intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng báo cáo trường hợp bệnh

Chia sẻ: Ngân Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

49
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp, cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng báo cáo trường hợp bệnh

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TỬ CUNG MỘT SỪNG<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH<br /> Trần Duy Anh, Võ Minh Tuấn<br /> Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4,0 - 4,3% dân số. Tử cung một sừng có thể do sự thất bại<br /> trong quá trình phát triển hoặc di chuyển lạc chỗ của một ống Müller, chiếm khoảng 0,3% dân số chung,<br /> 0,6% ở bệnh nhân vô sinh. Tử cung này có kích thước bằng một nửa tử cung bình thường và chỉ có 1 bên<br /> vòi trứng hoạt động, bên kia kém phát triển và được gọi là sừng nguyên thủy MüllerMüller. Thai ngoài tử<br /> cung làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000 - 1/140.000. Khoảng 80 - 90% thai<br /> ngoài tử cung ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ vào tam cá nguyệt 2 gây đe dọa mạng sống do chảy máu<br /> nhiều. Chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng. Một trường hợp thai<br /> nằm ở ống dẫn trứng trên tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy, một trường hợp thai làm tổ trên<br /> sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi,<br /> thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng là bệnh hiếm gặp, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh biến<br /> chứng.<br /> Từ khóa: Thai ngoài tử cung, tử cung một sừng, sừng nguyên thủy, phẫu thuật nội soi<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị tật bẩm sinh ở tử cung là kết quả của sự<br /> <br /> khoảng 4% [4]. Thêm vào đó, ở những phụ nữ<br /> <br /> bất thường trong hình thành và hợp nhất của<br /> <br /> có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24,3%<br /> <br /> hệ thống ống Müller trong suốt quá trình bào<br /> <br /> trong tam cá nguyệt 1, 9,7% trong tam cá<br /> <br /> thai. Những bất thường này xuất hiện khoảng<br /> <br /> nguyệt hai và 10,5% thai chết lưu trong tử<br /> <br /> từ 1 đến 10% trong dân số chung, 2 - 8% ở<br /> <br /> cung.<br /> <br /> những phụ nữ hiếm muộn và từ 5 - 30% ở<br /> phụ nữ có tiền sử sẩy thai [1].<br /> <br /> Tử cung một sừng là kết quả của sự thất<br /> bại quá trình phát triển hoàn chỉnh một trong<br /> <br /> Sự bất thường của tử cung người mẹ liên<br /> <br /> hai ống Müller cùng với sự kết hợp không<br /> <br /> quan đến tăng nguy cơ sinh non, ối vỡ non,<br /> <br /> hoàn toàn của ống đối bên, tử cung này có<br /> <br /> ngôi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, nhau<br /> <br /> kích thước nhỏ hơn tử cung bình thường<br /> <br /> bong non và thai chậm tăng trưởng trong tử<br /> <br /> (thường bằng một nửa bình thường) và chỉ có<br /> <br /> cung. Khả năng sinh sản của những phụ nữ<br /> <br /> một ống dẫn trứng hoạt động. Bên còn lại kém<br /> <br /> có tử cung một sừng thường không khả quan,<br /> <br /> phát triển được gọi là sừng nguyên thủy, có<br /> <br /> tỷ lệ sinh con khỏe mạnh chỉ khoảng 29,2%, tỷ<br /> <br /> thể thông hoặc không thông với phần còn lại<br /> <br /> lệ sinh non khoảng 44% và thai ngoài tử cung<br /> <br /> của tử cung và âm đạo.<br /> Tử cung một sừng được phân nhóm II<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Đại học Y<br /> Dược thành phố Hồ Chí Minh<br /> Email: vominhtuan@ump.edu.vn<br /> Ngày nhận: 5/3/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 10/6/2018<br /> <br /> 92<br /> <br /> trong hệ thống phân loại của Hiệp hội sinh sản<br /> Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine) với thiểu sản hoặc bất<br /> sản một bên tử cung.