Thất bại trong chuyển vạt tự do ở chi dưới: Kinh nghiệm 5 năm

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạo hình che phủ các vết thương phức hợp ở chi dưới đã đang là một thách thức lớn với hầu hết các phẫu thuật viên tạo hình. Tỉ lệ thất bại trong chuyển vạt tự do ở vùng này sau chấn thương luôn chiếm tỉ lệ cao hơn so với các vị trí khác trên cơ thể. Báo cáo tổng kết kinh nghiệm 5 năm tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết y văn về nguyên nhân và hướng xử trí trong các trường hợp này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thất bại trong chuyển vạt tự do ở chi dưới: Kinh nghiệm 5 năm

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 THẤT BẠI TRONG CHUYỂN VẠT TỰ DO Ở CHI DƯỚI: KINH NGHIỆM 5 NĂM Vũ Trung Trực Bùi Mai Anh TÓM TẮT Nguyễn Hồng Hà Tạo hình che phủ các vết thương phức hợp ở chi dưới đã đang là một thách thức lớn với hầu hết các phẫu thuật viên tạo hình. Tỉ lệ thất bại trong chuyển vạt tự do ở vùng Khoa phẫu thuật này sau chấn thương luôn chiếm tỉ lệ cao hơn so với các vị trí khác trên cơ thể. Báo Hàm mặt,Tạo hình,Thẩm mỹ cáo tổng kết kinh nghiệm 5 năm tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết y văn về Bệnh viện hữu nghị Việt Đức nguyên nhân và hướng xử trí trong các trường hợp này. Từ khóa: khuyết hổng chi dưới, phẫu thuật vi phẫu, vạt tự do Vu Trung Truc SUMMARY Bui Mai Anh Nguyen Hong Ha Free flap failure in lower extremity microsurgery reconstruction: 5-year experience at VietDuc University Hospital Complex lower extremity wounds present a significant challenge to the reconstructive surgeon. The incidence of flap failure in this area is always higher other regions. We report a consecutive experience of free tissue transfers in lower extremity reconstruction within 5 years at Viet-Duc university hospital and literature review. Keywords: lower extremity defects, microsurgery, free flaps. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: cáo tổng kết về kết quả ứng dụng vi phẫu thuật trong tạo Khuyết hổng chi dưới gây ra bởi nhiều nguyên nhân. hình khuyết hổng chi dưới nhưng chưa có báo cáo về Tạo hình che phủ các khuyết ở vùng này vẫn đang là các trường hợp thất bại. Kỹ thuật vi phẫu đã được ứng một thách thức không nhỏ đối với các phẫu thuật viên dụng nhiều năm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, đầu tạo hình và chấn thương chỉnh hình, đặc biệt trong các tiên là trong phẫu thuật cấp cứu. Các ứng dụng vi phẫu trường hợp khuyết gây ra do nguyên nhân chấn thương. trong chuyển vạt tự do tạo hình các khuyết ở chi thể thực Phương pháp điều trị kinh điển cho các tổn khuyết ở sự mới trở thành thường quy trong khoảng 5 năm trở lại vùng này là ghép da và chuyển các vạt tại chỗ hay vạt đây. Nghiên cứu đánh giá các trường hợp hoại tử vạt và chéo chân. Trong vài thập kỷ gần đây, sự ra đời của vi tổng kết lại y văn. phẫu thuật đã góp thêm một lựa chọn trong tạo hình khuyết hổng chi dưới là chuyển các vạt tự do. Tuy nhiên phương pháp này cần đội ngũ phẫu thuật viên có kinh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nghiệm và trang thiết bị hiện đại. NGHIÊN CỨU Tại Việt Nam ngày nay, một số trung tâm có thể thực Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp thất bại trong hiện vi phẫu thuật ở cả 3 miền đất nước. Đã có các báo chuyển vạt tự do tạo hình các khuyết hổng chi dưới tại 306
khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (54 vạt vùng đầu mặt cổ, 43 ở chi trên, 22 chi dưới, 2 vạt từ năm 2011 đến năm 2015. Các số liệu được thu thập tạo hình thân mình sinh dục) đã được thực hiện tại khoa dựa trên hồ sơ bệnh án về các tiêu chí như loại khuyết phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt, bệnh viện Việt Đức. hổng, nguyên nhân khuyết hổng, thời gian từ khi tổn Trong 22 trường hợp vi phẫu tạo hình chi dưới (21 vạt thương đến khi tạo hình, loại vạt sử dụng, kỹ thuật nối phần mềm và 1 vạt xương), tất cả các khuyết hổng đều mạch, nguyên nhân và cách xử trí khi hoại tử vạt... do nguyên nhân chấn thương. Có 4 trường hợp hoại tử Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả. vạt hoàn toàn đều nằm trong số chuyển vạt ở chi dưới chiếm 3,3% trên tổng số (121) vạt tự do được thực hiện và 18,2% số vi phẫu tạo hình chi dưới (trên 22 vạt). KẾT QUẢ Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2015, 121 vạt tự do Bảng 1. Danh sách bệnh nhân (BN) hoại tử vạt. CT – chấn thương, ALT – vạt đùi trước ngoài, LD – vạt cơ lưng to. Thời gian từ khi Số miệng Nguyên nhân Nguyên nhân Số thứ tự Tuổi Giới chấn thương Loại vạt nối tĩnh khuyết hổng hoại tử (ngày) mạch BN1 35 Nữ CT 36 ALT 2 Tắc động mạch BN2 37 Nam CT 33 ALT 2 Nhiễm trùng BN3 23 Nữ CT 16 LD 2 Tắc tĩnh mạch BN4 38 Nữ CT 35 ALT 1 Tắc tĩnh mạch BÀN LUẬN khi hoại tử một phần ở các vạt tự do lại thấp hơn (2,7% Mặc dù phần lớn các khuyết hổng ở chi dưới có thể so với 6,88%) [3]. được tạo hình bởi các vạt tại chỗ nhưng trong nhiều Davison thông báo tỉ lệ hoại tử vạt nói chung ở mức trường hợp, vạt tự do là phương pháp gần như không 4% [2]. Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ hoại tử thể thay thế đặc biệt với các tổn khuyết phức hợp lớn ở vạt được thông báo rất khác nhau từ 1,5% đến 4,32% vùng cẳng chân và bàn chân. Sử dụng các vạt tự do có [1],[5]. Năm 2005, Nguyễn Việt Tiến và cộng sự tổng rất nhiều ưu điểm như có thể chuyển được lượng tổ chức kết trên 139 vạt ở chi dưới cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt cao lớn che phủ các khuyết rộng, có nhiều lựa chọn, đa dạng, hơn với các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương có thể cắt bỏ rộng rãi tổn thương, nơi cho vạt có thể đóng (7,63%), nhiễm khuẩn bán cấp, vạt xương... Trong trực tiếp... Nhờ sự ra đời của các trang thiết bị hiện đại nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp hoại tử như kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu và sự tiến bộ trong kỹ toàn bộ vạt đều nằm ở chi dưới, tỉ lệ 3,3% cho vi phẫu thuật vi phẫu, tỉ lệ thành công trong phẫu thuật vi phẫu chuyển vạt nói chung và 18,2% trong vi phẫu tạo hình ngày càng được nâng cao. Mới đây, Bekara và cộng sự các khuyết chi dưới do chấn thương. Điều này cho thấy tiến hành nghiên cứu một cách hệ thống các bài báo sự khó khăn và nguy cơ thất bại cao khi tạo hình bằng được xuất bản cho thấy vạt tự do thậm chí còn an toàn vạt tự do đối với các khuyết hổng chi dưới gây ra do hơn là các vạt mạch xuyên cuống liền trong tạo hình các nguyên nhân chấn thương. khuyết ở chi dưới. Tỉ lệ hoại tử vạt toàn bộ không có sự Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công trong khác biệt có ý nghĩa thống kê (3,9% so với 2,77%) trong chuyển vạt tự do như thời gian chấn thương, thời gian Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 307
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 thiếu máu vạt, số lượng miệng nối, vị trí miệng nối, tình đó các mạch máu không bị ảnh hưởng bởi chấn thương trạng nhiễm khuẩn... đã được nghiên cứu và báo cáo (nằm ngoài vùng chấn thương – trauma zone) làm tăng trong y văn [1],[4],[5],[6],[7]. tỉ lệ sống của vạt sau mổ, hầu hết các trường hợp có thể Thời gian can thiệp chuyển vạt vi phẫu tạo hình nối mạch ở vùng an toàn, nếu mạch ngắn có thể ghép các khuyết sau chấn thương phụ thuộc vào tình trạng mạch. Tuy nhiên, Bendon, thông báo vào đầu năm 2016 toàn thân của bệnh nhân và tình trạng tại chỗ của vết kết quả nghiên cứu 6 năm trên 48 trường hợp được nối thương. Heller và cộng sự trên một nghiên cứu tổng kết mạch trong vùng chấn thương thấy rằng tỉ lệ thất bại y văn năm 2001 nhận thấy rằng cắt lọc vết thương sớm không có sự khác biệt với các trường hợp khác. Tác giả và chuyển vạt trong vòng 5 ngày sau chấn thương giúp nhận xét rằng có thể nối mạch trong vùng chấn thương giảm các biến chứng nhiễm trùng, hoại tử vạt, khớp giả nhưng cần sự đánh giá tình trạng tổn thương và lưu và viêm xương mạn tính [6]. Một số tác giả còn đưa ra thông mạch máu trong mổ của phẫu thuật viên có kinh khái nhiệm “chuyển vạt cấp cứu” trong vòng 72 giờ. Tuy nghiệm [7]. nhiên, vẫn nhiều ý kiến cho rằng cần chờ vết thương ổn Hình minh họa BN2. (A) Khuyết hổng 1/3 dưới định sau vài lần cắt lọc mới chuyển vạt vi phẫu tạo hình cẳng chân sau gãy hở IIIb do ngã cao kẹt chân vào hố (7-14 ngày) [6]... Hầu hết các trường hợp thất bại trong phân lợn. (B) che phủ khuyết bằng vạt ALT kích thước nghiên cứu của chúng tôi đều được che phủ muộn, 1 lớn vào ngày thứ 33 sau chấn thương. (C) Vạt hoại tử trường hợp ngày 16, các trường hợp còn lại sau ngày 30. ngày thứ 3 sau mổ, ống tủy nhiều mủ thối và dịch đen. Do số lượng bệnh nhân ít và không thu thập được đầy đủ Nhiễm trùng được coi là nguyên nhân thứ hai gây số liệu nên không thể bàn luận sâu về vấn đề này. hoại tử vạt sau mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Tiến Thời gian thiếu máu vạt cũng được nhiều tác giả [1] cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt ở nhóm có nhiễm khuẩn bán đánh giá là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ hoại tử vạt sau cấp (11,76%) cao hơn hẳn so với nhóm nhiễm khuẩn mổ. Để giảm thiểu thời gian thiếu máu vạt, cần chuẩn mạn tính (2,27%). BN2 trong nghiên cứu của chúng tôi bị tốt mạch nhận, tạo hình vạt theo ý muốn tại nơi cho, ngã từ trên cao kẹt chân vào hố phân lợn, chuyển vạt chuẩn bị mạch ghép nếu cần... trước khi cắt cuống vạt sau 33 ngày khi vết thương tương đối sạch, tắc mạch vạt [6]. Tuy nhiên đây không phải là yếu tố gây ra các ngày thứ 3 sau mổ, mở kiểm tra dưới vạt nhiều mủ màu trường hợp thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi vì socola mùi thối, trong ống tủy xương chày chảy dịch tất cả các trường hợp đều là vạt phần mềm nên thời gian đen. Có thể nhiễm khuẩn tiềm tàng từ trong tủy xương thiếu máu vạt không đáng kể. đã không được đánh giá một cách chính xác trước khi Về vị trí miệng nối, trong một thời gian dài nhiều tạo hình che phủ. tác giả đề xuất khái niệm “vùng an toàn” (safe zone), ở Hình minh họa BN2. (A) Khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân sau gãy hở IIIb do ngã cao kẹt chân vào hố phân lợn. (B) che phủ khuyết bằng vạt ALT kích thước lớn vào ngày thứ 33 sau chấn thương. (C) Vạt hoại tử ngày thứ 3 sau mổ, ống tủy nhiều mủ thối và dịch đen. 308
