Thay đổi nồng độ lipoprotein huyết thanh trên bệnh nhân người lớn nhiễm dengue tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai (từ 06/2009-12/2010)

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN HUYẾT THANH<br /> TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN NHIỄM DENGUE TẠI BỆNH VIỆN<br /> ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI (TỪ 06/2009- 12/2010)<br /> Nguyễn Ngọc Thanh Quyên*, Đông Thị Hoài Tâm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết<br /> Dengue, và mối liên giữa những biến đổi này với độ nặng của bệnh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả.<br /> Kết quả: 380 bệnh nhân người lớn bị Sốt xuất huyết Dengue được khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng<br /> 12/2010 tại BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Bilan lipid được đo tại 3 thời điểm khác nhau trong quá trình<br /> bệnh, và được kiểm tra lại sau 10-14 ngày sau xuất viện. Nồng độ Cholesterol giảm nhiều nhất trong khoảng<br /> ngày 4 - 5 (trung vị 108,7mg/dl). Triglycerid có khuynh hướng tăng cao nhất ở những ngày 4 – 5 (trung vị<br /> 188,5 mg/dl). Nồng độ HDL giảm dưới giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh (trung vị 31 mg/dl),<br /> nồng độ LDL không thay đổi nhiều so giới hạn bình thường theo thời gian bệnh. Tất cả 4 thông số này không<br /> khác biêt giữa giới nam hoặc nữ, giữa các nhóm tuổi khác nhau và BMI khác nhau. Tuy nhiên có sự thay đổi có ý<br /> nghĩa thống kê về nồng độ Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL giữa các nhóm bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và<br /> giảm tiểu cầu của bệnh Sốt xuất huyết Dengue.<br /> Từ khóa: Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, sốt xuất huyết Dengue.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PLASMA LIPID PROFILE IN DENGUE INFECTED ADULTS AT THONG NHAT DONG NAI<br /> HOSPITAL<br /> Nguyen Ngoc Thanh Quyen, Dong Thi Hoai Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 119<br /> Objective: To investigate the alterations of the plasma lipid profile in Dengue infected adults and find out<br /> the relationship of these variations with the severity of the disease.<br /> Study Method: Prospective descriptive study.<br /> Results: 380 Dengue infected adults were enrolled from June 2009 to December 2010 at the Thong Nhat<br /> Dong Nai hospital. The plasma lipid profile was assessed at 3 different times during hospitalization, and one at<br /> follow up visit 10-14 days after discharge. The level of Cholesterol decreased mostly in day 4-5 of the illness<br /> (median 108,7 mg/dl) while the level of Triglycerid was highest (median 188,5 mg/dl) during these days. The<br /> HDL level decreased below the normal limit on the first 3days of illness (median 31,1 mg/dl), the level of LDL<br /> didn’t change very much, compared to normal range. These 4 parameters did’nt differ between male or female,<br /> between different age groups and between BMI groups, but were correlated to the shock group, to the severe<br /> bleeding group and to the group having thrombocytopenia.<br /> Key words: Cholesterol, Triglycerid, HDL,LDL, Dengue infection.