặt van tự nở CoreValve [26]. cỡ van nhân tạo, vị trí đặt van, có nong bóng sau đặt van hay không. Khi so sánh giữa hai nhóm van ĐMC hai lá van và ba lá van, chúng tôi nhận thấy tỉ lê hở cạnh chân van cao hơn ở nhóm van ĐMC hai lá van so với nhóm van ĐMC ba lá van (87% và 58,3%, p=0,019). Đặc biệt, cả 4 ca hở mức độ vừa thuộc Hình 4. Tương quan giải phẫu của van ĐMC nhân tạo nhóm van ĐMC hai lá van. Van ĐMC hai lá van với đường dẫn truyền trong tim có cấu trúc elip dẹt, do đó van nhân tạo khó áp sát 20 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2