TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TỬ CUNG MỘT SỪNG<br />
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH<br />
Trần Duy Anh, Võ Minh Tuấn<br />
Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh<br />
Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4,0 - 4,3% dân số. Tử cung một sừng có thể do sự thất bại<br />
trong quá trình phát triển hoặc di chuyển lạc chỗ của một ống Müller, chiếm khoảng 0,3% dân số chung,<br />
0,6% ở bệnh nhân vô sinh. Tử cung này có kích thước bằng một nửa tử cung bình thường và chỉ có 1 bên<br />
vòi trứng hoạt động, bên kia kém phát triển và được gọi là sừng nguyên thủy MüllerMüller. Thai ngoài tử<br />
cung làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000 - 1/140.000. Khoảng 80 - 90% thai<br />
ngoài tử cung ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ vào tam cá nguyệt 2 gây đe dọa mạng sống do chảy máu<br />
nhiều. Chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng. Một trường hợp thai<br />
nằm ở ống dẫn trứng trên tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy, một trường hợp thai làm tổ trên<br />
sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi,<br />
thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng là bệnh hiếm gặp, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh biến<br />
chứng.<br />
Từ khóa: Thai ngoài tử cung, tử cung một sừng, sừng nguyên thủy, phẫu thuật nội soi<br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Dị tật bẩm sinh ở tử cung là kết quả của sự<br />
<br />
khoảng 4% [4]. Thêm vào đó, ở những phụ nữ<br />
<br />
bất thường trong hình thành và hợp nhất của<br />
<br />
có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24,3%<br />
<br />
hệ thống ống Müller trong suốt quá trình bào<br />
<br />
trong tam cá nguyệt 1, 9,7% trong tam cá<br />
<br />
thai. Những bất thường này xuất hiện khoảng<br />
<br />
nguyệt hai và 10,5% thai chết lưu trong tử<br />
<br />
từ 1 đến 10% trong dân số chung, 2 - 8% ở<br />
<br />
cung.<br />
<br />
những phụ nữ hiếm muộn và từ 5 - 30% ở<br />
phụ nữ có tiền sử sẩy thai [1].<br />
<br />
Tử cung một sừng là kết quả của sự thất<br />
bại quá trình phát triển hoàn chỉnh một trong<br />
<br />
Sự bất thường của tử cung người mẹ liên<br />
<br />
hai ống Müller cùng với sự kết hợp không<br />
<br />
quan đến tăng nguy cơ sinh non, ối vỡ non,<br />
<br />
hoàn toàn của ống đối bên, tử cung này có<br />
<br />
ngôi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, nhau<br />
<br />
kích thước nhỏ hơn tử cung bình thường<br />
<br />
bong non và thai chậm tăng trưởng trong tử<br />
<br />
(thường bằng một nửa bình thường) và chỉ có<br />
<br />
cung. Khả năng sinh sản của những phụ nữ<br />
<br />
một ống dẫn trứng hoạt động. Bên còn lại kém<br />
<br />
có tử cung một sừng thường không khả quan,<br />
<br />
phát triển được gọi là sừng nguyên thủy, có<br />
<br />
tỷ lệ sinh con khỏe mạnh chỉ khoảng 29,2%, tỷ<br />
<br />
thể thông hoặc không thông với phần còn lại<br />
<br />
lệ sinh non khoảng 44% và thai ngoài tử cung<br />
<br />
của tử cung và âm đạo.<br />
Tử cung một sừng được phân nhóm II<br />
<br />
Địa chỉ liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Đại học Y<br />
Dược thành phố Hồ Chí Minh<br />
Email: vominhtuan@ump.edu.vn<br />
Ngày nhận: 5/3/2018<br />
Ngày được chấp thuận: 10/6/2018<br />
<br />
92<br />
<br />
trong hệ thống phân loại của Hiệp hội sinh sản<br />
Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine) với thiểu sản hoặc bất<br />
sản một bên tử cung.<br />
<br />
TCNCYH 114 (5) - 2018<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
Hình 1. Phân loại những bất thường của ống Müller<br />
* (Theo Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998).<br />
Trong 83% các trường hợp, sừng nguyên<br />