Stranix và cộng sự [4], năm 2016, nghiên cứu tổng thống áp lực âm) miếng dán Nitroglycerin [2],[3],[6]... quan trên 219 trường hợp cho thấy nhóm nối hai tĩnh Tuy nhiên, cả 4 trường hợp thất bại trong nghiên cứu mạch có tỉ lệ hoại tử vạt một phần hay hoàn toàn thấp của chúng tôi cấp cứu vạt không thành công. hơn so với nhóm chỉ nối một tĩnh mạch (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Trong khi đó sự khác biệt về thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Davison [2] tổng kết trên 514 vạt nhấn mạnh thêm Vi phẫu thuật đã tạo ra một cuộc cách mạng trong một số yếu tố ảnh hưởng như sự hợp tác nhóm phẫu phẫu thuật tạo hình và đóng vai trò quan trọng đối với thuật và nhóm gây mê tránh tình trạng bệnh nhân cử tạo hình các khuyết hổng vùng chi dưới. Có rất nhiều động khi đang nối mạch, đánh giá bệnh lý đông máu yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống của vạt sau phẫu thuật, trước phẫu thuật, kiểm soát huyết áp trong và sau nối tuy nhiên đây vẫn đã và đang là vấn đề gây nhiều tranh mạch, kiểm soát nhiễm trùng... cãi. Ngoài các yếu tố như trang thiết bị, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm; các yếu tố khác như chọn Các biện pháp khắc phục (cứu vạt) quan trọng nhất mạch tốt để nối, tăng số lượng tĩnh mạch được nối, kiểm là phát hiện sớm và phục hồi lưu thông mạch máu. Tình soát tình trạng nhiễm khuẩn, giảm thời gian thiếu máu trạng ứ máu tĩnh mạch sau mổ được giải quyết theo vạt... được cho là làm tăng tỉ lệ sống của vạt có ý nghĩa nhiều phương pháp như dùng đỉa y tế, chích máu và tiêm thống kê. hoặc đắp gạc heparin, lấy bỏ thượng bì và hút VAC (hệ Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng Saadeh PB, Thanik V, Levine JP (2016). Dual venous Hải, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn outflow improves lower extremity trauma free flap Quốc Dũng, Nguyễn Năng Giỏi (2005). Điều trị tổn khuyết reconstructions. J Surg Res. 15;202(2):235-8 ở chi dưới bằng vạt tự do kinh nghiệm qua 139 trường hợp. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, số 2. 5. Ngô Thái Hưng (2015). Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – 2. Davison SP, Clemens MW, Kochuba AL (2013). Anatomy bàn chân. Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu y dược of free flap failures: Dissection of a series. Modern Plastic lâm sàng 108. Surgery 3:89-95 6. Heller L, Levin LS (2001). Lower extremity microsurgical 3. Bekara F, Herlin C, Somda S, de Runz A, Grolleau JL, reconstruction. Plast Reconstr Surg. 15;108(4):1029-41 Chaput B (2016). Free versus perforator-pedicled propeller flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest 7. Bendon CL, Giele HP (2016). Success of free flap coverage? A meta-analysis. Microsurgery. Mar 28. anastomoses performed within the zone of trauma in acute lower limb reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 4. Stranix JT, Anzai L, Mirrer J, Hambley W, Avraham T, 2016 Jul;69(7):888-93. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 309