<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Hình 1. Phân loại những bất thường của ống Müller<br /> * (Theo Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998).<br /> Trong 83% các trường hợp, sừng nguyên<br /> <br /> giữa kênh cổ tử cung và lòng tử cung đang<br /> <br /> thủy sẽ không thông nối và liên quan đến thai<br /> <br /> mang thai, có sự hiện diện của mô cơ tử cung<br /> <br /> ngoài tử cung [6]. Nguyên nhân có thể do sự<br /> <br /> quanh túi thai [7].<br /> <br /> di chuyển lạc chỗ của tinh trùng hoặc trứng đã<br /> <br /> Thai ngoài tử cung có thể điều trị bằng<br /> <br /> thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng<br /> <br /> phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa. Tuy<br /> <br /> nguyên thủy [7]. Tỷ lệ này vào khoảng<br /> <br /> nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có khả<br /> <br /> 1/76.000 trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung là<br /> <br /> năng vỡ rất cao nên phẫu thuật là phương<br /> <br /> 50 - 90%, thường xảy ra vào cuối tam cá<br /> <br /> pháp thường được chọn.<br /> <br /> nguyệt thứ hai.<br /> Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thai ở<br /> <br /> II. MỤC TIÊU<br /> <br /> sừng nguyên thủy trước khi vỡ ở tử cung một<br /> <br /> Giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp,<br /> <br /> sừng là rất quan trọng. Các phương tiện chẩn<br /> <br /> cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về<br /> <br /> đoán có thể sử dụng là siêu âm, CT scanner,<br /> <br /> nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến<br /> <br /> MRI và được chẩn đoán xác định bởi nội soi ổ<br /> <br /> bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu<br /> <br /> bụng chẩn đoán [8]. Hình ảnh cộng hưởng từ<br /> <br /> quả, kịp thời.<br /> <br /> là một công cụ hữu ích để chẩn đoán thai ở<br /> sừng nguyên thủy và thai ở các vị trí bất<br /> thường khác. Siêu âm có độ nhạy khoảng<br /> 33,3% để chẩn đoán sự bất thường này và<br /> <br /> III. GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> Trường hợp 1<br /> <br /> giảm độ nhạy khi thai phát triển lớn [9]. Các<br /> <br /> Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần<br /> <br /> đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng<br /> <br /> phá thai nội khoa). Kỳ kinh cuối quên, cách<br /> <br /> nguyên thủy dựa trên siêu âm được Tsafri đề<br /> <br /> nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau<br /> <br /> xuất năm 2005 gồm: hình ảnh giả của tử cung<br /> <br /> bụng, ra huyết âm đạo, được chẩn đoán sẩy<br /> <br /> hai sừng bất đối xứng, không có sự liên tục<br /> <br /> thai 7 tuần tại bệnh viện tư và được hút thai<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tại đó. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau<br /> <br /> sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo<br /> <br /> bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan,<br /> <br /> sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử<br /> <br /> không tư thế tăng giảm, không kèm ra huyết<br /> <br /> cung lớn hơn bình thường, phần phụ trái ấn<br /> <br /> âm đạo, không sốt.<br /> <br /> đau nhẹ, phần phụ phải bình thường, các túi<br /> <br /> Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất<br /> <br /> cùng trống, không đau.<br /> <br /> thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền<br /> <br /> Cận lâm sàng: Beta HCG: 13,843 mUI/ml,<br /> <br /> căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ kinh<br /> <br /> Siêu âm: Cạnh buồng trứng trái có túi phản<br /> <br /> không đều, hành kinh khoảng 7 ngày, lượng<br /> <br /> âm trống bờ dày, kích thước 21 x 22 mm,<br /> <br /> vừa, lập gia đình khoảng 2 năm.