<br />
giữa kênh cổ tử cung và lòng tử cung đang<br />
<br />
thủy sẽ không thông nối và liên quan đến thai<br />
<br />
mang thai, có sự hiện diện của mô cơ tử cung<br />
<br />
ngoài tử cung [6]. Nguyên nhân có thể do sự<br />
<br />
quanh túi thai [7].<br />
<br />
di chuyển lạc chỗ của tinh trùng hoặc trứng đã<br />
<br />
Thai ngoài tử cung có thể điều trị bằng<br />
<br />
thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng<br />
<br />
phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa. Tuy<br />
<br />
nguyên thủy [7]. Tỷ lệ này vào khoảng<br />
<br />
nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có khả<br />
<br />
1/76.000 trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung là<br />
<br />
năng vỡ rất cao nên phẫu thuật là phương<br />
<br />
50 - 90%, thường xảy ra vào cuối tam cá<br />
<br />
pháp thường được chọn.<br />
<br />
nguyệt thứ hai.<br />
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thai ở<br />
<br />
II. MỤC TIÊU<br />
<br />
sừng nguyên thủy trước khi vỡ ở tử cung một<br />
<br />
Giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp,<br />
<br />
sừng là rất quan trọng. Các phương tiện chẩn<br />
<br />
cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về<br />
<br />
đoán có thể sử dụng là siêu âm, CT scanner,<br />
<br />
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến<br />
<br />
MRI và được chẩn đoán xác định bởi nội soi ổ<br />
<br />
bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu<br />
<br />
bụng chẩn đoán [8]. Hình ảnh cộng hưởng từ<br />
<br />
quả, kịp thời.<br />
<br />
là một công cụ hữu ích để chẩn đoán thai ở<br />
sừng nguyên thủy và thai ở các vị trí bất<br />
thường khác. Siêu âm có độ nhạy khoảng<br />
33,3% để chẩn đoán sự bất thường này và<br />
<br />
III. GIỚI THIỆU CA BỆNH<br />
Trường hợp 1<br />
<br />
giảm độ nhạy khi thai phát triển lớn [9]. Các<br />
<br />
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần<br />
<br />
đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng<br />
<br />
phá thai nội khoa). Kỳ kinh cuối quên, cách<br />
<br />
nguyên thủy dựa trên siêu âm được Tsafri đề<br />
<br />
nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau<br />
<br />
xuất năm 2005 gồm: hình ảnh giả của tử cung<br />
<br />
bụng, ra huyết âm đạo, được chẩn đoán sẩy<br />
<br />
hai sừng bất đối xứng, không có sự liên tục<br />
<br />
thai 7 tuần tại bệnh viện tư và được hút thai<br />
<br />
TCNCYH 114 (5) - 2018<br />
<br />
93<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
tại đó. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau<br />
<br />
sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo<br />
<br />
bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan,<br />
<br />
sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử<br />
<br />
không tư thế tăng giảm, không kèm ra huyết<br />
<br />
cung lớn hơn bình thường, phần phụ trái ấn<br />
<br />
âm đạo, không sốt.<br />
<br />
đau nhẹ, phần phụ phải bình thường, các túi<br />
<br />
Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất<br />
<br />
cùng trống, không đau.<br />
<br />
thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền<br />
<br />
Cận lâm sàng: Beta HCG: 13,843 mUI/ml,<br />
<br />
căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ kinh<br />
<br />
Siêu âm: Cạnh buồng trứng trái có túi phản<br />
<br />
không đều, hành kinh khoảng 7 ngày, lượng<br />
<br />
âm trống bờ dày, kích thước 21 x 22 mm,<br />
<br />
vừa, lập gia đình khoảng 2 năm.<br />
<br />
trong có phôi thai dài 6 mm, không thấy tim<br />
<br />
Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh,<br />
tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm<br />
<br />
thai, kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br />
lưu.<br />
<br />
Hình 2. Siêu âm: theo dõi thai ngoài tử cung trái<br />
Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi thai<br />
ngoài tử cung trái và chỉ định nội soi ổ bụng<br />
chẩn đoán và điều trị. Bệnh nhân được mổ nội<br />
soi vào ngày 18/12/2017.<br />
Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát<br />
thấy ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử<br />
cung và 2 phần phụ: tử cung lớn hơn bình<br />
thường, phần phụ phải không thấy, buồng<br />
trứng trái bình thường, ống dẫn trứng trái:<br />
khối có kích thước 4 x 5 cm ở đoạn bóng,<br />
căng mỏng, chưa vỡ. Tiến hành nội soi cắt<br />
<br />
Hình 3. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn<br />
<br />
ống dẫn trứng trái. Thời gian phẫu thuật 30<br />
phút, lượng máu mất # 30 ml. Kết luận: Thai<br />
<br />
trứng trái (đã cắt)/Tử cung một sừng<br />
không có sừng nguyên thủy<br />
<br />
ngoài tử cung trái chưa vỡ/tử cung một sừng<br />
<br />
Kết quả giải phẫu bệnh: Thai ở ống dẫn<br />
<br />
không có sừng nguyên thủy.<br />
<br />
94<br />
<br />
trứng. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br />
<br />
TCNCYH 114 (5) - 2018<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
Trường hợp 2:<br />
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000. Kỳ kinh cuối 15/12, trễ kinh 01 tuần, bệnh nhân có cảm<br />
giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không ra huyết âm đạo. Bệnh nhân chưa ghi<br />
nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ<br />
kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 1 năm.<br />
Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn. Khám lâm sàng ghi<br />
nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung hơi lớn<br />
hơn bình thường, phần phụ phải nề, phần phụ trái bình thường, các túi cùng trống, không đau.<br />
Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm:<br />
Cạnh phải tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên trong có phôi thai sống, chiều dài # 34<br />
mm, bờ ngoài túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai ngoài tử cung bên phải sống # 9 - 10 tuần, chẩn<br />
đoán phân biệt: thai sống # 9 - 10 tuần trong tử cung chột bên phải.<br />
thường, ống dẫn trứng phải bình thường, nối<br />
với tử cung chột bên phải,phần phụ trái bình<br />
thường. Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br />
thủy chứa khối thai + ống dấn trứng phải, gửi<br />
giải phẫu bệnh. Thời gian phẫu thuật 50 phút,<br />
lượng máu mất # 50 ml.<br />
<br />
Hình 4. Siêu âm có sự hiện diện mô cơ tử<br />
cung quanh khối thai<br />
Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi thai<br />
ngoài tử cung phải sống # 9 - 10 tuần. Bệnh<br />
nhân được mổ nội soi chẩn đoán và điều trị<br />
ngày 22/01/2018.<br />
Vào bụng qua các lỗ Trocar. Quan sát thấy<br />
ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử cung và<br />
2 phần phụ: tử cung kích thước bình thường,<br />
cạnh phải tử cung có sừng nguyên thủy chứa<br />
khối thai 4 x 5 x 5 cm thành căng mỏng, tăng<br />
sinh mạch máu nhiều, buồng trứng phải bình<br />
<br />
TCNCYH 114 (5) - 2018<br />
<br />
Hình 5. Thai ở sừng nguyên thủy phải/tử<br />
cung 1 sừng<br />
Kết luận: Thai ở sừng nguyên thủy phải # 9<br />
- 10 tuần chưa vỡ/tử cung 1 sừng.<br />
Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở trong tử<br />
cung. Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.<br />
<br />
95<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
Thai nằm ở sừng nguyên thủy đã được<br />
Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào<br />
năm 1669, và trong thế kỉ 20, có khoảng 600<br />
trường hợp được mô tả [10]. Thai làm tổ ở<br />
sừng có thông thương hay không thông<br />