<br /> <br /> * Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai<br /> ** Bộ môn nhiễm ĐHYD TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK 2 Nguyễn Ngọc Thanh Quyên<br /> ĐT: 0918141641<br /> <br /> 114<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong những thập niên gần đây, bệnh nhiễm<br /> Dengue đã trở nên một vấn đề y tế nỗi bật ở các<br /> quốc gia vùng nhiệt đới. Số lượng bệnh nhân<br /> người lớn gia tăng so với trước kia, kèm với<br /> những bệnh cảnh nặng như xuất huyết nhiều,<br /> suy gan, viêm cơ tim. Trong những bệnh lý<br /> nhiễm virus trầm trọng, người ta nhận định<br /> rằng có hiện tượng hạ lipid xảy ra [8], khả năng<br /> do lipoprotein kết dính với virus và ức chế tính<br /> gây bệnh của virus(3). Hướng đi tìm các biến đổi<br /> sinh học và khảo sát các biến đổi này trong mối<br /> liên hệ với các thể bệnh lâm sàng để có thể giúp<br /> cho việc điều trị tốt hơn là một điều cần thiết.<br /> Bilan lipid, cholesterol hay triglyceride, các<br /> lipoprotein thay đổi ra sao trên người bệnh<br /> nhân ViệtNam bị nhiễm virus Dengue? Các biến<br /> đổi này có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng<br /> đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh<br /> không? Với mong muốn trả lời các câu hỏi đó,<br /> chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài tại BV<br /> Thống Nhất Đồng Nai, với mục tiêu như sau:<br /> “Khảo sát sự biến đổi của Lipoprotein huyết<br /> tương ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm virus<br /> Dengue và tìm mối liên quan của các trị số này<br /> với các bệnh cảnh lâm sàng nặng”.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Với thiết kế mô tả cắt ngang, chúng tôi<br /> chọn những bệnh nhân người lớn được chẩn<br /> đoán lâm sàng nhiễm Dengue, có huyết thanh<br /> chẩn đoán MAC-ELISA Dengue dương tính<br /> hoặc NS1 dương tính, nhập viện tại khoa<br /> nhiễm BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.<br /> Bilan lipid sẽ được đo vào 3 thời điểm khác<br /> nhau trong quá trình nằm viện: Từ N1 đến<br /> N3, từ N4 đến N6, trước khi xuất viện và kiểm<br /> tra lại lúc tái khám 10- 14 ngày sau. Các bệnh<br /> nhân được phân loại theo độ nặng lâm sàng,<br /> theo phân loại SHX của BYT 2009.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm<br /> 2010, chúng tôi thu nhận được 380 bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên<br /> cứu, với đặc điểm trình bày trong bảng 1.<br /> Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Giới tính: Nam<br /> Nữ<br /> Nhóm tuổi: 14-20<br /> 1-30<br /> 31-40<br /> >40<br /> Chỉ số BMI: Nhẹ cân<br /> Bình thường<br /> Thừa cân<br /> Bệnh cảnh: Sốt Dengue<br /> Sốt Xuất Huyết Dengue<br /> Biểu hiện sốc: Không sốc<br /> Có sốc<br /> Biểu hiện xuất huyết:<br /> Xuất huyết nặng<br /> Xuất huyết nhẹ<br /> <br /> 201<br /> 179<br /> 113<br /> 176<br /> 63<br /> 28<br /> 65<br /> 308<br /> 07<br /> 216<br /> 164<br /> 332<br /> 48<br /> <br /> 52,9<br /> 47,1<br /> 29,7<br /> 46,3<br /> 16,6<br /> 7,4<br /> 17,1<br /> 81,1<br /> 1,8<br /> 56,8<br /> 43,2<br /> 87,4<br /> 12,6<br /> <br /> 16<br /> 336<br /> <br /> 6,05<br /> 93,9<br /> <br /> Biến đổi của trị số Cholesterol,<br /> Triglyceride, HDL, LDL theo giới, tuổi,<br /> BMI của bệnh nhân<br /> Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa<br /> các trị số Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL<br /> ở 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ, trừ ở giai đoạn<br /> sớm của bệnh Cholesterol máu ở nam có thấp<br /> hơn so với nữ với p= 0.007 (Mann Withney). Ở<br /> giai đoạn sớm của bệnh nồng độ Triglycerid cao<br /> hơn trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi so với các<br /> nhóm tuổi khác (p=0,01). LDL cũng cao hơn<br /> trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi từ N6 của bệnh<br /> (p=0,03) (Kruskal-Wallis Test). Ở nhóm bệnh<br /> nhân có BMI cao, trị số LDL có phần cao hơn so<br /> với các nhóm bệnh nhân có BMI bình thường<br /> hoặc thấp (p=0,01). Điều này không thể hiện ở<br /> các trị số HDL (Kruskal-Wallis Test).<br /> Nồng độ Cholesterol máu giảm thấp hơn<br /> giới hạn bình thường ở những ngày đầu của<br /> bệnh, (thay đổi từ 36 - 192 mg/dl), giảm nhiều<br /> nhất trong khỏang N 4 - N 5 và tăng dần lại trở<br /> về mức giới hạn gần bình thường sau N6<br /> (khoảng 150 - 250mg/dl). Triglycerid máu có<br /> khuynh hướng tăng trong thời gian bệnh (thay<br /> đổi từ 40 - 327 mg/dl), vượt trên mức trung bình<br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ở những N 4- N 5 (trung vị 188,5 mg/dl) và giảm<br /> dần từ N 6 (biểu đồ 1).<br /> <br /> 0<br /> <br /> 50<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100<br /> <br /> HDL<br /> <br /> 100<br /> <br /> Cholesterol<br /> 150<br /> 200<br /> <br /> 250<br /> <br /> 150<br /> <br /> 300<br /> <br /> Biến đổi của trị số Cholesterol,<br /> Triglyceride, HDL, LDL theo thời gian<br /> bệnh.<br /> <br /> biến thiên ngược lai: tăng dần từ những ngày<br /> đầu, sau đó giảm dần trong những ngày sau.<br /> Trước đây các tác giả trong và ngoài nước<br /> cũng đã từng đo dạt các trị số trên, nhưng<br /> thường là cắt ngang tại một thời điểm và cũng<br /> không đo cả 4 thông số trên cùng một lúc.<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ngay 45<br /> Tai kham<br /> <br /> Ngay 123<br /> Tu ngay 6<br /> <br /> Ngay 45<br /> Tai kham<br /> <br /> Ngay 123<br /> Tu ngay 6<br /> <br /> Ngay 45<br /> Tai kham<br /> <br /> 50<br /> <br /> 0<br /> <br /> LDL<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> Triglyceride<br /> 200<br /> 300<br /> <br /> 150<br /> <br /> 400<br /> <br /> 500<br /> <br /> Ngay 123<br /> Tu ngay 6<br /> <br /> Ngay 45<br /> Tai kham<br /> <br /> Biểu đồ 1. Biến đổi Cholesterol và Triglyceride máu<br /> theo thời gian bệnh.<br /> Nồng độ HDL, thay đổi giống Cholesterol<br /> và ngược với Triglycerid: HDL giảm dưới giới<br /> hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh<br /> (thay đổi từ 10- 67 mg/dl.), và tăng lại từ từ vào<br /> những ngày sau, về mức bình thường từ N6.<br /> Còn LDL trong sơ đồ 3.4 cũng giảm lúc đầu và<br /> tăng lại, trị số của LDL vẫn trong mức giới hạn<br /> bình thường, măc dù trị số của N 4 -N 5 có phần<br /> thấp nhất (biểu đồ 2).<br /> Với những kết quả theo dõi như trên,<br /> hướng biến đổi của từng thông số theo diễn<br /> biến thời gian bệnh như sau: Cholesterol,<br /> HDL và LDL theo hướng giảm, giảm nhiều<br /> nhất ở những ngày bệnh tiến triển, rồi mới<br /> tăng lại trong những ngày sau; Triglycerid thì<br /> <br /> 116<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ngay 123<br /> Tu ngay 6<br /> <br /> Biểu đồ 2. Biến đổi HDL và LDL máu theo thời gian<br /> bệnh.