<br /> <br /> trong có phôi thai dài 6 mm, không thấy tim<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh,<br /> tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm<br /> <br /> thai, kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br /> lưu.<br /> <br /> Hình 2. Siêu âm: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi thai<br /> ngoài tử cung trái và chỉ định nội soi ổ bụng<br /> chẩn đoán và điều trị. Bệnh nhân được mổ nội<br /> soi vào ngày 18/12/2017.<br /> Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát<br /> thấy ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử<br /> cung và 2 phần phụ: tử cung lớn hơn bình<br /> thường, phần phụ phải không thấy, buồng<br /> trứng trái bình thường, ống dẫn trứng trái:<br /> khối có kích thước 4 x 5 cm ở đoạn bóng,<br /> căng mỏng, chưa vỡ. Tiến hành nội soi cắt<br /> <br /> Hình 3. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn<br /> <br /> ống dẫn trứng trái. Thời gian phẫu thuật 30<br /> phút, lượng máu mất # 30 ml. Kết luận: Thai<br /> <br /> trứng trái (đã cắt)/Tử cung một sừng<br /> không có sừng nguyên thủy<br /> <br /> ngoài tử cung trái chưa vỡ/tử cung một sừng<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh: Thai ở ống dẫn<br /> <br /> không có sừng nguyên thủy.<br /> <br /> 94<br /> <br /> trứng. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trường hợp 2:<br /> Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000. Kỳ kinh cuối 15/12, trễ kinh 01 tuần, bệnh nhân có cảm<br /> giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không ra huyết âm đạo. Bệnh nhân chưa ghi<br /> nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ<br /> kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 1 năm.<br /> Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm sàng ghi<br /> nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung hơi lớn<br /> hơn bình thường, phần phụ phải nề, phần phụ trái bình thường, các túi cùng trống, không đau.<br /> Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm:<br /> Cạnh phải tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên trong có phôi thai sống, chiều dài # 34<br /> mm, bờ ngoài túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai ngoài tử cung bên phải sống # 9 - 10 tuần, chẩn<br /> đoán phân biệt: thai sống # 9 - 10 tuần trong tử cung chột bên phải.<br /> thường, ống dẫn trứng phải bình thường, nối<br /> với tử cung chột bên phải,phần phụ trái bình<br /> thường. Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br /> thủy chứa khối thai + ống dấn trứng phải, gửi<br /> giải phẫu bệnh. Thời gian phẫu thuật 50 phút,<br /> lượng máu mất # 50 ml.<br /> <br /> Hình 4. Siêu âm có sự hiện diện mô cơ tử<br /> cung quanh khối thai<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi thai<br /> ngoài tử cung phải sống # 9 - 10 tuần. Bệnh<br /> nhân được mổ nội soi chẩn đoán và điều trị<br /> ngày 22/01/2018.<br /> Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát thấy<br /> ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử cung và<br /> 2 phần phụ: tử cung kích thước bình thường,<br /> cạnh phải tử cung có sừng nguyên thủy chứa<br /> khối thai 4 x 5 x 5 cm thành căng mỏng, tăng<br /> sinh mạch máu nhiều, buồng trứng phải bình<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> Hình 5. Thai ở sừng nguyên thủy phải/tử<br /> cung 1 sừng<br /> Kết luận: Thai ở sừng nguyên thủy phải # 9<br /> - 10 tuần chưa vỡ/tử cung 1 sừng.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở trong tử<br /> cung. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Thai nằm ở sừng nguyên thủy đã được<br /> Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào<br /> năm 1669, và trong thế kỉ 20, có khoảng 600<br /> trường hợp được mô tả [10]. Thai làm tổ ở<br /> sừng có thông thương hay không thông<br /> thương với tử cung đều có tỷ lệ vỡ gần như<br /> tương đương nhau. Tỷ lệ vỡ tử cung được ghi<br /> nhận vào khoảng 50 - 90%, hầu hết (khoảng<br /> 80%) xảy ra vào cuối tam cá nguyệt 1 [10].<br /> Những con số này bao gồm các trường hợp<br /> được chẩn đoán xác định và phẫu thuật trong<br /> tam cá nguyệt 1 và vì vậy có thể thấy khả<br /> năng theo dõi tiếp thai kỳ trong những trường<br /> hợp này là rất thấp.<br /> <br /> được đặt ra là hoàn toàn đúng đắn, phù hợp<br /> với tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật thai ngoài tử<br /> cung với βhCG > 10,000 mIU/ml kèm hình<br /> ảnh phôi thai ở ngoài lòng tử cung. Tuy nhiên<br /> ở đây cho thấy sự khó khăn của siêu âm khi<br /> chẩn đoán tử cung một sừng không có sừng<br /> nguyên thủy với kết quả siêu âm phụ khoa<br /> bình thường. Ở bệnh nhân này, sau khi phẫu<br /> thuật cắt bỏ tai vòi duy nhất, bệnh nhân chắc<br /> chắn không còn khả năng mang thai tự nhiên.<br /> Vì vậy, cần phát hiện sớm tử cung 1 sừng để<br /> có thể điều trị thai ngoài tử cung ở vòi trứng<br /> duy nhất của bệnh nhân bằng phương pháp<br /> nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng<br /> khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân.<br /> Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân có<br /> <br /> Chẩn đoán trước khi thai ở sừng nguyên<br /> <br /> sừng nguyên thủy kèm theo, nên cân nhắc cắt<br /> <br /> thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ<br /> <br /> bỏ sừng nguyên thủy để tránh nguy cơ vỡ tử<br /> <br /> [11]. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm chẩn<br /> <br /> cung khi có thai trên sừng này.<br /> <br /> đoán trong trường hợp thai ở sừng nguyên<br /> thủy còn thấp vào khoảng 26 % [12]. Siêu âm<br /> 3D và MRI đã cho thấy sự hữu ích trong việc<br /> cung cấp một đánh giá chi tiết về thai và nhau<br /> và mô tả chính xác hơn đặc điểm của tử cung<br /> dị dạng khi mang thai cũng như khi không có<br /> thai [13; 14].<br /> Sau khi thai ở sừng nguyên thủy được<br /> chẩn đoán xác định, các nghiên cứu hiện nay<br /> khuyến cáo cắt bỏ ngay sừng nguyên thủy<br /> chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên.<br /> Phẫu thuật nội soi được xem là an toàn và<br /> hiệu quả để điều trị những trường hợp chưa<br /> vỡ phát hiện sớm [9; 15]. Cần phải phân biệt<br /> rõ giữa sừng nguyên thủy tách rời và dính với<br /> tử cung, vì ngay cả khi tử cung không mang<br /> thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung<br /> làm tăng nguy cơ xuất huyết [12]. Tuy nhiên,<br /> giữ lại sừng nguyên thủy cũng mang nhiều<br /> nguy cơ bệnh tật.<br /> Trong trường hợp một, chỉ định phẫu thuật<br /> 96<br /> <br /> Ở trường hợp hai, các hình ảnh siêu âm<br /> gợi ý thai ở sừng nguyên thủy được ghi nhận<br /> như sự hiện diện của mô cơ quanh túi thai<br /> ngoài lòng tử cung. Chỉ định phẫu thuật là phù<br /> hợp với βhCG > 10.000 mIU/ml và kích thước<br /> khối thai > 5 cm. Trong trường hợp này, các<br /> phẫu thuật viên đã thực hiện đúng theo y văn<br /> bằng cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br /> thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng<br /> bên. Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử<br /> cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ<br /> dàng, chỉ cần sử dụng Bipolar đốt cắt phần<br /> thông<br /> <br /> giữa<br /> <br /> tử<br /> <br /> cung<br /> <br /> và<br /> <br /> sừng<br /> <br /> nguyên<br /> <br /> thủy,lượng máu mất ít, niệu quản cùng bên<br /> được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng bụng.<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> Thai làm tổ tại sừng nguyên thủy ở tử cung<br /> một sừng là một dạng thai ngoài tử cung hiếm<br /> gặp. Đa số các trường hợp sẽ vỡ vào cuối 3<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0