thương với tử cung đều có tỷ lệ vỡ gần như<br />
tương đương nhau. Tỷ lệ vỡ tử cung được ghi<br />
nhận vào khoảng 50 - 90%, hầu hết (khoảng<br />
80%) xảy ra vào cuối tam cá nguyệt 1 [10].<br />
Những con số này bao gồm các trường hợp<br />
được chẩn đoán xác định và phẫu thuật trong<br />
tam cá nguyệt 1 và vì vậy có thể thấy khả<br />
năng theo dõi tiếp thai kỳ trong những trường<br />
hợp này là rất thấp.<br />
<br />
được đặt ra là hoàn toàn đúng đắn, phù hợp<br />
với tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật thai ngoài tử<br />
cung với βhCG > 10,000 mIU/ml kèm hình<br />
ảnh phôi thai ở ngoài lòng tử cung. Tuy nhiên<br />
ở đây cho thấy sự khó khăn của siêu âm khi<br />
chẩn đoán tử cung một sừng không có sừng<br />
nguyên thủy với kết quả siêu âm phụ khoa<br />
bình thường. Ở bệnh nhân này, sau khi phẫu<br />
thuật cắt bỏ tai vòi duy nhất, bệnh nhân chắc<br />
chắn không còn khả năng mang thai tự nhiên.<br />
Vì vậy, cần phát hiện sớm tử cung 1 sừng để<br />
có thể điều trị thai ngoài tử cung ở vòi trứng<br />
duy nhất của bệnh nhân bằng phương pháp<br />
nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng<br />
khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân.<br />
Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân có<br />
<br />
Chẩn đoán trước khi thai ở sừng nguyên<br />
<br />
sừng nguyên thủy kèm theo, nên cân nhắc cắt<br />
<br />
thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ<br />
<br />
bỏ sừng nguyên thủy để tránh nguy cơ vỡ tử<br />
<br />
[11]. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm chẩn<br />
<br />
cung khi có thai trên sừng này.<br />
<br />
đoán trong trường hợp thai ở sừng nguyên<br />
thủy còn thấp vào khoảng 26 % [12]. Siêu âm<br />
3D và MRI đã cho thấy sự hữu ích trong việc<br />
cung cấp một đánh giá chi tiết về thai và nhau<br />
và mô tả chính xác hơn đặc điểm của tử cung<br />
dị dạng khi mang thai cũng như khi không có<br />
thai [13; 14].<br />
Sau khi thai ở sừng nguyên thủy được<br />
chẩn đoán xác định, các nghiên cứu hiện nay<br />
khuyến cáo cắt bỏ ngay sừng nguyên thủy<br />
chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên.<br />
Phẫu thuật nội soi được xem là an toàn và<br />
hiệu quả để điều trị những trường hợp chưa<br />
vỡ phát hiện sớm [9; 15]. Cần phải phân biệt<br />
rõ giữa sừng nguyên thủy tách rời và dính với<br />
tử cung, vì ngay cả khi tử cung không mang<br />
thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung<br />
làm tăng nguy cơ xuất huyết [12]. Tuy nhiên,<br />
giữ lại sừng nguyên thủy cũng mang nhiều<br />
nguy cơ bệnh tật.<br />
Trong trường hợp một, chỉ định phẫu thuật<br />
96<br />
<br />
Ở trường hợp hai, các hình ảnh siêu âm<br />
gợi ý thai ở sừng nguyên thủy được ghi nhận<br />
như sự hiện diện của mô cơ quanh túi thai<br />
ngoài lòng tử cung. Chỉ định phẫu thuật là phù<br />
hợp với βhCG > 10.000 mIU/ml và kích thước<br />
khối thai > 5 cm. Trong trường hợp này, các<br />
phẫu thuật viên đã thực hiện đúng theo y văn<br />
bằng cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên<br />
thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng<br />
bên. Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử<br />
cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ<br />
dàng, chỉ cần sử dụng Bipolar đốt cắt phần<br />
thông<br />
<br />
giữa<br />
<br />
tử<br />
<br />
cung<br />
<br />
và<br />
<br />
sừng<br />
<br />
nguyên<br />
<br />
thủy,lượng máu mất ít, niệu quản cùng bên<br />
được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng bụng.<br />
<br />
V. KẾT LUẬN<br />
Thai làm tổ tại sừng nguyên thủy ở tử cung<br />
một sừng là một dạng thai ngoài tử cung hiếm<br />
gặp. Đa số các trường hợp sẽ vỡ vào cuối 3<br />
<br />
TCNCYH 114 (5) - 2018<br />
<br />