<br /> Tác giả T.N.Trân(5) nghiên cứu trên 276<br /> bệnh nhi SXH Dengue: Cholesterol trung bình<br /> của trẻ bị SXH thấp hơn giá trị bình thường.<br /> Tác giả N.T.H.Thắm và cộng sự(2) khảo sát<br /> trên 52 bệnh nhân người lớn bị SXH-D thấy<br /> rằng Cholesterol giảm ở bệnh nhân SXHD.<br /> Tác giả Đ. V. Bình(1) cũng nhận định rằng<br /> Cholesterol toàn phần giảm trong 36,67 % các<br /> trường hợp SXH người lớn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> So sánh thay đổi của Cholesterol,<br /> Triglycerid, HDL và LDL trong các thể lâm<br /> sàng khác nhau của SXH Dengue<br /> So sánh giữa bệnh nhân sốc và không sốc<br /> Bảng 2. So sánh Cholesterol trong 2 nhóm sốc và<br /> không sốc.<br /> Cholesterol<br /> N(1-2-3)<br /> (N4-5)<br /> Từ N6<br /> Tái khám<br /> <br /> Có sốc (n=48) Không sốc (n=332)<br /> TV(IQR)<br /> TV (IQR)<br /> 80 (58,0-103,0) 120 (102,0-134,8)<br /> 82,0 (68,7-95,1) 111,0 (97,2-127,0)<br /> 150,0 (122,1160,0 (140,0-170)<br /> 162,7)<br /> 190,0 (170,0190,0 (170,0-208,0)<br /> 214,0)<br /> <br /> P<br /> 0,08<br /> 0,00*<br /> 0,03*<br /> 0,57<br /> <br /> * Phép kiểm Mann Withney U.<br /> Bảng 3: So sánh Triglycerid trong 2 nhóm sốc và<br /> không sốc.<br /> Có sốc (n=48) TV<br /> Triglycerid<br /> (IQR)<br /> <br /> Không sốc<br /> (n=332) TV (IQR)<br /> <br /> P<br /> <br /> N(1-2-3)<br /> <br /> 245 (231,5-257,5) 149,4 (115,0-177,0) 0,00*<br /> <br /> N (4-5)<br /> <br /> 239,7 (185,2-293,0) 192,0 (145,0-221,0) 0,00*<br /> <br /> Từ N6<br /> <br /> 179,5 (170,0-223,0) 160 (140,0-179,0) 0,00*<br /> <br /> Tái khám<br /> <br /> 162,0 (156,5-180,0) 150,0 (140,0-160,0) 0,00*<br /> <br /> * Phép kiểm Mann-Withney U.<br /> Tác giả Eric C M van Gorp(6) có so sánh<br /> giữa nhóm chứng, nhóm SXHD, và nhóm sốc<br /> SXH: Cholesterol và HDL, LDL giảm rõ ở<br /> nhóm có sốc, còn Triglycerid lại tăng cao<br /> trong nhóm có sốc.<br /> Chúng tôi đạt được các kết quả tương tự<br /> (bảng 2, bảng 3): Trị số Cholesterol luôn thấp<br /> hơn trong nhóm có sốc so với nhóm không<br /> sốc (p=0,00) từ N4-N5 của bệnh (80-82mg/dl,<br /> so với 120- 110mg/dl trong nhóm không sốc,<br /> khác biệt p=0,00). Nồng độ Triglycerid máu<br /> cao hơn ở nhóm không sốc so với nhóm sốc<br /> có ý nghĩa thống kê (p= 0,00) ngay từ giai<br /> đoạn sớm của bệnh (245mg/dl so 149,4 mg/dl<br /> của nhóm không sốc, p=0,00), tiếp tục cao hơn<br /> trong ngày 4, ngày 5 (239,7mg/dl so với 192<br /> mg/dl, p=0,00). Mức trở về bình thường ở<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngày 6 (179,5mg/dl so với 160mg/dl, p=0,00)<br /> cũng chậm hơn trong nhóm có sốc.<br /> Sự khác biệt của HDL cũng khá rõ ràng như<br /> Cholesterol: giảm nhiều trong nhóm sốc từ<br /> những ngày đầu đến ngày tái khám. Trị số thấp<br /> nhất: 13,5mg/dl trong ngày 4, ngày 5 trong<br /> nhóm có sốc, khác biệt thống kê với nhóm<br /> không sốc 27,1mg/dl, p=0,00. Tình trạng tăng trở<br /> lại ở ngày 6 cũng chậm hơn (42mg/dl so với<br /> 48mg/dl,p=0,01) và đến ngày tái khám trị số của<br /> Triglycerid trong nhóm sốc cũng thấp hơn<br /> (60mg/dl so với 66mg/dl, p=0,02). Còn trị số của<br /> LDL không khác biệt nhiểu giữa sốc và không<br /> sốc như HDL. Chỉ có vào ngày 4 - ngày 5: LDL<br /> trong nhóm sốc giảm nhiều trong nhóm sốc<br /> (45,1mg/dl so 61 mg/dl, p=0,00).