THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM – PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

107
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

VI - ĐIỀU TRỊ : A - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: 1/ Nguyên tắc điều trị: - Bất động BN: 5-10 ngày, không nằm đệm. - Chống viêm, giảm đau. - Vitamin B, E. - Thuốc tăng dẫn truyền TK. - Corticoid: - Lý liệu: Kéo giãn cột sống, áo nẹp trợ giúp, tia hồng ngoại, điện phân, điện châm, thủy điện xung, thủy trị liệu7, khoáng trị liệu, xoa bóp. ( Điện châm là châm cứu các huyệt tương ứng điểm đau Valleix). = Quyết định sự thành công của điều trị bảo tồn là vận dụng khéo léo 3 phức bộ + Tiêm ngoài màng cứng. +...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM – PHẦN 2

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM – PHẦN 2 VI - ĐIỀU TRỊ : A - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: 1/ Nguyên tắc điều trị: - Bất động BN: 5-10 ngày, không nằm đệm. - Chống viêm, giảm đau. - Vitamin B, E. - Thuốc tăng dẫn truyền TK. - Corticoid: - Lý liệu: Kéo giãn cột sống, áo nẹp trợ giúp, tia hồng ngoại, điện phân, điện châm, thủy điện xung, thủy trị liệu7, khoáng trị liệu, xoa bóp.
( Điện châm là châm cứu các huyệt tương ứng điểm đau Valleix). => Quyết định sự thành công của điều trị bảo tồn là vận dụng khéo léo 3 phức bộ + Tiêm ngoài màng cứng. + Lý liệu: + Dùng thuốc. 2/ Thuốc chống viêm giảm đau: - NhómSalisilat: Aspirin 0,5g x 1-2g/24h Aspegic 100mg x 1gói/24h - NhómPyrazol: Phenylbutazol 0,1 x 3-4v/24h - NhómIndol: Indomethacin0,12-0,2 x 1-2v/24h Arthrocin150-200mg x 1-2v/24h - NhómPhenyl Acetyl: Diclophenac 75mg x 2ô/24h Voltaren75mg x 1ô tiêm bắp ngày 1 ống Profenid100mg x 1 lọ tiêm bắp/ 24h
- NhómPropionic: Acetoprophen50mg x 2-4v/24h. Ketoprophen50mg x 2-4 v/24h - Nhomoxicam: Teloxicam( Tilcotil):7,5mg x 1-2v /24h Piroxicam(Feldel)20mg x 1-2v/24h - Dẫn xuất Anilin: Paracetamol 0,5 x 1-3v/24h Efferalgan0,5 x 1-3v /24h *Theo kinh nghiệm lâm sàng thì nhóm Phenyl Acetyl ( Diclophenac, Voltaren) có tác dụng chống viêm giảm đau, chống thoái hóa khá tốt, tác dụng giảm đau mạnh sau phẫu thuật vào cột sống, giảm đau sau sang chấn phần mềm cũng nh ư gãy xương *Cơ chế tác dụng của Non- Steroid: - Ức chế tổng hợp Protaglandin (PG)( Thuốc chống vi êm Non – steroid khi vào cơ thể ức chế Cyclo Oxygenase (Cox) làm cho men này không hoạt động, nhờ vậy mà acid arachidonic không chuyển thành PG),.thuốc còn tác dụng ức chế sự di chuyển của BC . - Làm bền vững màng Ribosom. - Chống ngưng kết TC, do ức chế hoạt động của men Thromboxan.
3/ Thuốc giãn cơ: - Mydocalm50mg x 2v/24h - Myonal4mg x 2v/24h 4/ Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: - Nivalin2,5mg x 1ố (IM) - Neuramin 5/ Tiêm ngoài màng cứng: - Hydrocortizol2ml + 20mlNovocain - Depo-Medrol40mg/lọ 4-5 ngày /1 mũi x 4-5 mũi/đợt cùngNovocain20ml. - Steroid sẽ ức chế mem phospholipase A2 không cho men này hoạt động do vậy ngăn cản quá trình tạo Phosphlipides ( của màng tế bào) thành acid arachidonic do đó không tạo ra được PG *Tác dụng phụ của Corticoide: - Với hệ cơ, xương: . Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.
. Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thân đốt sống. . Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. - Với hệ tiêu hoá: . Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày . Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày- tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit. . Thủng dạ dày, thủng ruột. . Viêm tuỵ. - Với hệ tim mạch: . Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc. . Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên. . Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thể xảy ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối. - Với chuyển hoá:
. Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên. . Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân đái tháo đường. . Gây tăng mỡ máu. . Gây phù dạng Curshing - Với hệ nội tiết: . Trẻ em chậm lớn. . Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát. . Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thân. - Với hệ thần kinh: . Rối loạn tâm thần. . Biểu hiện giảm hoạt động điện não - Với mắt: . Gây tăng nhãn áp (glocom). . Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao.
- ức chế tế bào xơ: . Làm chậm liền sẹo vết thương. . Teo tổ chức dưới da. - Gây giảm đáp ứng miễn dịch: Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh tr ùng đặc biệt là lao, viêm gan virút. - Hội chứng sau cắt thuốc: . Suy thượng thân cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong. . Suy thượng thân muộn. 6 - Đơn tham khảo : 1.Tilcotil: 7,5mg x 1-2v /24h 2.Mydocalm 50mg x 2v /24h uống s/c 3.Vitamin 3Bx 4v /24h uống s/c 4.Rotunda 30mg x 1v (uống tối) 5.Depo medron40mg x 1lọ/4-5 ngày1mũi/4-5 mũi 1 đợt +Novocain 20ml.
B - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA: 1. Nguyên tắc: - Phải chỉ định chặt chẽ, không được mổ ép, mổ non, phải được điều trị nội khoa hệ thống – cơ bản không có kết quả và trước khi phẫu thuật phải chẩn đoán thật rõ ràng về lâm sàng và cận lâm sàng. - Chọn các phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa phải phù hợp thể bệnh và tuổi bệnh, các biến chứng của bệnh để có kỹ thuật cho ph ù hợp, điều kiện thực tế để tránh tối đa biến chứng do phẫu thuật gây nên. - Luôn phải điều trị củng cố cho BN trước, trong và sau phẫu thuật bằng thuốc nội khoa. - Hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh lao động sau phẫu thuật tránh tai biến, tai nạn cho BN 2 - Chỉ định Phẩu thuật: *Chỉ định tuyệt đối: - TVĐĐ gây H/C đuôi ngựa. - TVĐĐ gây H/C chèn ép tủy gây liệt. - TVĐĐ cấp tính có chấn thương kèm theo.
*Chỉ định tương đối: - TVĐĐ ở gđ 3b - GĐ 2 điều trị đúng phác đồ 2 tháng nhưng không đạt kết quả. - Tai biến trong PT TVĐĐ ( cắt phải rể TK-> liệt sau mổ). - BN ít đáp ứng với thuốc giảm đau: - BN không muốn điều trị nội khoa, có nguyện vọng điều trị ngoại khoa. *H/C đuôi ngựa: - Liệt 2 cẳng chân. - Đau vùng yên ngựa. - RL cơ vòng. *H/C chèn ép tủy: gồm 2 H/C: + H/C khoanh đoạn( tổn thương ngoại vi). - Đau kiểu đánh đai. - Mất phản xạ khoanh đoạn( rể TK tương ứng). - Liệt kiểu ngoại vi các cơ do tổn thương rể TK .
- RL chức năng thực vật, dinh dưỡng. + H/C giải phóng( Tổn thương TƯ). - Mất cảm giác dưới vị trí tổn thương. - Tăng phản xạ gân xương, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè. - Có phản xạ bệnh lý bó tháp. - Có phản xạ tự động tủy( phản xạ 3 co). - RL cơ vòng kiểu TƯ. + CLS: - Giảm lưu thông dịch não tủy. - Biểu hiện phân ly Albumin- TB. - DNT có màu vàng do nồng độ đạm cao. 3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa chính: đó là: * Các phương pháp kinh điển: - Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình (Orthopedia). - Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh (Decompression).
- Phương pháp kết hợp cả chỉnh hình và giải phóng thần kinh. - Đường mổ: có thể đi đường trước sau phúc mạc lấy đĩa đệm. Có thể đi đường sau lấy bỏ đĩa đệm giải phóng thần kinh. Có thể ghép x ương tự thân hoặc một chất liệu khác sau khi lấy đĩa đệm. * Những phương pháp mới(một số trung tâm trong n ước và trên thế giới đã - đang làm): - Lấy đĩa đệm qua da tự động sử dụng Nucleotomic (Automatec percutaneous lumbar discectomy). - Lấy đĩa đệm qua nội soi (Percutaneous endoscopic discectomy). - Dùng Laser giải áp đĩa đệm (Laser disk decompressing) có hoặc không có nội soi dẫn đường. - Phương pháp hoá tiêu nhân (Chemonucleolysis). Nhưng cần nhớ rằng phương pháp này có chỉ định, kỹ thuật chặt chẽ. Nó chỉ được áp dụng cho các TVĐĐ mà giới hạn vòng xơ còn nguyên vẹn. Không thể áp dụng cho mọi loại TVĐĐ vì rất nguy hiểm và tốn kém. * Tóm lại: khi chọn phương pháp điều trị cho BN phải khám xét kỹ l ưỡng, phải có tâm người thầy thuốc, chống 2 khuynh hướng:
- Tuyệt đối hoá phương pháp điều trị nội khoa. - Đề cao kết quả điều trị ngoại khoa quá đáng. -Luôn biết dặn dò, hướng dẫn BN biết cách lao động, sinh hoạt, luyện tập để phòng bệnh TVĐĐ khi BN đến với ta lần đầu hoặc sau phẫu thuật TVĐĐ. 4 – Kỹ thuật mổ: 4.1 – Cắt cung sau: + Chỉ định cắt cung sau: - Thoát vị trung tâm gây chèn ép rễ thần kinh hai bên. - Thoát vị kèm theo hẹp ống sống do thoái hóa. - Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa. - Thoát vị đã gây bại yếu 2 chân. - Thoát vị xuyên qua màng cứng. + Ưu điểm: trường mổ rộng, vén rễ thần kinh sang 2 bên để lấy đĩa đệm thuận lợi, không gây tổn thương rễ thần kinh. + Nhược điểm: Gây yếu cột sống, dễ gây trược đốt sống thứ phát, sẹo dính và đau vết mổ kéo dài.
4.2 – Mở cửa sổ xương: + Chỉ định: - Thoát vị lệch bên hoặc thoát vị lỗ ghép. - Cạnh lỗ ghép với biểu hiện lâm sàng chỉ đau 1 chân. + Ưu điểm: - Cắt cân cơ, dây chằng và xương ít, nên ít làm thay đổi độ vững của cột sống - Bệnh nhân có thể vận động sớm, có thể không cần đeo nẹp sau mổ. + Nhược điểm: - Trường mổ hẹp, khó thao tác, vén rễ thần kinh khó khăn, nên dễ gây tổn thương rễ thần kinh. 4.3 – Lấy đĩa đệm theo phương pháp kinh điển: Sau khi mở cửa sổ xương, vén màng cứng và rễ thần kinh về một bên rồi tiến hành lấy đĩa đệm bằng dụng cụ chuyên khoa. 4.4 – Cắt đĩa đệm thắt lưng bằng kính vi phẫu: 4.5 – Cắt đĩa đệm thắt lưng bằng nội soi vi phẫu:
4.6 – Cắt đĩa đệm và hàn xương bằng đường vào phía trước cột sống 4.7 – Cắt đĩa đệm và hàn xương tự thân bằng đường vào phía sau cột sống 4.8 – Cắt đĩa đệm và hàn xương lối sau bằng các thiết bị nhân tạo 4.9 – Phương pháp cấy nhân đĩa đệm 5- Biến chứng, xử trí: - Do vô cảm : Gây mê -> ùn tắc đờm giải, suy hô hấp. - Do gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng gây tụt HA do thay đổi tư thế. Xử trí: bất động. - Do Phẫu thuật : Chảy máu trong ống sống. Xử trí: đốt điện lưỡng cực trong khi phẫu thuật. Cầm máu bằng cơ nghiền rồi nhét bông sọ não. Chảy ĐM,TM chủ bụng, ĐM, TM chậu góc, nên khi mổ không được lấy đĩa đệm ở phía dây chằng dọc trước. - Do tổn thương rễ TK : RL vận động, RL cảm giác, RL P.xạ, RL dinh dưỡng, RL cơ tròn. - Chướng bụng : Bụng chướng mềm trong 2 – 3 ngày đầu sau mổ, không có cảm ứng phúc mạc. xử trí: Cho bệnh nhân nhịn ăn, dặt sonde hậu môn, dạ d ày và nuôi dưỡng bằng đường TM.
- Bí đái : Do tổn thương TK, do tê tuỷ sống, do đau, do tư thế người bệnh, do tâm lý. Xử trí: cho thuốc giãn cơ Atropin, chườm nóng, đặt thông đái. - Rách màng tuỷ cứng : Dẫn đến rò dịch não tuỷ nhiễm trùng. Xử trí: ??? - Nhiễm khuẩn:.Xử trí kháng sinh. - Trượt đốt sống sau mổ do cắt phải chân khớp. - Viêm dính vô khuẩn. - TVĐĐ tái phát; ở vị trí cũ do lấy không hết hoặc ở vị trí khác. VII . PHÒNG BỆNH TVĐĐ: -Đây là một vấn đề quan trọng ít được đề cập lâu nay, nố đòi hỏi trình độ dân trí cao, điều kiện vệ sinh lao động tốt, sinh hoạt vật chất và tinh thần phong phú đầy đủ, môi trường xã hội thuận lợi. Nói một cách khác, vừa đòi hỏi yếu tố khách quan, vừa đòi hỏi ý thức tự giác thường trực của mỗi thành viên trong xã hội ngay từ lúc còn nhỏ (tuổi mẫu giáo, học sinh, sinh viên) cho đến khi về già, nhằm mục đích: - Giảm tốc độ thoái hoá sinh lý đĩa đệm cột sống đến sớm, làm thoái hoá chậm lại.
- Tránh những thoái hoá bệnh lý đĩa đệm, nâng sức khoẻ toàn thân bằng ăn uống, vệ sinh lao động. - Hạn chế tối đa những cơ hội gây nên TVĐĐ. - Khi bị TVĐĐ, hạn chế tối đa những biến chứng do nó gây nên bằng cách chữa trị sớm, đúng phương pháp, đúng nguyên t ắc, phẫu thuật đúng chỉ định, kịp thời với kỹ thuật trang thiết bị tốt nhất. -Nguyên tắc chung của phòng bệnh là: - Vệ sinh lao động sinh hoạt giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều ho à. - Giữ cột sống luôn thẳng khi lao động và sinh hoạt nhằm giữ cho áp lực nội đĩa đệm điều hoà. - Khi phải khiêng, nâng, bê, vác, lẫy, bẩy phải rất thận trọng, san sẻ lực nén cột sống và làm việc phải từ từ, tránh đột ngột, có phân chia công đoạn, từ ít đến nhiều, từ thấp đến cao. - Xen kẽ giữa lao động và nghỉ ngơi hợp lý. Kéo giãn cột sống (tiếng Anh: traction therapy) là phương pháp dùng l ực cơ học tác động theo chiều dọc của cột sống nhằm làm giãn nở khoảng cách các khoang gian đốt để đem lại hiệu quả điều trị. Tác dụng- Làm giãn cơ tích cực: trong bệnh lý đau cột sống, sự kích thích rễ thần kinh và đau làm cơ co cứng phản xạ, sự co
cứng co tác động trở lại làm cho đau càng trầm trọng hơn. Kéo giãn cột sống trước tiên lực sẽ tác động lên cơ gây giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ và cắt đứt vòng xoáy bệnh lý đau. Tuy nhiên nếu khi kéo nếu tăng giảm lực quá nhanh có thể gây kích thích làm tăng co cơ, do đó cần tăng giảm lực từ từ đặc biệt là trong bệnh lý đau cấp. - Làm giảm áp lực nội đĩa đệm: Lực kéo giãn dọc theo cột sống sẽ tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn cột sống làm các khoang đốt được giãn rộng và có thể cao thêm trung bình 1,1mm, làm áp lực nội đĩa đệm giảm, và dẫn đến hệ quả là: - Làm tăng thẩm thấu nuôi dưỡng đĩa đệm, giúp nhân nhày và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh d ưỡng cho đĩa đệm do đó làm giảm quá trình thoái hóa của đĩa đệm. - Có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị nếu khối tho át vị chưa bị xơ hóa. Tuy nhiên cần chú ý nếu kéo với lực quá lớn, thời gian quá dài làm áp lực nội đĩa đệm giảm quá nhiều dẫn đến tăng thẩm thấu dich vào đĩa đệm có thể gây phù nề đĩa đệm làm đau tăng. - Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống: trong thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm do chiều cao khoang gian đốt giảm làm di lệch diện khớp đốt sống. Sự di lệch này tuy nhỏ nhưng nó sẽ thúc đẩy quá trính thoái hóa và kích thích gây đau tăng lên. Kéo giãn cột sống làm điều chỉnh di lệch, tăng tính linh hoạt của khớp đốt sống và giải phóng sự khóa cứng của các khớp đốt sống.
- Giải phóng sự chèn ép lên các rễ và dây thần kinh sống: do làm tăng kích thước lỗ tiếp hợp, giảm thể tích khối thoát vị… từ đó làm giảm kích thích rễ và giảm đau. Tác dụng điều trị - Giảm đau: do làm giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm làm tăng cường nuôi dưỡng đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thần kinh, tăng nuôi dưỡng cục bộ. - Tăng tầm vận động của đoạn cột sống bị hạn chế, khôi phục lại h ình dáng giải phẫu bình thường của cột sống. - Tạo điều kiện thuận lợi cho đĩa đệm mới bị thoát ở mức độ nhẹ và vừa có thể trở lại vị trí cũ. Chỉ định - Thoái hóa đốt sống chèn ép thần kinh gây đau lưng, đau thần kinh tọa, đau cổ vai cánh tay. - Thoát vị đĩa đệm vừa và nhẹ. - Sai khớp đốt sống nhẹ. - Đau lưng do các nguyên nhân khác. - Vẹo cột sống. - Viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn chưa dính khớp.
BS. Nguyễn Văn Thanh