Thời điểm tối ưu chọc hút noãn trong thụ tinh ống nghiệm bằng phác đồ Antagonist

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> THỜI ĐIỂM TỐI ƯU CHỌC HÚT NOÃN<br /> TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM BẰNG PHÁC ĐỒ ANTAGONIST<br /> Nguyễn Xuân Hợi, Lê Hoàng<br /> Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định thời điểm chọc hút noãn tối ưu đối với tỷ lệ noãn trưởng thành<br /> và tỷ lệ thụ tinh trong phác đồ antagonist. Bệnh nhân được lựa chọn gồm các bệnh nhân thụ tinh trong ống<br /> nghiệm bằng phác đồ ngắn dưới 38 tuổi; FSH ≤ 10 IU/L; số lần IVF ≤ 2; AFC > 4; kích thích buồng trứng<br /> bằng rFSH. Nghiên cứu gồm 178 bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ antagonist đạt tiêu<br /> chuẩn nghiên cứu. Tỷ lệ noãn trưởng thành thu được cao nhất ở nhóm giờ thứ 36 và 37 (97,72% và<br /> 97,71%). Tỷ lệ thụ tinh của phác đồ antagonist cao nhất ở giờ thứ 37 (84,74%) p < 0,05. Tỷ lệ phôi tốt khi<br /> chọc hút noãn giờ thứ 37 cao nhất có ý nghĩa thống kê (36,5%). Thời điểm lấy noãn tối ưu trong phác đồ<br /> antagonsit cho tỷ lệ noãn trưởng thành và tỷ lệ thụ tinh cao nhất là giờ thứ 37. Không nên lấy noãn trước 35<br /> giờ đối với phác đồ antagonist.<br /> Từ khóa: Hút noãn, hCG, thụ tinh trong ống nghiệm<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kích thích buồng trứng là một quy trình cần<br /> <br /> công trong thụ tinh trong ống nghiệm [3; 4].<br /> <br /> thiết và có ý nghĩa quyết định đến các quy<br /> <br /> Khoảng thời gian từ khi tiêm hCG đến khi hút<br /> lấy noãn là giai đoạn cực kỳ quan trọng, diễn<br /> <br /> trình tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> Mục tiêu của kích thích buồng trứng là làm<br /> cho các nang noãn phát triển và thu được<br /> nhiều noãn trưởng thành, có chất lượng tốt để<br /> làm tăng tỷ lệ thành công của hỗ trợ sinh sản.<br /> Phác đồ antagonist hiện nay được chứng<br /> minh là phác đồ kích thích buồng trứng có<br /> hiệu quả và thời gian điều trị ngắn hơn so với<br /> phác đồ dài [1; 2].<br /> Tiêm hCG là bước cuối cùng của kích<br /> thích buồng trứng và đóng vai trò rất quan<br /> trọng để làm trưởng thành giai đoạn cuối cùng<br /> của nang noãn. Chất lượng noãn tốt thì mới<br /> có thể tạo nên được phôi tốt. Các chứng cứ<br /> khoa học đã chứng minh rằng, chất lượng<br /> phôi là một yếu tố then chốt đối với tỷ lệ thành<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, Trung tâm Hỗ trợ sinh<br /> sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> Email: doctorhoi@gmail.com<br /> Ngày nhận: 25/11/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 26/02/2016<br /> <br /> 16<br /> <br /> ra một loạt các quá trình cần thiết như hoàng<br /> thể hóa, tăng trưởng tế bào hạt và hoàn tất<br /> giai đoạn phân bào của noãn [5; 6].<br /> Để xác định thời điểm tối ưu để chọc hút<br /> noãn thì phải cân nhắc đến thời điểm mà hCG<br /> có hoạt tính và nồng độ đủ để gây trưởng<br /> thành noãn. Nếu chọc hút quá sớm thì phần<br /> lớn là noãn non, trong khi đó chọc hút muộn<br /> thì có thể không thu được noãn [7; 8]. Wang<br /> [6] năm 2011 đã phân tích gộp 5 nghiên cứu<br /> thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ noãn<br /> trưởng thành của nhóm chọc hút sau 36 giờ<br /> cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm<br /> chọc hút noãn < 36 giờ với p < 0,0000. Tại<br /> Việt Nam, Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự đã<br /> công bố nghiên cứu thời điểm chọc hút noãn<br /> tối ưu đối với phác đồ dài cho thấy, thời điểm<br /> tối ưu chọc hút noãn. Tại trung tâm Hỗ trợ<br /> Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> chọc hút noãn được tiến hành vào các giờ 34,<br /> 35, 36, 37, 38 sau khi tiêm hCG. Câu hỏi đặt<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> ra là thời điểm nào chọc hút cho kết quả tối ưu<br /> <br /> Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên lấy<br /> <br /> với phác đồ antagonist? Chính vì vậy, nghiên<br /> cứu được tiến hành với mục tiêu: Xác định<br /> <br /> noãn vào các thời điểm: T1 = giờ thứ 35: T1 ≤<br /> 35; T2 = giờ thứ 36: 35 < T2 ≤ 36; T3 = giờ thứ<br /> <br /> thời điểm lấy noãn tối ưu đối với chất lượng<br /> của noãn, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ phôi tốt trong<br /> <br /> 37: 36 < T3 ≤ 37; T4 = giờ thứ 38: T4 > 37.<br /> Bệnh nhân và các chuyên gia về phôi học<br /> <br /> phác đồ antagonist.<br /> <br /> trong Lab không được biết về thời điểm lấy<br /> noãn.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> 2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu<br /> 1. Đối tượng: gồm các bệnh nhân thụ tinh<br /> trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung<br /> ương được thực hiện với phác đồ antagonist.<br /> Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2012 đến<br /> 30/12/2012.<br /> 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> Tuổi ≤ 38 tuổi; FSH ≤ 10 IU/L; số lần IVF ≤<br /> 2 lần; kích thích buồng trứng bằng FSH tái tổ<br /> hợp; AFC > 4. Giờ tiêm hCG và giờ lấy noãn<br /> được xác định chính xác cho từng bệnh nhân.<br /> <br /> Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu<br /> được tính theo công thức:<br /> p(1 - p)<br /> n = Z2(1 - α/2)<br /> (εp)2<br /> n = số trường hợp cần nghiên cứu;<br /> Z(1-α/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy<br /> 95%;<br /> p = 80% là tỷ lệ noãn trưởng thành theo<br /> nghiên cứu của Mansour;<br /> <br /> 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> ε = 0,08 là sai số mong đợi tương đối;<br /> <br /> Các trường hợp không được xác định rõ<br /> <br /> n = 150.<br /> <br /> ràng giờ tiêm hoặc giờ chọc hút, các trường<br /> hợp có các yếu tố nguy cơ đáp ứng kém với<br /> kích thích buồng trứng và hủy bỏ chu kỳ. Chọc<br /> hút tinh trùng từ mào tinh (PESA); lạc nội mạc<br /> tử cung; các dị dạng đường sinh dục; u xơ tử<br /> cung; tiền sử mổ bóc u buồng trứng, cắt<br /> buồng trứng; siêu âm chỉ có một buồng trứng,<br /> các trường hợp cho nhận noãn.<br /> <br /> Phác đồ antagonist<br /> Kích thích sự phát triển của nang noãn<br /> bằng FSH tái tổ hợp (Gonal - f) tiêm dưới da<br /> từ ngày 2 của chu kỳ. Siêu âm theo dõi sự<br /> phát triển của nang noãn. Sau khi tiêm FSH<br /> vào ngày 6 thì phối hợp với Orgalutral 0,25<br /> mg. Theo dõi sự phát triển nang noãn, đến khi<br /> có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18<br /> <br /> Các tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ trên<br /> <br /> mm, và hai nang ≥ 17 mm trên siêu âm thì tiêm<br /> <br /> nhằm đồng nhất hóa đối tượng nghiên cứu và<br /> loại trừ các yếu tố gây nhiễu đến kết quả<br /> <br /> bắp 10.000 đơn vị hCG để trưởng thành noãn.<br /> <br /> nghiên cứu về chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh,<br /> chất lượng phôi, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai<br /> <br /> nhau và chuyển phôi vào ngày thứ 3.<br /> <br /> của thụ tinh trong ống nghiệm và chỉ tập trung<br /> phân tích về liên quan của thời điểm lấy noãn.<br /> 2. Phương pháp<br /> 2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến<br /> cứu mô tả.<br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> Sau đó, sẽ hút noãn vào các thời điểm khác<br /> <br /> 3. Các tiêu chuẩn của nghiên cứu:<br /> Các kết quả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ<br /> noãn trưởng thành (MII), tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ<br /> làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng được đánh giá<br /> kết quả theo từng phác đồ: dài, ngắn,<br /> antagonist:<br /> 17<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Đánh giá về chất lượng noãn trưởng<br /> thành<br /> Noãn trưởng thành (MII) nhìn đại thể (sau<br /> chọc hút noãn - trước tách noãn): nhiều lớp tế<br /> bào hạt tỏa rộng hình vòng tia (4 - 9 lớp hoặc<br /> hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sáng, liên kết<br /> với noãn, nhìn thấy bào tương noãn chiết<br /> quang sáng, đều, màu vàng nhạt.<br /> Đánh giá về kết quả thụ tinh trong ống<br /> nghiệm<br /> <br /> 4. Xử lý số liệu<br /> Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới<br /> dạng mean ± SD. So sánh sự khác biệt giữa<br /> các tỷ lệ bằng Chi - square test, p < 0,05 biểu<br /> thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> 5. Đạo đức nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu mô tả không can thiệp<br /> vào bất kỳ quy trình của thụ tinh trong ống<br /> nghiệm. Các thời điểm lấy noãn được phân<br /> loại một cách ngẫu nhiên tại Trung tâm Hỗ trợ<br /> <br /> - Đánh giá sự thụ tinh: 18 - 20 giờ sau khi<br /> cho tinh trùng thụ tinh với noãn hoặc ICSI,<br /> <br /> Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương.<br /> <br /> noãn đã thụ tinh là khi có 2 tiền nhân quan sát<br /> dưới kính hiển vi đảo ngược.<br /> <br /> học và Hội đồng Đạo đức của bệnh viện Phụ sản<br /> <br /> - Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/<br /> <br /> Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Khoa<br /> Trung<br /> <br /> ương<br /> <br /> số<br /> <br /> 1559/QĐ-PSTW<br /> <br /> ngày<br /> <br /> 25/11/2013.<br /> <br /> tổng số noãn.<br /> - Xác định tỷ lệ làm tổ: tỷ lệ làm tổ = tổng<br /> số túi ối/tổng số phôi chuyển vào buồng tử<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> cung.<br /> <br /> nghiệm bằng phác đồ antagonist đáp ứng<br /> <br /> - Xác định có thai lâm sàng: Thai lâm sàng<br /> được xác định khi có hình ảnh túi ối trên siêu<br /> <br /> được các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.<br /> Nghiên cứu đạt được sự tương đồng tại các<br /> <br /> âm đường âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần.<br /> <br /> thời điểm lấy noãn về đặc điểm của bệnh<br /> <br /> Tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi = số<br /> trường hợp có thai lâm sàng/số trường hợp<br /> <br /> nhân về tuổi trung bình, thời gian vô sinh,<br /> nồng độ FSH ngày 3, số ngày kích thích<br /> <br /> chuyển phôi.<br /> <br /> Có 178 bệnh nhân làm thụ tinh trong ống<br /> <br /> buồng trứng và tổng liều FSH trung bình.<br /> <br /> Bảng 1. Tính đồng nhất theo các thời điểm lấy noãn ở phác đồ antagonist<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Phác đồ antagonist (n = 178)<br /> T1 ≤ 35<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36<br /> <br /> Thời gian vô sinh (năm)<br /> <br /> 4,84 ± 3,37<br /> <br /> 5,04 ± 3,96<br /> <br /> 4,11 ± 3,11<br /> <br /> 6,5 ± 4,36<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 21,00 ± 3,41<br /> <br /> 31,06 ± 3,87<br /> <br /> 30,83 ± 3,73<br /> <br /> 33,00 ± 3,16<br /> <br /> FSH ngày 3<br /> <br /> 5,79 ± 1,21<br /> <br /> 6,03 ± 2,03<br /> <br /> 5,64 ± 2,25<br /> <br /> 9,45 ± 7,08<br /> <br /> 3891 ±<br /> <br /> 4791,63 ±<br /> <br /> 3859,54 ±<br /> <br /> 4068 ±<br /> <br /> 10,26 ± 6,02<br /> <br /> 10,38 ± 5,10<br /> <br /> 10,32 ± 5,48<br /> <br /> 10,75 ± 4,92<br /> <br /> E2 ngày hCG<br /> Số nang thứ cấp<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37<br /> <br /> T4 > 37<br /> <br /> Các đặc điểm bệnh nhân ở các thời điểm lấy noãn khác biệt không có ý nghĩa thống kê,<br /> p > 0,05.<br /> 18<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Tỷ lệ noãn trưởng thành theo giờ chọc hút noãn ở phác đồ antagonist<br /> <br /> n = 178<br /> <br /> Kết quả<br /> T<br /> <br /> p<br /> <br /> Số noãn<br /> <br /> Số MII<br /> <br /> %<br /> <br /> T1 ≤ 35 (n = 19)<br /> <br /> 194<br /> <br /> 168<br /> <br /> 86,60<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36 (n = 108)<br /> <br /> 1185<br /> <br /> 1158<br /> <br /> 97,72<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37 (n = 47)<br /> <br /> 436<br /> <br /> 426<br /> <br /> 97,71<br /> <br /> pT4-T1 > 0,05<br /> pT2-T3 > 0,05<br /> <br /> T4 > 37 (n = 4)<br /> <br /> 27<br /> <br /> 25<br /> <br /> 92,59<br /> <br /> pT3-T4 > 0,05<br /> <br /> pT2-T1 < 0,05<br /> pT3-T1 < 0,05<br /> <br /> pT2-T4 > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ noãn trưởng thành thu được cao nhất ở nhóm giờ thứ 36 và 37 (97,72% và 97,71%). Tỷ<br /> lệ noãn trưởng thành thấp nhất ở nhóm giờ 35 (86,6%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,<br /> p < 0,05.<br /> Bảng 3. Tỷ lệ thụ tinh theo giờ chọc hút noãn ở phác đồ antagonist<br /> Kết quả<br /> <br /> T<br /> <br /> Phác đồ antagonist (n = 178)<br /> Số noãn M2<br /> <br /> Số noãn thụ tinh<br /> <br /> %<br /> <br /> T1 ≤ 35 (n = 19)<br /> <br /> 168<br /> <br /> 114<br /> <br /> 67,86<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36 (n = 108)<br /> <br /> 1158<br /> <br /> 925<br /> <br /> 79,88<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37 (n = 47)<br /> <br /> 426<br /> <br /> 361<br /> <br /> 84,74<br /> <br /> T4 > 37 (n = 4)<br /> <br /> 25<br /> <br /> 18<br /> <br /> 72,00<br /> <br /> p<br /> pT2-T1 > 0,05<br /> pT3-T1 < 0,05<br /> pT4-T1 > 0,05<br /> pT2-T3 < 0,05<br /> pT2-T4 > 0,05<br /> pT3-T4 > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ thụ tinh của phác đồ antagonist cao nhất ở giờ thứ 37 (84,74%) cao hơn giờ thứ 36 và<br /> giờ thứ 35 có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.<br /> Bảng 4. Tỷ lệ phôi tốt theo giờ chọc hút noãn ở phác đồ antagonist<br /> <br /> T<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Phác đồ Antagonist (n = 178)<br /> Số phôi<br /> <br /> Phôi tốt<br /> <br /> %<br /> <br /> p<br /> <br /> T1 ≤ 35 (n = 18)<br /> <br /> 105<br /> <br /> 43<br /> <br /> 40,95<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36 (n = 102)<br /> <br /> 883<br /> <br /> 247<br /> <br /> 27,97<br /> <br /> pT2-T3 < 0,05<br /> pT2-T1 > 0,05<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37 (n = 47)<br /> <br /> 326<br /> <br /> 119<br /> <br /> 36,50<br /> <br /> T4 > 37 (n = 4)<br /> <br /> 17<br /> <br /> 10<br /> <br /> 58,82<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> pT3-T1 > 0,05<br /> pT4-T1 > 0,05<br /> pT2-T4 > 0,05<br /> pT3-T4 > 0,05<br /> <br /> 19<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Tỷ lệ phôi tốt ở nhóm chọc hút giờ thứ 37 cao hơn so với giờ 36, p < 0,05.<br /> Bảng 5. Tỷ lệ làm tổ theo giờ chọc hút noãn ở phác đồ antagonist<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> T<br /> <br /> Phác đồ antagonist (n = 178)<br /> p<br /> Số phôi chuyển<br /> <br /> Số phôi làm tổ<br /> <br /> %<br /> <br /> T1 ≤ 35 (n = 18)<br /> <br /> 55<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,73<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36 (n = 102)<br /> <br /> 357<br /> <br /> 66<br /> <br /> 18,49<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37 (n = 47)<br /> <br /> 168<br /> <br /> 36<br /> <br /> 21,43<br /> <br /> T4 > 37 (n = 4)<br /> <br /> 11<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9,09<br /> <br /> pT2-T1 > 0,05<br /> pT3-T1 > 0,05<br /> pT4-T1 > 0,05<br /> pT2-T3 > 0,05<br /> pT2-T4 > 0,05<br /> pT3-T4 > 0,05<br /> <br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giờ của phác đồ antagonist về tỷ lệ<br /> làm tổ với p > 0,05.<br /> Bảng 6. Tỷ lệ có thai lâm sàng theo giờ chọc hút noãn ở phác đồ antagonist<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> T<br /> <br /> Phác đồ antagonist (n = 178)<br /> Bệnh nhân<br /> chuyển phôi<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> có thai<br /> <br /> %<br /> <br /> T1 ≤ 35 (n = 18)<br /> <br /> 18<br /> <br /> 10<br /> <br /> 55,56<br /> <br /> 35 < T2 ≤ 36 (n = 102)<br /> <br /> 102<br /> <br /> 57<br /> <br /> 55,88<br /> <br /> 36 < T3 ≤ 37 (n = 47)<br /> <br /> 47<br /> <br /> 28<br /> <br /> 59,57<br /> <br /> T4 > 37 (n = 4)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 25,00<br /> <br /> p<br /> <br /> pT2-T1 > 0,05<br /> pT3-T1 > 0,05<br /> pT4-T1 > 0,05<br /> pT2-T3 > 0,05<br /> pT2-T4 > 0,05<br /> pT3-T4 > 0,05<br /> <br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các nhóm giờ của phác<br /> đồ antagonist, p > 0,05.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu đạt được sự tương đồng về<br /> <br /> Đây là nghiên cứu đầu tiên về thời điểm<br /> <br /> các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi trung<br /> <br /> lấy noãn tại Việt Nam cho phác đồ kích thích<br /> buồng trứng antagonist. FSH sử dụng trong<br /> <br /> bình, thời gian vô sinh, nồng độ FSH ngày 3,<br /> số ngày kích thích buồng trứng, và tổng liều<br /> FSH trung bình, do đó kết quả nghiên cứu khi<br /> so sánh theo các thời điểm lấy noãn khác<br /> nhau có độ tin cậy cao.<br /> 20<br /> <br /> nghiên cứu là FSH tái tổ hợp. Các nghiên cứu<br /> lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về liên quan<br /> giữa thời điểm chọc hút noãn gồm các nghiên<br /> cứu của Jamieson (1991), Mansour (1994),<br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br />