<br /> Trong nghiên cứu của tác giả Jyoti<br /> Chandrashekar Suvarna(4) Cholesterol giảm có<br /> khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống còn<br /> (p=0,039), các trị số Triglycerid, HDL và LDL<br /> không khác biệt giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên<br /> nếu phân tích hồi quy logistic, thì không có<br /> thông số lipid nào được xem là yếu tố độc lập<br /> để tiên lượng sống hoặc tử vong. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử<br /> vong.<br /> <br /> So sánh giữa 2 nhóm xuất huyết nặng và<br /> nhẹ<br /> Bảng 4. So sánh LDL trong 2 nhóm bệnh nhân xuất<br /> huyết nặng và nhẹ.<br /> LDL<br /> N(1-2-3)<br /> N(4-5)<br /> Từ N6<br /> Tái khám<br /> <br /> XH nặng (n = 16) XH nhẹ (n = 336)<br /> TV (IQR)<br /> TV (IQR)<br /> 56,0 (54,4-57,5)<br /> 75,5 (60,5-96,0)<br /> 42,0 (30,0-51,0)<br /> 59,1 (46,2-75,7)<br /> 60,0 (60,0- 70,0) 70,0 (60,0-84,0)<br /> 98,0 (85,5-138,7) 100,0 (85,2-120,6)<br /> <br /> P<br /> 0,00*<br /> 0,00*<br /> 0,00*<br /> 0,86<br /> <br /> * Phép kiểm Mann- Withney U.<br /> Xuất huyết là một biểu hiện khá quan trọng<br /> cho bệnh sốt xuất huyết Dengue. Biểu hiện xuất<br /> huyết thường gặp ở người lớn hơn trẻ em, tỷ lệ<br /> gặp phải trong nghiên cứu chúng tôi lên đến<br /> 92,6%. Ở đây chúng tôi phân tích theo hướng<br /> xuất huyết nặng nhẹ, hầu mong mang lại một ý<br /> nghĩa thực tiễn lâm sàng. Chúng tôi có 16<br /> <br /> 117<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Tại sao Cholesterol và LDL lại thay đổi<br /> nhiều trong nhóm xuất huyết? trong khi<br /> Cholesterol và HDL lại thay đổi quan trọng<br /> trong bệnh cảnh sốc? Chúng tôi chưa có khả<br /> năng để giải thich những khác biệt này, mặc dù,<br /> về mặt diễn tiến tự nhiên của bệnh, những<br /> trường hợp sốc có nguy cơ xuất huyết nhiều và<br /> nặng.<br /> Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong bệnh<br /> SXHD. Tuy nhiên trị số của tiểu cầu thay đổi<br /> theo thời gian, thông thường là giảm nhiều vào<br /> những ngày tiến triển của bệnh (N 4 - N 5).<br /> Cholesterol thấp hơn(98mg/dl) trong nhóm tiểu<br /> cầu thấp so với nhóm tiểu cầu cao (116,8 mg/dl)<br /> với p=0,00 và ngược lại Triglycerid cao (213<br /> mg/dl) trong nhóm tiểu cầu thấp, khác biệt<br /> p=0,00 với Triglycerid (175,5mg/dl) trong nhóm<br /> tiểu cầu cao. HDL và LDL cũng thay đổi tương<br /> tự như Cholesterol, nghĩa là thấp hơn trong<br /> nhóm tiểu cầu thấp (HDL 22mg/dl, LDL 53,2<br /> mg/dl) so với nhóm tiểu cầu cao (HDL 28mg/dl<br /> và LDL 62,5mg/dl). Phải nói rằng chiều hướng<br /> khác biệt khá phù hợp với thay đổi của các<br /> thông số này khi so sánh giữa nhóm có sốc và<br /> không sốc vào ngày 4, ngày 5 của bệnh.<br /> <br /> 118<br /> <br /> 0<br /> <br /> 100<br /> <br /> 200<br /> <br /> 300<br /> <br /> 400<br /> <br /> 500<br /> <br /> So sánh bilan lipid giữa các trường hợp<br /> tiểu cầu N4-N5 dưới 50 000/mm3 (n=120) và<br /> trên 50 000/mm3 (n=232)<br /> <br /> p50.000<br /> <br /> 100<br /> <br /> 150<br /> <br /> Tieu cau