Thực hành bệnh tim mạch part 10

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:46

Thêm vào BST

Báo xấu

122
lượt xem 25
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Với các lỗ thông kích thước trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc nhánh phải không hoμn toμn, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1, có tăng tưới máu phổi trên phim chụp Xquang: nếu lμ nữ giới thì nên phẫu thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đường ngang dưới vú); nếu lμ nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ (Amplatzer, CardioSeal...) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông loại này....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành bệnh tim mạch part 10

2. Víi c¸c lç th«ng kÝch th−íc trung b×nh: kh«ng cã dÊu hiÖu c¬ n¨ng, bloc nh¸nh ph¶i kh«ng hoμn toμn, tû lÖ ®−êng kÝnh thÊt ph¶i/thÊt tr¸i tõ 2/3 ®Õn 1, cã t¨ng t−íi m¸u phæi trªn phim chôp Xquang: nÕu lμ n÷ giíi th× nªn phÉu thuËt kho¶ng n¨m 15 tuæi (phÉu thuËt ®−êng ngang d−íi vó); nÕu lμ nam giíi th× nªn phÉu thuËt lóc 5 tuæi. NÕu cã kh¶ n¨ng ®ãng qua da b»ng dông cô (Amplatzer, CardioSeal...) th× nªn thùc hiÖn ngay khi cã thÓ ë c¸c lç th«ng lo¹i nμy. 3. Víi c¸c lç th«ng lín: tiÕng T1 m¹nh, rung t©m tr−¬ng do t¨ng l−u l−îng, tû lÖ ®−êng kÝnh thÊt ph¶i/thÊt tr¸i lín h¬n: nÕu cã t¨ng ¸p §MP cÇn ®ãng lç th«ng nμy cμng sím cμng tèt. NÕu kh«ng t¨ng ¸p §MP, ®ãng lç th«ng ®ã mét c¸ch hÖ thèng lóc trÎ ®é 5 tuæi. 4. TLN nghi ngê ®· cã t¨ng ¸p §MP cè ®Þnh: cÇn lμm th«ng tim chÈn ®o¸n. ChØ phÉu thuËt khi ch−a cã t¨ng ¸p §MP cè ®Þnh, l−u l−îng m¹ch phæi vÉn t¨ng h¬n l−u l−îng ®¹i tuÇn hoμn (vÉn cßn shunt tr¸i → ph¶i lμ chñ yÕu) vμ søc c¶n m¹ch phæi vÉn cßn trong giíi h¹n cho phÐp (ch−a trë thμnh phøc hîp Eisenmenger). 5. TiÕn triÓn cña TLN th−êng dung n¹p tèt v× vËy ®«i khi ph¸t hiÖn bÖnh rÊt muén ë tuæi tr−ëng thμnh. T¨ng ¸p §MP cè ®Þnh (kh«ng cßn chØ ®Þnh phÉu thuËt) cã thÓ gÆp ë tuæi 20 ®Õn 30. Suy tim vμ rèi lo¹n nhÞp tim cã thÓ b¾t ®Çu x¶y ra ë tuæi 30 ®Õn 40. NÕu lç th«ng liªn nhÜ ®−îc ®ãng kÝn (b»ng phÉu thuËt hay b»ng dông cô qua da) th× cã thÓ coi nh− bÖnh nh©n ®−îc ch÷a khái hoμn toμn. Rèi lo¹n nhÞp ë c¸c bÖnh nh©n nμy lμ h·n h÷u. 482 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
C. PhÉu thuËt ®ãng TLN víi tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ tõ rÊt l©u ®· trë thμnh mét phÉu thuËt kinh ®iÓn. Tïy theo kÝch th−íc vμ vÞ trÝ cña lç TLN mμ phÉu thuËt viªn cã thÓ kh©u trùc tiÕp hoÆc lμm miÕng v¸ b»ng mμng ngoμi tim ®Ó ®ãng kÝn hoμn toμn lç TLN. 1. Nguy c¬ phÉu thuËt liªn quan ®Õn c¬ ®Þa bÖnh nh©n nh− tuæi, rung nhÜ, ¸p lùc ®éng m¹ch phæi vμ søc c¶n m¹ch phæi t¨ng cao. 2. Sau mæ, bÖnh nh©n cßn cã thÓ bÞ nguy c¬ m¾c héi chøng sau më mμng ngoμi tim (hay gÆp h¬n c¸c phÉu thuËt tim bÈm sinh kh¸c). Rèi lo¹n nhÞp nhÜ cã thÓ vÉn kÐo dμi mét thêi gian sau ®ã cho ®Õn khi kÝch th−íc cña nhÜ vμ thÊt ph¶i trë vÒ kÝch th−íc b×nh th−êng. T¹i mét vμi trung t©m, thuèc chÑn bªta giao c¶m ®−îc sö dông tõ 3 ®Õn 6 th¸ng sau mæ ®Ó phßng ngõa c¸c rèi lo¹n nhÞp nhÜ. H×nh 27-4. Tr−íc (A) vμ sau (E) ®ãng lç TLN b»ng Amplatzer. D. §ãng lç TLN qua da b»ng dông cô lμ thñ thuËt ngμy cμng ®−îc ¸p dông ë nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi. T¹i ViÖt Nam ph−¬ng ph¸p nμy hiÖn nay ®· ®−îc tiÕn hμnh th−êng quy t¹i ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam. TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp TLN lç thø hai cã kÝch th−íc kh«ng qu¸ lín vμ gê xung quanh lç ®ñ lín (h¬n 5mm) ®Òu cã kh¶ n¨ng ®ãng b»ng dông cô qua da d−íi mμn t¨ng s¸ng. Ph−¬ng 483 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
ph¸p nμy ngμy cμng chøng minh ®−îc tÝnh hiÖu qu¶ nh− thêi gian n»m viÖn ng¾n, Ýt ®au, kh«ng cã sÑo mæ, Ýt biÕn chøng ngay c¶ ë nhãm bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Brecker S,ID. Atrial septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:103-110. 2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol l998;14:395-452. 3. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996;61:657- 659. 4. Latson LA. Per-catheter ASD Closure. Pediatr Cardiol 1998;19:86- 93. 5. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 6. Mandelik J, Moodie DS, Sterba R, et al. Long-term follow-up ef children after repair of atrial septal defects. Cleveland Clin J Med 1994;61:29-33. 7. Moore JD, Moodie DS. Atrial septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 8. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in Adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53. 9. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1997:235-246. 10. Vick GW. Defects of the atrial septum including atrioventricular septal defects. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1141-1179. 484 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Th«ng liªn thÊt Ngo¹i trõ bÖnh van ®éng m¹ch chñ (§MC) chØ cã hai l¸ van th× th«ng liªn thÊt (TLT) lμ bÖnh tim bÈm sinh hay gÆp nhÊt, nã chiÕm kho¶ng 25% c¸c bÖnh tim bÈm sinh. Do c¸c triÖu chøng l©m sμng ®Æc hiÖu (tiÕng thæi t©m thu to ë vïng gi÷a tim) vμ c¸c biÕn chøng sím cña nã nªn th«ng liªn thÊt hay ®−îc chÈn ®o¸n sím tõ khi bÖnh nh©n cßn nhá. ChÈn ®o¸n TLT tõ khi cßn trong thai nhi cã thÓ thùc hiÖn ®−îc b»ng siªu ©m tim bëi c¸c b¸c sÜ cã kinh nghiÖm. TLT lç nhá rÊt hay gÆp vμ th−êng dung n¹p rÊt tèt. Do ®ã nã cã thÓ gÆp ë ng−êi tr−ëng thμnh vμ cã kh¶ n¨ng tù ®ãng. Tû lÖ tù ®ãng l¹i cña c¸c tr−êng hîp TLT lç nhá ë trÎ em lªn ®Õn 75%. Ng−îc l¹i TLT lç lín sÏ ¶nh h−ëng nhanh ®Õn h« hÊp vμ ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (§MP) cã thÓ t¨ng mét c¸ch cè ®Þnh rÊt sím tõ 6 ®Õn 9 th¸ng. §èi víi c¸c tr−êng hîp søc c¶n m¹ch phæi t¨ng cè ®Þnh (héi chøng Eisenmenger) bÖnh nh©n hiÕm khi sèng ®−îc qu¸ tuæi 40. C¸c biÕn chøng hay gÆp ë nhãm bÖnh nh©n nμy lμ ch¶y m¸u ë phæi, viªm néi t©m m¹c, ¸p xe n·o, rèi lo¹n nhÞp thÊt vμ c¸c biÕn chøng cña ®a hång cÇu. Tiªn l−îng sÏ rÊt kÐm ë c¸c bÖnh nh©n cã c¸c biÓu hiÖn ngÊt, suy tim xung huyÕt vμ ho ra m¸u. Ng−êi ta nhËn thÊy ngoμi nguyªn nh©n do mÑ bÞ cóm trong ba th¸ng ®Çu, TLT hay gÆp trong c¸c héi chøng bÖnh lý, ®Æc biÖt lμ héi chøng cã ba nhiÔm s¾c thÓ 21, héi chøng do mÑ nghiÖn r−îu khi mang thai... I. Gi¶i phÉu bÖnh A. Ph©n lo¹i: Cã rÊt nhiÒu c¸ch ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh vÒ TLT kh¸c nhau ®−îc ®Æt ra nh−ng nh×n chung l¹i cã 4 lo¹i TLT chÝnh vÒ gi¶i phÉu bÖnh lμ: TLT phÇn quanh mμng, TLT phÇn c¬, TLT phÇn buång nhËn vμ TLT phÇn phÔu (TLT ë phÝa trªn cña cùa Wolff). 485 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
1. TLT phÇn quanh mµng lμ lo¹i TLT hay gÆp nhÊt, chiÕm kho¶ng 70-80% c¸c tr−êng hîp, n»m ë cao thuéc phÇn mμng cña v¸ch liªn thÊt (VLT), ë chç nèi gi÷a van 3 l¸ vμ van §MC. Tuy nhiªn nã cã thÓ dÞch chuyÓn ra sau, ra tr−íc hay xuèng d−íi mét chót tïy tõng tr−êng hîp. Tæn th−¬ng th−êng phèi hîp t¹o thμnh mét tói nhá ë d−íi van 3 l¸ hay xung quanh bê van (th−êng còng ®−îc gäi lμ tói ph×nh phÇn mμng v¸ch liªn thÊt). Nã cã thÓ g©y hë van §MC vμ hÑp phÇn thÊp cña ®−êng ra thÊt ph¶i. §©y lμ lo¹i TLT cã kh¶ n¨ng tù ®ãng cao. 2. TLT phÇn c¬ hay TLT ë gÇn mám tim. Nã cã thÓ ë bÊt cø vÞ trÝ nμo cña phÇn thÊp VLT cho ®Õn mám tim. ThÓ bÖnh nμy chiÕm kho¶ng 5 ®Õn 20% c¸c tr−êng hîp TLT vμ còng cã kh¶ n¨ng tù ®ãng cao trõ c¸c tr−êng hîp cã nhiÒu lç TLT. H×nh 28-1. VÞ trÝ gi¶i phÉu c¸c lo¹i th«ng liªn thÊt. 3. TLT phÇn buång nhËn hay TLT kiÓu èng nhÜ thÊt chung chiÕm kho¶ng tõ 5 ®Õn 8% c¸c tr−êng hîp. TLT lo¹i nμy th−êng ë vÞ trÝ cao cña VLT, réng, Ýt kh¶ n¨ng tù ®ãng vμ hay ®i kÌm tæn th−¬ng cña c¸c van nhÜ thÊt. Hay gÆp ph×nh v¸ch liªn thÊt ë vÞ trÝ nμy. 486 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
4. TLT phÇn phÔu hay TLT d−íi van §MC hoÆc d−íi van §MP: hiÕm gÆp h¬n (5 ®Õn 7%), lμ lo¹i TLT mμ lç th«ng n»m ë phÇn rÊt cao cña v¸ch liªn thÊt n¬i cã tiÕp gi¸p víi van §MC vμ van §MP (nªn cßn ®−îc gäi lμ th«ng liªn thÊt kiÓu ''d−íi c¸c ®¹i ®éng m¹ch''). §iÓm ®Æc biÖt quan träng cña lo¹i TLT nμy lμ lç th«ng th−êng phèi hîp víi tæn th−¬ng l¸ van §MC vμ cã hë chñ ®i kÌm (héi chøng Laubry-Pezzy). B. C¸c tæn th−¬ng kh¸c phèi hîp cã thÓ gÆp: hÑp van §MP, hÑp trªn van §MP, hë 3 l¸, th«ng trùc tiÕp tõ thÊt tr¸i sang nhÜ ph¶i, mμng ng¨n d−íi §MC II. Sinh lý bÖnh A. Luång th«ng cña shunt cã l−u l−îng phô thuéc vμo kÝch th−íc lç TLT vμ søc c¶n hÖ §MP còng nh− ¸p lùc thÊt ph¶i. Luång shunt sÏ g©y ra qu¸ t¶i ë phæi, nhÜ tr¸i vμ thÊt tr¸i. B. DiÔn biÕn xÊu dÇn sÏ lμ t¨ng ¸p §MP g©y suy tim ph¶i vμ vÒ sau sÏ chuyÓn thμnh héi chøng Eisenmenger (t¨ng søc c¶n cña m¹ch phæi do bÖnh lý §MP t¾c nghÏn cè ®Þnh lμm gi¶m dßng shunt tr¸i → ph¶i, lμm t¨ng dßng shunt ph¶i→ tr¸i). III. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng: hay gÆp nhÊt ë bÖnh nh©n lín tuæi lμ khã thë, mÊt kh¶ n¨ng g¾ng søc. C¸c triÖu chøng th−êng liªn quan ®Õn møc ®é cña luång th«ng tr¸i → ph¶i, ¸p lùc vμ søc c¶n cña ®éng m¹ch phæi. B. TriÖu chøng thùc thÓ: Nghe tim lμ dÊu hiÖu chñ yÕu ®Ó chÈn ®o¸n. Th−êng nghe thÊy cã tiÕng thæi toμn t©m thu, c−êng ®é m¹nh ë c¹nh øc tr¸i, t−¬ng ®èi thÊp vμ lan ra tÊt c¶ xung quanh. TiÕng thæi nμy cã thÓ nhÑ h¬n nh−ng cã ©m s¾c cao h¬n trong c¸c tr−êng hîp lç th«ng nhá ë phÇn c¬ vμ cã thÓ chØ lan ra mám hay sang tr¸i nÕu lç TLT ë mám tim. NÕu lç TLT qu¸ lín, cã thÓ nghe thÊy 487 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
C. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt trªn l©m sμng víi hë van ba l¸, tø chøng Fallot kh«ng tÝm (Fallot tr¾ng), hÑp d−íi van ®éng m¹ch phæi ®¬n thuÇn vμ bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n A. §iÖn t©m ®å (§T§): thÊy h×nh ¶nh t¨ng g¸nh buång tim tr¸i víi dμy thÊt tr¸i, dμy nhÜ tr¸i. Trôc tr¸i hay gÆp trong c¸c tr−êng hîp TLT phÇn buång nhËn hoÆc èng nhÜ thÊt chung. Dμy thÊt ph¶i vμ trôc ph¶i gÆp trong c¸c tr−êng hîp t¨ng g¸nh buång tim ph¶i víi t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi. B. Chôp Xquang tim phæi 1. H×nh tim kh«ng to vμ hÖ m¹ch phæi b×nh th−êng hay thÊy ë c¸c tr−êng hîp TLT lç nhá kh«ng g©y t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi. 2. Tim to võa ph¶i víi gi·n cung d−íi tr¸i. §«i khi thÊy dÊu hiÖu gi·n cung §MP. T¨ng t−íi m¸u phæi hay gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã luång th«ng tr¸i → ph¶i lín. 3. Bãng tim kh«ng to nh−ng cã dÊu hiÖu ø huyÕt phæi nhiÒu th−êng gÆp trong c¸c tr−êng hîp TLT lç réng cã t¨ng søc c¶n m¹ch phæi cè ®Þnh (héi chøng Eisenmenger). C. Siªu ©m tim 1. H×nh ¶nh gi¸n tiÕp: KÝch th−íc buång tim tr¸i vμ th©n §MP ®Òu gi·n. 2. H×nh ¶nh trùc tiÕp cña lç TLT trªn siªu ©m 2D: mÆt c¾t trôc dμi c¹nh øc tr¸i (TLT phÇn phÔu); mÆt c¾t qua c¸c gèc ®éng m¹ch (TLT quanh mμng, phÔu); 488 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
mÆt c¾t d−íi øc, bèn buång tõ mám (TLT phÇn c¬, quanh mμng vμ buång nhËn). H×nh 28-2. TLT phÇn quanh mμng: mÆt c¾t c¹nh øc trôc ng¾n (h×nh tr¸i) vμ mÆt c¾t 5 buång tim tõ mám (h×nh ph¶i). 3. §¸nh gi¸ møc ®é cña dßng shunt: dßng shunt tr¸i → ph¶i lín khi gi·n buång nhÜ tr¸i, thÊt tr¸i vμ §MP. §o chªnh ¸p qua lç TLT ®Ó ®¸nh gi¸ ¸p lùc §MP (nÕu kh«ng cã c¶n trë ®−êng ra thÊt ph¶i) vμ møc ®é bÖnh. NÕu chªnh ¸p cßn lín chøng tá lç th«ng nhá vμ kh«ng cã qu¸ t¶i tim ph¶i. CÇn nhí ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch khi lμm siªu ©m Doppler tim. 4. Trong tr−êng hîp ¸p lùc §MP t¨ng cè ®Þnh: thμnh thÊt ph¶i dμy, dßng ch¶y qua lç TLT yÕu hoÆc hai chiÒu, ¸p lùc §MP t¨ng nhiÒu gÇn b»ng hay v−ît ¸p lùc ®¹i tuÇn hoμn. 5. Siªu ©m Doppler tim cßn cÇn ph¶i lo¹i trõ c¸c tæn th−¬ng phèi hîp nh− th«ng liªn nhÜ, cßn èng ®éng m¹ch, hë chñ, c¶n trë ®−êng ra thÊt ph¶i vμ thÊt tr¸i. D. Th«ng tim 1. ChØ ®Þnh: a. C¸c tr−êng hîp TLT víi c¸c dÊu hiÖu qu¸ t¶i cña thÊt tr¸i (tim to, thæi t©m tr−¬ng ë mám tim, suy tim ø huyÕt) hoÆc t¨ng ¸p §MP mμ cÇn ph¶i cã c¸c b»ng chøng kh¼ng ®Þnh møc ®é luång shunt, 489 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. C¸c tr−êng hîp TLT víi nghi ngê cã c¸c tæn th−¬ng kh¸c phèi hîp nh− hë chñ, hÑp ®−êng ra thÊt ph¶i, hÑp d−íi van §MC... còng lμ c¸c tr−êng hîp cã thÓ chØ ®Þnh th«ng tim. c. Th«ng tim ®Ó ®ãng lç TLT b»ng dông cô (Amplatzer, Coil, Buttoned device...). 2. Chôp buång tim: a. Chôp buång thÊt tr¸i sÏ gióp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, kÝch th−íc cña lç th«ng liªn thÊt vμ ®Æc biÖt gióp cho chÈn ®o¸n th«ng liªn thÊt cã nhiÒu lç. T− thÕ chôp hay dïng nhÊt lμ nghiªng tr¸i 45 - 700, nghiªng ®Çu 250. Tuy nhiªn tïy lo¹i lç th«ng cã thÓ thay ®æi chót Ýt. TLT kiÓu quanh mμng: thÊy râ ë nghiªng tr¸i 60-450. TLT phÇn c¬, ra phÝa tr−íc chôp ë nghiªng tr¸i 450. TLT kiÓu d−íi c¸c gèc ®éng m¹ch lín chôp ë t− thÕ nghiªng 900 vμ nghiªng ph¶i. b. Chôp §MC ®Ó x¸c ®Þnh cã hë chñ phèi hîp hay kh«ng? §Æc biÖt trong c¸c thÓ TLT kiÓu d−íi c¸c gèc ®éng m¹ch, héi chøng Laubry - Pezzy. c. Chôp buång thÊt ph¶i x¸c ®Þnh xem cã hÑp ®−êng ra thÊt ph¶i kh«ng, cã hë van ba l¸ kh«ng vμ xem cã ph¶i chç ®æ vμo cña dßng shunt trùc tiÕp vμo thÊt ph¶i hay kh«ng. V. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ vµ tiÕn triÓn A. §iÒu trÞ néi khoa 1. TLT víi t¨ng ¸p §MP nhiÒu ë trÎ nhá cÇn ®−îc ®iÒu trÞ b»ng lîi tiÓu, trî tim vμ gi¶m tiÒn g¸nh tr−íc khi phÉu thuËt. 2. Sau phÉu thuËt vμ c¸c tr−êng hîp ch−a phÉu thuËt (hoÆc kh«ng cÇn phÉu thuËt) cÇn phßng biÕn chøng 490 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn (rÊt dÔ x¶y ra víi c¸c tr−êng hîp TLT). B. §ãng lç th«ng qua da b»ng dông cô HiÖn nay cã thÓ chØ ®Þnh ë c¸c tr−êng hîp TLT lç nhá phÇn c¬, ë mám hoÆc sau NMCT cã biÕn chøng. T−¬ng lai nhiÒu lo¹i dông cô ®ang ®−îc nghiªn cøu ®Ó ®ãng TLT phÇn quanh mμng-bÖnh bÈm sinh cã tÇn suÊt gÆp cao nhÊt. C. §iÒu trÞ ngo¹i khoa §ãng lç TLT cã thÓ thùc hiÖn b»ng phÉu thuËt tim hë víi tuÇn hoμn ngoμi c¬ thÓ (®−êng mæ däc x−¬ng øc). CÇn l−u ý cã mét tû lÖ kh¸ lín lç TLT cã thÓ tù ®ãng l¹i. 1. §èi víi c¸c lç th«ng bÐ, shunt nhá, ¸p lùc §MP b×nh th−êng cÇn theo dâi ®Þnh kú th−êng xuyªn hμng n¨m, phßng chèng viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. Nguy c¬ gÆp ë nhãm nμy lμ Osler, hë chñ (TLT phÇn phÔu) vμ hÑp phÇn phÔu §MP (TLT phÇn quanh mμng). 2. Khi lç th«ng liªn thÊt lín sÏ ¶nh h−ëng râ ®Õn toμn tr¹ng ë trÎ d−íi 6 th¸ng: ®iÒu trÞ néi khoa víi lîi tiÓu, trî tim, øc chÕ men chuyÓn. NÕu kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ néi th× cÇn ®ãng lç TLT. 3. Khi lç TLT lín, ¶nh h−ëng râ ®Õn toμn tr¹ng ë trÎ trªn 6 th¸ng th× cÇn phÉu thuËt ®ãng lç TLT. 4. Khi lç th«ng lín, cã t¨ng ¸p §MP trªn 50mmHg ë trÎ h¬n 6 th¸ng: phÉu thuËt ®ãng lç TLT. 5. Khi lç TLT phèi hîp víi hë van §MC võa hoÆc hÑp ®¸ng kÓ ®−êng ra thÊt ph¶i th× cÇn phÉu thuËt ®ãng lç TLT. 491 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
6. NÕu TLT cã nhiÒu lç, cã ¶nh h−ëng ®Õn toμn tr¹ng th× cÇn lμm phÉu thuËt ®¸nh ®ai (banding) §MP ë c¸c trÎ nhá d−íi 6 th¸ng vμ sau ®ã phÉu thuËt söa ch÷a toμn bé. TiÕn triÓn cña TLT nÕu ®−îc ®ãng kÝn (b»ng phÉu thuËt hay ®ãng lç th«ng qua da) cã thÓ coi nh− bÖnh nh©n ®−îc ch÷a khái hoμn toμn. Rèi lo¹n nhÞp ë c¸c bÖnh nh©n nμy lμ h·n h÷u nh− bloc nhÜ thÊt sau phÉu thuËt. 7. C¸c tr−êng hîp TLT nghi ngê cã t¨ng ¸p §MP cè ®Þnh: cÇn th«ng tim víi nghiÖm ph¸p thë «xy vμ thuèc gi·n m¹ch, chôp mao m¹ch phæi, ®o søc c¶n m¹ch phæi vμ cuèi cïng cã thÓ sinh thiÕt phæi. NÕu søc c¶n m¹ch phæi kh«ng t¨ng cè ®Þnh th× cã thÓ phÉu thuËt, nÕu ®· t¨ng cè ®Þnh th× ®ã lμ mét chèng chØ ®Þnh cña phÉu thuËt. Trong tr−êng hîp nghi ngê cã thÓ phÉu thuËt ®¸nh ®ai §MP vμ lμm l¹i c¸c th¨m dß sau ®ã vμi n¨m. §èi víi c¸c tr−êng hîp kh«ng cßn chØ ®Þnh mæ n÷a th× th−êng diÔn biÕn cã thÓ nÆng lªn b»ng c¸c dÊu hiÖu suy tim ph¶i, h¹n chÕ g¾ng søc, ®a hång cÇu víi biÓu hiÖn tÝm nhiÒu ë da vμ niªm m¹c. C¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp lμ ch¶y m¸u phæi, ¸pxe n·o vμ ®ét tö. Gi¶i ph¸p ®iÒu trÞ chñ ®éng duy nhÊt trong tr−êng hîp nμy lμ phÉu thuËt ghÐp c¶ tim vμ phæi cho ng−êi bÖnh. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Brecker SJD. Ventricular septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:111-117. 492 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et at. Preoperative transcatheter closure ofcongenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;324:1312-1317. 3. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et at. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395-452. 4. Ellis JH, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Ventricular septal defect in the adult: natural and unnatural history. Am Heart J 1987;114:115- 120. 5. Folkert M, Szatmari A, Utens E, et at. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am Coll Cardiol 1994;24:1358-1364. 6. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology; 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1119-1140. 7. Lock JE, Block PC, McKay RG, et at. Transcatheter closure of ventricular septal defects. Circulation 1985;78:361-368. 8. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: a trial and ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 9. Moore JD, Moodie DS. Ventricular septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 10. O'Fallon MW, Weidman WH, eds. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect. Report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87[Suppl II]:II- 1-II-126. 11. O'Laughlin MP, Mullins CE. Transcatheter closure of ventricular septal defect. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;17:175-179. 493 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
12. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53. 13. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis:Mosby, 1997:246-265. 14. Somerville J. How to manage the Elsenmenger syndrome. Int J Cardiol 1995;63:1-8. 494 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Cßn èng ®éng m¹ch Cßn èng ®éng m¹ch (CO§M) (TBS) chiÕm kho¶ng 10% c¸c bÖnh tim bÈm sinh (1 trong 2000 ®Õn 5000 trÎ s¬ sinh). Dßng shunt th−êng nhá vμ Ýt triÖu chøng l©m sμng, trõ khi ®· cã biÕn chøng. DiÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh phô thuéc vμo kÝch th−íc cña èng ®éng m¹ch vμ møc ®é dßng shunt tr¸i→ph¶i. NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ cã thÓ dÉn ®Õn suy tim ø huyÕt do qu¸ t¶i buång tim tr¸i. Trong thùc tÕ rÊt Ýt gÆp èng ®éng m¹ch tù ®ãng sau khi trÎ ra ®êi (trõ c¸c tr−êng hîp rÊt sím) mμ th−êng ph¶i ®ãng èng b»ng phÉu thuËt hay ®ãng qua da b»ng dông cô. NÕu èng ®éng m¹ch ®Ó qu¸ muén mμ ch−a ®−îc can thiÖp nh− ë ng−êi tr−ëng thμnh th× cã thÓ gÆp c¸c rèi lo¹n nhÞp nh− cuång nhÜ hoÆc rung nhÜ, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn, t¨ng søc c¶n m¹ch phæi cè ®Þnh (héi chøng Eisenmenger). I. Gi¶i phÉu bÖnh A. Th«ng th−êng èng ®éng m¹ch sÏ tù ®ãng tõ giê thø 15 ®Õn giê thø 16 sau khi sinh. C¸c yÕu tè thóc ®Èy viÖc ®ãng èng ®éng m¹ch lμ ¸p lùc riªng phÇn cña «xy trong mao m¹ch phæi t¨ng, gi¶m nång ®é prostaglandine l−u hμnh trong m¸u do t¨ng chuyÓn hãa ë tuÇn hoμn phæi vμ do c¸c hiÖu øng nhau thai g©y ra. C¸c yÕu tè nμy cã thÓ kÐo dμi t¸c dông ®Õn ngμy thø 21 sau khi sinh nh−ng nÕu cßn thÊy tån t¹i èng ®éng m¹ch sau 3 th¸ng tuæi th× gÇn nh− ch¾c ch¾n èng ®éng m¹ch kh«ng thÓ tù ®ãng, trõ mét sè rÊt hiÕm c¸c tr−êng hîp tù ®ãng èng ®éng m¹ch do ph×nh èng ë bÖnh nh©n cã tuæi vμ th−êng sau viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. B. VÒ gi¶i phÉu, èng ®éng m¹ch n»m ë quai §MC ngay chç chia ra cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i vμ ®−îc ®æ vμo th©n hoÆc §MP tr¸i. èng ®éng m¹ch th−êng cã chiÒu dμi thay ®æi vμ cã thÓ phèi hîp víi gi·n §MC khi §MC quay 495 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
ph¶i, èng ®éng m¹ch cã thÓ xuÊt ph¸t tõ phÝa tr−íc n¬i h×nh ¶nh soi g−¬ng cña th©n ®éng m¹ch kh«ng tªn tr¸i hoÆc tõ phÝa sau ë ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i bÊt th−êng hoÆc hiÕm gÆp h¬n lμ tõ quai §MC bªn tr¸i. II. Sinh lý bÖnh A. Luång th«ng cña èng ®éng m¹ch th−êng nhá, nh−ng ®«i khi luång th«ng lín cã thÓ g©y qu¸ t¶i phæi vμ t¨ng g¸nh nhÜ tr¸i, thÊt tr¸i. Cuèi cïng cã thÓ dÉn ®Õn ø huyÕt phæi vμ suy tim ø huyÕt, t¨ng ¸p §MP, héi chøng Eisenmenger. B. RÊt hay gÆp hiÖn t−îng ø huyÕt phæi, dÔ dÉn ®Õn viªm phæi vμ cã thÓ g©y Osler ë bÊt kú lo¹i èng ®éng m¹ch nμo. Nã cßn lμm gi¶m ¸p lùc t©m tr−¬ng cña ®éng m¹ch chñ do hiÖu øng cña dßng phôt ng−îc t©m tr−¬ng. C. Tæn th−¬ng phèi hîp hay gÆp lμ: HÑp §MC bÈm sinh, hÑp eo §MC. NÕu cã TLT phèi hîp: cã thÓ che lÊp tiÕng t©m tr−¬ng cña tiÕng thæi liªn tôc do thæi t©m thu cña TLT qu¸ to. Khi hÑp eo §MC phèi hîp hÑp §MP: héi chøng Rubella. III. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng: Còng nh− c¸c bÖnh tim bÈm sinh kh«ng tÝm kh¸c, èng ®éng m¹ch rÊt Ýt c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng ®Æc hiÖu. C¸c dÊu hiÖu cã thÓ gÆp lμ gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc, khã thë... B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. Nghe tim lμ dÊu hiÖu chñ yÕu ®Ó chÈn ®o¸n: a. Nghe thÊy cã tiÕng thæi liªn tôc c−êng ®é lín ë d−íi x−¬ng ®ßn bªn tr¸i. TiÕng thæi nμy cã thÓ chØ cã trong th× t©m thu, h¬i kÐo dμi ra trong th× t©m tr−¬ng trong c¸c tr−êng hîp èng lín vμ cã t¨ng ¸p §MP nhiÒu. Ngoμi ra cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi nhÑ trong c¸c tr−êng hîp èng nhá. ë 496 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
trÎ s¬ sinh, tiÕng thæi th−êng ë vÞ trÝ thÊp vμ th−êng chØ cã ë th× t©m thu. b. Cã thÓ nghe thÊy tiÕng rung t©m tr−¬ng do t¨ng l−u l−îng m¸u qua van hai l¸. c. NÕu luång shunt lín g©y t¨ng ¸p §MP th× cã thÓ thÊy tiÕng thæi nhá ®i, kh«ng kÐo dμi vμ cã tiÕng thø hai m¹nh lªn. 2. M¹ch ngo¹i biªn n¶y m¹nh vμ ch×m s©u, hay gÆp dÊu hiÖu nμy khi dßng shunt tr¸i → ph¶i lín. 3. Mám tim xuèng thÊp vμ sang tr¸i do gi·n buång tim tr¸i. NÕu ë bÖnh nh©n cã t¨ng ¸p §MP, thÊt ph¶i sÏ gi·n víi mám tim sang ph¶i. C. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: víi dß ®éng-tÜnh m¹ch phæi, dß ®éng m¹ch vμnh vμo c¸c buång tim bªn ph¶i, dß ®éng tÜnh m¹ch hÖ thèng, vì tói ph×nh xoang Valsalva, th«ng liªn thÊt víi hë van ®éng m¹ch chñ phèi hîp, tuÇn hoμn bμng hÖ chñ-phæi ë c¸c bÖnh nh©n th«ng liªn thÊt víi thiÓu s¶n van ®éng m¹ch phæi... IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n A. §iÖn t©m ®å (§T§): th−êng kh«ng ®Æc hiÖu, cã thÓ thÊy h×nh ¶nh t¨ng g¸nh buång tim tr¸i víi trôc tr¸i vμ dμy thÊt tr¸i. Ph× ®¹i thÊt ph¶i cã thÓ thÊy ë giai ®o¹n muén víi t¨ng ¸p §MP nhiÒu. B. Chôp Xquang tim phæi: tim to võa ph¶i víi gi·n cung d−íi tr¸i. §«i khi thÊy dÊu hiÖu gi·n cung §MP. Cã thÓ thÊy gi·n nhÜ tr¸i víi h×nh ¶nh hai bê. H×nh ¶nh t¨ng t−íi m¸u phæi còng hay gÆp. Phim Xquang cã thÓ cho ta thÊy s¬ bé møc ®é ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ®éng cña bÖnh. C. Siªu ©m Doppler tim 1. H×nh ¶nh trùc tiÕp cña èng ®éng m¹ch trªn siªu ©m 2D thÊy ®−îc ë mÆt c¾t trªn øc vμ qua c¸c gèc ®éng m¹ch lín. §o ®−êng kÝnh vμ ®¸nh gi¸ h×nh th¸i cña èng. Siªu ©m Doppler mÇu x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ 497 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®æ vμo §MP cña èng ®éng m¹ch. §¸nh gi¸ chªnh ¸p qua èng ®éng m¹ch b»ng siªu ©m Doppler, tõ ®ã x¸c ®Þnh mét c¸ch gi¸n tiÕp ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (cÇn ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch khi lμm siªu ©m tim). Quan s¸t quai §MC ®Ó t×m c¸c tæn th−¬ng phèi hîp. 2. H×nh ¶nh gi¸n tiÕp: Gi·n buång tim tr¸i vμ §MP cã thÓ gÆp ë tr−êng hîp èng ®éng m¹ch cã shunt lín. H×nh 29-1. H×nh ¶nh èng ®éng m¹ch: mÆt c¾t c¹nh øc trôc ng¾n (h×nh tr¸i) vμ mÆt c¾t hâm trªn øc (h×nh ph¶i). H×nh 29-2. Dßng ch¶y qua èng ®éng m¹ch trªn siªu ©m Doppler mÇu. 3. §¸nh gi¸ møc ®é cña dßng shunt: dßng shunt tr¸i→ ph¶i lín khi thÊy gi·n buång nhÜ tr¸i, thÊt tr¸i vμ th©n §MP. CÇn ®¸nh gi¸ ¸p lùc §MP ®· t¨ng cè ®Þnh ch−a, ®é dÇy cña thμnh thÊt ph¶i, dßng ch¶y qua èng ®éng m¹ch yÕu hoÆc hai chiÒu, ¸p lùc §MP t¨ng nhiÒu gÇn b»ng hay ®· v−ît ¸p lùc ®¹i tuÇn hoμn. 498 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
D. Th«ng tim 1. ChØ ®Þnh th«ng tim: Khi kh«ng thÊy èng ®éng m¹ch trªn siªu ©m tim ë mét bÖnh nh©n cã tiÕng thæi liªn tôc hoÆc cßn èng ®éng m¹ch nh−ng ¸p lùc §MP t¨ng nhiÒu trªn siªu ©m Doppler tim. Ngoμi ra th«ng tim cßn ®Ó ®ãng èng ®éng m¹ch qua da b»ng dông cô (Coil, Amplatzer...). 2. C¸c b−íc tiÕn hµnh th«ng tim: a. Th«ng tim ph¶i theo c¸c ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn (nh− trong th«ng liªn nhÜ): èng th«ng lªn §MP th−êng dÔ dμng qua èng ®éng m¹ch xuèng §MC xuèng (nÕu th«ng tim theo ®−êng TM d−íi ®ßn ph¶i sÏ thÊy h×nh ch÷ ϕ kinh ®iÓn). NÕu gÆp khã kh¨n cã thÓ dïng d©y dÉn ®Ó ®iÒu khiÓn. Khi lÊy mÉu m¸u cÇn ph¶i lÊy ë ®o¹n xa cña c¸c nh¸nh §MP do dßng shunt th−êng ch¶y lÖch, nªn ®é b·o hoμ «xy ë th©n vμ ®o¹n gÇn cña §MP kh«ng ph¶n ¸nh ®óng b·o hoμ «xy cè ®Þnh cña §MP. NÕu cã t¨ng ¸p §MP nhiÒu cã thÓ sö dông c¸ch ®ãng èng ®éng m¹ch t¹m thêi b»ng bãng vμ theo dâi ¸p lùc §MP trong khi b¬m bãng, nÕu ¸p lùc h¹ xuèng tèt th× cã thÓ chØ ®Þnh ®ãng èng ®éng m¹ch. b. Th¨m dß huyÕt ®éng: • ThÊy cã b−íc nhÈy «xy ë §MP. §o QP/QS víi ®é b·o hoμ «xy ë ®o¹n xa cña §MP. §a sè c¸c tr−êng hîp AL§MP th−êng b×nh th−êng, ®«i khi èng ®éng m¹ch lín cã thÓ dÉn ®Õn t¨ng AL§MP. Tr−êng hîp ¸p lùc qu¸ cao cã thÓ lμm nghiÖm ph¸p ®ãng èng t¹m thêi b»ng bãng cã lç bªn (èng th«ng ë ®Çu cã g¾n bãng, ®o¹n gÇn ®Çu cã lç bªn ®Ó theo dâi ¸p lùc). • Trong héi chøng Eisenmenger cã sù ®¶o chiÒu dßng shunt tõ ph¶i → tr¸i, ®é b·o hoμ 499 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
«xy ë §MC xuèng sÏ thÊp h¬n ë §MC lªn, lóc nμy kh«ng cßn chØ ®Þnh ®ãng èng. c. Chôp buång tim: b»ng c¸ch b¬m trùc tiÕp thuèc c¶n quang vμo èng ®éng m¹ch ë t− thÕ ngang 900. NÕu nghi ngê hÑp eo §MC còng chôp §MC ë t− thÕ nμy. §ãng èng ®éng m¹ch còng dïng t− thÕ nμy nh−ng b¬m thuèc tõ §MC sang §MP. V. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ 1. ChØ ®Þnh ®ãng èng ®éng m¹ch lμ b¾t buéc nÕu cßn dßng shunt tr¸i → ph¶i. 2. §ãng b»ng thuèc: sö dông prostaglandine trong c¸c tr−êng hîp trÎ s¬ sinh (biÖt d−îc lμ Indocid 0,2mg/kg cã thÓ tiªm nh¾c l¹i sau 8 giê). CÇn chó ý lμ thuèc còng cã thÓ g©y suy thËn ho¨c ho¹i tö ruét. 3. §ãng qua da b»ng dông cô: Cã thÓ dïng coil hay c¸c lo¹i dông cô thÕ hÖ míi kh¸c nh−: Amplatzer, Buttoned Device, CardioSeal... Coil th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp èng ®éng m¹ch kÝch th−íc bÐ trªn phim chôp (d−íi 4mm). Cßn c¸c dông cô kh¸c dÆc biÖt lμ Amplatzer th× rÊt tèt cho c¸c tr−êng hîp èng lín, ng¾n. H×nh 29-3. §ãng èng ®éng m¹ch b»ng Amplatzer. 4. §ãng èng ®éng m¹ch b»ng phÉu thuËt theo ®−êng bªn sau cña lång ngùc. HiÖn nay t¹i ViÖt Nam vÉn lμ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ chñ yÕu nh−ng trong t−¬ng lai 500 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
gÇn ®©y th× chØ lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc lùa chän thø hai sau khi kh«ng ®ãng ®−îc èng qua da hoÆc khi cã c¸c dÞ tËt bÈm sinh kh¸c phèi hîp cÇn phÉu thuËt. 5. Phßng viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn cÇn kÐo dμi 6 th¸ng sau khi ®ãng èng b»ng phÉu thuËt hay b»ng dông cô qua ®−êng èng th«ng. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Burke RP, Wernovaky G, van der Velde M, et al. Video-assisted thoracoscopy surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:499-505. 2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395-452. 3. Fisher RG, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Patent ductus arteriosus in adults: long-term follow-up-nonsurgical versus surgical management. J Am Coll Cardiol 1986;8:280284. 4. Harrison DA, Benson LN, Lazzam C, et al. Percutaneous catheter closure of the persistently patent ductus arteilosus in the adult. Am J Cardiol 1996;77:1084-1097. 5. Ing FF, Mullins CE, Rose M, et al. Transcatheter closure of the patent ductus arteriosus in adults using the Gianturco coil. Clin Cardiol 1996;19:875-879. 6. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defeczs, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 7. Moore JD, Moodie DS. Patent ductus arteriosus. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 8. Mullins CE, Pagotto L. Patent ductus arteriosus. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of 501 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu