Thực hành bệnh tim mạch part 8

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

117
lượt xem 32
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Có thể tiến hμnh garô ba chi luân phiên hoặc chích máu nếu không có điều kiện thuốc men tốt. 2. Dùng thuốc: a. Morphine sulphate lμ thuốc rất quan trọng vì lμm giảm lo lắng cho bệnh nhân vμ giãn hệ tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống. Morphine được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch 2-5mg mỗi lần vμ nhắc lại sau 10-25 phút nếu còn cho đến khi có tác dụng. b. Furosemide lμm giảm gánh nặng tuần hoμn vμ có hiệu lực tức thời giãn động mạch phổi nhanh khi tiêm tĩnh mạch...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành bệnh tim mạch part 8

d. Cã thÓ tiÕn hμnh gar« ba chi lu©n phiªn hoÆc chÝch m¸u nÕu kh«ng cã ®iÒu kiÖn thuèc men tèt. 2. Dïng thuèc: a. Morphine sulphate lμ thuèc rÊt quan träng v× lμm gi¶m lo l¾ng cho bÖnh nh©n vμ gi·n hÖ tÜnh m¹ch phæi, tÜnh m¹ch hÖ thèng. Morphine ®−îc dïng b»ng ®−êng tiªm tÜnh m¹ch 2-5mg mçi lÇn vμ nh¾c l¹i sau 10-25 phót nÕu cßn cho ®Õn khi cã t¸c dông. b. Furosemide lμm gi¶m g¸nh nÆng tuÇn hoμn vμ cã hiÖu lùc tøc thêi gi·n ®éng m¹ch phæi nhanh khi tiªm tÜnh m¹ch. LiÒu ban ®Çu tõ 20-40 mg tiªm th¼ng tÜnh m¹ch sau ®ã cã thÓ t¨ng liÒu vμ nh¾c l¹i sau vμi phót cho ®Õn khi ®¸p øng ®Çu ®ñ. LiÒu cã thÓ t¨ng ®Õn tèi ®a lμ 2000mg. c. Nitroglycerin lμ thuèc gi·n chñ yÕu hÖ tÜnh m¹ch lμm gi¶m tiÒn g¸nh vμ cã t¸c dông hiÖp ®ång víi Furosemide. Nªn dïng ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch víi liÒu b¾t ®Çu lμ 10 μg/phót vμ t¨ng dÇn tuú theo ®¸p øng. d. Nitroprusside rÊt cã hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ phï phæi cÊp ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p hoÆc hë van tim cÊp. Khi dïng thuèc nμy cÇn theo dâi chÆt chÏ ®¸p øng cña bÖnh nh©n dùa trªn c¸c th«ng sè huyÕt ®éng. LiÒu khëi ®Çu lμ 0,25 μg/kg/phót. e. C¸c thuèc t¨ng co bãp c¬ tim ®−îc chØ ®Þnh sau khi ®· dïng c¸c biÖn ph¸p ban ®Çu trªn vμ bÖnh nh©n bÞ huyÕt ¸p thÊp hoÆc sèc tim. 3. Ch¹y thËn nh©n t¹o cÊp hoÆc siªu läc m¸u ®−îc chØ ®Þnh ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh thËn hoÆc kh«ng ®¸p øng víi lîi tiÓu. 4. Theo dâi huyÕt ®éng b»ng èng th«ng tim ph¶i (Swan-Ganz) cã thÓ cã Ých ë bÖnh nh©n ®¸p øng kÐm víi ®iÒu trÞ. Theo dâi ¸p lùc ®éng m¹ch phæi vμ mao 375 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
m¹ch phæi bÝt cßn gióp ph©n biÖt ®−îc nguyªn nh©n g©y phï phæi cÊp lμ do tim hay kh«ng ph¶i do tim. 5. Chó ý vµ gi¶i quyÕt c¸c nguyªn nh©n nÕu cã thÓ. C¸c nguyªn nh©n g©y phï phæi cÊp huyÕt ®éng th−êng gÆp lμ: a. T¨ng huyÕt ¸p. b. NMCT cÊp hoÆc bÖnh m¹ch vμnh cÊp. c. Hë van tim cÊp (do NMCT, viªm néi t©m m¹c...) d. C¸c bÖnh viªm c¬ tim, bÖnh c¬ tim e. C¸c rèi lo¹n nhÞp tim míi x¶y ra hoÆc qu¸ t¶i thÓ tÝch (truyÒn nhiÒu dÞch qu¸) ë bÖnh nh©n ®· cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Bonow RO, Udelson JE. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Ann Intern Med 1992;117:502- 510. 2. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WR et al. for the MOCHA Investigators. Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation 1996; 94:2807-2816. 3. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts RS, Gent M. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT): rationale and protocol. Am J Cardiol 1993;72:87F-94F. 4. CAST Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321: 406-412. Chatterjee K. Heart failure therapy in evolution. Circulation 5. 1996;94:2689-2693. 6. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-1773. 376 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
7. Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, Klein AL. A practical guide to the assessment of ventricular diastolic dysfunction using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;27:1753-1760. Cohn 'IN. The management of chronic heart failure. N Engl J Med 8. 1996;335:490-498. 9. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al., For Gruppo de Estudio de la Insuficiencia Cardiaca en Argentina. Randomized trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure (GESICA). Lancet 1994;344:493-498. Hosenpud JD, Greenberg BR. In: Hosenpud J, ed. Congestive heart 10. failure. New York: Springer-Verlag, 1994. 11. Lenihan DJ5 Gerson MC, Hoit BD, Walsh, RA. Mechanisms, diagnosis, and treatment of diastolic heart failure. Am Heart J 1995;130:153-166. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular 12. Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 13. Moss AJ, Hall AJ, Cannom DS, et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators (MADIT). Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1996;335:1933-1940. 14. Nishimura RA, Tajik AJ, Evaluation of diastolic dysfunction in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta stone. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18. 15. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-1355. 16. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al. for the RADIENCE Study. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. N Engl J Med 1993;329:1-7. 17. Packer M, O'Conner CM, Ghali JK, et al. for the Prospective Randomized Amlodipme Survival Evaluation Study Group (PRAISE). Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335: 1107-1114. 377 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
18. Pitt B, Segal H, Martinez FA, et al. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-752. 19. Poole-Wilson PA, Massie BM, Yamani MR. In: Poole-Wilson P, ed. Heart failure. New York: Churchill Livingstone, 1997. 20. Siugh SN, Fletcher RD, Gross Fischer S, et al. for the Survival Trial ofAntiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. Veterans Mfairs Anti-arrhythmia in Heart Failure Trial. N Engl J Med 1995;333:77-82. 21. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302. 22. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-1583. 23. Uretsky BF, Young JR, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate congestive heart failure: results of the PROVED trial. PROVED Investigative Group. J Am Coll Cardiol 1993;22:955-962. 24. Young JB, Haas GA, Rodkey SR. In: Topol E, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. 25. Young JB. Contemporary management of patients with heart failure. Med Clin North Am 1995;79:1171-1191. 378 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
BÖnh c¬ tim gi·n BÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n lμ bÖnh ch−a râ bÖnh nguyªn g©y ra hËu qu¶ lμm mÊt dÇn chøc n¨ng co bãp cña c¬ tim. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã dÊu hiÖu suy gi¶m chøc n¨ng t©m thu vμ gi·n buång thÊt tr¸i mμ kh«ng t×m thÊy c¸c nguyªn nh©n th«ng th−êng nh− bÖnh ®éng m¹ch vμnh, bÖnh tim bÈm sinh, bÖnh van tim, t¨ng huyÕt ¸p hoÆc bÖnh mμng ngoμi tim. Trong mét vμi tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n thÊy cã c¸c yÕu tè thuËn lîi trªn l©m sμng nh− nghiÖn r−îu, thai s¶n hoÆc tiÒn sö gia ®×nh cã m¾c bÖnh c¬ tim. Tuy nhiªn ng−êi ta ch−a t×m ra mét nguyªn nh©n cã mèi liªn quan ch¾c ch¾n nμo dÉn ®Õn bÖnh c¬ tim gi·n. Giíi khoa häc vÉn ®ang tiÕp tôc nghiªn cøu c¸c mèi liªn quan ®Õn bÖnh c¬ tim gi·n cña hÖ thèng t¹o keo, tù miÔn, thÇn kinh c¬, c¸c qu¸ tr×nh viªm, hay chuyÓn hãa nh»m gãp phÇn lý gi¶i bÖnh sinh phøc t¹p cña bÖnh nμy. I. Gi¶i phÉu bÖnh A. Gi¶i phÉu bÖnh cña hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n sau khi bÖnh nh©n tö vong ®Òu cho thÊy c¸c buång tim gi·n nhiÒu. T¨ng nhiÒu träng l−îng toμn bé, khèi c¬, vμ thÓ tÝch tÕ bμo c¬ tim trong bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn ®é dμy cña thμnh thÊt tr¸i kh«ng t¨ng thËm chÝ cßn máng vμ dÑt xuèng. B. HuyÕt khèi trong buång tim vμ huyÕt khèi b¸m thμnh néi m¹c cña tim th−êng thÊy trong h¬n 50% c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim gi·n. C. Tæn th−¬ng vi thÓ trong bÖnh c¬ tim gi·n th−êng thÊy tÕ bμo c¬ tim ph× ®¹i vμ kÝch th−íc lín, cã h×nh bÇu dôc rÊt kú l¹. D. CÊu t¹o bªn trong cña tÕ bμo c¬ tim còng rÊt bÊt th−êng, cã thÓ thÊy biÕn ®æi gi¸n ph©n, èng ch÷ T gi·n, vμ cã c¸c h¹t lipid bªn trong. Tr−êng hîp nh÷ng bÖnh tim kh¸c th−êng kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu nμy. Sù t¨ng sîi hãa 379 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
th−êng xuyªn thÊy trong bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn c¸c tiÓu ®éng m¹ch xuyªn thμnh vμ c¸c mao m¹ch l¹i cã cÊu tróc b×nh th−êng trong bÖnh c¬ tim gi·n. II. Sinh lý bÖnh A. C¬ chÕ sinh bÖnh hμng ®Çu cña bÖnh c¬ tim gi·n lμ gi¶m kh¶ n¨ng co bãp cña tÕ bμo c¬ tim. HËu qu¶ lμ lμm gi¶m ph©n sè tèng m¸u vμ t¨ng thÓ tÝch cuèi t©m tr−¬ng thÊt tr¸i, nh− tÊt c¶ c¸c nguyªn nh©n kh¸c dÉn ®Õn hËu qu¶ cuèi cïng lμ suy tim. Tuy nhiªn do qu¸ tr×nh nμy diÔn ra tõ tõ lμm bÖnh nh©n thÝch øng tèt, v× vËy cã rÊt nhiÒu tr−êng hîp tuy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i ®· gi¶m nhiÒu nh−ng bÖnh nh©n vÉn cã rÊt Ýt triÖu chøng l©m sμng. B. Thay ®æi ®¸ng kÓ nhÊt ®−îc nhËn thÊy trong bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n lμ phøc hîp thô thÓ adrenergic G protein adenylate cña c¬ tim. Trong c¸c bÖnh nh©n suy tim nÆng thÊy cã gi¶m 60 ®Õn 70% thô thÓ bªta 1 adrenergic vμ t¨ng thô thÓ bªta 1 mRNA. III. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. TÊt c¶ c¸c løa tuæi ®Òu cã thÓ gÆp bÖnh c¬ tim gi·n, tuy nhiªn løa tuæi th−êng gÆp nhÊt lμ tuæi trung niªn. C¸c dÊu hiÖu th−êng diÔn ra rÊt tõ tõ vμ bÖnh nh©n th−êng cã mét giai ®o¹n dμi tõ vμi th¸ng ®Õn vμi n¨m hoμn toμn kh«ng cã triÖu chøng. Mét vμi tr−êng hîp bÖnh khëi ph¸t ®ét ngét nh− ë c¸c bÖnh nh©n sau mét thêi kú t¨ng nhu cÇu ho¹t ®éng cña tim nh− sau phÉu thuËt hay nhiÔm trïng. §èi víi c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi nhiÒu khi bÞ chÈn ®o¸n nhÇm víi c¸c bÖnh phæi th«ng th−êng nh− viªm phæi, viªm phÕ qu¶n... 2. DÇn dÇn sau ®ã bÖnh nh©n th−êng cã c¸c biÓu hiÖn cña suy tim tr¸i nh− khã thë khi g¾ng søc, khã thë khi n»m vμ khã thë vÒ ®ªm. 380 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Giai ®o¹n nÆng lªn cña bÖnh sÏ thÊy c¸c dÊu hiÖu cña suy tim ph¶i nh− phï ngo¹i biªn, n«n, c¨ng tøc bông do gan to, ®i tiÓu ®ªm vμ cæ ch−íng. C¸c dÊu hiÖu kh¸c cã thÓ gÆp lμ biÓu hiÖn cña héi chøng cung l−îng tim thÊp nh− mÖt mái vμ suy nh−îc c¬ thÓ. §au ngùc còng cã thÓ gÆp mÆc dï hÖ thèng ®éng m¹ch vμnh hoμn toμn b×nh th−êng. C¸c dÊu hiÖu ngÊt vμ xØu th−êng cã nguån gèc do rèi lo¹n nhÞp hoÆc do dïng thuèc g©y h¹ huyÕt ¸p t− thÕ ®øng. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. Kh¸m l©m sµng th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc hiÖu vμ th−êng chØ liªn quan ®Õn møc ®é suy tim cña bÖnh nh©n. HuyÕt ¸p bÖnh nh©n th−êng b×nh th−êng nh−ng nÕu t×nh tr¹ng rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i tiÕn triÓn cã thÓ dÉn ®Õn h¹ huyÕt ¸p, m¹ch nhá vμ yÕu. 2. Kh¸m tim th−êng thÊy nhÞp tim nhanh, ®«i khi cã tiÕng ngùa phi. Th−êng nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu cña hë van hai l¸ vμ ba l¸ do gi·n c¸c buång tim. Ngoμi ra cßn thÊy c¸c dÊu hiÖu buång tim gi·n víi mám tim xuèng thÊp vμ sang tr¸i (gi·n thÊt tr¸i) hay gi·n vÒ phÝa mòi øc cña thÊt ph¶i. 3. Kh¸m phæi trong tr−êng hîp ø trÖ tuÇn hoμn nhiÒu cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn c¸c ran Èm, bÖnh nh©n khã thë kiÓu nhanh n«ng, thë khß khÌ vμ th−êng cã trμn dÞch mμng phæi phèi hîp. 4. Kh¸m bông nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña suy tim ph¶i víi gan to. Trong c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dÉn ®Õn x¬ gan tim víi bông cæ ch−íng trªn l©m sμng. Ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh, nh−ng ®a phÇn c¸c bÖnh nh©n cã tÜnh m¹ch phæi næi tù nhiªn. 5. Kh¸m ngo¹i biªn ph¸t hiÖn phï chi d−íi sau ®ã cã thÓ dÉn ®Õn phï toμn th©n. Hay gÆp dÊu hiÖu gi¶m t−íi m¸u ngo¹i biªn víi chi l¹nh, t¸i hay tÝm. §©y 381 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
chÝnh lμ nh÷ng b»ng chøng thÓ hiÖn møc ®é cung l−îng tim gi¶m ë c¸c bÖnh nh©n bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n. IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n Kh«ng cã mét xÐt nghiÖm nμo ®−îc coi lμ tiªu chuÈn vμng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh c¬ tim gi·n. ViÖc chÈn ®o¸n cÇn ph¶i kÕt hîp gi÷a l©m sμng vμ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng. 1. §iÖn t©m ®å (§T§): Kh«ng cã dÊu hiÖu §T§ ®iÓn h×nh cho bÖnh c¬ tim gi·n. Chóng ta cã thÓ thÊy dÊu hiÖu nhÞp xoang nhanh nh−ng còng cã thÓ gÆp c¸c rèi lo¹n nhÞp nhÜ vμ thÊt phøc t¹p. Rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt hay gÆp mμ ®iÓn h×nh lμ bloc nh¸nh, ®o¹n ST vμ sãng T còng rÊt hay biÕn ®æi. Mét vμi bÖnh nh©n l¹i cã sãng r nhá vμ Q s©u ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim lμm ta dÔ nhÇm lÉn víi c¸c tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim cò. DÊu hiÖu dμy thÊt tr¸i vμ trôc tr¸i cung hay gÆp. 2. Chôp tim phæi: Bãng tim to, víi chØ sè tim ngùc lín. Phï phæi lμ dÊu hiÖu cã thÓ thÊy trªn phim do t¨ng ¸p ë hÖ tÜnh m¹ch phæi. TÜnh m¹ch chñ trªn vμ tÜnh m¹ch ®¬n (azygos) gi·n do t¨ng ¸p hÖ tÜnh m¹ch chñ. Cã thÓ gÆp trμn dÞch mμng phæi. 3. Siªu ©m tim: Lμ ph−¬ng ph¸p h÷u hiÖu nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n vμ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh c¬ tim gi·n còng nh− lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n cã thÓ dÉn ®Õn gi·n c¸c buång tim nh− bÖnh tim bÈm sinh, bÖnh van tim, bÖnh m¹ch vμnh... a. Siªu ©m hai chiÒu: cho thÊy c¸c buång tim gi·n ë nh¸t c¾t 4 buång tim tõ mám vμ c¹nh øc tr¸i. §é dμy cña v¸ch liªn thÊt vμ thÊt tr¸i vÉn trong giíi h¹n b×nh th−êng, nh−ng biªn ®é di ®éng cña toμn bé c¸c v¸ch tim thuéc thÊt tr¸i ®Òu gi¶m. Cã thÓ thÊy dÞch mμng ngoμi tim trong mét sè c¸c tr−êng 382 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. Siªu ©m Doppler: gióp ®¸nh gi¸ dßng hë van hai l¸, ba l¸ vμ −íc tÝnh ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. 4. Th«ng tim vµ chôp buång tim: a. H×nh ¶nh chôp buång thÊt tr¸i thÊy thÊt tr¸i gi·n vμ gi¶m vËn ®éng toμn bé. b. VÒ mÆt huyÕt ®éng, thÊy cã suy thÊt tr¸i hay suy c¶ hai thÊt víi t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt tr¸i trong khi ¸p lùc t©m thu l¹i gi¶m nhiÒu. c. HÖ thèng ®éng m¹ch vμnh b×nh th−êng hay hÑp kh«ng ®¸ng kÓ (hÑp d−íi 50%). 5. Sinh thiÕt c¬ tim: §Ó x¸c ®Þnh nh÷ng nguyªn nh©n dÉn ®Õn suy tim dÔ nhÇm víi bÖnh c¬ tim gi·n kh«ng râ nguyªn nh©n nh− viªm c¬ tim, sarcoidose, hemosiderosis... V. DiÔn biÕn tù nhiªn vµ tiªn l−îng 1. DiÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh sÏ dÉn ®Õn suy tim t¨ng dÇn vμ cã thÓ bÞ tö vong trong bÖnh c¶nh suy tim nÆng hay rèi lo¹n nhÞp. 2. Tû lÖ tö vong trong vßng 5 n¨m lμ 40 ®Õn 80%. Trong ®¹i ®a sè c¸c nghiªn cøu cho thÊy tû lÖ tö vong trong vßng 1 n¨m lμ 25% vμ 2 n¨m lμ 35 ®Õn 40%. Tuy nhiªn c¸c t¸c gi¶ còng chØ ra r»ng c¸c bÖnh nh©n sèng qu¸ 2 hoÆc 3 n¨m ®Çu cã tiªn l−îng l©u dμi tèt h¬n rÊt nhiÒu. T×nh tr¹ng æn ®Þnh sÏ gÆp trong kho¶ng 20 ®Õn 50% c¸c tr−êng hîp nh−ng chøc n¨ng thÊt tr¸i trë vÒ b×nh th−êng rÊt hiÕm gÆp trong thùc tÕ. 3. Tiªn l−îng dùa vμo c¸c yÕu tè sau: triÖu chøng cña bÖnh nh©n, ph©n sè tèng m¸u cña thÊt tr¸i, chØ sè tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ thÊt, ngo¹i t©m thu thÊt ®a æ, h¹ natri m¸u vμ t¨ng yÕu tè ANF (atrial natriuretic factor). Ngoμi ra c¸c yÕu tè kh¸c còng cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn tiªn l−îng nh− nghiÖn r−îu, tiÒn sö gia 383 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®×nh bÞ bÖnh c¬ tim, kÝch th−íc buång thÊt tr¸i gi·n nhiÒu, ¸p lùc nhÜ tr¸i t¨ng, rung nhÜ, t¨ng hμm l−îng norepinephrine m¸u. C¸c yÕu tè sau ®©y kh«ng cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng lμ tuæi, thêi gian m¾c bÖnh, tiÒn sö nhiÔm virus, ngo¹i t©m thu thÊt ®¬n gi¶n. VI. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ néi khoa Nh»m môc ®Ých æn ®Þnh t×nh tr¹ng suy tim. ViÖc ®iÒu trÞ bao gåm chÕ ®é ¨n h¹n chÕ muèi vμ n−íc, gi¶m ho¹t ®éng cña tim b»ng gi¶m tiÒn g¸nh, hËu g¸nh vμ nhÞp tim, t¨ng søc co bãp cña c¬ tim. 1. Thuèc lîi tiÓu khi cho ph¶i c¨n cø vμo chøc n¨ng thËn vμ thÓ tÝch dÞch trong c¬ thÓ. ChØ ®Þnh tèt trong tr−êng hîp t¨ng ¸p §MP, ø trÖ t¹i phæi vμ ngo¹i biªn râ rμng. Qu¸ liÒu lîi tiÓu sÏ lμm rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vμ urª m¸u tõ ®ã lμm gi¶m cung l−îng tim. Lîi tiÓu ®−îc lùa chän lμ c¸c lo¹i lîi tiÓu quai nh− Furosemid, Torsemid hay Bumetanide. Cßn Thiazid th−êng kh«ng ®−îc khuyªn dïng do hiÖu qu¶ kÐm. 2. Thuèc gi·n m¹ch lμm gi¶m g¸nh cho tim nh− øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin, Nitrat vμ Hydralazin trong ®ã øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin lμ thuèc nªn ®−îc lùa chän hμng ®Çu. CÇn chó ý t¸c dông h¹ huyÕt ¸p t− thÕ cña thuèc gi·n m¹ch. 3. Digitalis lμ thuèc ®−îc lùa chän trong c¸c tr−êng hîp rung nhÜ cã tÇn sè thÊt cao. H¬n n÷a c¸c nghiªn cøu cßn chØ ra r»ng nã cã t¸c dông c¶i thiÖn ph©n sè tèng m¸u, c¶i thiÖn kh¶ n¨ng g¾ng søc cña bÖnh nh©n vμ triÖu chøng l©m sμng ngay c¶ ®èi víi c¸c bÖnh nh©n cã nhÞp xoang. Tuy nhiªn trong nghiªn cøu míi ®©y (nghiªn cøu DIG) Digoxin kh«ng lμm thay ®æi tû lÖ tö vong ë c¸c bÖnh nh©n suy tim khi so s¸nh víi gi¶ d−îc. Do ®ã ë c¸c tr−êng hîp nhÞp xoang chØ nªn dïng Digitalis khi bÖnh nh©n cã tim to, rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i nhiÒu vμ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ lîi 384 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tiÓu còng nh− thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng Angiotensin. 4. Thuèc kh¸ng vitamin K cÇn ®−îc sö dông khi bÖnh nh©n cã huyÕt khèi trong buång tim, cã rung nhÜ hay ®· cã tiÒn sö t¾c m¹ch. 5. §iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp trong bÖnh c¬ tim gi·n th−êng gÆp nhiÒu khã kh¨n. Trong sè c¸c lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp th× Amiodaron lμ thuèc d−êng nh− cã hiÖu qu¶ vμ Ýt t¸c dông phô nhÊt. T¹i c¸c n−íc ph¸t triÓn viÖc sö dông m¸y ph¸ rung tù ®éng cho kÕt qu¶ t−¬ng ®èi kh¶ quan ®èi víi c¸c rèi lo¹n nhÞp phøc t¹p. 6. Thuèc chÑn bªta giao c¶m. HiÖn t¹i duy nhÊt chØ cã Carvedilol lμ thuèc ®−îc chÊp nhËn dïng ®Ó ®iÒu trÞ suy tim t¹i Hoa Kú. Tuy nhiªn, c¸c nghiªn cøu míi ®©y còng chØ ra r»ng c¸c thuèc kh¸c nh− Bisoprolol hay Metoprolol còng cã hiÖu qu¶ lμm gi¶m tû lÖ tö vong ë c¸c bÖnh nh©n suy tim. LiÒu khëi ®Çu cÇn rÊt thÊp vμ hÕt søc thËn träng khi n©ng liÒu ®iÒu trÞ. B. §iÒu trÞ phÉu thuËt ghÐp tim ChØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp NYHA 3 hoÆc 4 kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ néi khoa (®· bao gåm c¶ chÑn bªta). Tuy nhiªn, phÉu thuËt nμy tèn kÐm vμ míi chØ ®−îc thùc hiÖn t¹i mét sè trung t©m y häc lín. Tµi liÖu tham kh¶o Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular 1. medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. 2. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. 3. Kopecky SL, Gersh BJ. Dilated cardiomyopathy and myocarditis: natural history, etiology, clinical manifestations, and management. Curr Probl Cardiol 1987;12:573– 647. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular 4. Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New 5. York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 385 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: 6. WB Saunders, 1997:389-403. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: 7. Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. 386 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
BÖnh c¬ tim ph× ®¹i BÖnh c¬ tim ph× ®¹i lμ bÖnh ch−a râ bÖnh nguyªn g©y ra hËu qu¶ lμm ph× ®¹i c¬ tim mμ kh«ng cã sù gi·n c¸c buång tim. Chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i th−êng trong giíi h¹n b×nh th−êng nh−ng c¸c thμnh tim co bãp m¹nh. §©y lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu g©y ®ét tö ë c¸c bÖnh nh©n trÎ d−íi 35 tuæi. I. Nguyªn nh©n Th−êng mang tÝnh chÊt gia ®×nh, hiÖn t¹i ng−êi ta t×m thÊy 6 gen cã liªn quan ®Õn bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. Trong sè ®ã gen bªta myosin trªn nhiÔm s¾c thÓ 14q1 chiÕm tÇn suÊt gÆp cao nhÊt (35 ®Õn 45%). II. Gi¶i phÉu bÖnh Gi¶i phÉu bÖnh cña hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim ph× ®¹i thÊy c¸c dÊu hiÖu: 1. Ph× ®¹i kh«ng ®ång t©m cña t©m thÊt tr¸i víi v¸ch liªn thÊt ph× ®¹i nhiÒu h¬n thμnh tù do cña thÊt tr¸i. 2. Buång thÊt tr¸i nhá hoÆc cã kÝch th−íc b×nh th−êng. 3. X¬ hãa thμnh néi m¹c cña tim tõ v¸ch liªn thÊt trªn ®−êng ra thÊt tr¸i cho ®Õn l¸ tr−íc cña van hai l¸. 4. Van hai l¸ réng vμ gi·n ra, cã thÓ dμy hoÆc kh«ng dμy thø ph¸t. 5. Gi·n buång nhÜ. 6. BÊt th−êng lßng ®éng m¹ch vμnh víi sù dμy lªn cña thμnh m¹ch vμ hÑp lßng m¹ch. 7. X¬ hãa c¸c m« kÏ vμ rèi lo¹n cÊu tróc cña thÊt tr¸i. III. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. TriÖu chøng suy tim: bao gåm khã thë khi g¾ng søc hay xuÊt hiÖn vÒ ®ªm, mÖt mái, nguyªn nh©n th−êng 387 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
do t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt tr¸i v× gi¶m kh¶ n¨ng gi·n cña t©m thÊt. 2. ThiÕu m¸u c¬ tim víi biÓu hiÖn ®au ngùc: Cã thÓ gÆp trong c¶ c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim ph× ®¹i t¾c nghÏn hay kh«ng. C¬ chÕ chÝnh x¸c cña hiÖn t−îng nμy cßn ch−a râ nh−ng ng−êi ta cho r»ng c¸c yÕu tè sau cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn dÊu hiÖu ®au ngùc cña bÖnh nh©n: a. HÖ thèng m¹ch vμnh kÝch th−íc nhá, gi¶m kh¶ n¨ng gi·n ra khi nhu cÇu «xy c¬ tim t¨ng. b. T¨ng ¸p lùc cña thμnh tim do hËu qu¶ cña thêi gian gi·n t©m tr−¬ng thÊt tr¸i chËm vμ do c¶n trë ®−êng tèng m¸u cña tim. c. Gi¶m tû lÖ gi÷a hÖ mao m¹ch vμ m« tim. d. Gi¶m ¸p lùc t−íi m¸u cña ®éng m¹ch vμnh. 3. NgÊt vµ xØu: Nguyªn nh©n do gi¶m t−íi m¸u n·o v× cung l−îng tim thÊp hay liªn quan víi rèi lo¹n nhÞp tim hoÆc g¾ng søc. NgÊt ë bÖnh nh©n trÎ tuæi kh«ng nhÊt thiÕt lμ yÕu tè tiªn l−îng nguy hiÓm ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. Ng−îc l¹i ë trÎ em vμ thiÕu niªn ®©y lμ yÕu tè lμm t¨ng nguy c¬ ®ét tö. 4. §ét tö hay nh÷ng rèi lo¹n nhÞp nÆng cã thÓ gÆp trong kho¶ng 1 ®Õn 6% c¸c tr−êng hîp. B. TriÖu chøng thùc thÓ §èi víi c¸c bÖnh nh©n cã chªnh ¸p qua ®−êng ra thÊt tr¸i, kh¸m l©m sμng cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy c¸c dÊu hiÖu: 1. TiÕng thæi t©m thu ë phÝa thÊp däc theo bê tr¸i x−¬ng øc, c−êng ®é gi¶m khi bÖnh nh©n ngåi xæm vμ n¾m chÆt tay, c−êng ®é t¨ng lªn khi bÖnh nh©n lμm nghiÖm ph¸p Valsalva, ®øng lªn vμ sau c¸c ngo¹i t©m thu thÊt. 388 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. DÊu hiÖu m¹ch ngo¹i biªn n¶y m¹nh víi d¹ng hai pha, pha thø nhÊt nhanh m¹nh vμ pha thø hai kÐo dμi nh− n−íc thñy triÒu. 3. Mám tim ®Ëp ë hai vÞ trÝ, th−êng thÊy nh¸t bãp tiÒn t©m thu m¹nh h¬n, dÊu hiÖu nμy liªn quan ®Õn tiÕng thø ba nghe ®−îc trªn l©m sμng. IV. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. §iÖn t©m ®å (§T§): §T§ bÊt th−êng trong kho¶ng 90 ®Õn 95% c¸c tr−êng hîp. Tuy nhiªn kh«ng cã dÊu hiÖu §T§ ®Æc hiÖu cho bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. Dμy thÊt tr¸i víi t¨ng biªn ®é cña phøc bé QRS vμ biÕn ®æi bÊt th−êng ®o¹n ST, T lμ c¸c dÊu hiÖu th−êng gÆp. Còng hay gÆp bloc ph©n nh¸nh tr¸i tr−íc vμ sãng Q s©u ë c¸c chuyÓn ®¹o phÝa sau, sãng T ®¶o ng−îc, dÇy nhÜ tr¸i vμ dÊu hiÖu gi¶ nhåi m¸u víi gi¶m biªn ®é sãng R ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim bªn ph¶i. 2. Chôp tim phæi: Bãng tim to víi chØ sè tim ngùc lín. Phï phæi lμ dÊu hiÖu cã thÓ thÊy trªn phim do t¨ng ¸p ë hÖ tÜnh m¹ch phæi. Gi·n buång nhÜ tr¸i còng hay gÆp. Tuy nhiªn bãng tim to Ýt cã gi¸ trÞ trong viÖc ®¸nh gi¸ sù tiÕn triÓn cña bÖnh, ng−êi ta th−êng sö dông siªu ©m Doppler tim ®Ó ®¸nh gi¸ vÊn ®Ò nμy. 3. Siªu ©m tim: Lμ ph−¬ng ph¸p h÷u hiÖu nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n vμ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh c¬ tim ph× ®¹i còng nh− lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n kh¸c nh− hÑp van §MC, hÑp trªn van §MC... a. Siªu ©m hai chiÒu: ®¸nh gi¸ møc ®é ph× ®¹i cña thμnh tim. Th−êng cã sù ph× ®¹i kh«ng ®ång t©m cña thμnh thÊt tr¸i, víi −u thÕ v−ît tréi cña v¸ch liªn thÊt so víi thμnh sau thÊt tr¸i. ThÊt tr¸i th−êng kh«ng gi·n vμ kh«ng cã c¸c bÖnh lý kh¸c cã thÓ dÉn ®Õn t¨ng ®é dμy cña thμnh tim. Thμnh tim cã thÓ dμy khu tró tõng phÇn tuy nhiªn th«ng th−êng cã sù dμy lan táa cña tÊt c¶ c¸c thμnh tim, 389 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
nhÊt lμ cña v¸ch liªn thÊt. Sù di ®éng ra tr−íc trong th× t©m thu cña van hai l¸ th−êng gÆp ®−îc gäi t¾t lμ dÊu hiÖu “SAM”. DÊu hiÖu nμy liªn quan ®Õn sù c¶n trë ®−êng ra thÊt tr¸i vμ th−êng ®i kÌm víi viÖc ®ãng sím van ®éng m¹ch chñ. H×nh 20-1. DÊu hiÖu “SAM” (mòi tªn) trªn siªu ©m TM. H×nh 20-2. MÆt c¾t däc trªn siªu ©m 2D cã ph× ®¹i toμn bé c¸c thμnh thÊt tr¸i (LV) trong th× t©m tr−¬ng (A), t©m thu (B). b. Siªu ©m Doppler: cho phÐp ®¸nh gi¸ møc ®é chªnh ¸p ë ®−êng ra thÊt tr¸i, dßng hë van hai l¸, ba l¸ vμ ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, tõ ®ã ®¸nh gi¸ møc ®é tiÕn triÓn cña bÖnh. 4. Th«ng tim: ChØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp chuÈn bÞ phÉu thuËt, ®Æt m¸y t¹o nhÞp, g©y t¾c nh¸nh v¸ch thø nhÊt cña ®éng m¹ch liªn thÊt tr−íc hay c¸c tr−êng hîp khã kh¨n cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt. a. Chôp buång thÊt tr¸i sÏ gióp ®¸nh gi¸ kÝch th−íc thÊt tr¸i vμ søc co bãp cña thÊt tr¸i. 390 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. VÒ mÆt huyÕt ®éng thÊy cã chªnh ¸p trong buång thÊt tr¸i vμ do cã c¶n trë ®−êng ra thÊt tr¸i nªn cã c¶ chªnh ¸p gi÷a thÊt tr¸i vμ ®éng m¹ch chñ. NÕu chªnh ¸p nμy kh«ng râ rμng th× cã thÓ lμm c¸c nghiÖm ph¸p lμm t¨ng chªnh ¸p trong bÖnh c¬ tim ph× ®¹i nh− nghiÖm ph¸p Valsalva, truyÒn Isoproterenol hay ngöi Amyl Nitrite, g©y ngo¹i t©m thu thÊt. c. HÖ thèng ®éng m¹ch vμnh th−êng b×nh th−êng hay hÑp kh«ng ®¸ng kÓ (hÑp d−íi 50%). CÇn chó ý quan s¸t nh¸nh v¸ch thø nhÊt cña ®éng m¹ch liªn thÊt tr−íc. d. Kh«ng cã chØ ®Þnh sinh thiÕt mét c¸ch cã hÖ thèng tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. 5. Holter ®iÖn tim: CÇn tiÕn hμnh ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é vμ sù xuÊt hiÖn cña c¸c c¬n nhÞp nhanh thÊt. §©y chÝnh lμ yÕu tè ®¸nh gi¸ møc ®é nguy c¬ ®ét tö trong bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. V. DiÔn biÕn tù nhiªn vµ tiªn l−îng 1. §©y lμ mét trong nh÷ng bÖnh tim diÔn biÕn hÕt søc phøc t¹p. Nã lμ mét nguyªn nh©n hμng ®Çu dÉn ®Õn ®ét tö ë c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi. Tuy nhiªn nhiÒu tr−êng hîp bÖnh nh©n vÉn cã thÓ chung sèng hßa b×nh víi bÖnh mμ kh«ng cÇn ®ßi hái c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc biÖt. 2. §ét tö: cã thÓ gÆp ë c¸c bÖnh nh©n trÎ (tõ 12 ®Õn 35 tuæi). C¸c dÊu hiÖu suy tim cã thÓ diÔn biÕn t¨ng dÇn sau tuæi 35 ®Õn 40 tuæi. Còng cã mét nhãm bÖnh nh©n hoμn toμn kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng. C¸c bÖnh nh©n lín tuæi cã thÓ cã biÓu hiÖn suy tim nÆng sau mét giai ®o¹n hoμn toμn kh«ng cã triÖu chøng l©m sμng. CÇn chó ý ®ét tö cã thÓ gÆp ë c¶ c¸c bÖnh nh©n bÖnh c¬ tim ph× ®¹i cã hay kh«ng cã t¾c nghÏn ®−êng ra thÊt tr¸i. Mét sè Ýt c¸c bÖnh nh©n trÎ tuæi 391 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Rung nhÜ lμm mÊt sù co bãp hiÖu qu¶ cña t©m nhÜ cã thÓ lμ nguyªn nh©n cña suy tim nÆng trªn l©m sμng vμ t¾c m¹ch. Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn cã thÓ gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã hë hai l¸. Qu¸ tr×nh thai s¶n cã thÓ vÉn cã diÔn biÕn tèt, ngay c¶ khi cho bÖnh nh©n ®Î th−êng. VI. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 1. TiÕng thæi t©m thu trªn l©m sμng cÇn ph©n biÖt víi hÑp van §MC, th«ng liªn thÊt, hay hë hai l¸. Mét vμi bÖnh nh©n trÎ em bÞ bÖnh c¬ tim ph× ®¹i cã h¹n chÕ ®−êng ra thÊt ph¶i cÇn ®−îc ph©n biªt víi hÑp van ®éng m¹ch phæi. 2. §au ngùc trong bÖnh c¬ tim ph× ®¹i cã thÓ rÊt ®iÓn h×nh nh− c¬n ®au th¾t ngùc vμ ®«i khi ngay trªn §T§ còng cã h×nh ¶nh cña NMCT víi sãng Q ho¹i tö. VII. §iÒu trÞ A. BÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng: cã thÓ kh«ng cÇn ®iÒu trÞ thuèc ®Æc hiÖu nh−ng còng cã thÓ ®iÒu trÞ dù phßng b»ng chÑn bªta giao c¶m hoÆc Verapamil nh»m môc ®Ých gi¶m sù tiÕn triÓn cña bÖnh. B. BÖnh nh©n cã triÖu chøng khã thë vµ ®au ngùc 1. CÇn ®iÒu trÞ b»ng chÑn bªta giao c¶m. Thuèc chÑn kªnh canxi nh− Verapamil cã thÓ lμm gi¶m triÖu chøng vμ t¨ng kh¶ n¨ng g¾ng søc cña c¸c bÖnh nh©n kh«ng ®¸p øng víi thuèc chÑn bªta giao c¶m. Mét vμi trung t©m ®ang thö sö dông Disopyramid ®Ó c¶i thiÖn c¸c triÖu chøng l©m sμng. 2. Thuèc chèng ®«ng cÇn chØ ®Þnh trong c¸c bÖnh nh©n cã rung nhÜ hoÆc cã rèi lo¹n nhÞp trªn l©m sμng. Kh¸ng sinh dïng trong c¸c tr−êng hîp cÇn dù phßng viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. 392 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Thuèc gi·n m¹ch kh«ng nªn sö dông mμ chØ nªn sö dông lîi tiÓu nÕu cÇn ë c¸c bÖnh nh©n cã h¹n chÕ ®−êng ra thÊt tr¸i. 4. Digitalis cã thÓ lμm t¨ng chªnh ¸p ®−êng ra thÊt tr¸i, do ®ã chèng chØ ®Þnh dïng c¸c thuèc nμy ë c¸c bÖnh nh©n bÖnh c¬ tim ph× ®¹i cã hÑp ®−êmg ra thÊt tr¸i. 5. C¸c bÖnh nh©n cã nguy c¬ ®ét tö cao (tiÒn sö ngõng tuÇn hoμn, tiÒn sö gia ®×nh cã ®ét tö, cã nhÞp nhanh thÊt trªn l©m sμng) cÇn dù phßng b»ng Amiodarone vμ m¸y ph¸ rung tù ®éng nÕu cã ®iÒu kiÖn. C. PhÉu thuËt vµ c¸c can thiÖp x©m lÊn kh¸c 1. PhÉu thuËt Morrow (c¾t bá phÇn c¬ ph× ®¹i cña v¸ch liªn thÊt): ®−îc chØ ®Þnh ë c¸c bÖnh nh©n cã triÖu chøng nÆng nÒ víi chªnh ¸p ®−êng ra thÊt tr¸i trªn 50mmHg kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ thuèc. PhÉu thuËt c¶i thiÖn tèt chÊt l−îng cuéc sèng nh−ng kh«ng lo¹i trõ hoμn toμn sù tiÕn triÓn cña bÖnh (t¸i ph¸t bÖnh) vμ nguy c¬ ®ét tö cña bÖnh nh©n. Trong phÉu thuËt nÕu cã hë hai l¸ nÆng cã thÓ thay b»ng van hai l¸ c¬ häc. 2. §Æt m¸y t¹o nhÞp hai buång lo¹i DDD cã thÓ chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp nhÞp chËm, bloc nhÜ thÊt vμ gióp cho c¶i thiÖn triÖu chøng l©m sμng vμ chªnh ¸p qua ®−êng ra thÊt tr¸i. 3. G©y t¾c nh¸nh v¸ch thø nhÊt cña ®éng m¹ch liªn thÊt tr−íc b»ng c¸ch b¬m cån chän läc vμo nh¸nh ®éng m¹ch nμy. §©y lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc thùc hiÖn trong phßng th«ng tim sau khi chôp §MV. C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y thÊy r»ng ph−¬ng ph¸p nμy ®· cho c¸c kÕt qu¶ hÕt søc ®¸ng khÝch lÖ trong viÖc lμm gi¶m chªnh ¸p ®−êng ra ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh c¬ tim ph× ®¹i. 393 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Tµi liÖu tham kh¶o 1. Alessandri N, Pannarale G, Del Monte F, et al. Hypertrophic obstructive cardiomy-opathy and infective endocarditis: a report of seven cases and a review of the literature. Eur Heart J 1990;11: 1041-1048. 2. Almendral JM, Ormastre J, Martinez-Abby JD, et al. Treatment of ventricular arrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 1993;14:71-72. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular 3. medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997, 1414-1426. 4. Fananapazir L, Epstein ND. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy and limitations of screening methods. Circulation 1995;92:700-704. 5. Lakkis N, Kiemman N, Killip D, et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: alternative therapeutic options. Clin Cardiol 1997;20:417-418. 6. Maron JM, Cerchi F, McKenna WS, et al. Risk factors and stratification for sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1994;72 (Suppl):S13-Sl8. 7. Maron JM, Gardin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Circulation 1995;92:785-789. 8. Maron JM, Isner JM, et al. Task Force 3: Hypertrophic cardiomyopathy, myocarditis, and other myopericardial diseases and mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol 1994;24: 880-885 9. Maron JM, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: insights methods for distinguishing athlete's heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995;91:15961601. 10. Morten ET. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: problems in management. Chest 1997;112:262-264. 11. Posma JL, van de Wall EE, Blauksma P. New diagnostic options in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J 1996;132:1031~1041. 12. Robbins M. Hypertropic cardiomyopathy. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. Schlant RC, Alexander RW, eds. Hurst's The Heart, 8th ed. New 13. York: McGraw-Hill, 1621-1635. 14. Smolders W, Redemakers F, Conraads V, et al. Apical hypertrophic cardiomyopathy. Acta Cardiol 1993;48: 369-383. 15. Spirito P, Seidman CE, McKenna WS, et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997;336:775-784. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: 16. Lippincott-Raven, 1998:745-768. 17. Watkins H. Multiple disease genes cause hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1994;72:54-59. 18. Wigle D, Rakowski H, Kimball B. Hypertrophic cardiomyopathy: clinical spectrum and treatment. Circulation 1995;92: 1680-1692. 394 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu