Thông báo ca bệnh: Bệnh teo não trên 2 bệnh nhân đau đầu migraine

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> THÔNG BÁO CA BỆNH:<br /> BỆNH TEO NÃO TRÊN 2 BỆNH NHÂN ĐAU ĐẦU MIGRAINE<br /> Nguyễn Văn Tuấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Migraine (MG) là chứng đau đầu mạn tính theo từng cơn và chu kỳ, thường gặp ở nữ. Chẩn<br /> đoán MG chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn l m sàng IHS-2013), không có xét nghiệm đặc hiệu.<br /> Chúng tôi mô tả 2 bệnh nh n BN) MG có teo não, với đặc điểm: BN đều là nữ, mắc bệnh từ trẻ<br /> (18 và 24 tuổi), bị đau đầu nhiều năm 18 năm) và tăng dần, sau đó xuất hiện suy giảm trí nhớ nhẹ.<br /> Chẩn đoán MG có thoáng báo, 1 ca kết hợp hội chứng trầm cảm - lo u và biến chứng nh i máu<br /> MG. Hình ảnh MRI thấy teo não thùy trán - đỉnh hai bên với đặc điểm: GC -scale = 1 và 2; oedamscale = 2.<br /> Từ khóa:<br /> <br /> au đầu; Migraine; Teo não.<br /> <br /> 2 cases of cerebral atrophy due to migraine<br /> Summary<br /> Migraines (MG) is a headache attack, and the cycle of chronic, common in women. Diagnosing<br /> MG is mainly based on clinical criteria (IHS-2013), no specific tests.<br /> We describe 2 cases of migraine with cerebral atrophy with following characteristics: Patients<br /> were women, onset disease were from the young age (18 and 24 years), headaches for many years<br /> (18 years) and increased gradually, then appeared mild memory impairment. Diagnosing MG had<br /> aura, 1 case combined syndrome of depression - anxiety and cerebral infarction due to MG. MRI<br /> images showed cerebral atrophy frontal - parietal lobe with characteristics: GCA-scale = 1 and 2;<br /> Koedam-scale = 2.<br /> * Key words: Headache; Migraine; Cerebral atrophy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Migraine là chứng đau đầu cơn, chu kỳ<br /> từ 4 - 72 giờ với đặc điểm thường khu trú ở<br /> một bên thái dương; triệu chứng trong cơn<br /> là đau thon thót, bu n nôn và nôn, sợ ánh<br /> sáng, sợ tiếng động. Tuy nhiên, các triệu<br /> chứng cận l m sàng của MG không có thay<br /> đổi đặc hiệu [3, 4]. Bệnh MG chiếm tỷ lệ<br /> tương đối cao trong các chứng đau đầu<br /> thường gặp (15 - 18%). Theo đa số tác giả,<br /> tỷ lệ mắc bệnh theo d n số là 5 - 10%; bệnh<br /> thường gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 3/1<br /> <br /> [3, 4]. Cơ chế MG cho tới nay có nhiều giả<br /> thuyết, trong đó, có 3 giả thuyết chính về<br /> bệnh sinh MG là: thuyết mạch máu-thể dịch<br /> do Wolff đề xướng (1963), thuyết thần kinh<br /> của Lauritzen 1986) và thuyết d y V-mạch<br /> máu do Moskowitz đề xuất năm 1988 [3, 4].<br /> Teo não là bệnh lý hay gặp ở người<br /> > 65 tuổi, thường do bệnh sa sút trí tuệ<br /> (Alzheimer ở người > 60 tuổi trên thế giới<br /> là 4,7%, công bố năm 2009) và sa sút trí tuệ<br /> căn nguyên mạch máu. Bệnh gia tăng theo<br /> tuổi do đột quỵ hoặc chấn thương sọ não.<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Văn Tuấn (bstuanqy103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 8/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 6/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/1/2014<br /> <br /> 249<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> Trong y văn chưa thấy tài liệu nào công<br /> bố hiện tượng teo não ở BN đau đầu MG<br /> [2, 3, 8].<br /> Năm 2009, Forest Tennant đã công bố<br /> hiện tượng teo não với người bệnh đau<br /> mạn tính, giảm thể tích của vỏ não và vùng<br /> dưới đ i có mối liên hệ với thời gian đau,<br /> hàng năm đau xuất hiện g y giảm chất xám<br /> 1,3 cm3. Năm 2013, Massimo Filippi (Italia)<br /> nghiên cứu hình ảnh MRI của 63 BN bị MG,<br /> kết quả cho thấy có sự mất c n bằng giữa<br /> tố bẩm giải phẫu bên trong và thay đổi bề<br /> mặt vỏ não, đó là do độ dày vỏ não giảm<br /> bất thường. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa<br /> có một nghiên cứu tổng thể nào xác định rõ<br /> căn nguyên, cơ chế bệnh sinh của teo não<br /> với đau mạn tính và đau đầu MG. Chúng tôi<br /> thông báo 2 ca bệnh teo não vùng trán - đỉnh<br /> trên MRI ở BN bị MG có cơn thoáng báo.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> - Nghiên cứu 2 trường hợp điều trị tại<br /> Bệnh viện 103 từ 1 - 2013 đến 9 - 2013. BN<br /> có tiền sử đau đầu nhiều năm > 5 năm) và<br /> trên hình ảnh MRI thấy teo não.<br /> - BN ≤ 50 tuổi, không có các tổn thương<br /> khác kết hợp như: đột quỵ não, sa sút trí tuệ<br /> căn nguyên mạch máu, dị dạng mạch máu<br /> não, viêm não, viêm màng não, u não, chấn<br /> thương sọ não, xơ não tủy rải rác, Parkinson,<br /> bệnh Alzheimer, nghiện rượu…<br /> - Ph n loại đau đầu, chẩn đoán thể đau<br /> đầu MG theo Hiệp hội Chống au đầu Quốc<br /> tế (International Headache Society - IHS,<br /> 2013) [1, 3, 4]. Chẩn đoán bệnh trầm cảm,<br /> lo u theo ICD-10 năm 1992) [2, 6].<br /> - ánh giá trí nhớ và nhận thức bằng<br /> thang điểm MMSE - Việt Nam Mini-Mental<br /> State Examination) và test 3 hình 3 từ<br /> (3W3S test).<br /> <br /> - ánh giá teo não dựa vào hình ảnh<br /> MRI theo tiêu chuẩn hình ảnh thần kinh của<br /> Hiệp hội Chẩn đoán Hình ảnh ức (The<br /> Neuroradiology Teaching Course for the Dutch<br /> Radiology Society 01.3.2007) [8]. Tiêu chuẩn<br /> đánh giá teo não trên MRI g m:<br /> + MTA-scale (Medial Temporal lobe<br /> trophy): đánh giá teo não thùy thái dương<br /> giữa, lựa chọn lát cắt qua h i hải mã. Quan<br /> sát độ rộng của khe màng mạch, sừng thái<br /> dương và độ cao của h i hải mã. ánh giá<br /> điểm MTA theo mức độ từ nhẹ tới nặng từ<br /> 0 - 4 điểm: điểm 0: không teo não; điểm 1:<br /> chỉ mở rộng khe màng mạch; điểm 2: mở<br /> rộng cả thùy thái dương và não thất bên;<br /> điểm 3: giảm vừa thể tích h i hải mã, giảm<br /> độ cao, điểm 4: giảm thể tích hải mã nặng.<br /> Với người > 75 tuổi, MT ≥ 3: không bình<br /> thường. Với người < 75 tuổi, MT ≥ 2: không<br /> bình thường.<br /> + GCA-scale (Global Cortical Atrophy):<br /> thang điểm đánh giá teo não vỏ bán cầu<br /> đại não, theo 3 mức độ (bảng 1).<br /> + Koedam scale: thang điểm Koedam<br /> đánh giá teo não vùng đỉnh. Mô tả tổn thương<br /> teo các dãy cuộn não vùng đỉnh, khe đỉnh<br /> chẩm. Ph n độ theo 3 mức (bảng 1).<br /> Bảng 1: Ph n chia mức độ l m sàng của<br /> GCA-scale và oedam scale.<br /> <br /> 0<br /> <br /> hông teo vỏ Bình thường<br /> não<br /> <br /> óng khe của<br /> thùy đỉnh và<br /> mảnh nêm<br /> <br /> 1<br /> <br /> Teo não nhẹ<br /> <br /> Mở rãnh cuộn Mở rộng của đai<br /> não<br /> sau và khe đỉnh chẩm<br /> <br /> 2<br /> <br /> Teo não vừa<br /> <br /> Giảm thể tích Mở rộng rãnh cuộn<br /> rãnh cuộn não não vùng đỉnh<br /> <br /> 3<br /> <br /> Teo não nặng Rãnh cuộn não ai sau và rãnh<br /> teo nhỏ, dạng đỉnh - chẩm mở<br /> lưỡi dao<br /> rộng rất lớn<br /> <br /> 160<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> + Fazekas scale: đánh giá tổn thương<br /> chất trắng, dạng tổn thương tăng tín hiệu<br /> chất trắng (White Matter Hyperintensities =<br /> <br /> định là MG có dạng thoáng báo nền, biến<br /> chứng nh i máu não, kết hợp hội chứng<br /> trầm cảm, lo u.<br /> <br /> WMH) và nh i máu ổ khuyết (lacunes).<br /> iểm Fazekas từ 0 - 3:<br /> <br /> iểm 0: bình thường<br /> <br /> hoặc từng chấm, điểm 1: tổn thương chất<br /> trắng nhiều điểm, điểm 2: tổn thương thành<br /> đám, điểm 3: tổn thương thành mảng lớn.<br /> - Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh và<br /> ph n tích.<br /> THÔNG BÁO CA BỆNH<br /> * Ca bệnh thứ nhất: BN Trương Thị H,<br /> nữ, sinh năm 1971. Tiền sử gia đình: mẹ bị<br /> bệnh đau nửa đầu mạn tính, tiền sử bản<br /> th n không có bệnh lý nội khoa hay sọ não<br /> kết hợp. Bị bệnh từ năm 24 tuổi 18 năm),<br /> lúc đầu đau một bên đầu, đau dữ dội thành<br /> cơn, cơn kéo dài 12 - 36 giờ; kèm theo đau<br /> có tính mạch đập, bu n nôn, nôn, sợ ánh<br /> sáng, sợ tiếng động, ngủ kém. au thường<br /> xuất hiện khi thay đổi thời tiết, khi căng<br /> thẳng và có liên quan tới chu kỳ kinh<br /> nguyệt. Vài năm sau, cơn đau xuất hiện<br /> nhiều hơn, cường độ đau mạnh hơn, ảnh<br /> hưởng nhiều tới công việc; xuất hiện thêm<br /> khó ngủ, đi lại loạng choạng, hay lo lắng<br /> quá mức, t m trạng có lúc bu n chán bi<br /> quan, người luôn mệt mỏi, căng thẳng, hay<br /> cáu gắt; thỉnh thoảng xuất hiện những cơn<br /> đau đầu dữ dội và mất ý thức, nhưng không<br /> co giật; cảm giác tức ngực, khó thở, tim cảm<br /> giác như có sát muối. Khoảng 3 - 4 năm<br /> gần đ y, người bệnh thấy trí nhớ giảm rõ<br /> rệt, hay quên những sự việc mới xảy ra,<br /> đặc biệt 6 - 2013 xuất hiện tê bì và yếu nửa<br /> người bên phải độ I, được chẩn đoán xác<br /> <br /> Hình 1: BN nữ 42 tuổi, teo não chủ yếu vùng<br /> trán-đỉnh hai bên, với GCA-scale = 2, MTAscale = 1.<br /> Tuy nhiên, trên MRI và dựng mạch cộng<br /> hưởng từ MR ) không phát hiện thấy ổ<br /> nh i máu và bất thường mạch, nhưng có<br /> teo não vùng trán, đỉnh hai bên. iểm GCAscale = 2, điểm MTA-scale = 1 (hình 1),<br /> Koedam-scale = 2 và điểm Fazekas = 0<br /> (hình 2). Người bệnh được điều trị theo<br /> phác đ MG với các thuốc: cerebrolysin<br /> 20 ml/ngày, flunarizin 5 mg uống 2 viên/ngày,<br /> tamik 4 mg uống 2 lần/ngày, piracetam<br /> 4 g/ngày, axít valproic 200 mg uống<br /> 2 viên/ngày, serenate 100 mg uống 1 viên/ngày<br /> và olanzapine 5 mg/ngày buổi tối. Kết quả<br /> điều trị rất tốt, người bệnh hết đau đầu, hết<br /> <br /> 161<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> yếu và tê bì ch n tay, ngủ được, người<br /> khỏe và lạc quan, hết lo u.<br /> <br /> mặt, hoa mắt như đom đóm mắt, như có<br /> sao trước mặt. Cơn đau thường xuất hiện<br /> khi thay đổi thời tiết, suy nghĩ căng thẳng,<br /> rối loạn giấc ngủ. Khoảng 2 - 3 năm gần<br /> đ y thấy trí nhớ giảm, hay quên sự việc<br /> mới. ược chẩn đoán là đau đầu MG có<br /> thoáng báo. Trên phim MRI sọ não thấy<br /> hình ảnh teo não vùng trán - đỉnh hai bên,<br /> điểm GCA-scale = 1, MTA-scale = 1, điểm<br /> Fazekas = 0 và oedam-scale = 2 (hình 3).<br /> <br /> Hình 2: BN nữ 42 tuổi, teo não vùng đỉnhchẩm với điểm Koedam-scale = 2.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Migraine là một bệnh lý mạn tính, hay<br /> gặp ở nữ, tuổi trẻ và trung niên. Chẩn đoán<br /> MG cơ bản căn cứ vào khai thác bệnh sử tỷ<br /> mỷ và điều tra kỹ càng các triệu chứng<br /> trong cơn. Các xét nghiệm cận l m sàng chỉ<br /> có vai trò quan trọng đối với thể MG có triệu<br /> chứng thần kinh khu trú kèm theo, nhằm<br /> loại trừ các bệnh thực thể của não. Từ năm<br /> 1988, tiêu chuẩn chẩn đoán các chứng đau<br /> đầu của Hiệp hội au đầu Thế giới (IHS)<br /> được ứng dụng rộng rãi, đến nay đã công<br /> bố thêm 2 lần bảng ph n loại của IHS<br /> năm 2003 và mới nhất là IHS năm 2013<br /> [1, 3, 4,].<br /> <br /> Hình 3: BN nữ 36 tuổi, teo não thùy tránđỉnh: điểm GCA-scale = 1, MTA-scale = 1,<br /> điểm Fazekas = 0 và oedam-scale = 2.<br /> * Ca bệnh thứ 2: BN nữ sinh năm 1977.<br /> Tiền sử gia đình mẹ bị đau đầu mạn tính.<br /> BN bị đau đầu từ năm 18 tuổi (18 năm), đau<br /> chủ yếu nửa đầu trái, đau thành cơn, kéo<br /> dài 5 - 48 giờ, mỗi tháng đau 2 - 3 cơn; kèm<br /> theo bu n nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng<br /> động, đau có tính chất mạch nẩy; chóng<br /> <br /> Cả 2 BN trong nghiên cứu đều là nữ, bị<br /> bệnh từ lúc tuổi trẻ 18 và 24 tuổi) và bị liên<br /> tục nhiều năm nay 18 năm), cho đến thời<br /> điểm nghiên cứu, tuổi của hai BN lần lượt là<br /> 36 và 42 tuổi. Hai BN đều có tiền sử gia<br /> đình là mẹ ruột bị bệnh đau đầu mạn tính<br /> chưa xác định rõ thể đau đầu), có đủ các<br /> triệu chứng chẩn đoán là MG cổ điển hay<br /> MG thoáng báo aura) như: có > 5 cơn đau<br /> đầu với tính chất kéo dài từ 4 - 72 giờ, đau<br /> một bên và có tính chất mạch đập mức độ<br /> nặng, kèm theo bu n nôn, nôn, sợ ánh<br /> sáng và tiếng động, không thấy nguyên<br /> nh n khác g y đau đầu. èm theo triệu<br /> <br /> 162<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> chứng thoáng báo xuất hiện trong vòng 45<br /> phút trước khi xảy ra đau đầu với dạng mắt<br /> nhìn như có sao, đom đóm, có lúc thành<br /> vệt mờ chạy trước mặt. Ngoài ra, ở BN thứ<br /> nhất còn có hội chứng trầm cảm, lo u đi<br /> kèm, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo<br /> ICD-10 [2, 5]. Người bệnh có từng đợt bị rối<br /> loạn ý thức ngắn giống như ngất, dị cảm<br /> nửa người, chóng mặt, thất điều; khám tim<br /> mạch không tìm thấy tổn thương tim, l m<br /> sàng và điện não đ loại trừ động kinh. Như<br /> vậy, đ y là dạng MG nền nhưng chưa được<br /> chẩn đoán đúng trước đó [1, 3]. Tuy nhiên,<br /> BN chưa được chẩn đoán đúng bệnh sớm,<br /> do cả 2 ca bệnh đều có mức độ đau đầu<br /> khá dữ dội, lúc mới bị thì đau nửa đầu,<br /> nhưng sau này đau cả hai bên thái dương<br /> và vùng gáy; BN thứ nhất kèm thêm biểu<br /> hiện trầm cảm - lo u, MG thể ít gặp là dạng<br /> nền. Vì vậy, làm bệnh thêm phức tạp, g y<br /> khó khăn cho chẩn đoán, đặc biệt chưa gặp<br /> được bác sỹ chuyên khoa thần kinh có kinh<br /> nghiệm. Do cả 2 BN được chẩn đoán và<br /> điều trị không đúng thể MG ngay từ đầu,<br /> sau nhiều năm điều trị không cơ bản,<br /> đau đầu ngày một tăng cả về cường độ<br /> và mức độ cơn và g y ra biến chứng nh i<br /> máu não MG.<br /> Vài năm gần đ y người bệnh xuất hiện<br /> thêm triệu chứng giảm trí nhớ gần, hay<br /> quên những công việc hàng ngày, giảm khả<br /> năng tập trung và ảnh hưởng nhiều đến<br /> chất lượng lao động và sinh hoạt. 2 BN đều<br /> ở độ tuổi trung niên, chưa phải nhóm tuổi bị<br /> sa sút trí tuệ [2, 6]. Trên phim chụp MRI sọ<br /> não đều thấy tổn thương dạng teo não, tập<br /> trung ở vùng trán và đỉnh hai bên, mức độ<br /> BN thứ nhất nặng hơn BN thứ hai ở tổn<br /> thưởng võ não lan tỏa vùng trán-đỉnh (hình<br /> 1, 2, 3). Theo bảng ph n loại teo não trên<br /> <br /> phim MRI của Hiệp hội iện quang-Thần<br /> kinh ức 2007), đánh giá teo não trên BN<br /> theo 3 thang điểm GCA-scale, MTA-scale<br /> và oedam-scale. Kết quả cho thấy: BN thứ<br /> nhất điểm GCA-scale = 2, điểm MTA-scale = 1<br /> và oedam-scale = 2; trên BN thứ hai thì<br /> điểm GCA-scale = 1, điểm MTA-scale = 1<br /> (hình 1) và oedam-scale = 2. Với người<br /> bệnh < 45 tuổi như trên, cả hai đều có teo<br /> não vùng trán-đỉnh, đ y là một dạng teo<br /> não đặc điệt, không giống như vị trí teo não<br /> của bệnh lý g y sa sút trí tuệ thường gặp.<br /> Theo công bố của FDA (9 - 2013), qua<br /> nghiên cứu 20.618 trường hợp bị bệnh MG,<br /> 4 BN bị teo não 0,02%), trong đó 3 BN nữ,<br /> 1 BN nam [10].<br /> Trong bệnh Alzheimer, teo não thường<br /> xảy ra ở người > 65 tuổi, vị trí teo não ưu<br /> thế nhiều vùng thái dương điểm MT ≥ 2)<br /> và vùng đỉnh; trong bệnh thoái hóa thùy<br /> thái dương trước (Frontotemporal Lobar<br /> Degeneration = FTLD), teo não ưu thế thùy<br /> thái dương và thùy trán; với sa sút trí tuệ<br /> căn nguyên mạch máu vascular dementia<br /> = VaD), teo não ưu thế thùy thái dương,<br /> bán cầu đại não, vị trí chiến lược và nh i<br /> máu ổ khuyết [6, 8]. Như vậy, 2 BN trên có<br /> hiện tượng giảm trí nhớ và teo não, nhưng<br /> không phải là lzheimer vì không đáp ứng<br /> đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cả về l m<br /> sàng và hình ảnh tổn thương [2, 8].<br /> Trong nghiên cứu ph n tích gộp của<br /> Richard H. Swartz và CS 2004), tác giả<br /> ph n tích 7 nghiên cứu đã được công bố về<br /> bệnh MG liên quan với hình ảnh bất thường<br /> chất trắng trên MRI. Kết quả cho thấy: MG<br /> làm tăng nguy cơ bất thường chất trắng với<br /> tỷ suất chênh OR = 3,9 khoảng tin cậy<br /> 95%, 2,26 - 6,72). Như vậy, kết quả của<br /> chúng tôi không có tổn thương chất trắng<br /> <br /> 163<br /> <br />