Thực hành bệnh tim mạch part 4

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 37
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nguyên nhân chính gây tử vong khi theo dõi lâu dμi bệnh nhân tách thành ĐMC là vỡ khối phình do tách thành thứ phát hoặc do tạo thμnh túi phình ĐMC rồi vỡ. VI. Điều trị A. Lựa chọn phương thức điều trị 1. Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt nội mạc đầu tiên mà chủ yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các mạch máu quan trọng hoặc vỡ

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành bệnh tim mạch part 4

§MC lªn vμ ë bÖnh nh©n kh«ng cã huyÕt khèi trong lßng gi¶ §MC. Nguyªn nh©n chÝnh g©y tö vong khi theo dâi l©u dμi bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC lμ vì khèi ph×nh do t¸ch thμnh thø ph¸t hoÆc do t¹o thμnh tói ph×nh §MC råi vì. VI. §iÒu trÞ A. Lùa chän ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ 1. Tö vong khi t¸ch thμnh §MC kh«ng ph¶i do vÕt nøt néi m¹c ®Çu tiªn mμ chñ yÕu do tiÕn triÓn cña ph×nh t¸ch g©y chÌn Ðp c¸c m¹ch m¸u quan träng hoÆc vì. a. T¸ch thμnh §MC ®o¹n gÇn (týp A) b¾t buéc ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa cμng sím cμng tèt ®Ó gi¶m nguy c¬ biÕn chøng (hë van §MC cÊp, suy tim ø huyÕt, Ðp tim, triÖu chøng thÇn kinh) ®ång thêi ®Ó gi¶m nguy c¬ tö vong (1%/giê). b. §iÒu trÞ t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa (týp B) hiÖn cßn nhiÒu ®iÓm ch−a thèng nhÊt song nªn khëi ®Çu b»ng ®iÒu trÞ thuèc. PhÉu thuËt th−êng chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n cã biÕn chøng hoÆc ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i. VÒ l©u dμi, cÇn nghiªn cøu thªm ®Ó x¸c ®Þnh nhãm bÖnh nh©n nμo thùc sù cã lîi nÕu mæ. c. Tû lÖ tö vong sau 5 n¨m ra viÖn ë bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ hîp lý lμ 75-82%. 2. Mét sè bÖnh c¶nh cÇn l−u ý: a. T¸ch thμnh §MC cã tôt huyÕt ¸p: nguyªn nh©n hμng ®Çu lμ vì thμnh §MC hoÆc Ðp tim. CÇn lËp tøc bï m¸u, dÞch vμ chuyÓn mæ ngay. NÕu ph¶i chäc dÞch mμng tim ®Ó n©ng huyÕt ¸p tr−íc khi chuyÓn ®Õn phßng mæ th× còng kh«ng nªn lÊy nhiÒu mμ chØ lÊy l−îng dÞch mμng tim ®ñ ®Ó huyÕt ¸p ë møc chÊp nhËn ®−îc. NÕu ph¶i dïng thuèc vËn m¹ch ®Ó n©ng huyÕt ¸p th× nªn dïng Norepinephrine hoÆc Phenylephrine (kh«ng ¶nh 157 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. T¸ch thμnh §MC cã nhåi m¸u c¬ tim cÊp: chèng chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu sîi huyÕt. Chôp §MC trong giai ®o¹n cÊp cã nguy c¬ rÊt cao tiÕp tôc g©y t¸ch thμnh vμ lμm chËm trÔ kho¶ng thêi gian quý b¸u dμnh cho phÉu thuËt. B. §iÒu trÞ néi khoa 1. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ néi khoa: a. T¸ch thμnh §MC cÊp tÝnh týp III kh«ng cã biÕn chøng. b. T¸ch thμnh §MC cÊp tÝnh ®o¹n quai, ®¬n thuÇn, huyÕt ®éng æn ®Þnh. c. T¸ch thμnh §MC m¹n tÝnh, æn ®Þnh. 2. Thùc nghiÖm cho thÊy dßng ch¶y theo nhÞp sÏ tiÕp tôc thóc ®Èy qu¸ tr×nh t¸ch thμnh ®éng m¹ch theo c¶ hai chiÒu lªn xuèng. V× thÕ ph¶i h¹ huyÕt ¸p cÊp cøu b»ng c¸c thuèc dïng ®−êng tÜnh m¹ch ë mäi bÖnh nh©n ngay khi nghi ngê t¸ch thμnh §MC trõ khi ®· sèc tim, nh»m môc ®Ých gi¶m lùc co bãp cña thÊt tr¸i, gi¶m møc ®é t¨ng ¸p trong §MC (dP/dt), gi¶m huyÕt ¸p ®éng m¹ch xuèng tíi møc thÊp nhÊt cã thÓ ®−îc mμ kh«ng g©y ¶nh h−ëng ®Õn t−íi m¸u c¸c c¬ quan sèng cßn, nhê vËy lμm gi¶m qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña t¸ch thμnh §MC vμ gi¶m nguy c¬ vì khèi ph×nh. 3. HiÖn t¹i, phèi hîp chÑn β giao c¶m vμ mét thuèc gi·n m¹ch (vÝ dô Nitroprusside Natri) ®−îc coi lμ ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ néi khoa c¬ b¶n ®èi víi t¸ch thμnh §MC. Nªn dïng thuèc chÑn β giao c¶m tr−íc khi dïng thuèc gi·n m¹ch ®Ó tr¸nh ph¶n x¹ gi¶i phãng catecholamine thø ph¸t khi dïng thuèc gi·n m¹ch lμm t¨ng co bãp thÊt tr¸i vμ møc ®é t¨ng ¸p trong lßng ®éng m¹ch, cμng lμm t¸ch thμnh §MC tiÕn triÓn. LiÒu thuèc chÑn β t¨ng tíi khi t¸c dông (nhÞp 158 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tim ≤ 60 hoÆc huyÕt ¸p trung b×nh ®éng m¹ch ≤ 60- 70 mmHg). NÕu cã chèng chØ ®Þnh víi chÑn β, cã thÓ dïng thuèc chÑn kªnh canxi. Sau khi bÖnh nh©n ®· dïng ®ñ chÑn β, cã thÓ thªm dÇn Natri Nitroprusside ®−êng tÜnh m¹ch ®Ó ®−a huyÕt ¸p ®éng m¹ch tíi ng−ìng mong muèn råi duy tr×: khëi ®Çu víi liÒu 20 μg/phót, ®iÒu chØnh dÇn ®Ó duy tr× huyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh kho¶ng 60-70 mmHg. Tr−êng hîp kh«ng t¸c dông, cã thÓ dïng Labetalol (chÑn c¶ α vμ β giao c¶m) hoÆc Trimetaphan (øc chÕ h¹ch thÇn kinh). B¶ng 9-2. Mét sè thuèc h¹ huyÕt ¸p ®−êng tÜnh m¹ch. Thuèc LiÒu ban ®Çu LiÒu duy tr× Thuèc ®−îc lùa chän ®Çu tiªn Propanolol 1 mg TM/3-5 phót, tèi ®a 2-6 mg tÜnh m¹ch 4- 6,15 mg/kg 6h/lÇn Labetalol 10 mg TM/2 phót, sau ®ã truyÒn 2 mg/phót 20-40 mg × 10-15 TM, chØnh ®Õn 5-20 phót/lÇn, tèi ®a 300mg. mg/phót Esmolol 30 mg TM truyÒn 3-12 mg/phót 5 mg TM × 5 phót/lÇn Metoprolol 5-10 mg TM 4- 6h/lÇn NÕu cã chèng chØ ®Þnh víi thuèc chÑn β giao c¶m Enalaprilat 0,625 mg tÜnh m¹ch 0,625 mg TM 4- 6h/lÇn Diltiazem 0,25 mg/kg TM/2 phót, TruyÒn 5 mg/giê, nÕu kh«ng cã t¸c dông, t¨ng dÇn 2,5-5 nh¾c l¹i 0,35 mg/kg TM mg/giê tèi ®a sau 15 phót 15mg/giê Verapamil 0,075-0,1 mg/kg tíi 2,5-5 5-15 mg/giê truyÒn mg/kg /2 phót TM 4. BÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa, kh«ng biÕn chøng, cã thÓ chØ ®iÒu trÞ néi khoa trong giai ®o¹n cÊp do tû lÖ sèng sãt vÉn ®¹t gÇn 75% dï ®−îc mæ hay kh«ng. H¬n n÷a, bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC 159 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®o¹n xa th−êng tuæi cao, hay cã c¸c bÖnh tim m¹ch, h« hÊp hoÆc tiÕt niÖu kÌm theo. Nh÷ng bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC ®o¹n gÇn cã nh÷ng bÖnh kh¸c kh«ng thÓ phÉu thuËt ®−îc còng nªn ®iÒu trÞ néi khoa. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ néi khoa khi t¸ch thμnh §MC giai ®o¹n cÊp nh»m æn ®Þnh vÕt nøt t¸ch, phßng vì chç ph×nh t¸ch, thóc ®Èy qu¸ tr×nh liÒn cña vÕt t¸ch vμ lμm gi¶m nguy c¬ biÕn chøng. 5. Nguy c¬ tiÒm tμng lu«n ph¶i ®Ò phßng khi ®iÒu trÞ néi khoa ®Ó mæ kÞp thêi bao gåm: vÕt t¸ch thμnh §MC tiÕp tôc lan réng, khèi ph×nh t¸ch ngμy cμng phång h¬n, nguy c¬ Ðp vμo c¸c tæ chøc l©n cËn g©y gi¶m t−íi m¸u c¸c c¬ quan - th−êng biÓu hiÖn trong bÖnh c¶nh c¬n ®au ngùc/bông t¸i ph¸t, ch−íng bông, toan chuyÓn ho¸ t¨ng, men tim t¨ng dÇn vμ/hoÆc suy gi¶m dÇn chøc n¨ng thËn. Nguyªn nh©n chÝnh g©y tö vong ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ néi khoa lμ vì khèi ph×nh t¸ch §MC vμ gi¶m t−íi m¸u c¸c c¬ quan. C. PhÉu thuËt 1. ChØ ®Þnh mæ: a. Mäi bÖnh nh©n cã t¸ch thμnh §MC cÊp ®o¹n gÇn, trõ tr−êng hîp kh«ng thÓ phÉu thuËt do c¸c bÖnh lý nÆng kÌm theo. Chèng chØ ®Þnh th−êng gÆp lμ ®ét quþ míi do nguy c¬ vïng nhòn n·o chuyÓn thμnh xuÊt huyÕt n·o khi dïng chèng ®«ng vμ do hiÖn t−îng t¸i t−íi m¸u sau phÉu thuËt. b. ChØ ®Þnh phÉu thuËt ë nhãm t¸ch thμnh §MC cÊp ®o¹n xa bao gåm: khèi ph×nh t¸ch phång lªn nhanh chãng, thÊm m¸u phóc m¹c, do¹ vì, ®au kÐo dμi kh«ng kiÓm so¸t ®−îc vμ/hoÆc thiÕu m¸u chi hoÆc t¹ng, t¸ch lan ng−îc vÒ §MC ®o¹n lªn, cã hë van §MC hoÆc ë bÖnh nh©n cã héi chøng Marfan. 160 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Tû lÖ tö vong quanh phÉu thuËt ë bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC giao ®éng tõ 5-10%, cã thÓ lªn tíi 70% nÕu ®· cã biÕn chøng. C¸c yÕu tè ®éc lËp tiªn l−îng tö vong bao gåm: Ðp tim, truþ tim m¹ch, vÞ trÝ vÕt nøt, thêi ®iÓm phÉu thuËt, thiÕu m¸u thËn hoÆc t¹ng, rèi lo¹n chøc n¨ng thËn vμ cã bÖnh phæi hoÆc bÖnh ®éng m¹ch vμnh kÌm theo. Thêi gian tiÕn hμnh chÈn ®o¸n tr−íc mæ cμng dμi, tû lÖ tö vong trong vμ sau phÉu thuËt cμng cao. 3. Ph−¬ng ph¸p mæ tèi −u phô thuéc tõng phÉu thuËt viªn, ®a sè ®Òu phèi hîp víi d¸n keo §MC. Môc ®Ých cña phÉu thuËt nh»m c¾t bá vμ thay thÕ ®o¹n §MC cã vÕt nøt ®Çu tiªn, chø kh«ng ph¶i toμn bé phÇn §MC bÞ t¸ch thμnh. NÕu van §MC kh«ng thÓ söa l¹i th× ¸p dông phÉu thuËt Bentall (thay ®o¹n gèc §MC vμ van §MC, c¾m l¹i ®éng m¹ch vμnh). D¸n keo §MC chiÕm vai trß quan träng, dïng ®Ó d¸n c¸c líp §MC bÞ t¸ch vμ tr¸m kÝn chç ch¶y m¸u cña miÖng nèi ë §MC, nhê ®ã lμm gi¶m tû lÖ thay van §MC, gi¶m ch¶y m¸u trong vμ sau mæ còng nh− gi¶m tÇn suÊt vμ møc ®é biÕn chøng. 4. BiÕn chøng cña phÉu thuËt bao gåm ch¶y m¸u, nhiÔm trïng, ho¹i tö èng thËn cÊp vμ/hoÆc thiÕu m¸u m¹c treo. BiÕn chøng ®¸ng sî nhÊt sau mæ t¸ch thμnh §MC ®o¹n xuèng lμ liÖt hai chi d−íi do thiÕu m¸u vμo ®éng m¹ch tuû sèng qua c¸c ®éng m¹ch gian s−ên. C¸c biÕn chøng muén bao gåm hë van §MC tiÕn triÓn (nÕu kh«ng thay van §MC lu«n), ph×nh m¹ch t¹i miÕng nèi vμ t¸i ph¸t ph×nh t¸ch §MC. Kho¶ng 50% tr−êng hîp cßn tån t¹i mét phÇn ph×nh t¸ch sau mæ. Kho¶ng 15% bÖnh nh©n mæ t¸ch thμnh §MC ph¶i mæ l¹i do tiÕn triÓn tiÕp cña t¸ch thμnh §MC cßn sãt l¹i; hoÆc do t¸ch thμnh §MC míi (ë vïng miÖng nèi hoÆc ®o¹n §MC kh¸c); hoÆc do t¹o thμnh tói thõa §MC. C¸c ph−¬ng ph¸p nh− chôp 161 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
MRI, siªu ©m tim qua thùc qu¶n rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó theo dâi ®o¹n m¹ch nh©n t¹o, miÖng nèi hoÆc ph¸t hiÖn sím gi·n/phång §MC. D. Can thiÖp qua da theo ®−êng èng th«ng 1. §Æt gi¸ ®ì (Stent) trong lßng §MC chØ míi ®−îc thùc hiÖn trªn sè Ýt bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao khi phÉu thuËt, ®a sè lμ nh÷ng bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC xuèng cã triÖu chøng gi¶m t−íi m¸u chi d−íi hoÆc c¸c t¹ng æ bông (nh− ruét, gan, vμ/hoÆc thËn). §Æt gi¸ ®ì ®−îc coi lμ thμnh c«ng khi bÝt ®−îc vÕt nøt néi m¹c ®Çu tiªn, g©y ®«ng lßng gi¶ trong vßng 2 giê sau ®Æt: tû lÖ thμnh c«ng trªn l©m sμng tõ 76-100%, tû lÖ tö vong sau 30 ngμy lμ 25%. C¸c biÕn chøng gåm nhåi m¸u ruét, suy thËn, thuyªn t¾c chi d−íi, vì lßng gi¶, héi chøng sau ®Æt Stent trong lßng §MC (t¨ng th©n nhiÖt vμ protein C ph¶n øng tho¸ng qua, t¨ng nhÑ b¹ch cÇu ®a nh©n), víi tÇn suÊt giao ®éng tõ 0 ®Õn 75%. T¹i thêi ®iÓm hiÖn nay, ®Æt Stent ®−îc coi nh− mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ t¹m thêi ë nh÷ng bÖnh nh©n cã triÖu chøng gi¶m tuíi m¸u chi d−íi vμ hoÆc t¹ng æ bông thø ph¸t do t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa. §Æt Stent vμ/hoÆc ®ôc lç lßng gi¶ cã thÓ ¸p dông cho nh÷ng bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC ®o¹n gÇn ®Ó æn ®Þnh toμn tr¹ng tr−íc khi phÉu thuËt. 2. HiÖn t¹i, kho¶ng 13% bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC ®−îc ®Æt ®o¹n m¹ch ghÐp cã gi¸ ®ì (Stent graft). L©u dμi, ®o¹n m¹ch ghÐp cã gi¸ ®ì cã thÓ trë thμnh ph−¬ng ph¸p c¬ b¶n ®Ó ®iÒu trÞ t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa, tr−íc khi x¶y ra biÕn chøng. E. §iÒu trÞ huyÕt khèi trong thµnh §MC vµ m¶ng x¬ v÷a loÐt ë §MC 1. BiÖn ph¸p ®iÒu trÞ phô thuéc vμo vÞ trÝ th−¬ng tæn §MC gièng nh− t¸ch thμnh §MC. HuyÕt khèi trong thμnh §MC vμ m¶ng x¬ v÷a loÐt ë §MC chñ yÕu ®Òu 162 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
gÆp ë §MC xuèng, do ®ã cÇn ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc nh»m kiÓm so¸t tèi −u huyÕt ¸p, gi¶m møc t¨ng ¸p (dP/dt) trong §MC, kiÓm so¸t c¸c yÕu tè nguy c¬ cña x¬ v÷a ®éng m¹ch vμ theo dâi s¸t vÒ l©u dμi. Nguy c¬ tö vong cña huyÕt khèi trong thμnh §MC kho¶ng 21%, trong ®ã 2/3 tö vong do tiÕn triÓn thμnh ph×nh t¸ch hoÆc vì ph×nh t¸ch §MC. 2. PhÉu thuËt ®−îc chØ ®Þnh ë bÖnh nh©n cã huyÕt khèi trong thμnh hoÆc m¶ng x¬ v÷a loÐt vïng §MC lªn hoÆc quai §MC vμ ë bÖnh nh©n cã gi·n t¨ng dÇn hoÆc h×nh thμnh tói ph×nh bÊt kÓ ë vÞ trÝ nμo cña §MC. F. §iÒu trÞ vµ theo dâi l©u dµi 1. T¸ch thμnh §MC chØ nªn coi lμ biÕn cè cÊp tÝnh trong khi ®a sè nguyªn nh©n hay yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh l¹i lμ mét qu¸ tr×nh m¹n tÝnh, toμn thÓ vμ tiÕn triÓn dÇn dÇn, vÉn tån t¹i cho dï ®· gi¶i quyÕt triÖt ®Ó t¸ch thμnh §MC b»ng phÉu thuËt. Nguy c¬ h×nh thμnh tói ph×nh, t¸ch thμnh §MC tiÕn triÓn, t¸ch thμnh §MC t¸i ph¸t ph¶i lu«n ®−îc c¶nh gi¸c vμ theo dâi cÈn thËn. 14-29% bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa h×nh thμnh tói ph×nh m¹ch. 2. §iÒu trÞ giai ®o¹n sau cña t¸ch thμnh §MC ®o¹n xa còng t−¬ng tù nh− trong giai ®o¹n cÊp: kiÓm so¸t huyÕt ¸p ®éng m¹ch tÝch cùc b»ng thuèc chÑn β giao c¶m (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem. C¸c thuèc g©y gi·n m¹ch (t¨ng dP/dt) nh− Hydralazine hay Minoxidil chØ nªn dïng nÕu phèi hîp víi c¸c thuèc lμm gi¶m søc co bãp (nh− chÑn β giao c¶m). Tr−êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i tøc lμ tiÕp tôc cã b»ng chøng t¸ch thμnh §MC tiÕn triÓn, biÕn chøng m¹ch c¸c t¹ng, ®au t¸i ph¸t hoÆc hë van §MC tiÕn triÓn th× xem xÐt ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt. 163 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. §iÒu trÞ chung vÒ l©u dμi cho c¸c bÖnh nh©n t¸ch thμnh §MC dï ®−îc phÉu thuËt hay kh«ng bao gåm kiÓm so¸t tèi −u huyÕt ¸p ®éng m¹ch víi môc tiªu gi¶m huyÕt ¸p t©m thu ®éng m¹ch ≤ 130 mmHg: (cho phÐp gi¶m 2/3 tû lÖ t¸i ph¸t). 4. VÒ l©u dμi, tö vong (kho¶ng 30%) do vì khèi phång thø ph¸t hoÆc t¸ch thμnh §MC t¸i ph¸t, ®a sè trong vßng 2 n¨m ®Çu. Do vËy môc ®Ých cña theo dâi vμ t¸i kh¸m lμ ®Ó ph¸t hiÖn sím c¸c ph×nh m¹ch thø ph¸t: kh¸m l©m sμng, ®o huyÕt ¸p, chôp phim Xquang tim phæi... tuy nhiªn b¾t buéc ph¶i lμm nhiÒu lÇn c¸c xÐt nghiÖm th¨m dß §MC nh− siªu ©m tim qua thùc qu¶n, chôp CT, chôp MRI... Chôp MRI lμ tiªu chuÈn vμng vμ lμ ph−¬ng tiÖn cung cÊp nhiÒu th«ng tin nhÊt vÒ bÖnh. Thêi gian t¸i kh¸m nªn vμo c¸c mèc nh− 3 th¸ng, 6 th¸ng sau khi ra viÖn, sau ®ã tiÕp tôc 6 th¸ng/lÇn trong vßng 2 n¨m, råi tuú thuéc vμo nguy c¬ cña tõng bÖnh nh©n mμ t¸i kh¸m 6 th¸ng hoÆc 12 th¸ng/lÇn. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Amstrong WF, Bach DS, Carey L et al. Spectrum of acute aortic dissection of the ascending aorta: a transesophageal echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:646-656. 2. Barbant S, Eisenberg M, Schiller N. Diagnostic value of imaging techniques for aortic dissection. Am Heart J 1992;124:2:541-543. 3. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW et al. Diagnosis imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: old standards and new directions. N Eng J Med 1993;328:35-43. Erbel R. Diseases of the thoracic aorta. Heart 2001;86:227-234. 4. 5. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283:879-903. 6. Harris JA, Bis KG, Glover JL et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta. J Vas Surg 1994;19:90-98. 7. Khan IA, Nair Chandra. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002;122:311-328. 8. Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE et al. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural haematoma. Am J Cardiol 2000;86:664-8. 164 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
9. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000; 117:1271-1278. 10. Pitt MP, Bonser RS. The natural history of thoracic aortic aneurysm disease: an overview. J Card Surg 1997;12 (suppl):270-278. Pretre R, Segesser LV. Aortic dissection. Lancet 1997;349:1461- 11. 64. 12. Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW et al. Clinical features and differential dignosis of aortic dissection: experience with 236 cases. Mayo Clin Proc 1993;68:642-651. 13. Suzuki T, Katoh H, Tsuchio Y, et al. Diagnostic implications of elevated levels of smooth-muscle myosin heavy chain protein in acute aortic dissection: the smooth muscle myosin heavy chain. Ann Intern Med 2000; 133:537-541. 14. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med 2000;160:2977-2982. 15. Willens HJ, Kessler KM. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of diseases of the thoracic aorta: part I. Chest 1999;116:1772-1779. 165 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
§IÒu trÞ Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim th−êng gÆp I. C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp A. §¹i c−¬ng 1. Rèi lo¹n nhÞp tim (RLNT) lμ mét trong nh÷ng vÊn ®Ò th−êng gÆp trong c¸c bÖnh néi khoa nãi chung vμ tim m¹ch nãi riªng. 2. C¸c thuèc ch÷a lo¹n nhÞp tim rÊt phong phó vμ kh¸c biÖt nhau vÒ c¬ chÕ t¸c dông, c¸ch dïng, t¸c dông phô... 3. VÊn ®Ò sö dông c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp còng hÕt søc tinh tÕ vμ kh¸ phøc t¹p, ®ßi hái sù hiÓu biÕt vÒ bÖnh lý còng nh− ®Æc ®iÓm cña c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp. C¸c nghiªn cøu còng nh− thùc tÕ l©m sμng ®· cho thÊy chÝnh c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp còng cã thÓ g©y ra nh÷ng rèi lo¹n nhÞp kh¸c trÇm träng hoÆc c¸c biÕn chøng nguy hiÓm. 4. Tr−íc mét tr−êng hîp cã lo¹n nhÞp tim ®ái hái ng−êi thÇy thuèc ph¶i cã th¸i ®é hîp lý trong viÖc nhËn ®Þnh kiÓu RLNT, lùa chän lo¹i thuèc phï hîp, n¾m v÷ng t¸c dông, ®éc tÝnh, t¸c dông phô, t−¬ng t¸c thuèc... B. Ph©n lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp 1. V× tÝnh chÊt phøc t¹p cña c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp, do ®ã viÖc ph©n lo¹i còng cã nhiÒu c¸ch kh¸c nhau. Tuy nhiªn cho ®Õn nay, hÇu hÕt c¸c b¸c sü thùc hμnh l©m sμng sö dông c¸ch ph©n lo¹i ®¬n gi¶n cña Vaughan William (b¶ng 10-1) vμ ph©n nhãm cña Harrison trong viÖc ph©n chia mét c¸ch chi tiÕt nhãm I cña Vaughan William. 167 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 10-1. Ph©n lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp theo Vaughan William. Nhãm T¸c dông cña thuèc T¸c dông −u tiªn trªn kªnh ®iÖn häc I T¸c dông trùc tiÕp ChÑn kªnh natri nhanh trªn mμng tÕ bμo (pha 0) II ChÑn bªta giao c¶m §ãng kh«ng trùc tiÕp kªnh canxi (pha IV) III KÐo dμi thêi gian t¸i ChÑn kªnh kali ra ngoμi cùc (pha III) IVa ChÑn kªnh canxi ChÑn dßng canxi chËm vμo tÕ bμo (ë nót nhÜ thÊt) (pha II) IVb ChÑn kh«ng trùc tiÕp Më kªnh kali (t¨ng khö cùc) kªnh canxi B¶ng 10-2. Ph©n nhãm cña Harrison cho nhãm I. Ph©n T¸c dông Thay ®æi trªn §T§ nhãm IA Ng¨n chÆn võa ph¶i kªnh KÐo dμi QRS vμ QT. natri nhanh (pha 0) KÐo dμi thêi gian t¸i cùc qua con ®−êng øc chÕ kªnh kali IB ChÑn kªnh natri (nhiÒu h¬n Ýt ¶nh h−ëng ®Õn trªn m« bÖnh). QRS vμ QT. Lμm ng¾n thêi gian t¸i cùc (gi¶m thêi gian tr¬). IC Ng¨n chÆn ®¸ng kÓ kªnh Lμm dμi QRS (QT dμi natri nhanh. ra theo do thay ®æi ¶nh h−ëng rÊt Ýt ®Õn t¸i cùc. QRS). C. Tãm t¾t mét sè lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp th−êng dïng (b¶ng 10-3). 168 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B¶ng 10-3. Mét sè thuèc chèng lo¹n nhÞp (TCLN) th−êng dïng. Thuèc LiÒu khëi LiÒu duy B¸n ChuyÓn T¸c dông phô T−¬ng t¸c ®Çu tr× huû ho¸ vµ ®µo thuèc th¶i (giê) Nhãm I Nhãm IA ↑ Quinidine 1,2 - 1,6 7-9 Gan: 80% Rèi lo¹n tiªu ho¸ nång ®é (Serecor, Quinidex) g/ngμy, ThËn: 20% (RLTH), viªm Digoxin, t¨ng chia ®Òu gan, c¬ quan m¸u, t¸c dông cña tôt HA, xo¾n Warfarin, t¨ng ®Ønh. nguy c¬ xo¾n ®Ønh nÕu phèi hîp víi TCLN nhãm III. Procainamide TM: 17 mg/kg TM: 2-6 3,5 Gan : 40% RLTH, hÖ TK, hÖ Víi nhãm III (Procan SR, Procanbid) trong 20-30 mg/phót ThËn: 60% m¸u, h¹ HA, lμm t¨ng nguy phót Lupus. c¬ xo¾n ®Ønh. Disopyramide Uèng: 300 mg Uèng: 8 Gan: 50% Kh¸ng Víi nhãm III (Norpace, Rythmodan) 100-200 ThËn: 50% cholinergic, gi¶m lμm t¨ng nguy mg mçi 6 co bãp c¬ tim, h¹ c¬ xo¾n ®Ønh. giê HA, xo¾n ®Ønh. 169 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Nhãm IB ↑ nång ®é bëi Lidocaine TM: 1-1,5 mg TM: 2-4 2 Gan: 90% HÖ TK víi liÒu (Xylocaine) /kg sau ®ã 0,5 mg/kg ThËn: 10% cao; gi¶m dßng chÑn bªta giao mg/kg mçi 10 m¸u tíi gan khi bÞ c¶m, Cimetidine phót ®Õn tæng suy tim nÆng hoÆc liÒu lμ 3mg/kg sèc Mexiletine Uèng: 400 mg Uèng: 10-17 Gan: 90% HÖ TK, hÖ tiªu Gi¶m nång ®é (Mexitil) 100-400 ThËn: 10% ho¸, nhÞp chËm, bëi Rifamycin mg mçi 8 h¹ HA Phenintoin; giê T¨ng nång ®é do Theophyllin Torcainide Uèng: 400- Uèng: 13,5 Gan: 40% HÖ TK, hÖ tiªu (Tonocard) 800 mg 400-800 ThËn: 60% ho¸, hÖ m¸u mg mçi 8 giê Phenintoin TM: 10-15 Uèng: 24 Gan HÖ TK, h¹ HA, T¨ng nång ®é (Dilantin) mg/kg trong 1 400-600 thiÕu m¸u bëi Cimetidine giê mg mçi Amiodarone, ngμy Fluconazole, Gi¶m nång ®é bëi Rifamycin Carbamazepin 170 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Morcizine Uèng: 6-13 Gan: 90% HÖ TK, hÖ tiªu (Ethmozine) 200-300 ThËn: 10% ho¸, cã thÓ g©y mg mçi 8 lo¹n nhÞp giê Nhãm IC Flecanide Uèng: 50- 12-27 Gan: 65% HÖ TK, gi¶m co T¨ng nång ®é (Tambocor) 200 mg ThËn: 35% bãp c¬ tim, g©y bëi: mçi 12 giê lo¹n nhÞp. Chèng Amiodarone chØ ®Þnh khi cã T¨ng bloc nhÜ tæn th−¬ng thùc thÊt nÕu dïng thÓ cÊu tróc tim cïng thuèc chÑn bªta giao c¶m hoÆc chÑn kªnh canxi. Propafenone Uèng: 2-32 Gan: 50% RLTH, gi¶m co T¨ng nång ®é (Rythmol) 150-300 ThËn: 50% bãp c¬ tim, g©y Digoxin; t¨ng mg mçi 8 lo¹n nhÞp, t¨ng ho¹t tÝnh cña giê nguy c¬ tö vong ë thuèc chÑn bªta bÖnh nh©n sèng giao c¶m. sãt sau ®ét tö Nhãm II Metoprolol TM: 5 mg mçi Uèng: 25- 3-4 Gan Gi¶m co bãp c¬ T¨ng ho¹t tÝnh 171 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
(Betaloc, Lopressor) 5 phót 100 mg tim, gi¶m nhÞp bëi thuèc chÑn mçi 8-12 tim, co th¾t phÕ kªnh can xi giê qu¶n, hÖ TK, liÖt d−¬ng Propranolol TM: 5 mg mçi Uèng: 10- 3-4 Gan Gi¶m co bãp c¬ (gièng nh− trªn) (Inderal) 5 phót 120 mg tim, gi¶m nhÞp mçi 8 giê tim, co th¾t phÕ qu¶n, hÖ TK, liÖt d−¬ng Esmolol TM: 0,5 TM: 0,05- 9 phót D¹ng (gièng nh− trªn) (gièng nh− trªn) (Breviloc) mg/kg 3 esterases mg/kg/phó trong m¸u t Nhãm III Amiodarone Uèng: 1,2 -1,6 Uèng: 25-110 Gan Phæi, m¾t, tuyÕn T¨ng ho¹t tÝnh (Cordarone, Pacerone) g/ngμy 200-400 ngμy gi¸p, chøc n¨ng Warfarin; t¨ng TM: 5mg/kg mg/ngμy gan, kÐo dμi QT, nång ®é sau ®ã 10-20 gi¶m co bãp c¬ Flecanide vμ mg/kg/ngμy tim Digoxin; t¨ng nguy c¬ xo¾n ®Ønh nÕu dïng cïng víi thuèc 172 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
nhãm IA Sotalol Uèng: 80- 15-17 Kh«ng Gi¶m nhÞp tim, T¨ng ho¹t tÝnh (Betapace) 120 mg chuyÓn ho¸, bloc nhÜ thÊt, cña thuèc chÑn mçi 12 giê th¶i qua gi¶m co bãp c¬ canxi, t¨ng thËn tim, xo¾n ®Ønh, co nguy c¬ xo¾n th¾t phÕ qu¶n ®Ønh nÕu dïng víi thuèc nhãm IA hoÆc lîi tiÓu Bretylium torsylaye TM: 5-10 TM: 1-2 7-9 Gan: 20% H¹ HA, RLTH Lμm t¨ng nguy mg/kg, nh¾c mg/phót ThËn: 80% c¬ h¹ HA khi l¹i tíi tæng dïng víi lîi tiÓu liÒu lμ hoÆc thuèc gi·n 30mg/kg m¹ch Ibutilide TM: 0,015 - 2-12 Gan: 90% Xo¾n ®Ønh, h¹ Tr¸nh dïng (Corvert) 0,025 mg/kg HA, ®au ®Çu, cïng c¸c thuèc trong 5 phót RLTH lμm kÐo dμi QT Nhãm IVa Diltiazem TM: 0,25 TM: 10-15 3-4 Gan Gi¶m nhÞp tim, mg/kg mg/giê gi¶m co bãp c¬ Uèng: 30- tim, lμm nÆng suy 120 mg tim mçi 8 giê 173 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Verapamil TM: 2,5-10 Uèng: 80- 6-12 Gan (gièng nh− trªn) (gièng nh− trªn) mg 120 mg mçi 8 giê Nhãm IVb Adenosine TM: 6 mg 10 Nãng bõng, khã T¨ng ho¹t tÝnh (Adenocard) tiªm nhanh, gi©y thë, ®au ngùc, v« Dipyridamole; nÕu kh«ng t¸c t©m thu, co th¾t bÞ thay ®æi t¸c dông nh¾c l¹i PQ dông do Cafein, 12 mg tiªm Theophylline nhanh thuèc kh¸c Digoxin TM/Uèng: TM/Uèng: 36-48 ThËn HÖ TK, hÖ tiªu T¨ng nång ®é 0,25-0,5 mg 0,1-0,75 ho¸, bloc nhÜ thÊt, bëi Quinidine, mg mçi 8 lo¹n nhÞp Verapamil, giê trong Amiodarone, ngμy Propafenone. Ghi chó: TM: tiªm TÜnh m¹ch; TK: thÇn kinh; RLTH: rèi lo¹n tiªu ho¸; HA: huyÕt ¸p 174 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
II. Th¨m kh¸m bÖnh nh©n bÞ rèi lo¹n nhÞp tim A. L©m sµng 1. Khai th¸c kü bÖnh sö vμ ®¸nh gi¸ l©m sμng rÊt quan träng, nã gióp cho ®iÒu trÞ tèt c¸c rèi lo¹n nhÞp tim. 2. Hái kü tiÒn sö xuÊt hiÖn lo¹n nhÞp, hoμn c¶nh xuÊt hiÖn, thêi gian, tÇn xuÊt, c¸ch b¾t ®Çu còng nh− kÕt thóc, ®¸p øng víi c¸c ®iÒu trÞ (xoa xoang c¶nh, Ên nh·n cÇu...), c¸c triÖu chøng kh¸c ®i kÌm (®au ngùc, ngÊt, xØu...). 3. Hái vÒ tiÒn sö gia ®×nh xem cã ai m¾c c¸c RLNT nh− bÖnh nh©n kh«ng (mét sè lo¹n nhÞp bÈm sinh cã trong c¸c bÖnh nh− bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, héi chøng QT dμi gia ®×nh, héi chøng Wolff - Parkinson - White...). 4. Hái kü tiÒn sö c¸c bÖnh tim cã tõ tr−íc (bÖnh van tim, bÖnh m¹ch vμnh...) hoÆc c¸c bÖnh kh«ng ph¶i tim cã thÓ liªn quan ®Õn lo¹n nhÞp (bÖnh néi tiÕt, bÖnh viªm nhiÔm, nhiÔm trïng...). 5. Th¨m kh¸m thùc thÓ cÇn chó ý ®Õn c¸c dÊu hiÖu sinh tån, nhÞp tim ®Òu hay kh«ng, huyÕt ¸p nh− thÕ nμo, c¸c biÓu hiÖn bÖnh tim m¹ch, c¸c bÖnh kh¸c... 6. CËn l©m sμng cÇn chó ý: ®iÖn gi¶i ®å, c«ng thøc m¸u, mét sè nång ®é c¸c thuèc ®ang dïng mμ nghi cã ¶nh h−ëng ®Õn nhÞp tim. Trong mét sè tr−êng hîp nghi ngê, cã thÓ lμm thªm c¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n bÖnh tuyÕn gi¸p hoÆc c¸c ®éc tè... B. §iÖn t©m ®å (§T§): Lμ mét xÐt nghiÖm rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n rèi lo¹n nhÞp tim. 1. §iÖn t©m ®å 12 chuyÓn ®¹o: Lμ b¾t buéc, nÕu cã §T§ lóc kh«ng cã lo¹n nhÞp sÏ gióp Ých rÊt nhiÒu cho chÈn ®o¸n. 2. Theo dâi trªn monitor liªn tôc gióp theo dâi nh÷ng biÕn ®æi vÒ tÇn sè, h×nh th¸i cña lo¹n nhÞp; c¸c ®¸p øng víi ®iÒu trÞ... 175 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. C¸c tr−êng hîp kh«ng râ vÒ ho¹t ®éng cña nhÜ trªn §T§ th× cã thÓ lμm mét sè chuyÓn ®¹o ®Æc biÖt nh−: a. ChuyÓn ®¹o Lewis: ®iÖn cùc ©m ®Æt ë bê trªn ph¶i c¹nh x−¬ng øc, ®iÖn cùc d−¬ng ®Æt ë bê d−íi tr¸i c¹nh øc. b. ChuyÓn ®¹o thùc qu¶n: ®−a mét ®iÖn cùc ®Æc biÖt vμo trong thùc qu¶n gÇn vÞ trÝ nhÜ tr¸i, cho phÐp nh×n râ sãng ho¹t ®éng cña nhÜ. c. ChuyÓn ®¹o trùc tiÕp buång nhÜ: dïng ®iÖn cùc m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi ®−a vμo buång nhÜ ph¶i. C. Holter §T§: Ph−¬ng ph¸p ghi l¹i §T§ trong suèt 24 giê hoÆc h¬n, cho phÐp ghi l¹i ®−îc nh÷ng ®o¹n rèi lo¹n nhÞp mμ §T§ b×nh th−êng kh«ng b¾t ®−îc (vd. c¸c ngo¹i t©m thu, c¸c c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t...). D. Mét sè ph−¬ng ph¸p kh¸c 1. NghiÖm ph¸p g¾ng søc ®«i khi rÊt cã Ých ®Ó ®¸nh gi¸ nh÷ng lo¹n nhÞp liªn quan ®Õn g¾ng søc, ®Æc biÖt lμ c¸c ngo¹i t©m thu thÊt hoÆc c¸c c¬n nhÞp nhanh thÊt. Nã ph©n biÖt nh÷ng rèi lo¹n nhÞp nμy lμ do tæn th−¬ng thùc thÓ (xuÊt hiÖn hoÆc nÆng lªn khi g¾ng søc) hoÆc c¬ n¨ng (khi g¾ng søc mÊt ®i). 2. Th¨m dß ®iÖn sinh lý tim (cardiac electro- physiology study) lμ ph−¬ng ph¸p ®−îc chØ ®Þnh khi c¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u kh«ng ®ñ ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c rèi lo¹n nhÞp hoÆc ®Ó ®iÒu trÞ mét sè rèi lo¹n nhÞp. Ng−êi ta sö dông mét sè d©y ®iÖn cùc vμ ®−a ®Õn nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau trong buång tim ®Ó ®¸nh gi¸ b¶n ®å ho¹t ®éng ®iÖn häc cña tÇng nhÜ, nót nhÜ thÊt, ®−êng dÉn truyÒn nhÜ thÊt, tÇng thÊt... Ph−¬ng ph¸p nμy còng cho phÐp ®Þnh vÞ ®−îc c¸c vÞ trÝ hoÆc c¸c ®−êng dÉn truyÒn bÊt th−êng, c¸c æ ngo¹i vÞ vμ x¸c ®Þnh c¬ chÕ cña c¸c lo¹i rèi lo¹n nhÞp. 176 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
III. Rung nhÜ Rung nhÜ (RN) lμ mét trong nh÷ng rèi lo¹n nhÞp rÊt th−êng gÆp, chiÕm kho¶ng 0,4 - 1,0% trong céng ®ång vμ gÆp ë kho¶ng 10% sè ng−êi trªn 80 tuæi. A. Nguyªn nh©n 1. T¨ng huyÕt ¸p. 2. BÖnh van tim (HHL). 3. Suy tim. 4. BÖnh ®éng m¹ch vμnh. 5. C¸c nguyªn nh©n kh¸c: nhåi m¸u phæi; bÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c nghÏn; c−êng gi¸p; nhiÔm trïng; rèi lo¹n chuyÓn ho¸, bÖnh mμng ngoμi tim, PhÉu thuËt tim m¹ch... 6. Rung nhÜ v« c¨n. B. Sinh lý bÖnh 1. C¸c gi¶ thiÕt vÒ c¬ chÕ g©y rung nhÜ: a. Vßng vμo l¹i t¹i nhÜ, lμ c¬ chÕ mμ ngμy cμng cã nhiÒu b»ng chøng vμ ®−îc chó ý nhÊt. b. Gi¶ thiÕt vÒ rèi lo¹n sù ph¸t nhÞp, sù h×nh thμnh æ ngo¹i vÞ (mét hoÆc nhiÒu) ë nhÜ g©y t¨ng tÝnh tù ®éng hoÆc n¶y cß ho¹t ®éng. ViÖc ®èt æ ngo¹i vÞ nμy b»ng sãng cao tÇn qua catheter ë vïng ®æ vμo cña c¸c tÜnh m¹ch phæi thu ®−îc nh÷ng thμnh c«ng b−íc ®Çu ®· hç trî cho gi¶ thiÕt nμy. 2. Nguy c¬ t¾c m¹ch ë bÖnh nh©n rung nhÜ sÏ t¨ng vät, ®Æc biÖt ë ng−êi cã tuæi, ë bÖnh nh©n cã tiÓu ®−êng, cã bÖnh van tim, t¨ng huyÕt ¸p, suy tim... 3. Rung nhÜ th−êng kÌm theo nhÞp thÊt nhanh lμm cho cung l−îng tim bÞ gi¶m ®i ®¸ng kÓ, nhÊt lμ khi bÖnh nh©n cã c¸c bÖnh thùc tæn ë tim kÌm theo. B¶n th©n rung nhÜ ®· gi¶m kho¶ng 20 % l−îng m¸u xuèng thÊt trong thêi kú t©m tr−¬ng. Do ®ã, khi RN kÌm theo 177 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu